Vitamin D kod zatajenja srca: Gdje je korist, a gdje zbrka?

Časopis Nutrients objavio je pregled s znakovitim naslovom „Suplementacija vitaminom D kod zatajenja srca - zbunjenost bez uzroka?“. Autori analiziraju zašto je nedostatak vitamina D toliko čest kod pacijenata sa zatajenjem srca (ZS), putem kojih mehanizama teoretski može pogoršati tijek bolesti (aktivacija RAAS-a, upala, oksidativni stres, poremećaj homeostaze kalcija) te što su randomizirana ispitivanja i meta-analize zapravo pokazale. Ključni zaključak je uredan: kod osoba s teškim nedostatkom D i/ili smanjenom ejekcijskom frakcijom, suplementi mogu poboljšati pojedinačne surogatne pokazatelje, ali rutinska primjena kod svih pacijenata sa ZS još nije potkrijepljena čvrstim dokazima o „tvrdim“ ishodima (smrtnost, hospitalizacije).

Pozadina studije

Zatajenje srca (ZS) ostaje vodeći uzrok hospitalizacije i smrtnosti, a nedostatak vitamina D je čest kod ovih pacijenata, od tjelesne neaktivnosti i rijetke izloženosti suncu do komorbiditeta i lijekova. Biološki, to se čini vjerojatnim: vitamin D uključen je u regulaciju RAAS-a, upale, oksidativnog stresa i homeostaze kalcija u miokardu. Stoga postoji nada da ispravljanje nedostatka može poboljšati tijek ZS-a, ali klinička slika pokazala se heterogenom - ovaj "čvor" se ispituje u pregledu u časopisu Nutrients.

Veliki randomizirani podaci ne podupiru ideju univerzalne preventivne suplementacije: u podstudiji VITAL-HF, suplementacija vitaminom D nije smanjila hospitalizacije zbog zatajenja srca, a meta-analiza 21 randomiziranog kontroliranog istraživanja (>83 000 sudionika) nije pokazala smanjenje smrtnosti od MACE-a, kardiovaskularnih bolesti ili smrtnosti od svih uzroka uz suplementaciju. To jest, za široku populaciju s većinom vitamina D, ne postoji „kardio-korist“.

Istovremeno, postoje „signali“ u pojedinačnim skupinama: u VINDICATE RCT-u u bolesnika s HFrEF-om, godina dana kolekalciferola (100 mcg/dan) poboljšala je parametre remodeliranja lijeve klijetke (ejekcijska frakcija i veličina), iako se to nije prenijelo u „tvrde“ ishode. Takvi rezultati sugeriraju da je potencijalna korist, ako uopće postoji, vjerojatnija kod bolesnika sa smanjenim EF-om i teškim nedostatkom vitamina D, a ne „kod svih“.

Otuda i „zbrka“: studije se razlikuju u dozi, trajanju, početnim razinama 25(OH)D i fenotipovima zatajenja srca (HFrEF, HFpEF), a opservacijske povezanosti ne pokazuju uzročnost. Konzervativni zaključak pregleda je da je razumno mjeriti 25(OH)D i specifično ispravljati nedostatak kod pacijenata sa zatajenjem srca; još nema dokaza za rutinsko propisivanje vitamina D svima kako bi se poboljšala prognoza samog zatajenja srca.

Zašto je ovo važno?

Zatajenje srca ostaje jedan od vodećih uzroka hospitalizacije i smrtnosti, unatoč impresivnom napretku u osnovnoj terapiji (inhibitori RAAS/ARNI, beta-blokatori, antagonisti mineralokortikoidnih receptora, inhibitori SGLT2). Zbog visoke prevalencije nedostatka vitamina D u bolesnika sa zatajenjem srca, velika je potreba da se „začepi rupa“ suplementacijom - ali to ima smisla samo ako suplementacija zapravo poboljšava prognozu. Pregled sistematizira oprečne rezultate i pomaže u odvajanju biološke vjerodostojnosti od kliničke koristi.

