Uzroci porođaja

Uzroci porođaja do danas nisu dovoljno proučeni. Naveli smo vodeće uzroke porođaja.

Uloga središnjeg živčanog sustava

Središnji živčani sustav igra glavnu ulogu u pripremi ženskog tijela za porod. Uz njegovu pomoć, svi fiziološki procesi koji se odvijaju u tijelu trudnice, uključujući i proces poroda, usmjeravaju se i održavaju na odgovarajućoj razini.

Posebnu pozornost treba posvetiti dvama fiziološkim fenomenima - uvjetovanom refleksu i dominantnom refleksu.

Dominantni je privremeno dominantan refleksni "fiziološki sustav" koji usmjerava rad živčanih centara u danom trenutku. Dominantni fokus može biti lokaliziran u leđnoj moždini, u subkortikalnim strukturama ili u moždanoj kori, stoga se prema primarnom fokusu razlikuje spinalni dominantni, subkortikalni ili kortikalni dominantni.

Dominantni se formira kao refleksni fiziološki sustav nužno s primarnim fokusom u jednom od dijelova središnjeg živčanog sustava. Fokus perzistentne uzbuđenosti u CNS-u može se stvoriti ne samo refleksno, već i pod utjecajem hormona.

U opstetričkoj praksi, brojni znanstvenici formulirali su princip dominante rođenja. Prisutnost gestacijske dominante doprinosi nekompliciranom tijeku trudnoće i nošenja fetusa. Promjene povezane s trudnoćom i porodom utječu na cijelo tijelo, pa koncept "dominante rođenja" ujedinjuje i više živčane centre i izvršne organe u jedinstveni dinamički sustav. Na temelju promjena koje se događaju u reproduktivnom sustavu, može se prilično točno procijeniti formiranje takozvane "periferne veze" dominante rođenja kod žena.

Glavnu ulogu u nastanku i razvoju porođajnog čina imaju unutarnji impulsi koji proizlaze iz oplođene jajne stanice i same trudne maternice. Da bi se maternica mogla redovito kontrahirati, mora se osigurati njezina "spremnost", s jedne strane, i odgovarajuća regulacija iz središnjeg živčanog sustava, s druge strane.

Na temelju prikazanih podataka može se zaključiti da je izraz „biološka spremnost žene za porod“ u biti identičan pojmu „dominantno rođenje“.

Psihološka spremnost žene za porod

Suvremeni opstetričari pridaju veliku važnost psihološkom stanju žene neposredno prije i tijekom poroda, budući da o tome uvelike ovisi fiziološki tijek porođajnog čina. Zapravo, metoda fiziopsihoprofilaktičke pripreme trudnice za porod, koju su razvili domaći autori i priznata je u svijetu, usmjerena je na stvaranje optimalno izražene psihološke spremnosti za porod.

U nizu radova predloženi su psihološki aspekti terapijskih mjera programa pripreme žena za porod te se u tim slučajevima zbog smanjenja emocionalnog stresa dolazi do poboljšanja stanja fetusa i brže prilagodbe novorođenčadi u prvim danima djetetova života. Proučavali smo karakteristike stanja novorođenčadi (neurološki pregled, elektromiografija, kvantitativno određivanje mišićnog tonusa) u skupinama trudnica koje su prošle psihoprofilaktičku obuku i onih koje je nisu prošle. Istovremeno, stanje novorođenčadi bilo je značajno bolje u skupini trudnica koje su prošle psihoprofilaktičku obuku. Povećava se broj pozitivnih procjena stanja djece na Apgar ljestvici, njihove kliničke karakteristike približavaju se onima u skupini s normalnim tijekom poroda. Isto se može reći i za kronometrijske, tonometrijske i elektromiografske karakteristike. Iz toga se može zaključiti o snažnom terapijskom učinku psihoprofilakse na stanje fetusa i novorođenčeta. Međutim, poboljšanje u motoričkoj sferi očito se događa sekundarno zbog poboljšane opskrbe krvlju i smanjene osjetljivosti na hipoksični stresor tijekom poroda, budući da nisu uočene promjene u funkcionalnoj strukturi refleksa pri korištenju psihoprofilaktičke pripreme tijekom normalnog tijeka poroda.

Promjene u stanju svijesti povezane s fiziološkim porođajem

Opisane su neobične mentalne pojave koje se javljaju tijekom fiziološkog porođaja. Najčešće prijavljeni subjektivni osjećaji bili su "neobičnost vlastitih mentalnih procesa" (42,9% tijekom porođaja i 48,9% nakon porođaja), neobično duboki doživljaji sreće ili tuge (39,8% odnosno 48,9%), "gotovo telepatski kontakt s djetetom" (20,3% odnosno 14,3%) ili isti kontakt s rodbinom i suprugom (12% odnosno 3%), panoramska iskustva proživljenog života (11,3% odnosno 3%), kao i fenomen "odsutnosti" od onoga što se događa i promatranje sebe izvana (6,8% odnosno 5,3%).

U postporođajnom razdoblju, 13,5% pacijenata prijavilo je neobična iskustva vezana uz spavanje: poteškoće s usnivanjem s pojavom nekontroliranog toka misli, „proigravanje“ raznih životnih situacija, prethodno odsutni obojeni snovi, poteškoće s buđenjem, noćne more itd.

