Fetalno-fetalni transfuzijski sindrom: uzroci, znakovi, liječenje

Feto-fetalni sindrom je prilično česta pojava, iako nisu svi čuli za njega. Prije svega, ovaj simptom se odnosi na trudnoću, u kojoj majka očekuje blizance. Da biste znali glavne čimbenike rizika za ovu patologiju, morate razumjeti kako se javlja i kako se manifestira.

Epidemiologija

Statistike pokazuju da je ovaj sindrom prilično čest. Monozigotni blizanci javljaju se u 3-5 od 1000 trudnoća. Otprilike 75% monozigotnih blizanaca su monohorionski. A razvoj sindroma blizanca-blizanac javlja se u 5-38% monohorionskih blizanaca. Teški sindrom transfuzije blizanca-blizanca čini 60-100% fetalne ili neonatalne smrtnosti. Smrtonosna smrt jednog blizanca povezana je s neurološkim posljedicama kod 25% preživjelih blizanaca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci fetalno-fetalni sindrom

Mnogi su čuli za takav koncept kao što je sindrom transfuzije blizanaca ili sindrom transfuzije blizanaca. Što je to?

Sindrom blizanca-blizanac je poremećaj posteljice, organa koji se razvija u maternici tijekom trudnoće, povezujući majčinu opskrbu krvlju s fetusima i osiguravajući prehranu njezinom potomstvu. Razvoj blizanaca obično je normalan sve dok abnormalnosti u protoku krvi unutar posteljice ne uzrokuju bolest.

Sindrom nastaje intrauterinom transfuzijom krvi od jednog blizanca (donora) do drugog blizanca (primatelja). Transfuzija krvi od blizanca donora do blizanca primatelja događa se putem placentalnih vaskularnih anastomoza. Najčešća vaskularna anastomoza je duboka anastomoza arterije i vene kroz zajednički placentalni režanj. Ovaj sindrom se javlja samo kod monozigotnih (identičnih) blizanaca s monohorionskom posteljicom. Blizanac donor je često manji i ima porođajnu težinu 20% manju od blizanca primatelja.

Patologija je specifična komplikacija monozigotnih blizanaca s monohorionskom posteljicom. Monozigotni blizanci koji imaju dihorionsku placentaciju nisu u riziku.

Uzroci sindroma blizanaca nisu u potpunosti jasni. Međutim, poznato je da abnormalnosti tijekom diobe majčine jajne stanice nakon oplodnje dovode do abnormalnosti posteljice, što na kraju može dovesti do sindroma transfuzije blizanaca.

Normalan razvoj identičnih (monozigotnih) blizanaca započinje oplodnjom majčine jajne stanice (ovuma) očevom spermijom. Tijekom prva tri dana nakon oplodnje, oplođena jajna stanica (zigota) dijeli se na dva potpuna, identična embrija. Ova dva embrija, koja se tijekom trudnoće hrane odvojenim posteljicama (dihorionima), na kraju se razvijaju u dvije jedinke (monozigotne blizance) koje imaju gotovo identičan genetski sastav.

Međutim, u nekim slučajevima monozigotnih blizanaca, zigoti je potrebno više od tri dana da se podijeli na dva kompletna embrija. Znanstvenici su primijetili da što je zigoti dulje potrebno da se podijeli, to se više problema može pojaviti u blizanačkim trudnoćama. Ako zigoti treba četiri do osam dana da se podijeli, blizanci dijele posteljicu (monokorionsko), a membrana koja odvaja dvije fetalne amnionske vrećice je tanka (diamnionsko). Ako se oplođeno jajašce podijeli tijekom osam do 12 dana, blizanci dijele posteljicu (monokorionsko) i nema razdvajajuće membrane; stoga dva fetusa u biti dijele jednu amnionsku vrećicu (monoamnionsko). Sindrom transfuzije blizanaca u blizanca zabilježen je u obje ove vrste trudnoća (monokorionsko-diamnionskoj i monokorionsko-monoamnionskoj). Nije jasno zašto se zigota dijeli na blizance i zašto u nekim slučajevima to traje dulje nego inače. Feto-fetalni sindrom blizanaca češći je u monokorionskim dijamnionskim trudnoćama. Stoga su faktori rizika upravo ova vrsta trudnoće, posebno ako postoje slični slučajevi u obitelji.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

