Dijagnostički testovi za procjenu tijeka trudnoće

Određivanje bazalne temperature u prvih 12 tjedana trudnoće. U slučaju povoljne trudnoće, bazalna temperatura se povećava na 37,2-37,4°C. Temperatura ispod 37°C s fluktuacijama ukazuje na nepovoljnu trudnoću. Mogućnosti ovog testa su vrlo ograničene, jer u slučaju nerazvoja trudnoće, u slučaju anembrionije, temperatura ostaje povišena sve dok trofoblast živi.

Citološki pregled vaginalnog iscjetka trenutno se rijetko uzima u obzir, budući da među ženama s pobačajem ima mnogo zaraženih cervicitisom, vaginozom, kod kojih studija nije informativna, u odsutnosti infekcije ovaj se test može koristiti. Do 12 tjedana trudnoće citološka slika razmaza vaginalnog sadržaja odgovara lutealnoj fazi ciklusa, a kariopiknostički indeks (KPI) ne prelazi 10%, u 13-16 tjedana - 3-9%. Do 39 tjedana razina KPI ostaje unutar 5%. Kada se pojave znakovi prijetnje prekida, eritrociti se pojavljuju u razmazima istovremeno s porastom KPI, što ukazuje na porast razine estrogena, neravnotežu u odnosima progesteron-estrogen i pojavu mikro-odvajanja koriona ili posteljice.

Dinamičko određivanje razine korionskog gonadotropina ima veliku prognostičku vrijednost za procjenu tijeka trudnoće u prvom tromjesečju. Određuje se u urinu ili krvi u 3. tjednu trudnoće. Njegov sadržaj u urinu povećava se s 2500-5000 U u 5. tjednu na 80 000 U u 7-9. tjednu, smanjuje se na 10 000-20 000 U u 12-13. tjednu i ostaje na toj razini do 34-35. tjedna, zatim se lagano povećava, ali značaj ovog povećanja nije jasan.

Budući da korionski gonadotropin proizvodi trofoblast, njegova disfunkcija, odvajanje, distrofične, generativne promjene dovode do smanjenja razine izlučivanja korionskog gonadotropina. Za procjenu tijeka trudnoće važna je ne samo vrijednost korionskog gonadotropina, već i omjer vršne vrijednosti korionskog gonadotropina i gestacijske dobi. Prerana pojava vrha korionskog gonadotropina u 5-6 tjedana, kao i kasna pojava u 10-12 tjedana te, u još većoj mjeri, odsutnost vrha korionskog gonadotropina ukazuju na disfunkciju trofoblasta, a time i žutog tijela trudnoće, čiju funkciju podržava i stimulira korionski gonadotropin.

Treba napomenuti da se rana pojava korionskog gonadotropina i njegova visoka razina mogu pojaviti kod višestrukih trudnoća. Kod trudnoća koje se ne razvijaju, korionski gonadotropin ponekad ostaje na visokoj razini, unatoč smrti embrija. To je zbog činjenice da preostali dio trofoblasta proizvodi korionski gonadotropin, unatoč smrti embrija. Prekid trudnoće u prvom tromjesečju u većini slučajeva rezultat je zatajenja trofoblasta kao endokrine žlijezde.

Za procjenu tijeka trudnoće može se koristiti takav test za procjenu funkcije trofoblasta kao što je određivanje placentnog laktogena u krvnoj plazmi. Međutim, češće se predstavlja u znanstvenim studijama kako bi se potvrdilo ili opovrgnulo stvaranje placentalne insuficijencije nego u kliničkoj praksi. Placentni laktogen određuje se od 5. tjedna trudnoće, a njegova razina stalno raste do kraja trudnoće. Uz dinamičko praćenje razine placentnog laktogena, odsutnost povećanja ili smanjenje njegove proizvodnje je nepovoljan znak.

U prvom tromjesečju trudnoće, određivanje razine estradiola i estriola ima veliku prognostičku i dijagnostičku vrijednost.

