Patologija maternice kao uzrok habitualnog pobačaja

Kod većine žena s reproduktivnom disfunkcijom, malformacije maternice kombinirane su s hormonalnim poremećajima s formiranjem nepotpune lutealne faze ciklusa. To može biti posljedica utjecaja na gonade istog štetnog faktora koji je doveo do malformacija maternice. Mehanizam prekida trudnoće s malformacijama maternice povezan je s poremećajima u procesu implantacije oplođene jajne stanice, nedovoljnim razvojem endometrija zbog nedovoljne vaskularizacije organa, bliskim prostornim odnosima i funkcionalnim značajkama miometrija.

Malformacije maternice

Malformacije maternice igraju glavnu ulogu u etiologiji habitualnog pobačaja, posebno kod prekida trudnoće u drugom i trećem tromjesečju. Učestalost malformacija maternice u populaciji iznosi samo 0,5-0,6%. Među ženama koje pate od habitualnog pobačaja, učestalost anomalija maternice iznosi od 10 do 15%, prema različitim autorima.

Učestalost defekata maternice među pacijenticama pregledanim u klinikama Centra zbog habitualnog pobačaja iznosi 10,8-14,3% u različitim godinama. Većina istraživača vidi uzroke reproduktivne disfunkcije u anatomskoj i fiziološkoj inferiornosti maternice, popratnoj isthimičko-cervikalnoj insuficijenciji i neadekvatnoj lutealnoj fazi ciklusa.

Podrijetlo različitih malformacija maternice ovisi o stadiju embriogeneze u kojem je djelovao teratogeni faktor ili su se ostvarile nasljedne osobine. Začeci genitalija pojavljuju se kod ljudi otprilike krajem 1. mjeseca embrionalnog razvoja. Paramezonefrski (Müllerovi) kanali, iz kojih se formiraju maternica, jajovodi i proksimalni dio vagine, polažu se istovremeno s obje strane mezoderma u 4-6 tjednu intrauterinog razvoja. Postupno se paramezonefrski kanali približavaju jedan drugome, njihovi srednji dijelovi su smješteni koso i spajaju se s distalnim dijelovima u neparni kanal. Maternica i proksimalni dio vagine nastaju od spojenih dijelova ovih kanala, a jajovodi od nestopljenih dijelova. Pod utjecajem nepovoljnih čimbenika tijekom embriogeneze, fuzija kanala je narušena, što rezultira raznim anomalijama maternice. Uzroci štetnih učinaka na razvoj genitalija su raznoliki: hipertermija, infekcije, ionizirajuće zračenje, komplikacije u trudnoći, a ne može se isključiti ni nasljedni uzrok malformacija maternice. Literatura ukazuje na učinak lijeka dietilstilbestrol in utero, kojeg majka uzima radi održavanja trudnoće. Ovaj lijek uzrokuje malformacije maternice: maternicu u obliku slova T, tanke zavijene jajovode, odsutnost vaginalnih svodova itd. Težina malformacija maternice ovisi o dozi i trajanju primjene lijeka. Drugi uzroci malformacija nisu točno poznati.

Malformacije ženskih spolnih organa često se kombiniraju s malformacijama mokraćnog sustava (na primjer, kod jednoroga uterus, često nema bubrega na strani nedostajućeg roga), budući da ove sustave karakterizira zajednička ontogeneza. U slučaju spontanog pobačaja, najčešće vrste malformacija maternice su: intrauterine septume (obično nepotpune, rjeđe potpune), dvoroge, sedlaste, jednorogaste, dvostruke maternice. Teži oblici malformacija maternice (rudimentarna, dvoroga s rudimentarnim rogom) opažaju se vrlo rijetko. Ove oblike malformacija karakterizira neplodnost, a ne spontani pobačaj.

Predlaže se sljedeća klasifikacija malformacija maternice uočenih kod žena s pobačajem.

• Tip I - ageneza ili hipoplazija;
• Tip II - jednoroga maternica;
• Tip III - dvostruka maternica;
• Tip IV - dvoroga maternica;
• Tip V - intrauterini septum;
• Tip VI - nakon intrauterinog izlaganja dietilstilbestrolu.

Štoviše, naznačeno je da se kod intrauterinog septuma trudnoća često gubi u prvom tromjesečju zbog neuspjeha placentacije, a drugi razvojni defekti najčešće dovode do prekida trudnoće u drugom i trećem tromjesečju.