Patogeneza sindroma leži u osobitostima opskrbe krvlju beba u maternici. Većina identičnih blizanaca dijeli zajedničku posteljicu, u kojoj krvne žile povezuju pupčane vrpce i fetalnu cirkulaciju (placentalne anastomoze). Pupčane vrpce povezuju fetalne blizance s posteljicom. U većini slučajeva, protok krvi između blizanaca je uravnotežen kroz ove spojne krvne žile. Međutim, kada se pojavi sindrom dvostruke transfuzije, krv počinje neravnomjerno teći kroz spojne krvne žile. Kao rezultat toga, jedan fetalni blizanac prima previše krvi (primatelj), dok drugi prima premalo (daritelj). Blizanci, čak i ako su se do tada normalno razvijali, sada mogu početi pokazivati različite simptome, ovisno o tome kada je tijekom trudnoće došlo do neravnoteže u protoku krvi (transplantacija blizanaca). Transplantacija blizanaca može se dogoditi u bilo kojem trenutku tijekom trudnoće. Ako se neravnoteža u protoku krvi dogodi rano u trudnoći (prvo tromjesečje), jedan od fetusa blizanaca može se jednostavno prestati razvijati; kao rezultat toga, samo će se jedan fetus naći do kraja trudnoće. Ako se transfuzija dogodi neposredno prije ili tijekom poroda, blizanci mogu pokazivati simptome povezane s iznenadnim nedostatkom ili viškom opskrbe krvlju. Međutim, ako se sindrom blizanačke transfuzije pojavi tijekom trudnoće (drugo tromjesečje), mogu se pojaviti različiti simptomi.

Nije sasvim jasno zašto dolazi do ove neravnoteže. Međutim, smatra se da nekoliko različitih čimbenika može igrati ulogu, uključujući stupanj u kojem je posteljica neravnomjerno raspoređena između dva fetusa, vrstu i broj spojnih krvnih žila (anastomoza) u zajedničkoj posteljici te promjene tlaka u majčinoj maternici (kao što se događa kod polihidramniona ili kontrakcija maternice tijekom poroda).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi fetalno-fetalni sindrom

Simptomi sindroma blizanca-blizanac razvijaju se kada već postoji veliki krvni šant koji uzrokuje probleme. Tijekom normalnog fetalnog razvoja, većina identičnih (monozigotnih) blizanaca raste približno istom brzinom i slične su težine kada se rode. Međutim, ako blizanci razviju sindrom blizanca-blizanca do sredine trudnoće (drugog tromjesečja), mogu se uvelike razlikovati u brzini i veličini rasta. Dok blizanac primatelj može narasti veći od normalnog, blizanac donor može patiti od teškog zaostajanja u rastu.

Dodatna opskrba krvlju kod primatelja može uzrokovati zatajenje srca, što rezultira nakupljanjem tekućine u određenim šupljinama, poput trbuha (ascites), oko pluća (pleuralni izljev) ili oko srca (perikardijalni izljev). Uzimanje viška krvi stvara stalan stres na fetalno srce i krvne žile, što na kraju može uzrokovati kongestivno zatajenje srca. Kada je fetus anemičan ili mu je uskraćena dovoljna količina krvi i kisika, pokušava najučinkovitije iskoristiti ono što može. To se postiže usmjeravanjem protoka krvi na najvažnije organe (mozak i srce) i isključivanjem manje važnih organa, poput bubrega. Dakle, "donorski" blizanac će proizvoditi mnogo manje - ili ponekad neće imati - urina. U međuvremenu, primateljski blizanac je preopterećen krvlju i volumenom te kao rezultat toga ima prekomjerno mokrenje. Donorski blizanac je u opasnosti od razvoja zatajenja bubrega i drugih organa zbog nedovoljnog protoka krvi. Zbog krvnih žila koje povezuju cirkulaciju dvaju fetusa putem zajedničke posteljice, ako jedan blizanac umre, drugi blizanac suočava se s ozbiljnim rizikom od smrti ili oštećenja vitalnih organa.

