Rhesus sukob tijekom trudnoće

Rezus inkompatibilnost (Rh) odnosi se na neusklađenost između Rhesus tipova majke i fetusa. Povezana je s razvojem majčine imunološke senzibilizacije na Rh antigen i hemolitičke bolesti novorođenčeta (HDN). Pojedinac se može klasificirati kao Rh pozitivan ako njegove crvene krvne stanice eksprimiraju Rhesus D antigen; u suprotnom, pojedinac se smatra Rh negativnim ako ovaj antigen nedostaje.[ 1 ] Ovaj fenomen postaje klinički značajan ako je Rh negativna majka senzibilizirana na D antigen i potom proizvodi antitijela protiv D antigena (tj. aloimunizacija), koja se mogu vezati za crvene krvne stanice s Rh pozitivnim fenotipom i potencijalno ih uništiti.[ 2 ] To je posebno zabrinjavajuće ako Rh negativna majka očekuje dijete s Rh pozitivnim fenotipom, što može dovesti do posljedica HDN-a u rasponu od samoograničavajuće hemolitičke anemije do teškog fetalnog hidropsa.

Epidemiologija

Rh inkompatibilnost ovisi o prevalenciji Rh negativnih krvnih grupa, koja varira među populacijama. Istraživači procjenjuju da je incidencija Rh negativnosti veća među osobama bijelog (sjevernoameričkog i europskog) podrijetla (15% do 17%) nego među osobama afričkog (4% do 8%) ili azijskog podrijetla (0,1% do 17%; 0,3%). U svijetu se prevalencija Rh bolesti procjenjuje na 276 slučajeva na 100 000 živorođene djece, što je značajno s obzirom na to da će otprilike 50% neliječenih slučajeva HDN-a ili umrijeti ili razviti oštećenje mozga zbog bolesti. Za usporedbu, prevalencija Rh bolesti u razvijenim zemljama smanjila se na 2,5 na 100 000 živorođene djece, što se može pripisati boljoj perinatalnoj i neonatalnoj skrbi.[ 3 ],[ 4 ]

Uzroci Rh sukob tijekom trudnoće

95% svih klinički značajnih slučajeva hemolitičke bolesti fetusa uzrokovano je nekompatibilnošću s Rh faktorom, 5% s AB0 sustavom. [ 5 ] Poznata je i senzibilizacija s drugim eritrocitnim antigenima (opisano je više od 10 izoseroloških sustava) - Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp itd., međutim, senzibilizacija s opisanim antigenima izuzetno je rijetka. [ 6 ]

Rh faktor je sustav alogenih ljudskih eritrocitnih antigena koji je neovisan o faktorima koji određuju krvnu grupu (ABO sustav) i drugim genetskim markerima. [ 7 ]

Senzibilizacija majke javlja se kod Rh-negativnih majki zbog izloženosti Rh D antigenu. To se obično događa kada Rh-negativna majka nosi Rh-pozitivan fetus ili je na drugi način izložena Rh-pozitivnoj krvi. Međutim, ako se izloženost Rh D antigenu dogodi tijekom prve trudnoće majke, štetni učinci Rh nekompatibilnosti obično ne utječu na tu početnu trudnoću jer se fetus često rodi prije nego što se razviju anti-D antitijela.[ 8 ] Nakon što majka postane senzibilizirana, buduće trudnoće su u riziku od razvoja hemolitičke bolesti novorođenčeta sekundarno zbog Rh nekompatibilnosti ako je fetus Rh-pozitivan.[ 9 ]

Patogeneza

Postoji 6 glavnih Rh antigena. Za označavanje ovog sustava antigena koriste se 2 nomenklature: Wienerova nomenklatura i Fisher-Reissova nomenklatura.

Prema Wienerovoj nomenklaturi, Rh antigeni su označeni simbolima Rh0, rhI ^, rhII ^, Hr0, ^hrI, ^hrII.

Fisher-Reissova klasifikacija temelji se na pretpostavci da Rh kromosom sadrži 3 mjesta za 3 gena koji određuju Rh faktor. Trenutno Odbor za biološke standarde SZO preporučuje Fisher-Reissovu oznaku antigena. Svaki genski kompleks sastoji se od 3 antigenske determinante: D ili odsutnost D, C ili c, E ili e u raznim kombinacijama. Postojanje d antigena još nije potvrđeno, budući da ne postoji gen odgovoran za sintezu ovog antigena. Unatoč tome, simbol d koristi se u imunohematologiji za označavanje odsutnosti D antigena na eritrocitima pri opisivanju fenotipova. [ 10 ]

Često se istovremeno koriste dvije nomenklature. U tom slučaju, simboli jedne od oznaka stavljaju se u zagrade, na primjer Rh0(D).