Genitalni infantilizam

Često prekid trudnoće može biti uzrokovan hipoplazijom maternice zbog genitalnog infantilizma, što je posebna manifestacija složenog patološkog procesa. Karakterizira ga nerazvijenost genitalija i različiti poremećaji u sustavu hipotalamus-hipofiza-jajnici-maternica.

Patogeneza genitalnog infantilizma je složena i nije u potpunosti razjašnjena. Seksualni infantilizam povezan je s velikim brojem komplikacija (poremećaji menstrualnog ciklusa, spolnog života i reproduktivne funkcije). Prema većini istraživača, nerazvijenost reproduktivnog sustava uzrokovana je nedovoljnom količinom spolnih hormona. Poremećaji menstrualnog ciklusa opaženi su kod 53% žena s hipoplazijom maternice, a hipofunkcija jajnika utvrđuje se tijekom pregleda pomoću funkcionalnih dijagnostičkih testova.

Infantilna maternica se formira tijekom djetinjstva i može biti uzrokovana upalnim bolestima preboljenim u djetinjstvu, u pre- i postpubertetskom razdoblju, poremećajima živčane i endokrine regulacije maternice te promjenama u lokalnom metabolizmu tkiva. Proučavanjem reproduktivne funkcije i osobitosti tijeka trudnoće kod žena s genitalnim infantilizmom utvrđeno je da pacijentice s pobačajem u pravilu imaju normalne antropometrijske podatke i dobro definirane sekundarne spolne karakteristike. Kod svih žena utvrđena je infantilna maternica (hipoplastična maternica, dugi cerviks), što je potvrđeno kliničkim podacima, metodama histerosalingografije i ultrazvučnim podacima.

Prema istraživačkim podacima, prilikom pregleda žena s genitalnim infantilizmom korištenjem funkcionalnih dijagnostičkih testova tijekom 3-4 menstrualna ciklusa, kod svih žena utvrđen je dvofazni menstrualni ciklus s nepotpunom lutealnom fazom. Tijekom hormonskog pregleda, razine hormona odgovarale su fluktuacijama karakterističnim za normalan menstrualni ciklus.

Nesklad između razine hormona u krvnoj plazmi i testova funkcionalne dijagnostike omogućio nam je pretpostavku o prisutnosti neadekvatnog odgovora tkiva na hormone koje proizvode jajnici. Određivanje razina recepcije u endometriju omogućilo je potvrdu ove pretpostavke. Otkriveno je smanjenje sadržaja estradiola u citosolu i jezgrama stanica, broja citoplazmatskih i nuklearnih receptora, stoga je klinički utvrđena hipofunkcija jajnika.

Međutim, u ovom nozološkom obliku ispravnije je govoriti ne o hipofunkciji jajnika, već o insuficijenciji ili inferiornosti endometrija. U mehanizmu prekida trudnoće kod genitalnog infantilizma vodeći faktor je maternični faktor: nedovoljna priprema endometrija za implantaciju zbog insuficijencije receptorske veze endometrija, povećana ekscitabilnost miometrija infantilne maternice, bliski prostorni odnosi.

Prijetnja pobačaja opaža se u svim fazama trudnoće kod žena s genitalnim infantilizmom, kao i kod žena s malformacijama maternice. U drugom tromjesečju trudnoće najčešća komplikacija je istomsko-cervikalna insuficijencija. U kasnijim fazama često se razvija blaga ekscitabilnost maternice, povišen tonus i placentalna insuficijencija. Na pozadini genitalnog infantilizma i malformacija maternice često se manifestiraju štetni učinci drugih čimbenika spontanog pobačaja.

Cervikalna insuficijencija i pobačaj

U strukturi pobačaja u drugom tromjesečju trudnoće, isthmičko-cervikalna insuficijencija čini 40%, a u trećem tromjesečju trudnoće isthmičko-cervikalna insuficijencija javlja se u svakom trećem slučaju prijevremenog poroda. Insuficijencija vrata maternice uzrokovana je strukturnim i funkcionalnim promjenama u isthmičkom dijelu maternice, čija veličina ovisi o cikličkim promjenama u tijelu žene. Dakle, kod dvofaznog menstrualnog ciklusa, u 1. fazi primjećuje se povećanje tonusa mišića maternice i, sukladno tome, širenje isthmičkog dijela, a u 2. - smanjenje tonusa maternice i sužavanje njezinog isthmičkog dijela.

