Test za TTH u trudnoći u 1., 2. i 3. tromjesečju: dešifriranje pokazatelja

TSH tijekom trudnoće može imati drugačije vrijednosti nego u normalnim uvjetima. Praćenje funkcije štitnjače vrlo je važno i za zdrave žene i za žene s postojećom disfunkcijom štitnjače. Uostalom, razvoj djeteta ovisi o funkciji mnogih organa žene, uključujući i štitnjaču.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za postupak TTH testovi u trudnoći

Indikacije za probir razine TSH su pojava simptoma karakterističnih za hipotireozu - pospanost, nedovoljan porast tjelesne težine, pojava gustog edema i trofički poremećaji kože. Ako postoje takvi simptomi, tada govorimo o kliničkom obliku hipotireoze u trudnica, što znači da je pregled u takvim slučajevima obavezan. Ali što učiniti ako je tijek hipotireoze subklinički. U takvim slučajevima, ako žena želi roditi zdravo dijete, metode planiranja zdrave trudnoće trebaju doći do izražaja. Pregledi majke prije trudnoće u takvim slučajevima trebaju uključivati i probir funkcije štitnjače.

TSH pri planiranju trudnoće može postati probirni test koji će pomoći u utvrđivanju ima li žena bilo kakve poremećaje. Norma TSH pri planiranju trudnoće trebala bi biti unutar 0,4–4,0 mIU/L. Ako žena ima problema sa štitnjačom ili se liječi od patologije štitnjače, razina TSH pri planiranju trudnoće ne smije prelaziti 2,5 mIU/L. Ova razina omogućit će embriju da se normalno implantira i normalno razvija.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priprema

Nema posebnih uputa za pripremu za ovaj test. Ne preporučuje se konzumiranje alkohola, nikotina ili lijekova dan prije testa. Ako žena uzima tiroksin ili druge lijekove za liječenje funkcije štitnjače, treba ih prestati uzimati dan prije.

Kako uzimati TSH tijekom trudnoće? To se radi u laboratoriju ujutro na prazan želudac. Uzima se venska krv s naknadnim testiranjem tijekom nekoliko dana.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tehnika TTH testovi u trudnoći

Određivanje razine hormona koji stimulira štitnjaču (TSH) u serumu ili plazmi prepoznato je kao osjetljiva metoda u dijagnozi primarnog i sekundarnog hipotireoidizma. TSH luči prednja hipofiza, a štitnjača potiče proizvodnju i oslobađanje tiroksina i trijodtironina. Iako je koncentracija TSH u krvi izuzetno niska, dovoljna je za održavanje normalne funkcije štitnjače. Oslobađanje TSH regulira hormon koji oslobađa TSH (TRH), koji proizvodi hipotalamus. Razine TSH i TRH obrnuto su proporcionalne razini hormona štitnjače. Kada je u krvi visoka razina hormona štitnjače, hipotalamus oslobađa manje TRH, tako da hipofiza oslobađa manje TSH. Suprotan učinak dogodit će se kada dođe do smanjenja hormona štitnjače u krvi. Ovaj proces poznat je kao mehanizam negativne povratne sprege i odgovoran je za održavanje odgovarajuće razine ovih hormona u krvi.

Uobičajena izvedba

Norma TSH tijekom trudnoće varira ovisno o tromjesečju, što je zbog različitih razina sinteze T3 i T4 tijekom trudnoće. Različiti pokazatelji mogu se razlikovati u različitim laboratorijima, ali postoje prosječni preporučeni pokazatelji razina TSH u različitim fazama:

1. TSH tijekom trudnoće u prvom tromjesečju trebao bi biti unutar raspona od 0,1 – 2,5 mIU/L;
2. TSH tijekom trudnoće u drugom tromjesečju trebao bi biti unutar raspona od 0,2 – 3,0 mIU/L;
3. TSH tijekom trudnoće u trećem tromjesečju trebao bi biti u rasponu od 0,2 – 3,5 mIU/L.

