Obstetrinska taktika prijevremenog rada

Problem majčinog i djetetovog zdravlja smatra se važnim dijelom zdravstvene zaštite, što je od najveće važnosti za stvaranje zdrave generacije ljudi iz najranijih razdoblja njihova života. Prerano rođenje jedno je od najvažnijih problema ovog problema. Hitnost prijevremenog rada je zbog činjenice da oni određuju razinu perinatalnog morbiditeta i smrtnosti.

Pretilost dojenčadi iznosi 60-70% ranog neonatalnog mortaliteta i 65-75% smrtnosti dojenčadi, mrtvorođenost u prijevremenom radu 8-13 puta je veća nego u slučaju pravovremenog rođenja.

Perinatalna smrtnost preranih novorođenčadi 33 puta je veća od rođenja.

Problem preranog rođenja također ima psiho-socijalni aspekt, jer je rođenje inferiornog djeteta, njegova bolest ili smrt ozbiljna je mentalna trauma. Žene koje su izgubile djecu osjećaju strah za ishod naknadne trudnoće, osjećaja krivnje, što u konačnici dovodi do značajnog smanjenja u svojoj vitalnosti, sukobi u obitelji, a često i do napuštanja trudnoće. U tom smislu, problem preranog rođenja nije samo medicinski, već i od velikog društvenog značaja.

U našoj zemlji smatra se preuranjeno rođenje - porođaj, koji se dogodio u trudnoći od 28 do 37 tjedana trudnoće; masa fetusa je 1000 g. Na preporuku WHO-a, perinatalna smrtnost obuhvaća 22 tjedna trudnoće s težinom fetusa od 500 g ili više.

[1], [2], [3], [4]

Čimbenici rizika za prijevremenu isporuku

Na temelju kliničkog i kliničke-laboratorijske analize ishoda prijevremenog poroda za majku i fetus trudnica u 1000 smo otkrili da su faktori rizika za prijevremeni porod su sociodemografske: narušavanja obiteljskog života, niske društvenoj razini, mlada dob; i zdravlje: jedan od tri žena s preuranjenih trudova - primigravida, faktori rizika uključuju prethodno odgođeni pobačaj, prijevremeni porođaj, spontani pobačaj, infekcije mokraćnog sustava, upalne bolesti genitalija. Važnu ulogu u nastanku preranog rođenja igra složeni tijek ove trudnoće, u strukturi komplikacija, prevladava prijetnja prestanka trudnoće. Posebno mjesto pripada infekciji koja je pretrpjela tijekom trudnoće (ARVI i druge virusne infekcije). Međutim, ti čimbenici ne predviđaju ishod prijevremenih poroda fetusa.

Faktori rizika za perinatalne smrtnosti u preuranjenih trudova gestacijska dob i težina fetusa, osobito sama protok preranog poroda. Ovi faktori su krivi položaj i predstavljanje fetusa, uključujući i stav zatkom, odreda normalno smještena posteljica ili niske, brze i brze isporuke, što je 5 puta povećava rizik od perinatalne smrti u usporedbi s jednostavnim preranog rođenja u glavoboljom prezentacije. Prerano izlijevanje amnionske tekućine doprinosi razvoju prijevremenog rada u 25-38% slučajeva.

Lijekovi za podršku prijevremenog rada

Trenutačno su postignuti određeni uspjesi u borbi protiv prijetećeg preranog rođenja uslijed uporabe lijekova u opstetrskoj praksi koji potiskuju kontraktilnu aktivnost maternice. Najveća upotreba u suvremenim uvjetima bili su beta mimetici ortokolitiki, skupine tvari koje djeluju specifično na beta-receptore i uzrokuju opuštanje maternice.