Razlikuje se organska i funkcionalna isthimičko-cervikalna insuficijencija. Organska, ili posttraumatska, ili sekundarna, isthimičko-cervikalna insuficijencija nastaje kao posljedica prethodne kiretaže maternične šupljine, praćene prethodnim mehaničkim širenjem cervikalnog kanala, kao i patoloških porođaja, uključujući i korištenje manjih opstetričkih operacija koje su dovele do dubokih ruptura cerviksa.

Patogeneza funkcionalne istomsko-cervikalne insuficijencije nije dovoljno proučena. Određenu ulogu u njenom razvoju igra iritacija alfa- i inhibicija beta-adrenoreceptora. Osjetljivost alfa-receptora povećava se s hiperestrogenizmom, a beta-receptora - s povećanjem koncentracije progesterona. Aktivacija alfa-receptora dovodi do kontrakcije cerviksa i širenja istmusa, suprotna situacija se opaža s aktivacijom beta-receptora. Funkcionalna istomsko-cervikalna insuficijencija, dakle, javlja se s endokrinim poremećajima. S hiperandrogenizmom, funkcionalna istomsko-cervikalna insuficijencija javlja se kod svake treće pacijentice. Osim toga, funkcionalna istomsko-cervikalna insuficijencija može se pojaviti kao posljedica kršenja proporcionalnog odnosa između mišićnog tkiva, čiji se sadržaj povećava na 50% (s normom od 15%), što dovodi do ranog omekšavanja cerviksa i vezivnog tkiva, kao i promjena u reakciji strukturnih elemenata cerviksa na neurohumoralne podražaje.

Kongenitalna isthmičko-cervikalna insuficijencija vrlo se često opaža kod žena s genitalnim infantilizmom i malformacijama maternice.

Dijagnoza isthmičko-cervikalne insuficijencije temelji se na kliničkim, anamnestičkim, instrumentalnim i laboratorijskim podacima. Slobodnim umetanjem Hegar dilatatora br. 6 u cervikalni kanal u sekretornoj fazi menstrualnog ciklusa postavlja se dijagnoza isthmičko-cervikalne insuficijencije. Jedna od široko korištenih dijagnostičkih metoda je radiografija, koja se provodi 18.-20. dana ciklusa. U ovom slučaju, kod žena s isthmičko-cervikalnom insuficijencijom, prosječna širina istmusa je 6,09 mm, a norma je 2,63 mm. Treba napomenuti da je točna dijagnoza isthmičko-cervikalne insuficijencije, prema brojnim autorima, moguća samo tijekom trudnoće, budući da u ovom slučaju postoje objektivni uvjeti za funkcionalnu procjenu stanja vrata maternice i njegovog isthmičkog dijela.

Mehanizam prekida trudnoće kod istomsko-cervikalne insuficijencije, bez obzira na njezinu prirodu, jest taj da zbog skraćivanja i omekšavanja vrata maternice, zjapanja unutarnjeg otvora i cervikalnog kanala, oplođena jajna stanica nema potporu u donjem segmentu maternice. S porastom intrauterinog tlaka kako se trudnoća razvija, fetalne ovojnice strše u prošireni cervikalni kanal, inficiraju se i otvaraju. Infektivna patologija igra značajnu ulogu u patogenezi prijevremenog prekida trudnoće kod istomsko-cervikalne insuficijencije. U ovom slučaju, mehanizam prekida trudnoće je isti i za organsku i za funkcionalnu istomsko-cervikalnu insuficijenciju.

Infekcija donjeg pola amnionske vreće uzlaznim putem može postati "producirajući" uzrok prijevremenog prekida trudnoće: metaboliti upalnog procesa imaju citotoksični učinak na trofoblast, uzrokuju odvajanje koriona (placente), a u drugoj polovici trudnoće utječu na patogenetske mehanizme koji povećavaju ekscitabilnost maternice, što dovodi do početka poroda i prijevremenog prekida. Može se reći da se kod istmičko-cervikalne insuficijencije stvaraju povoljni uvjeti za uzlaznu infekciju, uslijed čega je potencijalna prijetnja intrauterine infekcije kod trudnica koje pate od cervikalne insuficijencije prilično visoka.