Dakle, poznato je 6 gena koji kontroliraju sintezu Rh faktora, a postoji najmanje 36 mogućih genotipova Rh sustava. Međutim, fenotipski se može otkriti manji broj antigena (5, 4, 3), što ovisi o broju homozigotnih lokusa u pojedinca. Rh0(D) antigen je glavni antigen Rh sustava, koji ima najveće praktično značenje. Sadržan je na eritrocitima 85% ljudi koji žive u Europi. Na temelju prisutnosti Rh0(D) antigena na eritrocitima razlikuje se Rh-pozitivna krvna grupa. Krv ljudi čijim eritrocitima nedostaje ovaj antigen klasificira se kao Rh-negativna. Rh0(D) antigen nalazi se u 1,5% slučajeva u slabo izraženoj genetski određenoj varijanti - Du varijanti.

Pojedinci s Rh-pozitivnom krvlju mogu biti homozigotni (DD) i heterozigotni (Dd), što ima sljedeći praktični značaj [2]:

• Ako je otac homozigot (DD), što je slučaj kod 40-45% svih Rh-pozitivnih muškaraca, tada se dominantni D gen uvijek prenosi na fetus. Stoga će kod Rh-negativne žene (dd) fetus biti Rh-pozitivan u 100% slučajeva.
• Ako je otac heterozigot (Dd), što se opaža kod 55–60% svih Rh-pozitivnih muškaraca, tada fetus može biti Rh-pozitivan u 50% slučajeva, budući da je moguće naslijediti i dominantni i recesivni gen.

Dakle, kod žene s Rh-negativnom krvlju, kada je trudna s muškarcem s Rh-pozitivnom krvlju, u 55-60% slučajeva fetus će imati Rh-pozitivnu krv. Određivanje heterozigotnosti oca predstavlja određene poteškoće i ne može se uvesti u rutinsku praksu. Stoga se trudnoća žene s Rh-negativnom krvlju i muškarca s Rh-pozitivnom krvlju treba tretirati kao trudnoća s fetusom s Rh-pozitivnom krvlju. [ 11 ]

Otprilike 1–1,5% svih trudnoća kod žena s Rh-negativnom krvlju komplicirano je senzibilizacijom eritrocita tijekom trudnoće; nakon poroda taj se postotak povećava na 10%. Ova se učestalost značajno smanjuje primjenom anti-Rh0(D) imunoglobulina. [ 12 ]

Simptomi Rh sukob tijekom trudnoće

Iako Rh inkompatibilnost obično ne rezultira kliničkim znakovima i simptomima kod Rh-negativne majke, posljedice za Rh-pozitivni fetus mogu biti značajne. Neke kliničke značajke hemolitičke anemije uzrokovane Rh inkompatibilnošću uključuju letargiju, bljedilo, žuticu, skleralni ikterus, tahikardiju, tahipneju i hipotenziju.[ 13 ] Fetalni hidrops je teška, po život opasna hemolitička anemija (koja se manifestira s najmanje dva od sljedećih simptoma: edem, perikardijalni izljev, pleuralni izljev, ascites) i povezana je sa značajnom stopom smrtnosti, procijenjenom na više od 50%.[ 14 ]

Pročitajte i: Rhesus sukob tijekom trudnoće - Simptomi

Dijagnostika Rh sukob tijekom trudnoće

Kao što je ranije spomenuto, Rh nekompatibilnost ovisi o Rh statusu. Američka radna skupina za preventivne usluge (USPSTF) snažno preporučuje da se sve trudnice testiraju na Rh(D) krvnu grupu i antitijela prilikom prvog prenatalnog pregleda (razina A). [ 15 ] Osim toga, USPSTF preporučuje ponovljeno testiranje na antitijela za sve nesenzibilizirane Rh-negativne majke u 24. do 28. tjednu trudnoće, osim ako otac nije Rh-negativan (razina B). Testiranje na antitijela treba obaviti i pri porodu. Nakon početnog testiranja, postoje različiti rezultati:

• Ako je majka Rh-pozitivna, ne postoji rizik od aloimunizacije bez obzira na Rh tip fetusa.
• Ako je majka Rh negativna, aloimunizacija se može procijeniti probirom antitijela.
• Ako Rh-negativna majka ima pozitivna antitijela, potreban je potvrdni test poput Coombsovog testa kako bi se odredilo daljnje liječenje i praćenje trudnoće.
• Ako je Rh negativna majka negativna na antitijela, otac se također može testirati na Rh.

