Carski rez

Carski rez je kirurška operacija kojom se fetus i posteljica uklanjaju iz maternice nakon što je prerezana.

Carski rez je porod koji se izvodi otvorenom operacijom pri kojoj se beba vadi kroz trbušni rez na stijenci maternice. U većini slučajeva žena je pri svijesti tijekom poroda i može biti uz svoje novorođenče ubrzo nakon završetka postupka.

Ako ste trudni, imajte na umu da su vam šanse za prirodni porod prilično visoke. No u nekim slučajevima, radi sigurnosti majke i djeteta, bolje je imati carski rez. Stoga, čak i ako namjeravate imati vaginalni porod, ipak biste trebali naučiti sve o carskim rezovima kao krajnju mjeru.

Epidemiologija

Stopa carskih rezova u Sjedinjenim Državama bila je 21–22%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za carski rez

Apsolutne indikacije za carski rez

Apsolutne indikacije su komplikacije trudnoće i porođaja kod kojih druga metoda porođaja (čak i uzimajući u obzir operaciju uništavanja fetusa) predstavlja smrtnu opasnost za majku:

• potpuna placenta previa;
• teški i umjereni oblici prijevremenog odvajanja normalno smještene posteljice s nepripremljenim rodnim kanalom;
• prijeteća ruptura maternice;
• apsolutno uska zdjelica;
• tumori i cikatricijalna stenoza koji sprječavaju rođenje fetusa.

U slučajevima kada postoje apsolutne indikacije za izvođenje carskog reza, sva ostala stanja i kontraindikacije se ne uzimaju u obzir.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Relativne indikacije za carski rez

Relativne (sa strane majke i fetusa) indikacije nastaju ako se ne može isključiti mogućnost poroda prirodnim porođajnim kanalom, ali s visokim rizikom perinatalne smrtnosti i prijetnjom zdravlju ili životu majke. Ova skupina indikacija temelji se na načelu očuvanja zdravlja i života majke i fetusa, stoga se carski rez izvodi uz obvezno razmatranje uvjeta i kontraindikacija koje određuju vrijeme i način operacije.

Indikacije za carski rez tijekom trudnoće

• Potpuna placenta previa.
• Nepotpuna placenta previa s jakim krvarenjem.
• Prijevremeno odvajanje normalno smještene posteljice s jakim krvarenjem ili prisutnošću intrauterine hipoksije.
• Neuspjeh ožiljka na maternici nakon carskog reza ili drugih operacija na maternici.
• Dva ili više ožiljaka na maternici nakon carskog reza.
• Anatomski uska zdjelica II-IV stupnja suženja, tumora ili deformacije zdjeličnih kostiju.
• Stanje nakon operacija na zglobovima kuka i zdjeličnim kostima, kralježnici.
• Malformacije maternice i vagine.
• Tumori zdjeličnih organa koji blokiraju porođajni kanal.
• Višestruki veliki fibroidi maternice, degeneracija miomatoznih čvorova, niska lokacija čvora.
• Teški oblici gestoze bez učinka terapije i nepripremljenog porođajnog kanala.
• Teške ekstragenitalne bolesti.
• Cicatricijalno sužavanje cerviksa i vagine nakon plastične operacije šivanja urogenitalnih i crijevno-vaginalnih fistula.
• Stanje nakon rupture međice trećeg stupnja tijekom prethodnog poroda.
• Izražene proširene vene u vagini i vulvi.
• Transverzalni položaj fetusa.
• Sijamski blizanci.
• Zadnji položaj fetusa s fetalnom težinom većom od 3600 g i manjom od 1500 g ili s anatomskim promjenama u zdjelici.
• Zadnji položaj ili transverzalni položaj jednog fetusa u višestrukim trudnoćama.
• Tri ili više fetusa u višestrukoj trudnoći.
• Kronična intrauterina fetalna hipoksija, pothranjenost fetusa, nije podložna terapiji lijekovima.
• Hemolitička bolest fetusa s nepripremljenim porođajnim kanalom.
• Povijest dugotrajne neplodnosti u kombinaciji s drugim otegotnim čimbenicima.
• Trudnoća nastala primjenom potpomognutih tehnologija (in vitro oplodnja, umjetna oplodnja spermom) s kompliciranom opstetričkom i ginekološkom anamnezom.
• Nakon termina trudnoća u kombinaciji s kompliciranom opstetričkom i ginekološkom anamnezom, nepripremljenim porođajnim kanalom i nedostatkom učinka indukcije poroda.
• Ekstragenitalni rak i rak vrata maternice.
• Pogoršanje herpesne infekcije genitalnog trakta.