Smanjenje razine estradiola u prvom tromjesečju, te estriola u drugom i trećem tromjesečju, ukazuje na razvoj placentalne insuficijencije. Međutim, posljednjih godina ovom se testu pridaje manja važnost i uglavnom se koristi za procjenu placentalne insuficijencije ultrazvukom i Doppler ultrazvukom fetoplacentalnog i uteroplacentalnog protoka krvi, budući da se smatra da smanjenje estriola može biti posljedica smanjenja procesa aromatizacije u placenti, a ne fetalnog distresa.

Smanjenje proizvodnje estriola primjećuje se pri uzimanju glukokortikoida.

Kod žena s hiperandrogenizmom, određivanje sadržaja 17KS u dnevnom urinu igra važnu ulogu u praćenju tijeka trudnoće i procjeni učinkovitosti terapije glukokortikoidima. Svaki laboratorij ima svoje standarde za razinu 17KS, s kojima treba usporediti dobivene podatke. Potrebno je podsjetiti pacijentice na pravila prikupljanja dnevnog urina, potrebu za prehranom bez crveno-narančastih proizvoda za bojenje 3 dana prije prikupljanja urina. U nekompliciranoj trudnoći nema značajnih fluktuacija u izlučivanju 17KS ovisno o gestacijskoj dobi. Normalno, fluktuacije su od 20,0 do 42,0 nmol/l (6-12 mg/dan). Istodobno s proučavanjem 17KS, preporučljivo je odrediti i sadržaj dehidroepiandrosterona. Normalno, razina DHEA iznosi 10% izlučivanja 17KS. Tijekom trudnoće ne dolazi do značajnih fluktuacija u razini 17KS i DHEA. Povećanje sadržaja 17KS i DHEA u urinu ili 17OP i DHEA-S u krvi ukazuje na hiperandrogenizam i potrebu za liječenjem glukokortikoidima. U nedostatku adekvatne terapije, razvoj trudnoće najčešće je poremećen vrstom nerazvojne trudnoće; u II i III tromjesečju moguća je intrauterina smrt fetusa.

Iznimno važan aspekt rada s pacijenticama s habitualnim spontanim pobačajem je prenatalna dijagnostika. U prvom tromjesečju, u 9. tjednu, može se napraviti korionska biopsija kako bi se odredio kariotip fetusa i isključila kromosomska patologija. U drugom tromjesečju, kako bi se isključio Downov sindrom (ako studija nije provedena u prvom tromjesečju), preporučuje se da sve trudnice s anamnezom habitualnog spontanog pobačaja prođu studiju razina humanog korionskog gonadotropina, estradiola i alfa-fetoproteina u krvi majke. Studije se provode u 17-18 tjednu. Povećanje humanog korionskog gonadotropina iznad standardnih parametara za ovo razdoblje, smanjenje estradiola i alfa-fetoproteina su sumnjivi na Downov sindrom u fetusa. S ovim pokazateljima, sve žene, a nakon 35 godina, bez obzira na dobivene parametre, moraju se podvrgnuti amniocentezi s procjenom kariotipa fetusa. Uz ovu analizu, u svim slučajevima s hiperandrogenizmom i opterećenom anamnezom sa sumnjom na adrenogenitalni sindrom (ako supružnici imaju HLAB14, B35-B18 u sustavu i mogući su nositelji gena adrenogenitalnog sindroma u obitelji), provodimo istraživanje razina 17-hidroksiprogesterona u krvi. Ako se ovaj parametar u krvi poveća, provodi se amniocenteza i određivanje razine 17OP u amnionskoj tekućini. Povećane razine 17OP u amnionskoj tekućini ukazuju na prisutnost adrenogenitalnog sindroma kod fetusa.

