Kompletna parenteralna prehrana: indikacije, monitoring, komplikacije

Parenteralna prehrana po definiciji se daje intravenozno. Djelomična parenteralna prehrana osigurava samo dio svakodnevnih prehrambenih potreba, ojačavajući unos kroz usta. Mnogi hospitalizirani pacijenti primaju ovu otopinu dekstroze ili aminokiseline. Kompletna parenteralna prehrana (PPP) zadovoljava sve dnevne potrebe hrane. Kompletna parenteralna prehrana može se davati u bolnici ili kod kuće. Budući da su otopine za ukupnu parenteralnu prehranu koncentrirane i mogu uzrokovati periferne venske tromboze, obično se koristi središnji venski kateter.

[1], [2], [3]

Indikacije za potpunu parenteralnu prehranu

Kompletna parenteralna prehrana propisana je za bolesnike koji nemaju GIT. Rasprostranjena, ali još uvijek nedovoljno istražena pokazatelj je prevencija pothranjenosti (manje od 50% kako bi se zadovoljile metaboličke potrebe), u trajanju duže od 7 dana. Ukupna parenteralna prehrana je dodijeljena prije i nakon liječenja bolesnika s teškom pothranjenosti, koja ne može konzumirati velike količine hrane usmeno i pripremljeni za operaciju, radioterapije ili kemoterapije. Ukupna parenteralna prehrana može smanjiti rizik od komplikacija i smrtnosti nakon velike operacije, teške opekline, ozljede glave, osobito u bolesnika sa sepsom. Bolesnici s poremećajima koji zahtijevaju značajno smanjenje u funkcionalnu aktivnost crijeva (Crohnova određenim koracima, ulcerozni kolitis, teški pankreatitis) ili djece s poremećajima (kongenitalne malformacije, dugotrajni proljev od bilo kojeg uzroka) često također dobro reagiraju na totalnu parenteralnu prehranu.

Sadržaj hranjivih tvari

Za ukupno parenteralna ishrana količina vode (30-40 ml / kg / dan), energija (30-60 kcal / kg / dan, ovisno o potrošnje energije, amino kiseline) (1-2,0 g / kg / dan, ovisno o stupnju katabolizam), esencijalne masne kiseline, vitamine i minerale. Kod djece kojima je potrebna potpuna parenteralna prehrana, zahtjevi tekućine mogu se razlikovati, a zahtjevi za energijom (120 kcal / kg / dan) i aminokiseline (2,5-3,5 g / kg / dan) znatno su veći.

Osnovna rješenja za potpunu parenteralnu prehranu pripremaju se u sterilnim uvjetima, u literarnim pakiranjima prema standardnim formulama. Obično je potrebno 2 litre standardne otopine dnevno. Rješenja se mogu mijenjati na temelju laboratorijskih podataka, prisutnosti glavnih poremećaja, hipermetabolizma ili drugih čimbenika. Često, komercijalno dostupne lipidne emulzije se dodaju kako bi se dobile esencijalne masne kiseline i trigliceridi; 20 do 30% ukupne energije nadopunjuje se lipidima. Međutim, odbijanje lipida i njihove energije mogu pomoći pretilima da mobiliziraju endogene masti, čime se povećava njihova osjetljivost na inzulin.

Rješenja za ukupnu parenteralnu prehranu

Obično se koriste razna rješenja. Elektroliti se mogu dodati kako bi zadovoljili potrebe pacijenata za njih.

Pacijenti koji imaju zatajenje bubrega i koji nisu na dijalizi, ili koji imaju insuficijenciju jetre, trebaju rješenja s reduciranim sadržajem proteina i visokim postotkom esencijalnih aminokiselina. U bolesnika s kardijalnim ili bubrežnim zatajivanjem volumen (tekućina) treba biti ograničen. Pacijenti s respiracijske insuficijencije lipidne emulzije treba osigurati veći dio ne-proteinskih kalorija, kako bi se smanjila proizvodnja CO ₂ na metabolizam ugljikohidrata. Novorođenčadi trebaju manje koncentracije dekstroze (17-18%).

Početak postupka za potpunu parenteralnu prehranu

Budući da središnji venski kateter treba dugo ostati na mjestu, potrebne su stroge mjere sterilnosti tijekom instalacije i održavanja. Sustav za potpunu parenteralnu prehranu ne smije se koristiti u bilo koju drugu svrhu. Vanjska cijev se mora zamijeniti svakih 24 sata od prvog postavljanja prve vrećice. Upotreba ugrađenih filtara kontroverzna je i možda ne pomaže. Rublje treba čuvati sterilno i obično se zamjenjuje svakih 48 sati s potpunom sterilnošću. Ako se cijela parenteralna prehrana izvodi izvan bolnice, pacijenti trebaju naučiti prepoznati simptome infekcije i trebali bi dobiti dobru kućnu njegu.

Otopina se polako pokreće, brzinom od 50% izračunatih zahtjeva, koristeći otopinu dekstroze od 5% za kompenziranje ravnoteže tekućine. Izvori energije i dušik moraju se dati istodobno. Broj standardnih jedinica inzulina koji se izravno dodaje otopini za ukupnu parenteralnu prehranu ovisi o razini glukoze u krvi; ako je razina normalna i konačna otopina sadrži uobičajenu koncentraciju dekstroze od 25%, uobičajena početna doza je 5-10 standardnih jedinica inzulina / litre tekućine za ukupnu parenteralnu prehranu.