Tokolitička lijekovi mogu uzrokovati nuspojave i komplikacije: puls, krvni tlak smanjen (osobito dijastolički), znojenje, nemir, tremor (miješanje), mučninu, povraćanje, zimice, glavobolje, nadutost. Nuspojave i komplikacije obično su povezani s predoziranjem lijeka i vrlo rijetko s netolerancijom. Stoga, za terapijske svrhe, trebate smanjiti dozu ili zaustaviti injekciju tokoolitika. U liječenju beta mimeticima potrebno je kontrolirati brzinu otkucaja srca, krvni tlak i razinu šećera u krvi. Kako bi se uklonili nuspojave beta mimetika, oni se kombiniraju s uzimanjem fenotina na 0.04 (1 stol) 3-4 puta dnevno. Ovaj lijek, koji je kalcijev antagonist, ne samo uklanja nuspojave beta mimetika, nego i smanjuje kontraktilnu aktivnost maternice, jača njihovu aktivnost. Smanjenje doza mogućih postići lijeka terapiju kombinacija s fizikalne terapije lijekovima - elektroforeze magnezij sinusoidalni moduliranog struje (TMB). Modernih beta mimetika privlači pažnju domaćim lijekom Salgim. Značajka ove formulacije je da se beta čestica se nalazi na molekuli, jantarna kiselina važan komponenta „disanja” stanice. Stoga, nuspojave kod uzimanja Salgima manje su nego kod ostalih beta mimetika, a učinkovitost terapeutskog učinka je ista. Učinkovitost beta mimetika je 86%.

Uz prijetnju prekid trudnoće se očituje povišenim tonusom maternice, shema indometacin - inhibitor sinteze prostaglandina. Indometacin se primjenjuje u - dozi od 200 mg na dan, tableta ili čepića na 1. Dan 50 mg 4 puta u tabletama (čepića od 100 mg 2 puta), H 2 sata UE 10 m gcherez 8 sati pri 4-6sutki 50 mg na 12 sati, 7-8 dana na 50 mg po noći. Ukupna doza ne smije premašiti 1000 mg. Trajanje liječenja 5-9 dana. Kontraindikacije za upotrebu indometacina su gastrointestinalne bolesti, bronhijalna astma. Inhibicija aktivnosti maternice počinje 2-3 sata nakon doziranja, a izražen u smanjenju ton, postupno smanjenje amplitude kontrakcija. Kompletna normalizacija stanja maternice događa se 3-4 dana nakon početka terapije. Učinkovitost indometacina je 72%.

Lijek ne utječe negativno na stanje fetusa u tim dozama. Učinkovitost korištenja indometacina ovisi o trajanju trudnoće i težini promjena u cerviksu. Ako je prijetnja prekida u fazi kad se cerviks skrati ili zaglađuje, indometacin je manje učinkovit nego beta mimetici. Ako je kontraktilna aktivnost maternice karakterizirana visokim tonom maternice, a maternica je sačuvana, tada učinkovitost indometacina nije niža od beta mimetika. Nuspojave indometacina su manje izražene nego kod beta mimetika i mogu biti u obliku glavobolje, alergijskog osipa, boli na području gastrointestinalnog trakta.

Da bi se popravio učinak, preporučljivo je koristiti kombinaciju indometacina s magnezijskom elektroforezom (CMT).

Terapija ugrožavanja pobačaja i prijevremenih poroda intravenoznom primjenom kapljica 2% -tne otopine magnezijevog sulfata u dozi od 200 ml provodi se 1 sat s tijekom liječenja od 5-7 dana. Tololitička terapija s magnezijevim sulfatom ne utječe nepovoljno na fetus, smanjuje krvni tlak majke, povećava diurezu i bilježi povoljan sedativni učinak. Međutim, učinkovitost je niža nego kod beta-mimetika i indometacina i iznosi 67%.

Za liječenje prijetećih prijevremenih porođaja potrebno je šire koristiti ne-lijekove i fizioterapeutske načine utjecaja na muskulaturu maternice. Elektro-opuštanje maternice se izvodi.

Kada je prijetnja preranog rođenja sastavni dio terapije, prevencija sindroma respiratornog distresa u novorođenčadi, propisivanjem trudnih glukokortikoidnih lijekova.