Što kažu klinički podaci

• O „tvrdim“ ishodima u općoj populaciji – neutralno. Velika meta-analiza 21 randomiziranog kontroliranog istraživanja (>83 tisuće sudionika) nije pokazala smanjenje rizika od MACE (srčani udar, moždani udar, smrt od kardiovaskularnih bolesti) ili ukupne smrtnosti s vitaminom D. U komponenti VITAL-HF (podstudija VITAL-a), suplementacija vitaminom D nije smanjila hospitalizacije zbog zatajenja srca.
• Postoje znakovi remodeliranja lijeve komore. VINDICATE RCT (100 mcg D3/dan, 1 godina, HFrEF) poboljšao je ejekcijsku frakciju i smanjio dimenzije lijeve komore, iako podnošljivost i preživljavanje nisu bili pogođeni; meta-analiza RCT-ova o remodeliranju pokazala je slične „eho-korisne“ učinke bez uvjerljivog učinka na kliničke događaje.
• Opservacijske studije - povezanosti, a ne uzročnost. Niske razine 25(OH)D povezane su s lošijom strukturom/funkcijom LV i rizikom od zatajenja srca (uključujući HFpEF), ali genetski i zbunjujući čimbenici isključuju da bi to bio dokaz koristi univerzalne suplementacije.
• Zaključak pregleda. Kod CH, vitamin D treba razmatrati selektivno - u slučaju dokumentiranog nedostatka - ali ne kao univerzalni dodatak prehrani "za svaki slučaj".

Mehanizmi: Zašto je srcu uopće potreban vitamin D?

Autori podsjećaju da je vitamin D uključen u regulaciju:

• RAAS i vaskularni tonus (teoretsko smanjenje hiperaktivacije),
• upala i oksidativni stres (smanjenje proinflamatornih puteva),
• homeostaza kalcija u miokardu (kontraktilnost, ekscitabilnost),
• mišićno-koštana funkcija (sarkopenija je čest pratitelj zatajenja srca).
  Biologija je uvjerljiva, ali za promjenu prakse potrebni su dosljedni učinci na ishode pacijenata, ne samo laboratorijski i ehokardiografski markeri.

Kome to potencijalno pomaže (i kako točno)

• Pacijenti s očitim nedostatkom vitamina D: logično se očekuje poboljšanje surogatnih parametara i dobrobiti (mišićna slabost, umor), posebno u kontekstu HFrEF-a - ali učinak na smrtnost/hospitalizacije nije dokazan.
• HFrEF pod gustom modernom terapijom: moguća poboljšanja parametara remodeliranja LV (prema RCT-u), bez potvrđenog učinka na „teške“ ishode.
• HFpEF/HFmrEF: podaci su ograničeni i heterogeni; ne postoje univerzalne preporuke za suplementaciju.

Gdje znanost još uvijek "stagnira"

• Nedosljednost u RCT-ima: doze, formulacije, trajanje, početne razine 25(OH)D i fenotipovi zatajenja srca variraju - ne čudi da su rezultati varijabilni.
• Povezanost ≠ uzročnost: nizak D može biti marker težine bolesti/sjedećeg načina života, a ne njezin pokretač. Potrebna su pažljivo stratificirana ispitivanja prema fenotipovima srčanog zadiranja i statusu vitamina D.
• "Teški" ishodi: Ni velika randomizirana kontrolirana ispitivanja ni meta-analize još nisu pokazale uvjerljivo smanjenje smrtnosti i hospitalizacija.

Praktične smjernice za pacijente i liječnike

• Nije za svakoga. Pregled i velike randomizirane kontrolirane studije ne podržavaju ideju "davanja vitamina D svakom pacijentu sa zatajenjem srca za dobrobit srca". Prvo - mjerenje 25(OH)D i ispravljanje nedostatka prema standardnim kardio-endokrinim smjernicama.
• Cilj je zatvoriti nedostatak, a ne "liječiti zatajenje srca vitaminom". Razumno je eliminirati nedostatak (osobito teški) - radi zdravlja mišićno-koštanog sustava i potencijalnih metaboličkih koristi; očekivati smanjenje smrtnosti/hospitalizacija posebno zbog vitamina D je prerano.
• Pogledajmo kontekst. D je samo jedan dio slagalice: dokazana osnovna terapija za zatajenje srca (i kontrola natrija, težine, aktivnosti) ima prioritet, a o dodacima prehrani se posebno raspravlja.

Što sljedeće provjeriti

• Stratificirana RCT-a prema fenotipovima srčanog znojenja (HFrEF vs HFpEF), dobi, komorbiditetima i početnim razinama 25(OH)D.
• Optimalne doze/formulacije i trajanje s naglaskom na sigurnost (ishodi vezani uz kalcij/bubrežne probleme) i kliničke tvrde ishode.
• Kombinirane strategije gdje korekcija nedostatka D nadopunjuje rehabilitaciju, liječenje sarkopenije i nutritivnu potporu.

Izvor recenzije: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. Dodatak vitamina D kod zatajenja srca - zbunjenost bez uzroka? Nutrients 17(11):1839, 28. svibnja 2025. https://doi.org/10.3390/nu17111839