U literaturi nema analoga opisanih fenomena, međutim, pojedinačne fenomene su uočili razni istraživači kod zdravih ljudi u neuobičajenim uvjetima postojanja, na primjer, tijekom senzorne deprivacije, intenzivnog i životno opasnog rada, rada u „vrućoj“ radionici, tijekom prirodnih katastrofa, kao i u nekim modernim vrstama psihoterapije ili u periterminalnim stanjima.

Mnogi autori, ne bez razloga, smatraju da pod takvim uvjetima zdrave osobe razvijaju promjene u svijesti. Dijelimo taj stav, a pod promjenama u svijesti podrazumijevamo raznolikost svijesti zdrave osobe koja se nalazi u neuobičajenim uvjetima postojanja. U našim promatranjima, takvi uvjeti postojanja bili su fiziološki porođaj.

Dakle, gotovo polovica proučavanih pacijenata tijekom fizioloških poroda iskusila je mentalne pojave koje su bile neobične za njihov uobičajeni svakodnevni život.

Fenomeni se tako javljaju nehotice (nesvjesno) i sami pacijenti ih karakteriziraju kao neobične za njih. Međutim, žene koje su prvi put rodile, doživjevši takva iskustva tijekom prvog poroda, smatraju ih "normalnima", uobičajenima za porod i rado ih prijavljuju.

Općenito je prihvaćeno da je porod fiziološki čin za koji je majčin organizam evolucijski pripremljen. Međutim, istovremeno je to proces formiranja perinatalnih matrica, tj. stabilnih funkcionalnih struktura koje traju tijekom cijelog života i osnovne su za mnoge mentalne i fizičke reakcije. Literatura sadrži mnogo činjeničnih podataka koji nam omogućuju da tvrdimo da je hipoteza o formiranju perinatalnih matrica postala originalna teorija.

Glavne perinatalne matrice formirane tijekom poroda odgovaraju razdobljima poroda:

• prva matrica se formira na početku prve faze rada;
• drugo - kada se trudovi pojačaju i cervikalni otvor se otvori na 4-5 cm;
• treći - u drugoj fazi porođaja kada fetus prolazi kroz rodni kanal;
• četvrti - u trenutku rođenja djeteta.

Pokazalo se da su formirane matrice sastavni dio ljudskih reakcija u svakodnevnom životu, ali u nekim slučajevima, na primjer, kod značajnog neuropsihičkog stresa, kod niza bolesti, ozljeda itd., mogu se aktivirati i u potpunosti ili djelomično odrediti reakciju osobe. Aktivacija matrica dovodi do jačanja prirodnih, evolucijski razvijenih i ojačanih mehanizama fiziološke zaštite i oporavka. Konkretno, tijekom liječenja neuroza tijekom psihoterapijskih seansi javljaju se promijenjena stanja svijesti, čija fenomenologija omogućuje utvrđivanje koja je matrica aktivirana i aktivacija koje matrice je najučinkovitija za terapiju. Uz to, vjerujemo da aktivna budna svijest sprječava uključivanje fizioloških mehanizama oporavka, a promjena svijesti je fiziološka reakcija koja osigurava njezinu optimalnu razinu za uključivanje gore spomenutih prirodnih mehanizama oporavka.

Figurativno rečeno, priroda se pobrinula za ljudsku psihu i pod neuobičajenim uvjetima svog postojanja mijenja se razina svijesti u psihi, uzrokujući nesvjesne oblike mentalnih reakcija, koje se, po analogiji s „arhetipovima“ K.G. Junga, mogu nazvati „arhi-svijest“.

Ono što je rečeno o matricama odnosi se na jedan dio sustava „majka-fetus“ – fetus i dijete koje se rađa, ali odnosi se i na drugi dio – majku.

Majčino tijelo reagira na porod i postporođajno razdoblje dobro poznatim mentalnim i fizičkim reakcijama, ali prije svega aktivacijom vlastitih perinatalnih matrica i, posebno, promjenom svijesti.

Stoga smo skloni shvatiti mentalne fenomene opisane tijekom fizioloških rođenja kao manifestaciju aktivacije drevnih mentalnih mehanizama, kao „arhi-svijest“.

Kao i svaki drevni mehanizam psihe, "arhi-svijest" olakšava aktivaciju evolucijski razvijenih nespecifičnih rezervnih mehanizama zdravlja općenito i oporavka posebno. Takve mehanizme potiskuje aktivna budna svijest.

Uloga kalikrein-kininskog sustava

Kalikrein-kininski sustav (KKS) je multifunkcionalni homeostatski sustav koji je, stvaranjem kinina, uključen u regulaciju različitih funkcija, posebno reproduktivnog sustava tijela. Kalikreini su serinske proteaze koje oslobađaju kinine iz supstrata prisutnih u plazmi, nazvanih kininogeni. Kalikreini se dijele u dvije glavne vrste: plazmatske i žljezdane. Postoje i dva glavna oblika kalikreinskog supstrata - kininogeni niske molekularne težine i visoke molekularne težine prisutni u plazmi. Plazma kalikrein, također nazvan Fletcher faktor, oslobađa kinine samo iz kininogena visoke molekularne težine, poznatog i kao Fitzgeraldov faktor. Plazma kalikrein je uglavnom u neaktivnom obliku (prekalikrein) i, zajedno s kininogenom visoke molekularne težine i Hagemanovim faktorom, uključen je u mehanizam zgrušavanja krvi, aktivirajući faktor XI. Ovaj sustav također sudjeluje u aktivaciji plazminogena njegovom pretvorbom u plazmin, kao i u reakcijama tijela na ozljede i upale.