S druge strane, blizanac donor ima nedovoljnu opskrbu krvlju, što može dovesti do potencijalno životno opasne anemije i ograničenja rasta. Ako blizanac donor razvije ozbiljno ograničenje rasta, nedovoljna opskrba kisikom (hipoksija) mozga u razvoju može se pojaviti tijekom trudnoće ili zbog sindroma respiratornog distresa. To može rezultirati oštećenjem mozga, što može uzrokovati cerebralnu paralizu. Stoga se simptomi mogu pojaviti samo na ultrazvuku, prvenstveno velika razlika u težini fetusa.

Kada se monokorionski blizanci sa sindromom transfuzije blizanca usred trudnoće pojave, jedan od blizanaca može umrijeti zbog premale količine krvi, prevelike količine krvi ili dijeljenja premale količine posteljice (teška placentalna insuficijencija). Krv tada može prijeći iz živog blizanca u preminulog blizanca. Taj smanjeni protok krvi u određena područja fetusa može biti opasan po život ili može dovesti do raznih razvojnih abnormalnosti. U nekim slučajevima može doći do teške ozljede mozga, što rezultira cistama ili šupljinama u vanjskom sloju mozga ili odsutnošću moždanih hemisfera.

No važno je dijagnosticirati sindrom kada dijete još nije umrlo. Stoga, prve znakove sindroma mogu pratiti kliničke manifestacije poput naglog povećanja opsega trbuha, kratkoće daha, napetosti u trbuhu, kompresije, pa čak i prerane rupture posteljice.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Faze

Stadiji sindroma odgovaraju stupnju težine. Razlikuju se na temelju ultrazvučnih podataka.

• Stadij I: Vidljivi mjehur kod blizanca donora s normalnim Doppler nalazom. Neravnomjeran volumen amnionske tekućine.
• Stadij II: Mjehur kod donorskog blizanca je prazan i ne može se otkriti ultrazvukom.
• Stadij III: prazan mjehur kod donorskog blizanca, abnormalan protok krvi kroz pupčanu vrpcu i posteljicu; ovo se identificira Doppler ultrazvukom.
• Stadij IV: Jedan ili oba fetusa zadržavaju tekućinu, što uzrokuje oticanje.
• Faza V: Smrt jednog od plodova.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Obrasci

Vrste sindroma fetalne transfuzije ovise o tome kada se te promjene događaju, a što je kasnije razdoblje gestacije, veća je vjerojatnost iznošenja zdrave djece do termina. Stoga se razlikuje rani feto-fetalni sindrom i kasni fetalni sindrom.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikacije i posljedice

Posljedice sindroma su teže ako se razvije rano u trudnoći. Nestabilnost fetalnog krvnog tlaka može dovesti do cerebralne ishemije i kod donora i kod primatelja. Fetalna cerebralna ishemija može dovesti do periventrikularne leukomalacije, mikrocefalije i cerebralne paralize. Što se blizanci ranije rode, to je veća incidencija postnatalnog morbiditeta i mortaliteta.