Najinformativniji test za procjenu tijeka trudnoće, stanja embrija, fetusa i posteljice je ultrazvučni pregled. U većini slučajeva ultrazvuk omogućuje utvrđivanje trudnoće od 3. tjedna i određivanje lokacije trudnoće u maternici ili izvan nje. U ovom trenutku, oplođeno jajašce je okrugla tvorba bez ehostruktura, smještena u gornjoj ili srednjoj trećini maternične šupljine. U 4. tjednu trudnoće moguće je prepoznati konture embrija. Prema ultrazvučnim podacima, maternica počinje rasti od 5. tjedna, a posteljica se počinje formirati od 6. do 7. tjedna. Vrijedni podaci o prirodi trudnoće mogu se dobiti mjerenjem maternice, oplođenog jajašca i embrija. Istovremeno određivanje veličine maternice i oplođenog jajašca omogućuje identificiranje nekih patoloških stanja. Kod normalnih veličina oplođenog jajašca primjećuje se smanjenje veličine maternice s njezinom hipoplazijom. Povećanje veličine maternice primjećuje se kod fibroma maternice. Višestruka trudnoća utvrđuje se u ranim fazama trudnoće. Na temelju veličine i stanja žumanjčane vrećice može se procijeniti kako trudnoća napreduje u ranoj fazi. Ehografija je jedna od najvažnijih metoda za dijagnosticiranje trudnoće koja se ne razvija. Otkriva zamućene konture i smanjenje veličine jajne stanice, embrij se ne vizualizira, a nema ni srčane ni motoričke aktivnosti.

Međutim, ne može se osloniti na jednu studiju, posebno u ranoj fazi trudnoće, potrebno je dinamičko praćenje. Ako ponovljene studije potvrde ove podatke, tada je dijagnoza nerazvojne trudnoće pouzdana.

U kasnijoj fazi mogu se primijetiti znakovi prijetnje prekida trudnoće zbog stanja miometrija.

Često se u prisutnosti krvavog iscjetka otkrivaju područja abrupcije posteljice, a između stijenke maternice i posteljice pojavljuju se eho-negativni prostori, što ukazuje na nakupljanje krvi.

Malformacije maternice se bolje otkrivaju tijekom trudnoće nego izvan nje. Isthmičko-cervikalna insuficijencija se dijagnosticira ako već postoji promjena na cerviksu i prolaps fetalnog mjehura.

Iznimno važan aspekt ultrazvuka je otkrivanje fetalnih malformacija. Identifikacija značajki posteljice, lokalizacije, veličine, prisutnosti ili odsutnosti placentitisa, strukturnih anomalija, prisutnosti ili odsutnosti edema posteljice, infarkta, stupnja zrelosti posteljice itd.

Količina amnionske tekućine: polihidramnion se može javiti kod fetalnih malformacija i infekcije; oligohidramnion je znak placentalne insuficijencije. Iznimno važan aspekt je prisutnost abrupcije placente, retrohorijalnih hematoma i fenomena "migracije" placente.

Iznimno važna metoda za procjenu stanja fetusa je Dopplerova evaluacija uteroplacentalnog i fetoplacentalnog protoka krvi, njegova usklađenost s gestacijskom dobi. Studije se provode od 20. do 24. tjedna trudnoće s razmakom od 2-4 tjedna, ovisno o stanju fetusa. Provodi se registracija spektara krivulja brzina protoka krvi lijeve i desne maternične arterije, pupčane arterije i srednje moždane arterije fetusa. Procjena krivulja brzina protoka krvi provodi se analizom maksimalne sistoličke (MSBV) i krajnje dijastoličke brzine protoka krvi (EDBV) izračunom kutno neovisnih pokazatelja: sistoličko-dijastoličkog omjera, indeksa otpora (RI) prema formuli:

IR = MSK - KDSK / MSK

, gdje je indeks (IR) informativni pokazatelj koji karakterizira periferni otpor proučavanog vaskularnog sustava.

Kardiotokografija - praćenje stanja fetusa provodi se počevši od 34. tjedna trudnoće u intervalima od 1-2 tjedna (prema indikacijama).

Analiza kontraktilnosti maternice može se provesti na kardiološkom monitoru, budući da se CTG snimanje može provesti istovremeno sa snimanjem kontraktilnosti maternice, a može se provesti i pomoću histerografije i tonusometrije.

Histerogrami se snimaju na jednokanalnom ili trokanalnom dinamometru. Za kvantitativnu procjenu histerograma, uređaj ima kalibracijski uređaj čiji signal odgovara 15 g/cm2 ^. Registracija se provodi dok trudnica leži na leđima. Senzor uređaja je pričvršćen na prednju trbušnu stijenku u području tijela maternice pomoću remena. Trajanje pojedinačnog istraživanja je 15-20 minuta. Histerogrami se obrađuju kvalitativnim i kvantitativnim metodama analize, uzimajući u obzir trajanje, učestalost i amplitudu pojedinačnog truda.