Aktivnost kalikrein-kininskog sustava povećava se tijekom normalne trudnoće i jedan je od važnih čimbenika u pojavi kontraktilne aktivnosti maternice tijekom poroda. Također je poznato da je niz poremećaja trudnoće i poroda povezan s aktivacijom kalikrein-kininskog sustava.

Suzuki, Matsuda (1992.) proučavali su odnos između kalikrein-kininskog sustava i sustava koagulacije krvi kod 37 žena tijekom trudnoće i poroda. Najočitije promjene pronađene su u funkciji kalikrein-kininskog sustava. Razina prekalikreina brzo se smanjuje sa 196,8% u kasnoj trudnoći na 90,6% na početku poroda. To uzrokuje promjene u koagulacijskom i fibrinolitičkom sustavu krvi i utječe na pojavu kontrakcija maternice s početkom poroda. Prikazan je odnos između receptora bradikinina i mehanizma početka poroda. Takeuchi (1986.) proučavao je receptore bradikinina u kontrakcijama mišića maternice. Receptori su proučavani u raznim tkivima: u gravidnoj maternici štakora, u korionskoj membrani i posteljici žena. Specifičan receptor pronađen je u korionskoj membrani žena i maternici štakora. Receptor se nalazi na plazmatskoj membrani. Konstanta asocijacije i maksimalni kapacitet vezanja receptora bili su najniži u maternici štakora 15. dana trudnoće, a povećavali su se tijekom poroda.

U pokusima na Wistar štakorima, aktivnost kininogenaze otkrivena je u maternici, žilama posteljice, amnionskoj tekućini i fetalnim membranama. Enzimi slični kalikreinu pronađeni su i u aktivnom i, uglavnom, u neaktivnom obliku. Lana i sur. (1993.) zaključuju da enzimi slični kalikreinu mogu biti izravno uključeni u procese polipeptidnih hormona i neizravno, putem oslobađanja kinina, u regulaciju protoka krvi tijekom trudnoće i poroda.

Prema NV Strizhovoj (1988.), visoka aktivnost procesa kininogeneze važna je u patogenezi hipoksičnih poremećaja fetusa i novorođenčeta uzrokovanih kasnom toksikozom trudnoće, kroničnim upalnim bolestima majke, što određuje kršenje stanja reoloških svojstava krvi, tonusa i propusnosti krvnih žila. Kako se težina asfiksije produbljuje, dolazi do sloma adaptivnih mehanizama, uključujući intenzivnu i neuravnoteženu hiperaktivaciju kininogeneze. Provedena je klinička i eksperimentalna potkrepljenost upotrebe inhibitora bradikinina - parmidina u opstetričkoj praksi. Utvrđena je uloga kalikrein-kininskog sustava u nastanku porođaja, a upotreba parmidina indicirana je u liječenju poremećaja kontraktilne funkcije maternice tijekom trudnoće i porođaja te poboljšava funkcionalno stanje fetusa, smanjuje bol tijekom porođaja. To je vjerojatno zbog činjenice da je jedan od razloga pojave anginalne boli kod stabilne angine hiperprodukcija kinina i njihova iritacija receptora boli srca.

Značenje kateholamina

Kateholamini su u životinjskom organizmu predstavljeni s tri derivata, koji se sekvencijalno transformiraju jedan u drugi iz DOPA u dopamin, zatim u norepinefrin i adrenalin. Nadbubrežne žlijezde pohranjuju glavnu količinu adrenalina i norepinefrina.

Paragangliji su proizvođači norepinefrina (ne adrenalina) i osiguravaju lokalnu opskrbu kateholaminima obližnjim organima i tkivima.

Fiziološki učinci kateholamina su raznoliki i utječu na gotovo sve tjelesne sustave.

Pod utjecajem spolnih hormona mijenja se razina norepinefrina u maternici. To razlikuje adrenergičke živce genitalija od ostalih simpatičkih neurona, pri čemu su kratki neuroni osjetljiviji na djelovanje spolnih steroida od dugih. Dakle, uvođenje estradiola dovodi do povećanja sadržaja norepinefrina u maternici, vagini i jajovodima kod različitih životinjskih vrsta. Kod ljudi, adrenalin i acetilkolin u tijelu i vratu maternice dovode do pojačanih kontrakcija.

U posljednjim danima trudnoće u maternici se može otkriti samo mala količina norepinefrina. Smanjenje sadržaja norepinefrina u maternici, prema brojnim autorima koji su provodili pokuse na zamorcima, kunićima, psima i ljudima, ima karakter zaštite od fetoplacentalne ishemije tijekom generalizirane simpatičke aktivacije kod majke.