Miomi maternice

Mnoge žene s miomom maternice imaju normalnu reproduktivnu funkciju, trudnoću i porod bez komplikacija. Međutim, mnogi istraživači primjećuju da se prijetnja pobačaja opaža kod 30-75% pacijentica s miomom maternice. Prema istraživanjima, kod 15% žena, miom maternice bio je uzrok prekida trudnoće.

Prekid trudnoće kod žena s miomom maternice može se dogoditi ako su veličina maternice i položaj čvorova nepovoljni za tijek trudnoće. Posebno nepovoljni uvjeti za razvoj trudnoće stvaraju se intermuskularnom i submukoznom lokalizacijom čvorova. Submukozni miom najčešće komplicira tijek trudnoće u prvom tromjesečju. Veliki intermuskularni miomi mogu deformirati šupljinu maternice i stvoriti nepovoljne uvjete za njezin nastavak. Od velike važnosti je položaj miomskih čvorova i lokalizacija posteljice u odnosu na tumorske čvorove. Najnepovoljnija opcija je kada se placentacija dogodi u području donjeg segmenta i na miomatoznim čvorovima.

Hormonski poremećaji kod pacijentica s miomom maternice nisu manje važni u nastanku pobačaja. Stoga neki istraživači smatraju da je miom maternice popraćen apsolutnim ili relativnim nedostatkom progesterona, što može biti jedan od čimbenika koji doprinose spontanom prekidu trudnoće.

Prijevremeni prekid trudnoće može biti uzrokovan visokom bioelektričnom aktivnošću miometrija i povećanom enzimskom aktivnošću kontraktilnog kompleksa maternice.

Često je prijetnja prekidom trudnoće uzrokovana poremećajem prehrane miomatoznih čvorova, razvojem edema ili nekrozom čvora. Tijekom trudnoće miomatozni čvorovi mogu pretrpjeti promjene. Mnogi istraživači primjećuju da je trudnoća povezana s povećanjem veličine tumora, miom omekšava, postaje pokretljiviji. Drugi vjeruju da tumor postaje veći zbog povećane vaskularizacije maternice, širenja krvnih i limfnih žila, što dovodi do stagnacije limfe i krvi.

Prilikom odlučivanja o očuvanju trudnoće kod pacijentica s miomom maternice potreban je individualni pristup. Potrebno je uzeti u obzir dob, trajanje bolesti, podatke o nasljednosti i prisutnost istodobne ekstragenitalne patologije.

Miom maternice često se kombinira s endometriozom. Prema istraživanjima, takva se kombinacija opaža kod 80-85% pacijentica s miomom maternice. Endometrioza ima nepovoljan učinak na tijek i ishod trudnoće, često se opažaju spontani pobačaji i prijevremeni porođaji. Druge studije nisu pokazale povezanost između učestalosti spontanih prekida i prisutnosti endometrioze, a liječenje endometrioze, smanjujući učestalost neplodnosti, ne smanjuje učestalost pobačaja. Međutim, prema našim podacima, prisutnost endometrioze čak i nakon hormonskog i/ili kirurškog liječenja komplicira tijek trudnoće, bilo kod pacijentica s anamnezom neplodnosti ili s habitualnim pobačajem. Očito, osobitosti hormonalnih promjena, vjerojatno autoimuna priroda ove patologije, dovode do kompliciranog tijeka trudnoće u svim njezinim fazama.

Intrauterine adhezije

Intrauterine priraslice nastale nakon instrumentalnih intervencija ili endometritisa radiološki su dijagnosticirane kod 13,2% žena pregledanih zbog habitualnog pobačaja u našoj klinici.

Kliničke manifestacije sindroma intrauterinih adhezija ovise o stupnju oštećenja endometrija adhezijama, njihovoj lokalizaciji i trajanju bolesti. Nakon pojave intrauterinih adhezija, samo 18,3% pacijentica održava dvofazni menstrualni ciklus; većina žena ima nepotpunu lutealnu fazu različite težine, što je tipično za pacijentice s habitualnim pobačajem.

Treba napomenuti da ako je bazalni sloj endometrija oštećen i pojave se ožiljci, gotovo ga je nemoguće obnoviti, stoga se s velikim adhezijama može razviti trajna neplodnost.