Pod utjecajem glukokortikoida, primijenjenoj trudnici ili izravno na fetus, dolazi do bržeg sazrijevanja pluća, jer se ubrzava sinteza surfaktanta.

Trudna dodijeljena tretman 8-12 mg deksametazona (4 mg 2 puta dnevno tijekom 2-3 dana intramuskularno ili tablete od 2 mg 4 puta na prvi dan s 2 mg 3 puta na dan, drugi 2 mg 2 puta treći dan). Deksametazon, kako bi se ubrzao fetusa sazrijevanje pluća je korisno kada terapija usmjerena na očuvanje trudnoće, ne daje stabilan učinak i 2-3 dana do preranog poroda. Budući da to nije uvijek moguće predvidjeti uspjeh terapije u preuranjenih trudova, kortikosteroida treba davati za sve trudnice koji su ušli tokoliticheskogo. Kontraindikacije za glukokortikoid terapija su: želudac i duodenalnog ulkusa (možete koristiti intramuskularno davanja), zatajenje cirkulacije III fazi, endokarditis, nefritis, aktivne tuberkuloze, teške dijabetes, osteoporoze, teške nefropatija ..

Kod kombinirane terapije s beta-mimeticima i glukokortikoidima s njihovom netolerancijom ili predoziranjem, postoje slučajevi razvoja plućnog zatajenja srca s plućnim edemom. Kako bi se spriječile te ozbiljne komplikacije, potrebna je stroga kontrola stanja trudnice i svih hemodinamskih parametara.

Prevencija sindroma respiratornog distresa ima smisla kada je razdoblje trudnoće 28-33 tjedana. U ranijim terminima trudnoće, antenatalno sazrijevanje pluća zahtijeva dulju uporabu lijeka. Iako ne postoji velika učinkovitost iz ponavljajućih točaka glukokortikoida. U slučajevima kad nema mogućnosti produljenja trudnoće, potrebno je koristiti surfaktant za liječenje sindroma respiratornog distresa kod novorođenčeta. Antena profilaksa sindroma respiratornog distresa uz upotrebu surfaktanta uvedenog u amnion, u pravilu, nije učinkovita. Nakon 34 tjedna trudnoće, fetalna pluća već imaju dovoljno površinski aktivnih tvari i praktički nema potrebe za prevencijom sindroma respiratornog distresa.

Kako bi se smanjio traumatski poremećaj u razdoblju izbjeglištva, doplatak je bez zaštite perineuma. Babica ili liječnik koji uzima dijete, umetne prste u vaginu i proteže prsten vulve kako bi promicao rođenje glave fetusa. U ženama s visokim krutim ili kradljivim perineumom, potrebno je rezanje perineuma kako bi se olakšalo erupcija glave fetusa. | |

Dijete je prebačeno na poseban postolje, na razini majčinog prepona. Nemojte podići dijete niti smanjiti razinu maternice kako ne bi stvorili hiper- ili hipovolemija u novorođenčadi, što može uzrokovati poteškoće u njegovu srčanu aktivnost. Uzimanje djeteta je potrebno u toplim pelenama. Preporučljivo je odvojiti ga od majke u prvoj minuti nakon rođenja i, ako je potrebno, nastavite do reanimacije (pažljivo, pažljivo, bolje u kavezu). Prerano dojenče kontraindicirano je u imenovanju lijekova - respiratornim stimulansima (lobedin hidroklorid, kofein), jer mogu uzrokovati napadaje.

Prevencija krvarenja u uzastopnim i ranijim postpartumnim razdobljima provodi se prema uobičajenoj metodi (intravenozna injekcija metargergometrina ili oksitocina).