Tonometrija - koristi se tonometar koji su razvili Khasin AZ i suradnici (1977.). Uređaj je izrađen u obliku dva cilindra različitih promjera. Veći cilindar je šupalj. Drugi cilindar je manji, referentna masa nalazi se unutar prvog i može se pomicati u odnosu na njega. Stupanj pomicanja pomičnog cilindra ovisi o podatljivosti nosača na kojem je postavljen i površini krajnjeg dijela unutarnjeg cilindra. Dubina uranjanja pomičnog cilindra u podložnu podlogu označava se na mjernoj skali tonometra i izražava se u konvencionalnim jedinicama. Mjerenje se provodi dok žena leži na leđima. Uređaj se postavlja duž središnje linije trbuha na prednju trbušnu stijenku u projekcijskoj zoni maternice. Tonus maternice mjeri se u konvencionalnim jedinicama. Ako su očitanja tonometra do 7,5 konvencionalnih jedinica, tonus maternice smatra se normalnim, a više od 7,5 konvencionalnih jedinica smatra se povećanjem bazalnog tonusa maternice.

Naravno, iskusni kliničar može palpacijom utvrditi je li maternica u tonusu ili ne, ali pri određivanju učinkovitosti različitih metoda terapije, pri procjeni različitih skupina promatranja, nisu potrebni klinički zaključci, već točan digitalni odraz procesa, pa je ova metoda procjene vrlo praktična, posebno u uvjetima prenatalnih klinika.

Ostale metode istraživanja potrebne za procjenu tijeka trudnoće: procjena hemostaziograma, virološka, bakteriološka istraživanja, procjena imunološkog statusa provode se na isti način kao u studiji prije trudnoće.

24-satno praćenje krvnog tlaka. Hemodinamski poremećaji doprinose komplikacijama tijekom trudnoće. Arterijska hipertenzija registrirana je kod 5-10% trudnica. Arterijska hipotenzija javlja se kod 4,4% do 32,7% trudnica. Prekomjerno sniženje krvnog tlaka dovodi do hipoperfuzije miokarda, mozga, skeletnih mišića, što često doprinosi komplikacijama poput vrtoglavice, nesvjestice, slabosti, umora itd. Dugotrajna hipertenzija, kao i hipotenzija, negativno utječe na tijek trudnoće. Metoda 24-satnog praćenja krvnog tlaka (ABPM) kod trudnica omogućuje točnije određivanje hemodinamskih parametara od samo jednokratnog određivanja krvnog tlaka.

ABPM uređaj je prijenosni senzor težine oko 390 g (uključujući baterije), koji se pričvršćuje na pacijentov pojas i spaja na manžetu. Prije početka mjerenja, uređaj se mora programirati pomoću računalnog programa (tj. unijeti potrebne intervale za mjerenje krvnog tlaka, vrijeme spavanja). Standardna ABPM metoda uključuje mjerenje krvnog tlaka tijekom 24 sata u intervalima od 15 minuta tijekom dana i intervalima od 30 minuta noću. Pacijenti ispunjavaju dnevnik praćenja u koji bilježe vrijeme i trajanje razdoblja tjelesne i mentalne aktivnosti i odmora, vrijeme odlaska u krevet i buđenja, trenutke jedenja i uzimanja lijekova, početak i prestanak različitih promjena u dobrobiti. Ovi podaci su potrebni za naknadnu interpretaciju ABPM podataka od strane liječnika. Nakon završetka 24-satnog ciklusa mjerenja, podaci se putem sučeljnog kabela prenose na osobno računalo radi naknadne analize, ispisa dobivenih rezultata na zaslon monitora ili na pisač i njihovog pohranjivanja u bazu podataka.