Ako postoje odstupanja bilo kojih vrijednosti, provodi se sveobuhvatna procjena funkcije štitnjače. Za to se ispituju razine TSH, T3 i T4 tijekom trudnoće, što može ukazivati na jednu ili drugu funkciju štitnjače.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Uređaj za analizu

TSH test koristi monoklonsko antitijelo. ELISA kit koristi se za kvantificiranje koncentracije hormona koji stimulira štitnjaču (TSH) u ljudskom serumu. Ovaj TSH kit temelji se na principu enzimsko-imunosorbentnog testa. Koristi jedinstveno monoklonsko antitijelo usmjereno protiv različite antigenske determinante na intaktnoj molekuli TSH. Mišje monoklonsko anti-TSH antitijelo koristi se za imobilizaciju čvrste faze (jažice na mikrotitarskoj pločici). Kozje anti-TSH antitijelo suspendira se u otopini enzimskog konjugata. Testni uzorak reagira istovremeno s ova dva antitijela, što rezultira time da se molekule TSH nalaze između čvrste faze i enzimski povezanih antitijela. Nakon 60 minuta inkubacije na sobnoj temperaturi, jažice se isperu vodom kako bi se uklonila nevezana obilježena antitijela. Dodaje se otopina TMB-a i inkubira 20 minuta, što rezultira razvojem plave boje. Razvoj boje zaustavlja se dodavanjem stop otopine, što rezultira stvaranjem žute boje, a mjerenje se provodi na spektrofotometru na valnoj duljini od 450 nm. Koncentracija TSH izravno je proporcionalna intenzitetu boje uzorka. Minimalna detektabilna koncentracija TSH ovim kitom je 0,2 μIU/ml.

Podizanje i spuštanje vrijednosti

Povišeni TSH tijekom trudnoće jedan je od laboratorijskih znakova hipotireoze kod žene, a time i hormonskog nedostatka kod djeteta. Povišeni TSH s normalnim koncentracijama T4 i T3 definira se kao subklinički hipotireoidizam. Prevalencija subkliničkog hipotireoidizma tijekom trudnoće procjenjuje se na 2% do 5%. Gotovo je uvijek asimptomatski. Žene sa subkliničkim hipotireoidizmom imaju veću vjerojatnost od eutireoidnih žena da imaju pozitivnu aktivnost TPO antitijela. Subklinički hipotireoidizam povezan je s lošim ishodima za majku i potomstvo, a većina preporučuje nadomjesnu terapiju tiroksinom kod žena sa subkliničkim hipotireoidizmom. Međutim, iako liječenje tiroksinom poboljšava opstetrički ishod, nije dokazano da mijenja dugoročne neurološke razvojne ishode kod potomstva. Posljedice visokog TSH za dijete nisu ograničene samo na nisku porođajnu težinu. Dijete se može roditi s obilježjima kongenitalnog hipotireoidizma. Ovu patologiju karakterizira nedovoljan razvoj unutarnjih organa, a uglavnom veza u mozgu. Ako se kongenitalni hipotireoidizam ne dijagnosticira, dijete razvija duboki kognitivni neurološki deficit.

Visoki TSH i zamrznuta trudnoća mogu imati izravnu vezu. Budući da hormoni štitnjače podržavaju trudnoću stimulirajući funkciju žutog tijela, njihov nedostatak može uzrokovati zamrznutu trudnoću.

Kako sniziti TSH tijekom trudnoće ako je njegovo povećanje opasno. Prije svega, važno je razumjeti da lijekovima ne možemo izravno utjecati na sintezu TSH. Ako je TSH povišen u tijelu, to samo ukazuje na to da je razina T3 i T4 ispod normale. Stoga je potrebno povećati koncentraciju ovih hormona, a TSH će se sukladno tome povećati. Ako su T3 i T4 niski na pozadini visokog TSH, tada se u liječenju nužno koristi hormon tiroksin. Uvođenje levotiroksina je tretman izbora za hipotireozu majke. Trudnicama su potrebne visoke doze zbog brzog porasta razine TSH kao posljedice fiziološkog povećanja estrogena, povećanog placentnog transporta i metabolizma majčinog T4 te povećanja volumena distribucije hormona štitnjače. Tijekom trudnoće, potpuna nadomjesna doza tiroksina iznosi oko 2-2,4 mcg/kg/dan. Kod teškog hipotireoze, prvih nekoliko dana može se dati doza tiroksina do dvostruke očekivane konačne nadomjesne dnevne doze kako bi se brzo normalizirao ekstratireoidni pul tiroksina prije nego što se smanji konačna nadomjesna doza. Žene koje već uzimaju tiroksin prije trudnoće obično trebaju povećati svoju dnevnu dozu u prosjeku za 30% do 50% u odnosu na dozu prije začeća. Doza tiroksina također ovisi o etiologiji hipotireoze. Ženama treba pratiti vrijednosti T4 i TSH svaka 4 do 6 tjedana do poroda.