Kliničke manifestacije brzog preuranjene dostave su česte, bolne, produljene kontrakcije. Maternice kontraktilna aktivnost tijekom naglog prijevremenih trudova ili komplicirana pretjerano jaku aktivnost općenito karakterizira nekoliko osobina: veću brzinu cerviksa dilatacije prelazi 0.8-1 cm / sat u faze latencije i 2,5-3 cm / sat po aktivne faze rodova 5 i učestalost kontrakcija za 10 minuta, intenzitet kontrakcija veće od 5 kPa, Aleksandriji jedinica aktivnosti maternice - AE 2100 do 2430 i latentne faze AE u aktivnu fazu rada.

Za brzi predviđanje pacijenata prijevremeni porod na ulaz ponašanja snimanje tokogramm 10-20 minuta procijeniti učestalost kontrakcija, njihovih intenziteta, a također proizvode vaginalni pregled ponavlja nakon 1 sata za procjenu vratne brzine dilatacije. Ako se parametri procjene kontraktilne aktivnosti maternice i dinamika otvaranja cerviksa uklapaju u gore navedene kriterije, možete očekivati brzu ili brzu dostavu.

Ispravak poremećaja kontraktilne aktivnosti ubrzo preuranjenih rađanja provodi se intravenskim kapanjem partusisten (0,5 mg partusistena u 250-300 ml 0,9% -tne fiziološke otopine).

Za preliminarnu procjenu reakcije maternice za primjenu lijeka unutar prvih 10 minuta, partusisten se primjenjuje u dozi od 0.8 ug / min (10 kapi u minuti).

U slučaju neusklađenog rada, ova doza je dovoljna za normalizaciju. Uz pretjerano aktivan rad, brzu dostavu, doza partusena povećava se na 1,2-3,0 μg / min, tj. Do 40 kapi po minuti, kako bi se suzbila pretjerano visoka aktivnost maternice, a smanjenje kontraktilne aktivnosti maternice događa se u prosjeku nakon 10 minuta. Zatim se postupno smanjuje brzina primjene lijeka do pojave na monitoru redovitih kontrakcija s učestalošću 3-4 kontrakcija u 10 minuta. Tokoliza se nastavlja barem 2-3 sata pod stalnom kontrolom histereze. Budući da se često, nakon brze ukidanja lijeka, ponovo pojavljuju neusklađene kontrakcije ili hiperaktivnost maternice. Tijekom uvođenja lijeka, morate stalno pratiti razinu pulsa i krvnog tlaka.

Tololiza se zaustavlja kada je cerviks otvoren 8-9 cm, tj. Za 30-40 minuta prije očekivane dostave. U postpartum i ranim postpartum periodima, krvarenje treba spriječiti primjenom metilergometrina 1.0 ili oksitocina 5 ED u 300 ml slane otopine.

U procesu rađanja, stanje fetusa se procjenjuje na temelju dinamičkog proučavanja kardiograma. Tocolytics kada se daju na 40 kapi po 1 minutu (1,2-3 g / min) određena fetalnog srca povećati brzina bazalne brzine - na 160-170 otkucaja u minuti s 1 jedinica aktseleratsiyami koji se može objasniti reakcijom fetusa uvođenje velikih doza tokoliza , smanjenje doze primijenjene lijeka rezultiralo je normalizacijom brzine otkucaja srca. Ipak, s prijetnjom hipoksijom, uvođenje malih doza partusisten dovelo je do normalizacije brzine otkucaja srca. U dozama koje se koriste, partusisten ne utječe nepovoljno na stanje intrauterinog fetusa i novorođenčadi.

Imajući brzo prijevremenog poroda prikrivene Tocolytics, pomaže da se smanji stopa grlića maternice i glatka protok isporuke, normalizacija aktivnosti maternice, što rezultira u smanjenju učestalosti kontrakcija, povećanje u pauzama između kontrakcija, smanjuje njihov intenzitet, zajedno s nedostatkom značajno smanjenje u trajanju od kontrakcija.

Intravenozne partusistena tocolytics ili drugi, pod kontrolu vanjskog tokografii je djelotvorno sredstvo za prevenciju i korekciju rada preuranjenih trudova, koji čini osnovu za prevenciju prijevremenog fetalnog traumatizacije i time smanjiti perinatalnog gubitak.