Otkrivene su promjene u sadržaju kateholamina u maternici štakora u različitim fazama trudnoće, poroda i postporođajnog razdoblja. Karakteristična značajka adrenergičke inervacije je smanjenje intenziteta fluorescencije, što ukazuje na smanjenje broja adrenergičkih vlakana. Osim toga, proučavali smo kontraktilnu aktivnost miometrija i razinu kateholamina u krvi tijekom fiziološkog i patološkog poroda. Pokazalo se da adrenalin pobuđuje kontraktilnu aktivnost negravidne maternice i inhibira spontani porod, dok norepinefrin uzrokuje kontrakcije gravidne maternice. Može se pretpostaviti da je smanjenje količine adrenalina i povećanje sadržaja norepinefrina u maternici jedan od mehanizama koji potiču početak poroda. Dakle, kod slabog poroda, sadržaj adrenalina u krvnoj plazmi nije se značajno razlikovao od onog tijekom normalnog poroda, dok je sadržaj norepinefrina bio gotovo 2 puta manji nego kod zdravih žena u porodu. Dakle, kod disfunkcije motorike maternice sa slabom aktivnošću poroda, otkriva se smanjenje koncentracije kateholamina uglavnom zbog norepinefrina. Ako povučemo analogiju između omjera adrenalina i norepinefrina u miokardu, tada su učinci koji su povoljni za srce oni koji rezultiraju smanjenjem koncentracije adrenalina u miokardu i blagim povećanjem koncentracije norepinefrina. Ove promjene očito odražavaju povećanje sposobnosti organa da se prilagodi visokim zahtjevima koji nastaju ne samo tijekom mišićnog rada, već i u drugim situacijama. I, obrnuto, povećanje razine adrenalina u miokardu i smanjenje razine norepinefrina ukazuju na nepovoljne promjene u funkcionalnom stanju srca, smanjenje njegovih adaptivnih sposobnosti, a također uzrokuju različite poremećaje u njegovom funkcioniranju. Stoga je omjer adrenalina i norepinefrina u miokardu važna fiziološka konstanta. Zuspan i sur. (1981.) otkrili su da je koncentracija norepinefrina i adrenalina u maternici kod hipertenzivnih oblika toksikoze veća nego u normalnoj trudnoći; to ukazuje na važnu ulogu kateholamina u etiologiji i održavanju hipertenzije. Ove podatke potvrđuju i moderne studije - kod teške nefropatije, sadržaj norepinefrina u miometriju tijela maternice i donjeg segmenta na kraju trudnoće i tijekom poroda je 30% veći nego kod nekomplicirane trudnoće.

Uloga endokrinih faktora

Tijekom trudnoće i poroda, funkcija svih endokrinih žlijezda žene se restrukturira. Uz to, primjećuje se i rastuća aktivnost endokrinih žlijezda fetusa u razvoju. Specifična žlijezda trudnica, posteljica, također igra veliku ulogu.

Podaci suvremene literature ukazuju na to da najvažniju ulogu među hormonima koji sudjeluju u promjeni hormonskih odnosa u tijelu trudnica imaju estrogeni, progesteron, kortikosteroidi i prostaglandini, koji uvelike određuju karakteristike tijeka trudnoće i poroda. Međutim, studije posljednjih godina pokazale su da progesteron i estrogeni igraju samo sporednu ulogu u početku poroda. Međutim, kod ovaca i koza najniža koncentracija progesterona u krvnoj plazmi uspostavlja se prije poroda, a razina estrogena raste. Neki autori pokazali su da se omjer estradiola i progesterona kod žena povećava prije poroda, a to ima izravnu etiološku vezu s početkom poroda.

Također je utvrđeno da katehol estrogeni, koji su glavni metaboliti estradiola, povećavaju stvaranje prostaglandina u maternici čak i više od izvornog spoja.

Pokazalo se da je sadržaj katehol-estrogena u krvi pupčane arterije i pupčane vene veći kod fiziološkog porođaja nego kod elektivnog carskog reza. Istovremeno, važna je uloga katehol-estrogena u sintezi prostaglandina i u potenciranju kateholamina kompetitivnom inhibicijom katehol-O-metil-transferaze, što pokazuje da katehol-estrogeni mogu igrati važnu ulogu u poticanju početka porođaja kod ljudi. Katehol-estrogeni također potenciraju lipolitički učinak adrenalina u oslobađanju arahidonske kiseline iz fosfolipida. Istodobno, kod ljudi nisu otkrivene jasne promjene u razini estradiola i progesterona u perifernoj krvi prije početka spontanog porođaja. Prethodno je proučavan sadržaj steroidnih hormona i Ca2 ⁺ iona u krvnom serumu 5 skupina trudnica i rodilja: trudnice u 38-39. tjednu, rodilje na početku porođaja, trudnice s normalnim i patološkim preliminarnim periodom. Kako bismo razjasnili postojeće ovisnosti između steroidnih hormona, proveli smo korelacijsku analizu. U normalnom preliminarnom razdoblju pronađena je korelacija između progesterona i estradiola. Koeficijent korelacije iznosi 0,884, vjerojatnost je 99%. Do početka poroda, korelacijska ovisnost u ovoj skupini se gubi. Posljednjih godina antigestageni se sve više koriste u svrhu prekida trudnoće u ranoj fazi. Antigestageni naglo povećavaju kontraktilnost maternice i stoga se mogu koristiti u svrhu izazivanja poroda i zasebno i u kombinaciji s oksitocinom.