Nedostatak joda u majčinoj prehrani rezultira oštećenom sintezom hormona štitnjače u majke i fetusa. Niske razine hormona štitnjače potiču povećanu proizvodnju TSH u hipofizi, a povišeni TSH potiče rast štitnjače, što dovodi do gušavosti majke i fetusa. Stoga povišeni TSH možda nije posljedica niskih razina T3 i T4, već može biti prvenstveno posljedica nedostatka joda. U područjima s teškim nedostatkom joda, čvorići štitnjače mogu biti prisutni kod čak 30% trudnica. Teški nedostatak joda u trudnica povezan je s povećanom stopom gubitka trudnoće, mrtvorođenosti te povećanom perinatalnom i dojenačkom smrtnošću.

Normalne razine hormona štitnjače neophodne su za migraciju neurona, mijelinizaciju i druge strukturne promjene u fetalnom mozgu. Budući da su hormoni štitnjače potrebni tijekom cijele trudnoće, nedostatak joda utječe na proizvodnju hormona štitnjače i kod majke i kod fetusa, a nedovoljan unos joda može imati štetne učinke. Posebno, nedostatak joda kod majke i fetusa tijekom trudnoće negativno utječe na kognitivnu funkciju potomstva. Djeca čije su majke imale težak nedostatak joda tijekom trudnoće mogu pokazivati kretenizam, karakteriziran teškim intelektualnim teškoćama, gluhoćom i motoričkim oštećenjem. Nedostatak joda vodeći je uzrok sprječljivih intelektualnih teškoća u svijetu.

U takvim slučajevima, primjena levotiroksina za povećanje razine T3 i T4 te smanjenje TSH nije prikladna; potrebno je prvo ispraviti razinu nedostatka joda. Jodomarin s povišenim TSH tijekom trudnoće u ovom je slučaju lijek izbora za liječenje nedostatka joda. Sve trudnice i dojilje s ovim problemom trebaju uzimati Jodomarin, koji sadrži 150-200 mcg joda dnevno.

Hipertireoza je rjeđa od hipotireoze, s procijenjenom incidencijom od 0,2% tijekom trudnoće. Nizak TSH u trudnoći i povišen T4 laboratorijski su znakovi hipertireoze kod žena. Ponekad postoji nizak TSH s normalnim T4 u trudnoći, što je karakteristično za subkliničku hipertireozu. Klinički simptomi hipertireoze uključuju tahikardiju, nervozu, tremor, znojenje, netoleranciju na toplinu, slabost proksimalnih mišića, čestu stolicu, smanjenu toleranciju na vježbanje i hipertenziju.

Razlozi za takve promjene su stvaranje autoimunog procesa. Kod ove patologije stvaraju se antitijela (Ab) na TSH receptore, koja su povišena tijekom trudnoće upravo u slučaju hipertireoze. Ta antitijela lažno stimuliraju proizvodnju TSH, što pak potiče proizvodnju hormona štitnjače. Ti se hormoni povećavaju u krvi i dovode do aktivacije svih funkcija štitnjače i drugih organa i sustava trudnice.

Glavna briga kod žena s hipertireozom je potencijalni utjecaj na fetus. Antitijela na receptore štitnjače treba izmjeriti do kraja drugog tromjesečja kod žena s aktivnom bolešću.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Promjene u funkciji štitnjače tijekom trudnoće

Trudnoća je razdoblje koje čak i u najboljim vremenima stvara veliki fiziološki stres i za majku i za fetus. Međutim, kada je trudnoća komplicirana endokrinim poremećajima poput hipotireoze, potencijal za nepovoljne majčine i fetalne ishode može biti ogroman. Hipotireoza je česta među trudnicama, a stopa otkrivanja, posebno u zemljama u razvoju, pratila je veličinu problema. Budući da se hipotireoza lako liječi, rano otkrivanje i liječenje poremećaja može smanjiti teret nepovoljnih fetalnih i majčinih ishoda koji su vrlo česti.

Disfunkcija štitnjače tijekom trudnoće je česta, s incidencijom od 2%-4%. Disfunkcija štitnjače majke povezana je s povećanim rizikom od raznih nepovoljnih ishoda za majku i dijete, uključujući pobačaj, intrauterini zastoj u rastu, hipertenzivne poremećaje, prijevremeni porod i smanjeni IQ kod djeteta. Tijekom trudnoće dolazi do dubokih promjena u fiziologiji štitnjače kako bi se osigurala adekvatna razina hormona štitnjače i za majku i za fetus. To je posebno važno tijekom rane trudnoće jer fetalna štitnjača ne počinje proizvoditi značajne količine TSH do otprilike 20 tjedana trudnoće, do kada je fetus uvelike ovisan o razini majčinih hormona. Ova supresija sinteze fetalnih hormona štitnjače, kao i povećane koncentracije proteina koji vežu hormone (globulin koji veže tiroksin) i razgradnja T4 placentnom jodotironin dejodazom 3, zahtijevaju povećanu proizvodnju majčinih hormona štitnjače. To zahtijeva zdravu majčinu štitnjaču i adekvatnu dostupnost joda u prehrani. Posljedično, koncentracije slobodnog tiroksina (FT4) u serumu rastu, a koncentracije TSH se smanjuju od otprilike osmog tjedna do prve polovice trudnoće, što rezultira različitim referentnim intervalima za TSH i T4 u usporedbi sa stanjem bez trudnoće.