Indikacije za carski rez tijekom poroda

• Klinički uska zdjelica.
• Prijevremena ruptura ovojnica i nedostatak učinka indukcije poroda.
• Anomalije porođaja koje ne reagiraju na terapiju lijekovima.
• Akutna intrauterina hipoksija fetusa.
• Prijevremeno odvajanje normalno ili nisko postavljene posteljice.
• Prijeteća ili početna ruptura maternice.
• Prezentacija ili prolaps petlji pupčane vrpce.
• Nepravilno umetanje ili prezentacija fetalne glave (frontalni, prednji pogled na lice, stražnji pogled na visoki ravni položaj sagitalnog šava).
• Stanje agonije ili iznenadna smrt žene u porođaju sa živim fetusom.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

• Anesteziolog: potreba za abdominalnim porodom.
• Neonatolog-reanimator: potreba za mjerama reanimacije pri rođenju novorođenčeta s umjerenom i teškom asfiksijom.

Zašto se izvodi carski rez?

Učinkovit porod s povoljnom prognozom za majku i novorođenče.

Indikacije za hospitalizaciju

Prisutnost indikacija za carski rez.

Uvjeti za izvođenje carskog reza

• Živ i održiv fetus (nije uvijek izvedivo uz apsolutne indikacije).
• Odsutnost simptoma infektivnog procesa tijekom porođaja.
• Prazan mjehur.
• Odabir optimalnog vremena za operaciju (ne smije se izvoditi prenagljeno ili kao „očajnička operacija“).
• Prisutnost liječnika koji je vješt u tehnici operacije, anesteziologa.
• Privola trudnice (porođajne žene) za operaciju.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Terapija lijekovima

Anesteziološka njega: opća višekomponentna anestezija, regionalna anestezija.

[ 16 ], [ 17 ]

Probir

Pravovremena registracija i praćenje trudnica koje će roditi carskim rezom, posebno s ožiljkom na maternici nakon kirurških zahvata.

Klasifikacija carskog reza

• Abdominalni carski rez izvodi se rezom na prednjoj trbušnoj stijenci. Izvodi se kao porođajna operacija, a rjeđe i za prekid trudnoće iz medicinskih razloga u 16. do 28. tjednu.
• Vaginalni carski rez se izvodi kroz prednji dio vaginalnog forniksa (trenutno se ne koristi).
• Intraperitonealni carski rez se izvodi u donjem segmentu maternice kroz poprečni rez.
• Korporalni carski rez se izvodi u slučajevima:
  • izražen proces adhezije u donjem segmentu maternice nakon prethodne operacije;
  • izražene proširene vene;
  • veliki miomatozni čvor;
  • neadekvatan ožiljak nakon prethodnog korporalnog carskog reza;
  • potpuna placenta previa s prijelazom na prednji zid maternice;
  • prijevremeni fetus i neiskorišten donji segment maternice;
  • spojeni blizanci;
  • zanemareni transverzalni položaj fetusa;
  • mrtav ili umirući pacijent, ako je fetus živ;
  • pod uvjetom da kirurg nema iskustva u izvođenju carskog reza u donjem segmentu maternice.
• Isthmičko-korporalni carski rez se izvodi u slučajevima prijevremene trudnoće i neiskorištenog donjeg segmenta maternice.
• Ekstraperitonealni carski rez ili carski rez u donjem segmentu maternice s privremenom izolacijom trbušne šupljine indiciran je u slučajevima moguće ili postojeće infekcije, živog i održivog fetusa te odsutnosti uvjeta za vaginalni porod. Ova metoda je praktički napuštena nakon uvođenja učinkovitih antibiotika u praksu i zbog čestih slučajeva oštećenja mjehura i uretera.