Uloga fetalnih nadbubrežnih hormona

Točna uloga fetalnih nadbubrežnih hormona u početku poroda nije utvrđena, ali se smatra da imaju i pomoćnu ulogu. U posljednjem desetljeću dokazana je uloga fetalnih nadbubrežnih žlijezda u postterminskoj trudnoći i početku normalnog poroda. Eksperimentalno je utvrđeno da se kod nekih životinja fetalna adrenokortikalna aktivnost povećava u posljednjih 10 dana trudnoće i doseže maksimum na dan poroda. Kod žena koje se podvrgavaju carskom rezu tijekom donošene trudnoće, ali bez poroda, koncentracija korgisola u krvi pupkovine je 3-4 puta niža nego kod žena tijekom fiziološkog poroda. Razina kortikosteroida u pupčanoj arteriji doseže svoj maksimum u 37. tjednu trudnoće, kada fetus dostiže zrelost. Kortizol i progesteron su antagonisti i u krvnoj plazmi i u maternici. Fetalni kortizol ima inhibitorni učinak na progesteron i time stimulira aktivnost miometrija. Osim toga, kortizol povećava aktivnost estrogena i prostaglandina F2a u posteljici.

Mnogi autori prepoznaju glavnu ulogu fetalnih nadbubrežnih žlijezda u razvoju porođaja. Majčine nadbubrežne žlijezde igraju manju ulogu. Mehanizam djelovanja kortizola nije ograničen samo na "enzimsko" sazrijevanje fetusa (na primjer, njegovih pluća). Fetalni kortikosteroidi prodiru u amnionsku tekućinu, decidualnu membranu, zauzimaju receptore progesterona, uništavaju lizosome stanica i povećavaju sintezu prostaglandina, što može dovesti do početka porođaja.

Povećana sinteza estrogena u trećem tromjesečju trudnoće prirodno je povezana s povećanom sintezom dehidroepiandrosterona od strane fetalnih nadbubrežnih žlijezda. U posteljici se estrogeni sintetiziraju iz potonjih putem niza veza, što povećava sintezu aktomiozina i povećava broj oksitocinskih receptora u miometriju. Povećanje koncentracije estrogena u amnionskoj tekućini prati povećanje sinteze prostaglandina.

Uloga oksitocina

Oksitocin (OX) se proizvodi u magnocelularnim jezgrama hipotalamusa, spušta se duž aksona hipotalamičkih neurona i pohranjuje se u stražnjem režnju hipofize.

Kao što je poznato, uzroci porođaja ostaju nedovoljno proučeni. Velika važnost pridaje se ulozi kateholamina i prostaglandina u pokretanju porođaja.

Važno je uzeti u obzir da stražnji režanj hipofize sadrži ogromne rezerve oksitocina, mnogo veće od onih potrebnih za osiguranje normalnih fizioloških funkcija, a sinteza peptida nije uvijek izravno povezana s brzinom njegovog oslobađanja. U ovom slučaju, prednost se oslobađa novosintetizirani hormon.

Velike zalihe oksitocina u hipofizi mogu igrati važnu ulogu u hitnim situacijama, poput tijekom poroda kada se fetus izbacuje ili nakon gubitka krvi.

Međutim, prilično je teško odrediti sadržaj oksitocina u krvnoj plazmi konvencionalnom metodom radioimunoanalize, a ovaj pristup ne pruža vremensku rezoluciju potrebnu za procjenu električnih fenomena koji mogu trajati samo nekoliko sekundi.

Istovremeno, proučavajući centralnu regulaciju oksitocina, ne znamo ništa o tome kako nastaju naleti električne aktivnosti u stanicama koje proizvode oksitocin, niti što određuje interval između uzastopnih razdoblja povećane aktivnosti. Mnogo se zna o neurotransmiterima koji se oslobađaju duž neuronskih putova koji su uključeni u stimuliranje ili inhibiranje oslobađanja oksitocina. Međutim, neurotransmiteri djeluju u neposrednoj blizini sinapse, umjesto da cirkuliraju u mozgu.

U tom smislu, važno je pitanje bazalnog oslobađanja oksitocina. Smatra se da fiziološki značaj bazalne razine oksitocina u plazmi i promjena koje se s njima mogu dogoditi nisu utvrđene.

Oksitocin je jedan od najmoćnijih uterotropnih agensa. Međutim, budući da je snažan aktivator kontrakcija maternice, njegova snaga ne ovisi samo o svojstvima oksitocina, već i o fiziološkom stanju maternice. Dakle, prag koncentracije potreban za stimulaciju estrogenizirane maternice štakora in vitro iznosi 5-30 μU/ml, a za ljudski miometrij tijekom donošene trudnoće 50-100 μU/ml. U molarnim koncentracijama, te razine odgovaraju 1-5 • 10 ¹¹ odnosno 1-2 • 10 ¹⁰. Na temelju ovih podataka može se reći da trenutno ne postoje drugi oksitotički agensi koji postižu takvu snagu djelovanja na miometrij.

Također je važno napomenuti da je ljudska maternica još osjetljivija tijekom poroda in vivo nego in vitro; učinkovite razine oksitocina u plazmi bile su doze manje od 10 μU/ml (< 2• 10 ¹⁰ M). Moderne studije također su pokazale da je osjetljivost ljudskog miometrija tijekom poroda 1-4 μU/ml. U komparativnom aspektu, prostaglandin F 2a ima samo 1/3 oksitotičke aktivnosti maternice štakora in vitro. Tijekom trudnoće u donošenju kod ljudi, granična doza prostaglandina F 2a i prostaglandina E2 je približno 3 reda veličine veća od one oksitocina.

