Hormonsko testiranje za pobačaj trudnoće

Svrha hormonskih studija kod pacijentica s uobičajenim spontanim pobačajem je utvrditi uzroke nastanka uobičajenog spontanog pobačaja, težinu hormonskih poremećaja kako bi se odabrala adekvatna terapija.

S obzirom na značajne promjene u razinama spolnih hormona kroz faze ciklusa, studije smo proveli 7. i 8. dana prve faze ciklusa te 21. i 23. dana ciklusa (4. dan porasta bazalne temperature).

Proizvodnja estradiola karakterizirana je dvofaznim povećanjem njegovog sadržaja u krvi tijekom menstrualnog ciklusa. U ranoj folikularnoj fazi sadržaj estradiola ne prelazi 367 nmol/l (100 pg/ml). Maksimalno povećanje njegove razine opaža se uoči ovulacije, što odražava funkcionalnu aktivnost zrelog folikula. U sljedećim danima opaža se smanjenje sadržaja estradiola na 422,0 nmol/l (115 pg/ml); u lutealnoj fazi ciklusa sadržaj estradiola postupno se povećava do brojki nešto nižih od razine hormona uoči ovulacije.

Drugo povećanje koncentracije estradiola 21.-22. dana ciklusa odraz je hormonske aktivnosti žutog tijela jajnika u razvoju. Uoči menstruacije sadržaj estradiola pada na razinu karakterističnu za ranu folikularnu fazu ciklusa.

Sadržaj progesterona u folikularnoj fazi ciklusa ne prelazi 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml). Prvi pouzdani porast razine progesterona na 47,7 nmol/l (1,5 ng/ml) primjećuje se tijekom ovulacije. U sljedećim danima rane lutealne faze koncentracija progesterona kontinuirano raste, dostižući maksimalnu vrijednost do sredine lutealne faze, a zatim se postupno smanjuje prema menstruaciji.

Razina progesterona u krvnoj plazmi u drugoj fazi ciklusa od 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) ukazuje na ovulaciju, ali samo razina progesterona veća od 31,8 nmol/l (10 ng/ml) ukazuje na punu funkciju žutog tijela. Razina progesterona u sredini lutealne faze niža od 31,8 nmol/l ukazuje na prisutnost nepotpune lutealne faze. Međutim, uz nisku razinu progesterona u perifernoj krvi, biopsija endometrija provedena u ovom trenutku često je ukazivala na normalnu sekretornu transformaciju endometrija. Istraživači objašnjavaju ovu situaciju činjenicom da se progesteron luči u pulsirajućem načinu rada, a razina u perifernoj krvi ne odgovara njegovoj razini u endometriju. Osim toga, razine progesterona u perifernoj krvi žena s normalnom reproduktivnom funkcijom i kod pacijentica s pobačajem podudaraju se u velikom postotku.

Ako se sumnja da pacijent ima nepotpunu lutealnu fazu, potrebno je utvrditi uzrok. U tu svrhu provodi se hormonska studija kako bi se isključio hiperandrogenizam.

Za otkrivanje hiperandrogenizma određuje se razina kortizola u krvnoj plazmi, razina DHEAS-a, 17-hidroksiprogesterona, testosterona i prolaktina. Ove studije su potrebne ako žena ima hirzutizam i druge znakove virilizacije, neredovite menstruacije, dugi ciklus, oligomenoreju, anamnezu nerazvojnih trudnoća, intrauterinu fetalnu smrt nepoznate geneze, rijetke trudnoće.

Važno je napomenuti da se najviša razina kortizola opaža u ranim jutarnjim satima, što treba uzeti u obzir prilikom propisivanja glukokortikoida. Ako je potrebno suzbiti razinu androgena u slučaju disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde, preporučljivo je propisati glukokortikoide u večernjim satima kako bi se vrhunac njihovog djelovanja podudarao s vrhuncem lučenja kortizola. Ako se glukokortikoidi propisuju za autoimune poremećaje i nema potrebe za suzbijanjem proizvodnje androgena, bolje je propisati glukokortikoide u jutarnjim satima, a djelovanje glukokortikoida će se odvijati s manje nuspojava.