Optimalna metoda je carski rez u donjem segmentu maternice s poprečnim rezom.

[ 18 ], [ 19 ]

Faze carskog reza

Faze izvođenja carskog reza u donjem segmentu maternice s poprečnim rezom.

• Disekcija prednjeg trbušnog zida: poprečni suprapubični rez prema Pfannenstielu (najčešće se koristi), poprečni rez prema Joel-Cohenu, uzdužni donji srednji rez.
• Identifikacija i korekcija rotacije maternice: dovođenje maternice u središnji položaj kako bi se izbjegao rez uz rub maternice i ozljeda vaskularnog snopa.
• Otvaranje veziko-maternalnog nabora: nakon disekcije veziko-maternalnog nabora, peritoneum se odvaja najviše 1-1,5 cm kako bi se spriječilo krvarenje i stvaranje hematoma ispod peritonealnog nabora nakon operacije.
• Disekcija maternice: transverzalna disekcija donjeg segmenta maternice prema Gusakovu ili Derfleru.
• Fetus treba pažljivo ukloniti, posebno ako je fetus velik ili prijevremeno rođen.
  • U slučaju cefaličnog položaja, dlan desne ruke hvata glavicu i okreće potiljak prema naprijed, pomičući glavu naprijed. Asistent lagano pritisne dno maternice i glavica izlazi iz maternice.
  • Ako se glava nalazi visoko iznad linije reza maternice, trebali biste je uhvatiti rukom u području vrata fetusa i spustiti je prema dolje.
  • Nakon što je glavica izvađena iz maternice, hvata se dlanovima obje ruke za obrazno-temporalna područja i, uz pažljivo trakciju, postupno se izvlače oba ramena.
  • U čistom zatkočnom položaju, fetus se vadi za ingvinalni nabor; u položaju stopala, za nogu okrenutu prema naprijed.
  • U transverzalnom položaju fetusa, prednja noga se pronalazi ručno umetnuta u šupljinu maternice, fetus se okreće i ekstrahira. Glava se izvlači tehnikom identičnom Morisot-Levre tehnici. Kako bi se spriječile gnojno-septičke komplikacije nakon podvezivanja pupkovine, treba intravenski primijeniti jedan od antibiotika širokog spektra iz skupine penicilina i cefalosporina (ampicilin, cefazolin, cefotaksim 1 g itd.) i nastaviti njihovu primjenu 6 i 12 sati nakon operacije.

Praćenje gubitka krvi: nakon što se dijete izvadi, u mišić maternice ubrizgava se 1 ml 0,02%-tne otopine metilergometrina i započinje se intravenska drip primjena 5 U oksitocina razrijeđenog u 400 ml 0,9%-tne otopine natrijevog klorida.