Razina oksitocina u majke: Provedeno je mnogo istraživanja o razinama oksitocina tijekom poroda, a samo mali broj studija o razinama oksitocina tijekom trudnoće.

Prije su se pokušavali odrediti oksitocin u biološkim okruženjima ljudskog tijela biološkom metodom. Međutim, te metode očito nisu bile baš adekvatne, budući da su davale veliko raspršenje digitalnih podataka o sadržaju oksitocina u biološkim okruženjima ljudskog tijela. Trenutno su razvijeni novi pristupi radioimunom određivanju koncentracije oksitocina u biološkim okruženjima. Utvrđeno je da osjetljivost maternice jasno raste kako trudnoća napreduje, ali razina oksitocina u krvi istovremeno je preniska da bi stimulirala kontrakcije maternice.

Razvojem radioimunih metoda postale su moguće serije studija temeljenih na velikim kohortama trudnica u različitim fazama trudnoće.

U većini studija, oksitocin se detektira u krvnoj plazmi radioimunotestom tijekom trudnoće, a povećanje njegove koncentracije primjećuje se kako trudnoća napreduje.

Razina oksitocina proučavana je i u različitim razdobljima poroda radioimunom metodom. Većina istraživača primijetila je činjenicu da je tijekom poroda razina oksitocina u krvnoj plazmi viša nego tijekom trudnoće. Ovo povećanje nije vrlo značajno u usporedbi s razinom oksitocina tijekom trudnoće. Razina oksitocina u prvom razdoblju poroda nešto je viša od razine oksitocina na kraju trudnoće. Istovremeno, dosegla je maksimum u drugom, a zatim se smanjila u trećem razdoblju poroda. Razina oksitocina tijekom spontanog poroda značajno je viša nego tijekom trudnoće u terminu bez poroda. Istovremeno, nisu pronađene značajne promjene u razini oksitocina tijekom cijelog prvog razdoblja poroda. Može se pretpostaviti da je oksitocin koji cirkulira u majčinoj krvi oksitocin hipofiznog podrijetla, iako je imunoreaktivni oksitocin otkriven i u ljudskoj posteljici i u jajnicima. Istodobno, niz studija otkrio je da tijekom poroda kod životinja dolazi do značajnog smanjenja razine oksitocina u stražnjem režnju hipofize. Što se događa kod ljudi ostaje nepoznato.

Trenutno su razvijene dvije metode za određivanje oksitocina u krvnoj plazmi korištenjem dva antiseruma na njega. Intravenskom primjenom sintetskog oksitocina kod zdravih žena utvrđen je linearni odnos između primijenjene doze oksitocina i njegove razine u krvnoj plazmi (1-2 mU/ml).

Razina oksitocina u fetalnom tkivu. Prve studije za određivanje oksitocina nisu uspjele otkriti oksitocin u majčinoj krvi, dok su visoke razine zabilježene u fetalnoj krvi. Istodobno, otkrivena je izrazita arteriovenska razlika u njegovom sadržaju u žilama pupkovine. Stoga brojni autori smatraju da je porođaj uzrokovan fetalnim, a ne majčinim oksitocinom. Također je važno napomenuti da tijekom trudnoće oksitocinaza regulira razinu oksitocina u krvi, dok aktivnost oksitocinaze nije otkrivena u fetalnom serumu, što ukazuje na to da ovaj enzim ne prolazi u fetalnu cirkulaciju. Mnogi istraživači pokazali su da su razine oksitocina u pupčanoj arteriji više nego u majčinoj venskoj krvi. Ovaj gradijent i arteriovenska razlika u žilama pupkovine daju osnovu za pretpostavku o prolasku oksitocina kroz posteljicu ili brzoj inaktivaciji oksitocina u posteljici. Posteljica sadrži aminopeptidazu koja može inaktivirati oksitocin (i vazopresin) te je stoga sudbina oksitocina izdvojenog iz pupkovine nepoznata. Međutim, kada se oksitocin ubrizga u majčinu cirkulaciju kako bi se potaknuo porod, arteriovenska razlika u oksitocinu je obrnuta, što sugerira da je prijenos oksitocina kroz placentu moguć. Prijenos oksitocina od fetusa do majke dokazan je u eksperimentalnim studijama na babunima. Arteriovenska razlika od 80 ng/ml uočena je kod spontanog poroda, a protok krvi fetusa kroz placentu iznosi 75 ml/min, što rezultira prijenosom oksitocina majci od oko 3 IU/ml, količinom oksitocina dovoljnom za izazivanje poroda. Štoviše, visoka arteriovenska razlika pronađena je i kod spontanog poroda i kod carskog reza tijekom poroda. Povećanje razine oksitocina u fetalnoj krvi također je zabilježeno kod onih žena čiji je porod započeo ranije od očekivanog planiranog carskog reza, što ukazuje na povećanje fetalnog oksitocina tijekom prekursorskog razdoblja ili u latentnoj fazi poroda.

