Infekcije kao uzrok pobačaja: što je važno isključiti

Infekcije su jedan od mogućih uzroka gubitka trudnoće, a njihov doprinos varira ovisno o gestacijskoj dobi, populaciji i vrsti patogena. [1]

Udio infektivnih uzroka veći je kod kasnih gubitaka i prijevremenih poroda, dok u ranim fazama kromosomske abnormalnosti embrija često igraju vodeću ulogu. [2]

Trenutni podaci pokazuju da ne samo klasični patogeni, već i promjene u vaginalnoj mikrobioti povećavaju rizik od komplikacija u trudnoći. [3]

Važno je razlikovati sistemske invazivne infekcije s viremijom od lokalnih vaginalnih ili urogenitalnih infekcija: klinički značaj i pristupi liječenju ovih stanja razlikuju se. [4]

Klinički zadatak je ciljana dijagnostika u slučaju sumnje na infektivnu etiologiju gubitka i kompetentna interpretacija mikrobioloških rezultata zajedno s histologijom tkiva. [5]

Tablica 1. Kratki sažetak: doprinos infekcijama prema gestacijskoj dobi

Razdoblje trudnoće	Češće povezane infekcije ili mehanizmi
Rani gubici (do 12 tjedana)	Kromosomske abnormalnosti su dominantne; infektivni uzroci su mogući, ali rjeđi. [6]
Kasni gubici i prijevremeni porođaji	Bakterijske infekcije, bakterijemija i uzlazne infekcije češće su povezane.[7]
Bilo koji termin	Sistemske infekcije s invazijom posteljice (Listeria, Brucella) mogu uzrokovati gubitak. [8]

Koji patogeni trebaju biti prioritet?

Među virusnim prijetnjama, najviše proučavani su citomegalovirus, parvovirus B19, virus herpes simpleksa, vodene kozice i Zika u epidemijskim žarištima; njihova sposobnost da uzrokuju intrauterina oštećenja i gubitke potvrđena je kliničkim opažanjima. [9]

Među bakterijskim uzrocima, Listeria monocytogenes, streptokok skupine B, bakterijska vaginoza i ascendentne infekcije koje dovode do korioamnionitisa su posebno značajne; ova stanja češće dovode do kasnih gubitaka i prijevremenog poroda.[10]

Oportunistički patogeni Ureaplasma i Mycoplasma povezani su s prijevremenim porodom i upalom ovojnica; uloga ovih mikroba u ranom spontanom pobačaju i dalje je predmet aktivnog istraživanja.[11]

Spolno prenosive infekcije (SPI) - Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae - povezane su s rizikom od izvanmaternične trudnoće, upale i potencijalnog pogoršanja reproduktivnih ishoda; utjecaj na izravni gubitak trudnoće varira.[12]

Neke sistemske infekcije i zoonoze - bruceloza, sifilis, malarija i teški oblici COVID-19 u ranim kohortama - također su povezane s povećanim rizikom od gubitka trudnoće i zahtijevaju pozornost ovisno o epidemiološkoj situaciji. [13]

Tablica 2. Popis ključnih patogena i tipičnih povezanosti

Patogen	Tipične asocijacije s ishodom trudnoće
Citomegalovirus, Parvovirus B19, HSV	Intrauterine infekcije, rizik razvojnih patologija i gubitaka kod primarne majke. [14]
Listeria monocytogenes	Kasni gubici, intrauterina infekcija, visoki klinički značaj. [15]
Streptococcus agalactiae	Povezano s intrauterinom infekcijom i neonatalnim morbiditetom; utjecaj na gubitak dokumentiran je u brojnim studijama.[16]
Bakterijska vaginoza, Ureaplazma	Povezanost s prijevremenim porodom i upalom ovojnica; utjecaj na rani gubitak ploda je kontroverzan.[17]
Brucella, Treponema pallidum, Plasmodium spp.	Zoonoze i sistemske infekcije s rizikom od gubitaka u endemskim područjima. [18]