• Hemostatske stezaljke se primjenjuju na kutove reza maternice.
• Uklanjanje posteljice: Posteljica se mora ukloniti odmah nakon poroda povlačenjem pupčane vrpce ili ručnim odvajanjem posteljice i pražnjenjem posteljice, nakon čega slijedi pregled stijenki maternice.
• Proširenje cervikalnog kanala: kako bi se osiguralo nesmetano pražnjenje lohija tijekom operacije tijekom trudnoće, potrebno ga je proširiti prstom ili Hegarovim dilatatorom.
• Šivanje rane maternice: primjena jednorednog kontinuiranog vikrilnog (deksonskog) šava na maternicu s probijanjem sluznice, peritonizacija zbog vezikuterinog nabora peritoneuma pomoću jednorednog kontinuiranog vikrilnog (deksonskog) šava.
• Šivanje prednjeg trbušnog zida:
  • kada se reže uzdužno, peritoneum i mišići se šivaju kontinuiranim deksonskim ili vikrilnim šavom, aponeuroza - odvojenim vikrilnim ili najlonskim šavovima, potkožno tkivo - odvojenim resorptivnim šavovima, a na kožu se nanose odvojeni najlonski ili svileni šavovi;
  • Kada se poprečno disecira, peritoneum i mišići se šivaju kontinuiranim Dexon ili Vicryl šavom, aponeuroza - kontinuiranim okružujućim Maxon ili polidioksanonskim šavom, u središtu se nanosi Reverdin šav za njegovo jačanje, na potkožno tkivo se nanose odvojeni šavovi (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone), na kožu se nanose kontinuirani intradermalni šav (Dermalone, Ethylone), odvojeni šavovi, kirurške spajalice.

Kako spriječiti carski rez?

• Adekvatno upravljanje trudnoćom i porodom.
• Racionalno vođenje poroda kroz prirodni porođajni kanal u slučaju anomalija porođaja korištenjem modernih uterotoničkih, antispazmodičnih i analgetskih lijekova.

Kontraindikacije za carski rez

• Neuspjeli pokušaj vaginalnog poroda (opstetričke forceps, vakuumska ekstrakcija fetusa).
• Nepovoljna stanja fetusa (intrauterina smrt, teški prijevremeni porođaj, dugotrajna intrauterina hipoksija fetusa, kod koje se ne može isključiti mrtvorođenče ili rana smrt fetusa, deformiteti fetusa nespojivi sa životom).

Ove kontraindikacije su važne samo ako se operacija izvodi u interesu fetusa. Ako postoje indikacije za carski rez sa strane majke, kontraindikacije se ne uzimaju u obzir.

[ 20 ], [ 21 ]

Komplikacije nakon carskog reza

• Kirurško: proširenje reza na maternici prema parametriju i oštećenje vaskularnih snopova, ozljeda mjehura, uretera, crijeva, ozljeda prezentirajućeg dijela fetusa, šivanje mjehura, šivanje gornjeg ruba rane donjeg segmenta maternice na njezinu stražnju stijenku, unutarnje i vanjsko krvarenje, hematomi različitih lokalizacija.
• Anesteziološki: aortokavalni sindrom, aspiracijski sindrom (Mendelsonov sindrom), neuspjeli pokušaj trahealne intubacije.
• Postoperativno gnojno-septičko: subinvolucija maternice, endometritis, peritonitis, sepsa, tromboflebitis, duboka venska tromboza.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prognoza nakon carskog reza

S stopom carskog reza od 16,7%, stopa smrtnosti iznosila je 0,08%. Smrti nakon carskog reza činile su više od 50% svih smrtnih slučajeva majki.

Stopa perinatalne smrtnosti iznosila je 11,4 na 1000 živorođene i mrtvorođene djece, s omjerom mrtvorođenčadi i rane neonatalne smrtnosti 1:1 (53 odnosno 47%).

Edukacija pacijenata

Majku treba naučiti kako se brinuti za mliječne žlijezde, vanjsko spolovilo te kontrolirati funkcije mjehura i crijeva.

Daljnje liječenje pacijenta

Ako postoperativno razdoblje prolazi glatko, pacijenticama se preporučuje okretanje u krevetu nekoliko sati nakon operacije, a hodanje 2. dana. 5. dana se provodi ultrazvuk kako bi se procijenila veličina maternice, njezina šupljina, stanje šavova nakon carskog reza i otkrili hematomi. 6.-7. dana šavovi se uklanjaju s prednjeg trbušnog zida. 9.-10. dana pacijentica se otpušta kući.

ICD-10 kod

• 082 Porođaj jednog djeteta, porod carskim rezom
• 084.2 Višestruki porođaji, u potpunosti carskim rezom.