Neurološke komplikacije mogu se razviti i u kontekstu sindroma. Intrauterina smrt jednog blizanca može rezultirati neurološkim posljedicama kod preživjelog blizanca. Akutno uključivanje preživjelog blizanca u opuštenu cirkulaciju preminulog blizanca može rezultirati intrauterinom ishemijom središnjeg živčanog sustava.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Dijagnostika fetalno-fetalni sindrom

Dijagnoza sindroma blizanaca temelji se na instrumentalnim metodama. Sindrom blizanaca može se otkriti tijekom trudnoće (drugo tromjesečje) ultrazvukom, metodom koja stvara sliku fetusa mjerenjem refleksije zvučnih valova. Kod ultrazvučnog pregleda, na sindrom se može posumnjati kada jedan blizanac ima oligohidramnion, a drugi hidramnion.

Opći znakovi sindroma mogu se dijagnosticirati na temelju nekih podataka.

1. Istospolni blizanci koji dijele posteljicu.
2. Tanka (dvoslojna) razdjelna membrana između amnionskih vreća. Nema znaka dvostrukog vrha.
3. Kombinirani polihidramnion i oligohidramnion. Maksimalni vertikalni džep (MVP) je veći od 8 cm oko blizanca primatelja i manji od 2 cm oko blizanca donora. Blizanac donor može se "zaglaviti" zbog oligohidramniona.
4. Znakovi prekomjerne hidracije ili zatajenja srca kod oba fetusa. To je najčešće kod većeg primatelja.
5. Značajna razlika u veličini između blizanaca nije uvijek prisutna. Kada dođe do razlike, donor je manji blizanac, a primatelj je veći blizanac.

Rani znakovi sindroma blizanaca, prije nego što se blizanac zapravo "zaglavi", uključuju fetus s trajno proširenim mjehurom u usporedbi s drugim blizancem.

Za daljnju procjenu težine sindroma blizanaca često se izvodi fetalna ehokardiografija. Fetalni ehokardiogrami su specijalizirani, ciljani ultrazvučni pregledi srca koje provode dječji kardiolozi. Rane promjene u zatajenju srca obično se prvo vide kod primatelja, jer njihovo srce ima poteškoća s pumpanjem dodatne krvi. Ove slikovne studije mogu otkriti povećanje veličine nekih srčanih komora i promjene u protoku kroz srčane zaliske (npr. trikuspidalna regurgitacija). Ako stres i naprezanje kod primatelja ostanu neliječeni, progresivne promjene mogu uključivati smanjenu funkciju srčanih komora i moguće sužavanje jednog od srčanih zalistaka (pulmonalna stenoza).

Instrumentalna dijagnostika nije ograničena samo na ove metode. Konačno, koristeći informacije iz ehokardiograma i opstetričkog ultrazvuka, tražimo obrasce protoka krvi u pupčanoj arteriji i veni te drugim velikim fetalnim krvnim žilama. Krv u pupčanoj arteriji normalno teče od fetusa prema posteljici, pokušavajući dobiti svježi kisik i hranjive tvari iz majčine cirkulacije. Ako se stanje posteljice pogorša, krvi postaje sve teže teći u i unutar posteljice. Sa svakim otkucajem srca, fetus gura krv prema posteljici (u sistoličkoj fazi) kroz pupčanu arteriju, a obično je taj ritam dovoljno jak da krv teče naprijed prema posteljici čak i dok se srce ponovno puni za sljedeći. U nekim slučajevima, kako sindrom blizanaca napreduje, protok krvi naprijed u pupčanoj arteriji donora može se smanjiti između otkucaja srca. Ako se stanje pogorša, možda neće biti protoka tijekom ponovnog punjenja fetalnog srca.

Svi rezultati ehokardiograma i ultrazvučnog pregleda uzimaju se u obzir pri određivanju težine fetofetalne trudnoće za svaku pojedinu trudnoću.