Obdukcija fetusa i novorođenčadi pokazala je da je u 14.-17. tjednu trudnoće sadržaj oksitocina u fetusu 10 ng, a u novorođenčadi 544 ng. Dakle, postoji 50-struko povećanje sadržaja oksitocina od početka drugog tromjesečja do rođenja. Ako pretpostavimo da sadržaj oksitocina u hipofizi na početku poroda nije manji od 500 ng (što je jednako 250 IU), tada je ta količina dovoljna za prijenos 3,0 μU majci, što može uzrokovati početak poroda. Imunoreaktivni oksitocin s punom biološkom aktivnošću može se izdvojiti iz ljudske posteljice nakon spontanog fiziološkog poroda. To pokazuje da posteljica ne uništava oksitocin tako brzo kao što se prije vjerovalo, barem ne tijekom i nakon poroda. To se moguće može objasniti činjenicom da prostaglandini serije E1, E2 i F2a, koji se u posteljici stvaraju uglavnom tijekom poroda, inhibiraju aktivnost placentalne oksitocinaze.

Kod fetalne anencefalije, oksitocin se ne proizvodi u hipotalamusu i, osim značajne sekrecije gonada, mogu se očekivati niske razine oksitocina u fetalnoj plazmi, iako se ne može isključiti mogućnost difuzije oksitocina iz majke.

Amnionska tekućina sadrži dovoljne količine oksitocina da bi se mogao otkriti i tijekom trudnoće i tijekom poroda. Oksitocin u amnionskoj tekućini može doseći deciduu i miometrij difuzijom kroz unutarstanične kanale u membrani. Fetus također luči značajne količine vazopresina. Arteriovenska razlika u žilama pupkovine i razlika između majčinog i fetalnog vazopresina značajno su veće od onih kod oksitocina. Iako vazopresin ima manji oksitotički učinak od oksitocina na maternicu trudnice, fetalni vazopresin može pojačati učinak oksitocina. Izlučivanje vazopresina stimulira fetalni stres i stoga fetalni vazopresin može biti od posebne važnosti u etiologiji prijevremenog poroda. Međutim, malo se zna o oksitotičkom učinku vazopresina na ljudsku maternicu u terminu.

Hipoksija stimulira oslobađanje oksitocina u fetusu i time stimulira aktivnost maternice i ubrzava porod u slučaju fetalne patnje. Međutim, ova hipoteza zahtijeva daljnja istraživanja. U jednom od modernih radova, Thornton, Chariton, Murray i sur. (1993.) naglasili su da iako većina autora prepoznaje da fetus proizvodi oksitocin, brojni istraživači ne vjeruju da fetus utječe na porod oslobađanjem oksitocina. Dakle, kod anencefalije fetus ne proizvodi oksitocin, iako su porod i razina oksitocina u majke bili normalni; prijelaz fetalnog oksitocina u majčinu cirkulaciju je malo vjerojatan, budući da posteljica ima visoku aktivnost cistin aminopeptidaze, koja aktivno uništava oksitocin; napredak normalnog poroda ne korelira s bilo kakvim mjerljivim povećanjem oksitocina u majčinoj krvnoj plazmi; nije otkrivena aktivnost cistin aminopeptidaze u fetalnoj plazmi; majčina analgezija može utjecati na oslobađanje fetalnog oksitocina.

Fetus može stimulirati maternicu izlučivanjem oksitocina prema posteljici ili prodiranjem u miometrij putem amnionske tekućine. Ova mogućnost zahtijeva daljnja istraživanja, budući da su izvješća o koncentracijama oksitocina u amnionskoj tekućini kontradiktorna. Smanjenje stvaranja fetalnog oksitocina nije bilo povezano s primjenom petidina (promedola) tijekom poroda. To je iznenađujuće, budući da je oslobađanje oksitocina iz stražnje hipofize kod životinja inhibirano endogenim opioidnim peptidima ili opijatima, a njegov učinak se poništava naloksonom. Međutim, stvaranje fetalnog oksitocina povećano je nakon epiduralne analgezije. Za razliku od nekih studija, pokazano je da se fetalni oksitocin ne povećava na početku poroda nakon carskog reza, a to je uvjerljiv dokaz, prema nekim autorima, da fetalni oksitocin ne utječe na aktivnost maternice i da se izlučivanje fetalnog oksitocina ne povećava s početkom poroda ili u prisutnosti fetalne acidoze. Ovi podaci zahtijevaju daljnja istraživanja.

Dakle, može se izvesti sljedeći zaključak o ulozi oksitocina kao uzroka poroda:

• Oksitocin je najsnažniji uterotropni agens tijekom trudnoće i porođaja kod ljudi;
• Oksitocin izlučuju majka i fetus u količinama koje imaju fiziološku aktivnost, pod uvjetom da miometrij postigne visoku osjetljivost na oksitocin potrebnu za početak poroda;
• Osjetljivost maternice na oksitocin određena je koncentracijom specifičnih oksitocinskih receptora u miometriju;
• fetalna neurohipofiza sadrži značajne količine oksitocina;
• koncentracija oksitocina u pupčanoj arteriji je veća nego u pupčanoj veni i majčinoj venskoj krvi zajedno, što ukazuje na fetalno lučenje oksitocina tijekom poroda i nestanak oksitocina iz fetalne krvne plazme dok prolazi kroz placentu;
• Decidua sadrži iste količine oksitocina kao i miometrij.