Ako je otac također Rh negativan, ne postoji rizik od aloimunizacije i komplikacija Rh inkompatibilnosti. S druge strane, Rh pozitivan otac daje 50%-tni rizik da fetus ima Rh pozitivne crvene krvne stanice i veći rizik od komplikacija Rh inkompatibilnosti. Ako je otac Rh pozitivan ili se očev Rh status ne može utvrditi, možda će biti potrebno invazivnije testiranje.

Kod Rh-negativnih majki potencijalno izloženih Rh-pozitivnoj fetalnoj krvi, treba procijeniti fetomaternalno krvarenje. Ova procjena može se provesti pomoću rozetnog testa za probir. Pozitivni rezultati probira mogu se potvrditi Kleihauer-Betkeovim (KB) testom ili protočnom citometrijom kako bi se odredio postotak fetalnih krvnih stanica (na temelju detekcije fetalnog hemoglobina F) u majčinoj cirkulaciji i naknadni koraci liječenja.[ 16 ]

U prvoj rupturiranoj trudnoći pacijentice preporučuje se praćenje titra majčinih antitijela. Titri se ponavljaju mjesečno do 24. tjedna trudnoće, a najčešće se ponavljaju u trećem tromjesečju. Kod pacijentice s anamnezom hemoragične nefropatije (HDN), majčini titri se ne koriste za određivanje prikladnog vremena za početak praćenja fetusa u sljedećoj trudnoći. Praćenje fetusa uključuje serijsku Doppler ultrazvuk srednje moždane arterije (MCA) svakih 1 do 2 tjedna počevši od 24. tjedna trudnoće i antenatalno testiranje počevši od 32. tjedna trudnoće. Vršna sistolička brzina MCA veća od 1,5 MoM indikacija je za kordocentezu radi određivanja fetalnog hematokrita i potrebe za intrauterinom transfuzijom krvi.

Pročitajte i: Rhesus sukob tijekom trudnoće - Dijagnostika

Probir

Sastoji se od određivanja krvne grupe i Rh faktora. Treba ga obaviti kod svih žena koje planiraju trudnoću. Kod žene s Rh negativnom krvlju testira se krvna grupa i Rh faktor partnera. [ 17 ]

Liječenje Rh sukob tijekom trudnoće

Jedan od glavnih principa liječenja Rh inkompatibilnosti je sprječavanje majčine senzibilizacije. Rh D imunoglobulin (RhIg) imao je značajan utjecaj na prevenciju Rh bolesti. RhIg se sastoji od anti-Rh D antitijela koja ciljaju Rh pozitivne crvene krvne stanice kako bi se spriječila majčina senzibilizacija. To je smanjilo stopu aloimunizacije sa 16% na manje od 1%. Osim toga, RhIg imunoprofilaksa smanjila je prevalenciju hemoragične nevralgije povezane s anti-D antitijelima na manje od 1%.

Ako postoji rizik od Rh inkompatibilnosti kod majke tijekom trudnoće, profilaktički RhIg treba dati nesenzibiliziranim Rh negativnim ženama u 28. tjednu trudnoće. Ako se nakon poroda utvrdi da je dojenče Rh pozitivno, istim nesenzibiliziranim Rh negativnim ženama treba dati RhIg unutar 72 sata od poroda. Preporučena doza RhIg u Sjedinjenim Državama je 300 mcg, što bi trebalo biti dovoljno za pokrivanje do 15 mL Rh pozitivnih eritrocita (tj. 30 mL pune fetalne krvi). Osim toga, Američki koledž opstetričara i ginekologa (ACOG) preporučuje da sve Rh negativne žene koje rađaju Rh pozitivno dijete prvo prođu kvalitativni test probira (rozetni test) i, ako je indicirano, nastave s kvantitativnim testiranjem kako bi se odredio točan broj potrebnih doza imunoglobulina.

Isti princip RhIg imunoprofilakse može se primijeniti na Rh-negativne majke koje su doživjele visokorizične događaje koji bi potencijalno mogli dovesti do fetomaternalnog krvarenja, kao što je prethodno spomenuto. Preporuke ACOG-a za doziranje RhIg variraju ovisno o potencijalnom scenariju fetomaternalnog krvarenja. Niže doze se razmatraju za događaje koji se javljaju ranije u trudnoći jer je ukupni volumen fetoplacentalne krvi 3 mL (1,5 mL fetalnih crvenih krvnih stanica) u 12. tjednu; stoga bi trebalo razmotriti najmanje 50 mcg za događaje u prvom tromjesečju i 300 mcg nakon 12 tjedana.[ 18 ],[ 19 ]

Pročitajte i: Rhesus sukob tijekom trudnoće - Liječenje