Ako se slabi slabost rada u drugoj fazi rada, može se koristiti endonasalna primjena oksitocina. Da bi se to postiglo, iz ampule oksitocina, koja sadrži 5 jedinica oksitocina, uzima se pipetiranjem lijeka i ubrizgava se u dozi 1-2 kapi u svakoj polovici nosa nakon 20 minuta.

Primjena Crestellerovog postupka, vakuumskog ekstrakta s preuranjenim fetusom, je kontraindicirana. Korištenje opstetskih pinceta moguće je s gestacijskim razdobljima od 34 do 37 tjedana.

U prsnom prikazu priručnika za fetus treba dati pažljivo, koristeći se tehnikama klasičnog priručnika. Tsovyanovova metoda, čisto podnožja prezentacije duboko inferiornoj djeci, neupotrebljiva je zbog blage ranjivosti preranog djeteta (opasnost od krvarenja u vratu kralježnice vrata maternice).

Pitanje dostave carskim rezom u slučaju prerane trudnoće odlučuje se pojedinačno. Trenutno, carski rez 34 tjedna trudnoće provodi se prema vitalnim indikacijama majke. U interesu fetus u gestacijski Može se postaviti pitanje o akciji u kompliciranim isporuka u zatvaraču, poprečno, kosog položaja fetusa u žena s opterećenom ginekološkoj anamneze (neplodnost, pobačaj) u prisutnosti reanimacije i intenzivne neonatalne usluga. Ako je potrebno kirurški dostava na undeployed donjem dijelu maternice je bolje koristiti uzdužni presjek F u maternici, jer vađenje fetusa u poprečnom presjeku može biti teško. Jedan od najčešćih komplikacija prijevremeni rođenih je prijevremeno kidanje membrana (PROM), koji se javlja u 38-51% žena s prijevremenog poroda. Mogućnost infekcije s PEP-om ima odlučujući utjecaj na upravljanje trudnoćom. Rizik od infekcije fetusa PROM viša od majke, što se može objasniti u terminima zreniyanezrelyh mehanizme zaštite na plod. Trenutno, s prijevremenom trudnoćom, PRPR se pridržava očekivanog upravljanja s kontrolom mogućeg razvoja infekcije. Oprezno čekanje je poželjnija, manje od gestacijsku dob, jer je elongacija vremenski interval je navedeno iznad bezvodnog ubrzano dozrijevanje fetalnog surfaktanta pluća i smanjenje učestalosti hijalinomembranska bolesti.

Trebamo sljedeće praćenje zdravlje majke i fetusa: mjerenje trbušne opsega i visine maternice, pratiti kvalitetu i količinu curi voda, izmjerite otkucaje srca, tjelesnu temperaturu, otkucaje srca fetusa svaka 4 sata. Odredite broj leukocita svakih 12 sati, s povećanjem leukocitoze, pogled na krvnu formulu leukocita. Sjetva iz cervikalnog kanala, svjećice - svakih pet dana. U prisutnosti imunoloških laboratorija može se koristiti više osjetljivih testovi detektirati početni infekcija ocjeni imuniteta T stanica, izgled C-reaktivnog proteina, spontano testu s nitro-plavo-tetrazol (NBT) c.

Trenutno, većina informativne testovi infekcije fetusa je odrediti razine proupalnih citokina u perifernoj krvi ili IL-6 u cervikalne sluzi, što se dižu za 2-5 tjedna prije prijevremenog poroda. Prognostički značaj također ima definiciju fibronektina. Ako je razina fibronektina iznad 27% u prijevremenom ispustu vode u cervikalnom kanalu, to ukazuje na intrauterinalnu infekciju.

U PREV-u potrebno je odlučiti o upotrebi tocolytic terapije, prevenciji sindroma distresa kod glukokortikoida i uporabi antibiotika.