Za otkrivanje adrenalnog hiperandrogenizma određuje se razina dehidroepiandrosteron sulfata (DHEAS) i 17-hidroksiprogesterona (17OP). Za otkrivanje jajničkog hiperandrogenizma testira se razina testosterona. Ako nije moguće odrediti razinu androgena u krvi, može se testirati razina izlučivanja 17KS u urinu. Prilikom tumačenja rezultata, dobiveni podaci moraju se usporediti sa standardnim parametrima određenog laboratorija. Prilikom određivanja pokazatelja 17KS potrebno je podsjetiti pacijenta na postupak prikupljanja dnevnog urina i potrebu pridržavanja dijete koja isključuje sve crveno-narančaste proizvode 3 dana prije testa.

Prilikom određivanja vrijednosti 17KS iznad standarda kod žena s spontanim pobačajem, potrebno je provesti deksametazonski test radi diferencijalne dijagnoze ovarijalnog ili nadbubrežnog hiperandrogenizma. Test se temelji na činjenici da uvođenje glukokortikoidnih lijekova (prednizolon, deksametazon) koji inhibiraju lučenje ACTH dovodi do brzog i značajnog smanjenja izlučivanja 17KS u urinu kod nadbubrežnog hiperandrogenizma. Uzimajući u obzir da žene s spontanim pobačajem imaju dvofazni ciklus i sadržaj progesterona se značajno mijenja ovisno o fazi ciklusa, deksametazonski test treba provesti u sredini I. faze, tj. 5.-7. dana ciklusa, kada se uglavnom detektira nadbubrežni hiperandrogenizam. Koriste se dva testa - mali i veliki. Kod malog testa, deksametazon se propisuje u dozi od 0,5 mg svakih 6 sati tijekom 3 dana. Tri dana prije testa, te 2.-3. dan nakon primjene deksametazona, određuje se dnevno izlučivanje 17KS.

Glavni test sastoji se od propisivanja deksametazona u dozi od 2 mg svakih 6 sati tijekom 3 dana (8 mg/dan). Postupak je isti kao i kod manjeg testa. Kod pozitivnog testa deksametazona primjećuje se smanjenje sadržaja 17KS za više od 2 puta (za 50% ili više) u usporedbi s početnom vrijednošću, što se opaža kod adrenogenitalnog sindroma.

U slučaju pozitivnog testa, zadnja doza lijeka se ne mijenja sve dok se ne testira razina 17KS 22. dana ciklusa i 7. dana sljedećeg menstrualnog ciklusa. Nakon testa određuje se konačna doza lijeka kako bi se normalizirala razina 17KS ili se on ukida. Pod utjecajem testa kod ovarijalnog hiperandrogenizma ili Cushingovog sindroma, razina 17KS praktički se ne smanjuje ili se smanjuje neznatno. Treba još jednom napomenuti da pobačaj karakteriziraju latentni oblici hiperandrogenizma, s blagim kliničkim manifestacijama hiperandrogenizma izvan trudnoće, uz normalnu razinu 17KS, što komplicira dijagnozu. Za određivanje rezervnog kapaciteta nadbubrežnih žlijezda i prirode njihove disfunkcije provodi se test s ACTH-om s produljenim oslobađanjem (Synacte-depot 40 mg) u ranoj folikularnoj fazi ciklusa. Kao odgovor na ACTH stimulaciju u bolesnika s blagim oblicima hiperandrogenizma nadbubrežnog podrijetla, opaža se neadekvatan porast izlučivanja androgena: 17KS u prosjeku za 100%, DHEA za 190% i pregnanetriola za 160%.

U zdravih žena u kontrolnoj skupini zabilježen je porast 17KS za 46%, DHEA za 72% i pregnanetriola za 54%. Dakle, višak androgena kod žena s enzimskom insuficijencijom nadbubrežnih žlijezda je različit i ovisi o stupnju ekspresije i vrsti enzimskog defekta. Kod pacijenata s klasičnim oblicima adrenogenitalnog sindroma postoji nedostatak enzima, a kod latentnih oblika adrenogenitalnog sindroma sinteza kortizola je u manjoj mjeri blokirana i može se otkriti u neadekvatnom odgovoru na stimulaciju ACTH-om. Povećana razina androgena može biti uzrokovana i prekomjernom proizvodnjom androgena i kršenjem njihovog metabolizma i vezanja na periferiji. Klasični sindromi karakterizirani su prekomjernim lučenjem aktivnih androgena. U latentnim i miješanim oblicima, višak razine androgena često je uzrokovan promjenama u metabolizmu, utjecajem različitih čimbenika na aktivnost enzimskih sustava, što uzrokuje manifestaciju atipične kliničke slike i komplicira dijagnozu i terapiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]