Testovi nisu specifični za ovaj sindrom, stoga žena treba obaviti sve planirane testove prema rasporedu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza sindroma blizanca-blizanac uključuje sindrome koji mogu imati simptome slične sindromu transfuzije blizanaca. Akardijalno blizanstvo je rijedak poremećaj koji se ponekad javlja kada su žene trudne s identičnim (monozigotnim) blizancima. Nekoliko slučajeva zabilježeno je i kod identičnih trojki. Kod akardijalnog blizanca postoji izravna veza između jedne od dvije pupčane arterije jednog blizanca i ostalih blizanaca, koji dijele samo jednu pupčanu arteriju i venu. Neki istraživači vjeruju da blizanci u početku mogu imati normalan rani embrionalni razvoj. Međutim, vrlo rano u trudnoći, krv počinje abnormalno teći kroz spojnu pupčanu arteriju fetusa do spojne arterije, a jedan blizanac počinje osiguravati cirkulaciju za oba fetusa.

Ovisno o tome kada se tijekom trudnoće dogodi ova neravnoteža u protoku krvi, srce u razvoju drugog blizanca možda se neće normalno razviti, što rezultira nedostatkom srčane strukture ili vrlo primitivnim srčanim strukturama. U svim slučajevima, ovaj blizanac (akardijalni blizanac) također pokazuje druge veće abnormalnosti, poput nedostatka struktura glave ili mozga. U većini slučajeva, blizanac ne pokazuje nikakve razvojne abnormalnosti; međutim, trajno opterećenje srca zbog opskrbe krvlju drugog blizanca može uzrokovati zatajenje srca kod blizanca. Kod akardijalnog blizanca može doći do viška amnionske tekućine (hidramniona), što uzrokuje brži rast majčine maternice nego što je normalno za njezinu fazu trudnoće. Uzrok akardijalnog blizanca nije poznat.

Liječenje fetalno-fetalni sindrom

Trenutno postoji šest terapijskih mogućnosti za liječenje sindroma blizanaca:

1. konzervativno liječenje bez intervencije;
2. prekid trudnoće;
3. selektivni feticid;
4. terapijska amnioredukcija;
5. amnionska septostomija;
6. endoskopska ablacija komunikantnih krvnih žila.

Od ovih metoda, terapijska amnioredukcija je vjerojatno najšire korišten i prihvaćen tretman, iako endoskopska laserska ablacija dobiva na popularnosti.

Kirurško liječenje je povoljno jer brzina ishoda može spasiti živote beba. Budući da je transfuzijski sindrom progresivni poremećaj, rano liječenje može spriječiti komplikacije, uključujući prijevremeni porođaj i prijevremeno pucanje vodenjaka zbog viška tekućine (polihidramnion). Izbor liječenja sindroma ovisi o težini stanja i trenutnoj fazi trudnoće. Sve pacijentice s II., III. ili IV. stadijem, te neke pacijentice s I. stadijem, trebale bi se procijeniti i razmotriti fetalna intervencija. U većini slučajeva, fetoskopska laserska intervencija bit će odgovarajuća i optimalna terapija.

Amnioredukcija ili amniocenteza je postupak koji uključuje drenažu viška amnionske tekućine. Pod ultrazvučnim navođenjem, igla se uvodi u prijemnu vrećicu i nježno se uklanjaju 2-3 litre tekućine. Cilj ove terapije je spriječiti rizik od prijevremenog porođaja zbog prekomjerne distenzije maternice. Osim toga, smanjenjem volumena tekućine postiže se smanjenje tlaka intraamnionske i placentalne vaskularne mreže, što poboljšava protok krvi kroz posteljicu. Kako se temeljni uzrok sindroma nastavlja, tekućina u vrećici se ponovno nakuplja. Stoga će amnioredukciju možda trebati ponoviti nekoliko puta tijekom trudnoće.

Amniocenteza se može kombinirati sa „septostomijom“. U ovom postupku, tekućina se prvo ispušta iz amnionske vreće, a zatim se iglom stvara mala rupa u membrani između amnionskih vreća blizanaca. To omogućuje prolazak amnionske tekućine u vreću donorskog blizanca. Septostomija omogućuje izjednačavanje volumena amnionske tekućine između blizanaca. Operacija amnionske tekućine, poput amnionske drenaže ili septostomije, može ublažiti simptome i ublažiti probleme kod nekih pacijenata. Međutim, budući da anastomoze ostaju otvorene, rizici neuravnotežene izmjene volumena također ostaju - temeljni problem se ne rješava.