Praćenje ukupne parenteralne prehrane

Dinamika postupka treba pratiti dijagram toka. Tim nutricionista, ako ih ima, treba stalno pratiti pacijenta. Tjelesna težina, opći test krvi, elektroliti bi trebali biti ponovno provjereni (za pacijente dnevno). Glukoza u krvi treba provjeravati svakih 6 sati dok se ne stabilizira. Također se mora redovito provjeravati unos i uklanjanje tekućine. Nakon stabilizacije pacijenta, krvne pretrage mogu se obavljati rjeđe.

Testove treba provesti radi procjene funkcije jetre. Proteini plazme (npr. Serumski albumin, eventualno transtirretin ili protein koji veže retinol); protrombinsko vrijeme; osmolalnost plazme i urina; Ca, Mg i fosfat (ne tijekom infuzije glukoze) treba mjeriti dva puta tjedno. Potpunu procjenu nutritivnog statusa (uključujući izračunavanje BMI i antropometrijskih mjerenja) treba ponoviti u intervalima od 2 tjedna.

Komplikacije potpune parenteralne prehrane

Pažljivim praćenjem prehrambenog tima, razina komplikacija može biti manja od 5%. Komplikacije mogu biti povezane s središnjim venskim kateterom ili s hranjivim tvarima.

Odstupanja od normalnih razina glukoze su vrlo karakteristična. Hiperglikemija može izbjeći kontinuirano prati razinu glukoze u krvi podešavanjem doze inzulina u otopini za potpunu parenteralnu prehranu i uvođenje inzulina subkutano, ako je potrebno. Hipoglikemija se može ukloniti neposrednom primjenom koncentrirane dekstroze. Liječenje, ovisi o stupnju hipoglikemije intravenski u otopini 50% dekstroza infuzijom ili 5% ili 10% -tne dekstroze 24 sata prije nastavka ukupne parenteralnu prehranu kroz središnji venski kateter.

Odstupanja od normalnih razina elektrolita i mineralnih tvari u krvi treba ispraviti modifikacijom naknadne infuzije ili, ako je hitno potrebna korekcija, započinjanje odgovarajuće infuzije u periferne vene. Nedostatnost vitamina i minerala je rijetka u slučajevima kada se rješenja pravilno primjenjuju. Dehidracija se može ispraviti uvođenjem vode i 5% dekstroze u perifernu venu.

Hipervolemija (može se pretpostaviti da je prisutnost težine veća od 1 kg / dan) može doći kada veliki dnevni zahtjevi za energijom zahtijevaju velike količine tekućine.

Metabolička oštećenja kostiju, ili demineralizacija kostiju (osteoporoza ili osteomalacia), razvija se u nekim bolesnicima koji primaju potpunu parenteralnu prehranu više od 3 mjeseca. Mehanizam je nepoznat. Progresija bolesti može prouzročiti ozbiljne periartikularne bolove, bolove u donjim udovima i donjem dijelu leđa. Privremena ili trajna obustava potpune parenteralne prehrane jedina je poznata metoda liječenja.

Nuspojave lipidnih emulzija (uključujući dispneju, alergijske reakcije kože, mučnine, glavobolje, bol u leđima, znojenje, vrtoglavica) su rijetki, ali se može pojaviti brzo, posebno ako je brzina lipida više od 1,0 kcal / kg / h , Može postojati privremena hiperlipidemija, osobito kod bolesnika s bubrežnom ili jetrenom insuficijencijom; liječenje obično nije potrebno. Kasne nuspojave lipidnih emulzija: hepatomegaliju, blagi porast jetrenih enzima u krvi, slezene, trombocitopenija, leukopenija, a osobito u nedonoščadi s respiratorni distres sindrom - funkcije pluća. Privremena ili trajna usporavanje ili zaustavljanje infuzije emulzije lipida može spriječiti ili smanjiti ove strane reakcije.

Komplikacije jetre uključuju disfunkciju jetre, bolnu hepatomegaliju i hiperammonemiju. Mogu se razviti u bilo kojoj dobi, ali su najčešći u dojenčadi, posebno preranoj bebi, čija jetra je funkcionalno nezrela. U početku, puna parenteralna prehrana je i prolazna disfunkcija jetre, u kojoj postoji porast razine transaminaza, bilirubina, alkalne fosfataze. Kasni ili trajni porast može biti posljedica prekomjerne količine aminokiselina. Patogeneza je nepoznata. Njihov doprinos vjerojatno nastaje kolestaza i upala. Ponekad se razvija progresivna fibroza. Smanjenje uvođenja proteina u takvim situacijama može biti korisno. Bolna hepatomegalija ukazuje na akumulaciju masti; uvođenje ugljikohidrata treba smanjiti. Dojenčad može razviti hyperammonemiju. Simptomi uključuju pospanost, grčevito trzanje, opću paralizu. Korekcija je dodatak arginina u količini od 0,5-1,0 mmol / kg / dan. U dojenčadi s komplikacijama jetre potrebno je ograničiti aminokiseline na 1,0 g / kg / dan.

Komplikacije iz žučnog mjehura uključuju kolelitijazu, stasis žuči i kolecistitis. Ove komplikacije mogu biti uzrokovane ili otežane produljenim zagušenjem žuči u žučnjaku. Pomaže joj stimulacija njenog smanjenja pružanjem 20-30% energije iz masti i zaustavljanjem infuzije glukoze nekoliko sati dnevno. Također, pomaže i hrana kroz usta i enteralnu prehranu. Neki bolesnici s kolelitijazom pomažu upotrebom metronidazola, ursodeoksikolne kiseline, fenobarbita, kolecistokinina.

[4], [5], [6]