Patogenetski mehanizmi putem kojih infekcije dovode do gubitka trudnoće

Prvi put je izravna invazija posteljice i fetalnih ovojnica s nekrozom tkiva i smrću fetusa; klasičan primjer je listerioza s bakterijemijom i invazijom posteljice. [19]

Drugi put je sistemska upala i kaskada citokina, što remeti normalnu invaziju trofoblasta i vaskularnu arhitekturu posteljice, što dovodi do fetalne hipoksije i rane smrti. [20]

Treći mehanizam je uzlazna infekcija iz vagine kroz cervikalni kanal do fetalnih ovojnica s razvojem korioamnionitisa; ovo je čest uzrok prijevremenog porođaja i kasnih pobačaja. [21]

Četvrti put je kršenje uteroplacentalne mikrocirkulacije kroz endotelnu disfunkciju i lokalnu mikrotrombozu uzrokovanu infektivnom aktivacijom koagulacijskog sustava. [22]

Kombinacija ovih mehanizama i interakcija s majčinim čimbenicima - imunološkim, genetskim, endokrinim - određuje hoće li određena infekcija dovesti do gubitka ili će se trudnoća održati. [23]

Tablica 3. Mehanizmi oštećenja fetalno-placentalnog kompleksa tijekom infekcije

Mehanizam	Kako ovo dovodi do gubitka trudnoće?
Izravna invazija	Nekroza tkiva posteljice, bakterijemija, intrauterina smrt. [24]
Upala i citokini	Poremećaj trofoblastne invazije, placentalna insuficijencija. [25]
Uzlazna infekcija	Korioamnionitis, prijevremena ruptura plodovih ovojnica i prijevremeni porod. [26]
Mikrotromboza	Pogoršanje fetalne perfuzije i kronična hipoksija. [27]

Dijagnoza: Kada provjeriti zarazne uzroke i koje testove naručiti

Pregled na infektivni uzrok ima smisla u slučajevima ponovljenih gubitaka, kasnih gubitaka, prisutnosti kliničkih simptoma kod majke i patološke potvrde upale posteljice. [28]

Standardni komplet u slučaju sumnje uključuje mikrobiološke i molekularne testove: kulture krvi i produkata pobačaja, PCR tkiva posteljice, serologiju za TORCH viruse, PCR urogenitalnih patogena prema indikaciji i vaginalni bris. [29]

Moderne molekularne tehnike i sekvenciranje vaginalnog mikrobioma pružaju vrijedne informacije, ali i dalje zahtijevaju pažljivo tumačenje i ne zamjenjuju standardne kliničke testove. [30]

Važno je koordinirati vrijeme uzimanja uzorka i dokumentirati kliničku sliku: PCR posteljice je pozitivan samo kod aktivne ili nedavne infestacije, a majčina seropozitivnost često odražava prošlu latentnu infekciju.[31]

Ako se sumnja na specifične bolesti - listeriozu, sifilis, brucelozu - započeti ciljanu dijagnostiku i, ako je potrebno, empirijsku terapiju, bez čekanja na potpune rezultate. [32]

Tablica 4. Preporučeni testovi ako se sumnja na infektivnu etiologiju gubitka

Situacija	Testovi
Ponavljajući gubici ili zakašnjeli gubitak	PCR i kultura produkata pobačaja, patohistologija posteljice, TORCH serologija. [33]
Simptomatska majka s vrućicom	Hemokultura, PCR za Listeriju i druge moguće uzročnike, hospitalizacija. [34]
Sumnja na spolno prenosivu bolest	PCR klamidije, neisserije, kultura i osjetljivost kada je indicirano. [35]
Procjena vaginalne disbioze	Molekularno proučavanje mikrobioma ili klasična mikroskopija i kultura. [36]

Liječenje

U sistemskim i životno ugrožavajućim stanjima, liječenje se započinje odmah i prilagođava se sigurnosti fetusa; primjer je ampicilin za listeriozu kada se sumnja na bakterijemiju. [37]