Tokolitička terapija se može davati s trudnom PROM u slučaju prijeti prijevremeni porod i na početku do oko profilaksu sindroma respiratornog distresa u 48-72 sata, a zatim se prekida terapija Tokolitička i nastavlja promatranje. U slučaju početka rada, ona više nije potisnuta.

Korištenje prevenciju glyukokortikoidovdlya sindroma respiratornog distresa je jedan od najtežih pitanja u PROM i prijevremenog trudnoće kao njihovo korištenje može povećati rizik od razvoja zaraznih komplikacija kod majke i fetusa. Iskustvo pokazuje da se upotreba glukokortikoida za prevenciju sindroma respiratornog distresa treba koristiti prije roka trudnoće od 34 tjedna, što je korisno za perinatalnu smrtnost preranih novorođenčadi. Međutim, povećava se rizik od zaraznih komplikacija kod majke.

Upotreba antibiotika u bolesnika s PROM prikazanih u trudnica skupina na rizik od infekcije: uzimanje dugo vremena, glukokortikoidi, s vrata maternice nesposobnosti, trudnica s anemijom, pijelonefritis, itd, kronične infekcije, kao i pacijentima koji su zbog poroda situacija je nekoliko puta. Vaginalni pregled čak iu odsustvu znakova infekcije. Sve ostalo, s pojavom najmanjih znakova infekcije, propisuje antibiotike, stvaraju hormonsku pozadinu s naknadnom indukcijom.

Uzroci prijevremenog porođaja

Zbog prirode tijekom poroda taktike i različitih ishoda rođenja za fetus, smatramo potrebnim podjela prerano rođenih u tri razdoblja, uzimajući u obzir trudnoće: prijevremeni isporuku u 22-27 tjedana; prerana dostava na 28-33 tjedna; prerano rođenje u 34-37 tjedana trudnoće.

Prema nekima prijevremenost na 22-27 tjedana (težine fetusa od 500 do 1000 g), najčešće je uzrokovana infekcijom inkompetencije cerviksa, niži stup membrane i njegove prijevremeno pucanje. Stoga, u ovoj skupini žena, u pravilu, malo primitivnih žena. Prisutnost infekcije u genitalnom traktu isključuje mogućnost produljenja trudnoće u većini trudnica. Fetalni pluća su nezreli i za postizanje ubrzanja njihovog sazrijevanja propisivanjem medicinskih lijekova majke za kratko vrijeme nije moguće. U tom pogledu, ishod fetusa u ovoj skupini je najnepovoljniji. Izuzetno visoka perinatalna smrtnost i morbiditet.

Preuranjeno rođenje s gestacijskim razdobljem od 28-33 tjedana (fetalna masa od 1000-1800 g) uzrokovano je raznovrsnijim uzrocima nego ranijim rađanjem. Primarne žene u ovoj kategoriji rađanja bile su više od 30%. Više od polovice žena imalo je čekanje i vidu taktike i produženje trudnoće. Unatoč činjenici da su pluća pluća još uvijek nezrela, glukokortikoidi se mogu propisati kako bi postigli njihovu ubrzanu sazrijevu nakon 2-3 dana. Stoga je ishod rada za fetus ove trudnoće bio povoljniji nego u prethodnoj skupini.

Prijevremeni porod na 34-37 tjedana gestacije (fetalnog mase 1900-2500 g ili više), zbog raznih uzroka još postotak inficiranih žena mnogo manje nego u drugim skupinama prvorotkinja i 50%. Većina žena u toj skupini ima trudno upravljanje poslom. Međutim, s obzirom na činjenicu da su fetusa pluća su zrela gotovo ne treba provoditi sredstva za poticanje sazrijevanje tenzida i produženja trudnoće nije toliko bitno mijenja stope perinatalne smrtnosti.

Najveći postotak prestanka trudnoće pada na uvjete 34-37 tjedana trudnoće (55,3%), dok je u trudnoći 22-27 tjedana 10 puta manje (5,7%).

[5], [6], [7], [8], [9], [10],