Prilikom provođenja ABPM-a analiziraju se sljedeći kvantitativni pokazatelji:

1. Aritmetičke srednje vrijednosti sistoličkog, dijastoličkog, srednjeg arterijskog tlaka i pulsa (mmHg, otkucaja u minuti).
2. Maksimalne i minimalne vrijednosti krvnog tlaka u različito doba dana (mmHg).
3. Temporalni hipertenzivni indeks je postotak vremena praćenja tijekom kojeg je razina krvnog tlaka bila iznad specificiranih parametara (%).
4. Privremeni hipotonični indeks - postotak vremena praćenja tijekom kojeg je razina krvnog tlaka bila ispod specificiranih parametara (%). Normalno, privremeni indeksi ne bi smjeli prelaziti 25%.
5. Dnevni indeks (omjer prosječnih dnevnih vrijednosti i prosječnih noćnih vrijednosti) ili stupanj noćnog smanjenja krvnog tlaka i pulsa je razlika između prosječnih dnevnih i prosječnih noćnih vrijednosti, izražena u apsolutnim brojkama (ili kao postotak prosječnih dnevnih vrijednosti). Normalan cirkadijalni ritam krvnog tlaka i pulsa karakterizira smanjenje od najmanje 10% tijekom spavanja i dnevni indeks od 1,1. Smanjenje ovog pokazatelja obično je karakteristično za kronično zatajenje bubrega, hipertenziju bubrežne i endokrine geneze, hipertenziju tijekom trudnoće i preeklampsiju. Inverzija dnevnog indeksa (njegova negativna vrijednost) otkriva se u najtežim kliničkim varijantama patologije.

Indeks područja hipotenzije je područje ograničeno dolje grafom tlaka u odnosu na vrijeme, a gore linijom graničnih vrijednosti arterijskog tlaka.

Varijabilnost sistoličkog krvnog tlaka (SBP), dijastoličkog krvnog tlaka (DBP) i otkucaja srca, najčešće se procjenjuje standardnom devijacijom od srednje vrijednosti. Ovi pokazatelji karakteriziraju stupanj oštećenja ciljnih organa kod hemodinamskih poremećaja.

Dnevno praćenje arterijskog tlaka u akušerskoj klinici ima visok dijagnostički i prognostički značaj. Na temelju rezultata primijenjenog praćenja arterijskog tlaka u klinici za pobačaje može se zaključiti sljedeće:

1. Dnevno praćenje krvnog tlaka u trudnica omogućuje puno informativniju identifikaciju i procjenu težine arterijske hipotenzije i hipertenzije nego epizodna mjerenja.
2. Gotovo polovica pacijentica s pobačajem (45%) doživljava hipotenziju ne samo u ranoj fazi, već i tijekom cijele trudnoće.
3. Unatoč činjenici da se problem hipotenzije kao patološkog stanja u posljednje vrijeme raspravlja u svjetskoj literaturi i da ne postoji jasno konačno mišljenje o njegovoj prirodi, štetan utjecaj hipotenzije na tijek trudnoće i stanje fetusa je očit. Utvrdili smo blisku vezu između hipotenzije i prisutnosti placentalne insuficijencije kod pacijentica s anamnezom spontanog pobačaja, a u prisutnosti teške hipotenzije primjećuje se teža patnja fetusa, što je potvrđeno objektivnim metodama funkcionalne dijagnostike.
4. Sve trudnice doživljavaju "efekt bijelog mantila" koji prikriva stvarnu razinu krvnog tlaka, što dovodi do pogrešne dijagnoze hipertenzije i do neopravdane hipotenzivne terapije, što dodatno pogoršava stanje pacijentice i fetusa.
5. Ponavljano dnevno praćenje krvnog tlaka tijekom trudnoće omogućit će pravovremeno otkrivanje ne samo početnih znakova promjena krvnog tlaka kod pacijentica, već i poboljšati kvalitetu dijagnostike placentalne insuficijencije i intrauterine fetalne patnje.
6. Daljnje proučavanje tijeka trudnoće, stanja pacijentice i fetusa korištenjem ove metode omogućit će dublji pristup pitanjima patogeneze arterijske hipertenzije, hipotenzije tijekom trudnoće, placentalne insuficijencije. Dnevno praćenje arterijskog tlaka tijekom trudnoće ima ne samo dijagnostičko i prognostičko, već i terapijsko značenje, jer omogućuje određivanje individualne taktike liječenja, njegove učinkovitosti, čime se smanjuje učestalost komplikacija trudnoće i poboljšava ishod poroda za fetus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]