Važnost prostaglandina

Prostaglandini (PG) u maternici igraju važnu ulogu kao faktor neophodan za održavanje i razvoj trudnoće u različitim fazama. Trenutno je utvrđen fenomen antagonizma između PGF2a i humanog korionskog gonadotropina (hCG), što je glavni mehanizam za održavanje trudnoće. Ako se ovaj antagonizam poremeti, tada se počinje manifestirati jasna tendencija smanjenja humanog korionskog gonadotropina i povećanja razine PGF2a, nakon čega slijedi razvoj prijetećeg i početnog prekida trudnoće. Uvođenjem velikih doza humanog korionskog gonadotropina kod žena sa simptomima prijetećeg prekida trudnoće moguće je smanjiti povišenu razinu PGF2a.

Posljednjih godina pojavila su se izvješća koja su proširila naša znanja o preliminarnoj vezi sinteze prostaglandina te su predložene nove hipoteze o početku poroda. Godine 1975. Gustavii je predložio sljedeću teoriju o početku poroda: pod utjecajem promjena u razini estrogena i progesterona dolazi do promjena u decidualnim lizosomima, oslobađa se enzim fosfolipaza A2, koja djeluje na membranske fosfolipide, oslobađajući arahidonsku kiselinu i druge prekursore PG-a. Pod djelovanjem prostaglandin sintetaza, oni se pretvaraju u PG, koji uzrokuju kontrakcije maternice. Aktivnost maternice dovodi do decidualne ishemije, koja pak potiče daljnje oslobađanje lizosomalnih enzima, nakon čega ciklus sinteze PG ulazi u stabilnu fazu.

Kako porođaj napreduje, dolazi do stalnog porasta razine PGF2a i PGE2 u krvi, što potvrđuje stav da je povećanje intrauterine sinteze PG uzrok pojave i jačanja kontrakcija maternice, što dovodi do uspješnog završetka porođaja.

Najzanimljivija i najmodernija teorija razvoja porođaja je teorija koju je iznio Lerat (1978.). Autor smatra da su glavni čimbenici u razvoju porođaja hormonski: majčini (oksitocin, PG), placentalni (estrogeni i progesteron) i fetalni hormoni kore nadbubrežne žlijezde i stražnje hipofize. Hormoni kore nadbubrežne žlijezde mijenjaju metabolizam steroidnih hormona na razini placente (smanjena proizvodnja progesterona i povećana razina estrogena). Ove metaboličke promjene, imajući lokalni učinak, dovode do pojave PG u decidualnoj membrani, potonji imaju luteolitički učinak, povećavaju oslobađanje oksitocina u hipofizi žene i povećavaju tonus maternice. Oslobađanje oksitocina od strane fetusa može uzrokovati početak porođaja, koji se zatim razvija uglavnom pod utjecajem majčinog oksitocina.

U modernom radu Khana, Ishihare, Sullivana i Eldera (1992.) pokazano je da decidualne stanice, koje su prethodno izolirane iz makrofaga, nakon poroda tvore 30 puta više PGE2 i PGF2a u kulturi nego u stanicama prije poroda. Ovo povećanje razine prostaglandina u kulturi primjećuje se tijekom 72 sata i povezano je s povećanjem broja stanica ciklooksigenaze od 5 do 95%. Istovremeno, nisu uočene promjene u funkciji makrofaga. Prikazani podaci pokazuju da je povećanje razine PG iz stromalnih stanica važan izvor PG tijekom poroda.

Kao što je poznato, važnost E2 i F2 serije PG-ova u porodu uvjerljivo je dokazano od strane brojnih istraživača, ali tjelesna tkiva koja su glavni izvor ovih PG-ova u porodu još nisu identificirana. Posebno je proučavano stvaranje PG-a amnionom i utvrđene su promjene u sadržaju PGE2 u amnionu tijekom poroda, ali tek je posljednjih godina otkriveno da amnion sintetizira vrlo malu količinu PGE2 i on prolazi kroz korionsku deciduu bez njegovog metabolizma. Dakle, sinteza PGE2 amnionom na početku poroda je malo vjerojatna. Dokazana je veza između sinteze PG deciduom i intrauterine infekcije. Poznato je da u donošenoj trudnoći decidua sadrži obje vrste stanica - stromalne stanice i makrofage. Stromalne stanice decidue glavni su izvor PG-a u porodu kod ljudi (decidualni makrofagi čine 20%) decidue u donošenoj trudnoći. Većina istraživača proučavala je sintezu prostaglandina u decidui bez razlikovanja stromalnih stanica od makrofaga. Međutim, potrebna su daljnja istraživanja kako bi se razjasnili unutarstanični mehanizmi sinteze PG od strane decidualnih stromalnih stanica. To potvrđuje stav da povećanje intrauterine sinteze PG uzrokuje pojavu i jačanje kontrakcija maternice, što dovodi do povoljnog završetka poroda. Također je pokazano da je oksitocin uzrok značajnog povećanja proizvodnje PGE i PGF u decidualnom tkivu i miometriju ljudi. Oksitocin iz fetalnih i majčinih organizama može biti izvor povećane sinteze PG. Oksitocin stimulira proizvodnju PG u trudnoj maternici kada je maternica osjetljiva na oksitocin, a PG, pak, povećava snagu oksitocina i uzrokuje kontrakcije miometrija i dilataciju vrata maternice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]