Antivirusna terapija za TORCH infekcije koristi se prema indikacijama: u slučaju teškog kliničkog tijeka ili dokumentirane intrauterine infekcije, propisuju se ciljani lijekovi uzimajući u obzir sigurnost. [38]

Liječenje vaginalne disbioze i urogenitalnih mikroorganizama raspravlja se pojedinačno: u nekim skupinama pacijentica terapija smanjuje rizik od prijevremenog poroda, ali dokazi o smanjenju rizika od gubitka ploda su mješoviti. [39]

U slučaju infekcije materijalom od pobačaja, terapija se prilagođava na temelju mikrobioloških rezultata; nerazumna i raširena upotreba antibiotika bez potvrde može dovesti do nuspojava i narušavanja mikrobiote. [40]

Mjere oživljavanja i plan poroda za žene s teškom infekcijom trebale bi se raspraviti multidisciplinarno uz sudjelovanje opstetričara, specijalista za zarazne bolesti i neonatologa. [41]

Tablica 5. Primjeri terapijskih pristupa

Stanje	Orijentacijska terapija	Komentar
Listerioza	Ampicilin IV, u teškim slučajevima dodaje se aminoglikozid. [42]	Započnite empirijski kada se sumnja.
Bakterijska vaginoza	Metronidazol ili klindamicin prema indikacijama. [43]	Učinak na prikaz gubitka je ograničen.
Klamidija	Azitromicin ili drugi sigurni režimi liječenja u trudnoći.[44]	Liječenje smanjuje rizik od komplikacija.
TORCH virusi	Ciljana antivirusna terapija nakon potvrde i kliničke evaluacije. [45]

Prevencija i praktični algoritam za kliničara

Prevencija uključuje probir za epidemiološke indikacije, preporuke za prehranu za sprječavanje listerioze i liječenje asimptomatske bakteriurije u prvom tromjesečju.[46]

U slučaju ponovljenih gubitaka, algoritam se sastoji od postupnog pregleda: prvo se isključuju kromosomski, anatomski i endokrini uzroci, a zatim se dodaje infektivni blok ako postoje odgovarajući klinički ili histološki znakovi. [47]

Ključni princip je individualizacija: ne propisivati masovni pregled za sve infekcije bez indikacija, već aktivno pregledavati i liječiti u slučaju simptoma, dokumentirane infestacije ili epidemiološkog rizika. [48]

Preduvjet za uspješnu strategiju je dokumentiranje mikrobioloških i patohistoloških rezultata produkata pobačaja s naknadnom interpretacijom u kontekstu opće kliničke slike. [49]

Također je važno informirati pacijenta o mjerama smanjenja rizika, uključiti partnera u pregled ako je potrebno i pružiti psihološku podršku nakon gubitka. [50]

Tablica 6. Algoritam postupanja ako se sumnja na zarazni uzrok gubitka

Pozornica	Akcijski
1	Procjena kliničke slike i anamneze; hospitalizacija ako postoje znakovi sistemske infekcije. [51]
2	Uzimanje uzoraka: krv, produkti spontanog pobačaja, vaginalni bris, ako je naznačeno PCR-om. [52]
3	Započetak empirijske terapije u slučaju životno ugrožavajuće ili teške bolesti; prilagodba na temelju rezultata. [53]
4	Planiranje pregleda para i praćenje sljedeće trudnoće. [54]

Zaključak

Infektivni uzroci čine važan, ali ne i dominantan udio uzroka pobačaja; ključ dobrog ishoda je ispravna klinička trijaža, ciljana dijagnostika i pravovremeno liječenje opasnih infekcija. [55]

U odsutnosti kliničkih znakova i u slučaju jednog ranog gubitka, prvo treba isključiti češće uzroke, a u slučaju ponovljenih gubitaka, kasnih gubitaka ili potvrđene upale posteljice treba primijeniti infektivni blok. [56]