Laserska koagulacija placentalnih anastomoza izvodi se umetanjem tanke optičke cijevi kroz trbušnu stijenku majke i kroz stijenku maternice u amnionsku šupljinu blizanca primatelja. Izravnim pregledom krvnih žila na površini posteljice mogu se pronaći i ukloniti abnormalne vaskularne veze između blizanaca usmjeravanjem laserske zrake na njih. Laserska zraka koagulira samo one krvne žile koje idu od jednog blizanca do drugog. Normalne krvne žile koje pomažu u prehrani svakog blizanca ostaju netaknute.

Detaljan ultrazvuk prije postupka pokazuje gdje se pupčane vrpce spajaju sa zajedničkom posteljicom i može pomoći u otkrivanju abnormalnih interkordijalnih veza, što omogućuje bržu i lakšu identifikaciju procesa fetoskopom. Nakon što je laserski postupak završen, izvodi se amniocenteza (uklanjanje viška amnionske tekućine) kako bi se smanjila mogućnost prijevremenog porođaja i pomoglo u ugodnijoj trudnoći.

Porođaj nakon sindroma blizanaca obično se planira carskim rezom.

Selektivni feticid uključuje prekid transfuzije krvi namjernim ubijanjem jednog blizanca. Preporučuje se za upotrebu u ranim fazama kada su druge metode neučinkovite i jedno dijete bi moglo uzrokovati smrt drugog, a zatim bi oboje mogli biti izgubljeni. Ovaj proces zahtijeva da se sve vaskularne veze istovremeno zatvore, što se postiže okluzijom pupkovine.

Okluzija pupkovine je postupak koji se izvodi unutar maternice kroz membranu koja se postavlja ultrazvučnim vodičem u vrećicu jednog blizanca, obično donora (manjeg). Posebna pinceta hvata pupkovinu i električna struja prolazi između pinceta, koagulirajući krvne žile pupkovine tog fetusa. To zaustavlja protok krvi i ta beba umire.

Preživjela beba obično nema dugoročnih posljedica. Kao i kod svakog invazivnog intrauterinog postupka, mogu se pojaviti kratkoročne komplikacije, uključujući prijevremeni porod, puknuće ovoja, infekciju ili krvarenje. Ali u više od 90% slučajeva postupak rezultira rođenjem jedne žive bebe u bliskoj budućnosti bez trajnih nedostataka. Postupak je tehnički izvediv i obično kratko traje, pa su majčine kirurške komplikacije vrlo rijetke.

Narodni lijekovi i homeopatija se ne koriste za feto-fetalni sindrom.

Prevencija

Prevencija razvoja sindroma vrlo je složeno pitanje, budući da ne postoje specifične metode.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoza

Prognoza sindroma blizanaca ovisi o stadiju i težini nesklada fetusa. Prosječna stopa preživljavanja je 50-65%; ta brojka iznosi 77% ako se liječenje započne tijekom prvog stadija. Usporedbom prognoze nakon različitih metoda liječenja utvrđeno je 76% preživljavanja barem jednog fetusa i 36% preživljavanja oba blizanca korištenjem lasera, u usporedbi s 51% preživljavanja barem jednog fetusa i 26% preživljavanja oba blizanca amnioredukcijom.

Sindrom blizanaca relativno je česta i ozbiljna komplikacija monohorionske trudnoće. Na dijagnozu treba posumnjati u svakoj trudnoći s naglim povećanjem opsega trbuha, a može se potvrditi ultrazvukom. Međutim, postoje tretmani i vrijedi zapamtiti da što se ranije započne liječenje, veća je šansa za spašavanje oba fetusa.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]