S obzirom na ove promjene u fiziologiji štitnjače povezane s trudnoćom i komplikacije povezane s disfunkcijom štitnjače, važno je utvrditi referentne intervale za normalnu funkciju štitnjače tijekom trudnoće. To je ključno za identifikaciju žena kojima je potrebno liječenje ili korekcija funkcije štitnjače.

Disfunkcija štitnjače koja se ne dijagnosticira na vrijeme može biti problem. Iako se mnogo pozornosti posvećuje nepovoljnim ishodima za fetus povezanim s hipotireozom, pozornost se postupno usmjerava i na nepovoljne ishode ovog poremećaja za majku. Brza dijagnoza i liječenje hipotireoze tijekom trudnoće vrlo su važni. Subklinički hipotireoidizam također treba identificirati i liječiti kako bi se spriječili nepovoljni ishodi, posebno za majku. Budući da žene s hipotireozom tijekom trudnoće, posebno autoimunom varijantom, mogu imati recidiv poremećaja nakon poroda ili im može i dalje biti potrebna nadomjesna terapija tiroksinom nakon poroda, adekvatno praćenje je neophodno. Čak i ako je žena bila potpuno zdrava prije trudnoće i nikada nije imala poremećaje štitnjače, takvi se problemi mogu pojaviti čak i u kontekstu normalne trudnoće.

Fiziologija štitnjače prolazi kroz značajne promjene tijekom normalne trudnoće. Te se promjene događaju tijekom cijele trudnoće, pomažu u pripremi majčine štitnjače za suočavanje s metaboličkim zahtjevima trudnoće i reverzibilne su nakon poroda.

Najznačajnija promjena je porast globulina koji veže tiroksin (TBG). To počinje rano u prvom tromjesečju, stagnira tijekom srednje životne dobi i traje do poroda. To je zbog stimulacije sinteze TBG-a povišenim razinama majčinog estrogena i, što je još važnije, smanjenog jetrenog klirensa TBG-a zbog sijalilacije inducirane estrogenom. Ova povećana koncentracija TBG-a rezultira širenjem zaliha i dovodi do povećanja ukupnih razina T3 i T4 zbog povećane sinteze majčinih hormona štitnjače. Sinteza majčinih hormona štitnjače također se povećava ubrzanim bubrežnim klirensom jodida kao rezultat povećane brzine glomerularne filtracije.

Povećani metabolizam T4 u drugom i trećem tromjesečju, zbog povećanih placentnih dejodinaza tipa II i tipa III, koje pretvaraju T4 u T3 i T4 natrag u T3 i T2, redom, djeluju kao dodatni poticaj za sintezu T4. Razina jodida u plazmi smanjuje se zbog povećanog metabolizma tiroksina i povećanog bubrežnog klirensa jodida. Sve ove promjene rezultiraju povećanjem veličine štitnjače kod 15% trudnica, koja se vraća u normalu u postporođajnom razdoblju.

Serumski hCG ima vlastitu aktivnost stimulacije štitnjače, koja se povećava nakon oplodnje i dostiže vrhunac u 10.-12. tjednu. Posljedično, razine slobodnog T3 i T4 lagano se povećavaju u prvom tromjesečju, a razine TSH se smanjuju u prvom tromjesečju, s korekcijom u drugom i trećem tromjesečju kada se razine hCG smanjuju.

Kako TSH utječe na trudnoću? S obzirom na to da se njegova razina u prvom tromjesečju lagano smanjuje prema principu povratne veze, njegov učinak se također lagano smanjuje. Ali sinteza ovog hormona je očuvana, a utječe ne samo na žensko tijelo, već i na štitnjaču kod djeteta koja se aktivno razvija.

Štitnjača fetusa razvija se do 7. tjedna trudnoće. Štitnjača fetusa može apsorbirati jod do 12. tjedna, a tiroksin sintetizirati do 14. tjedna trudnoće. Međutim, značajno lučenje hormona ne događa se do 18. do 20. tjedna trudnoće. Nakon toga, fetalni TSH, T4 i TSH postupno se povećavaju do razine odrasle osobe do 36. tjedna trudnoće. Transplacentalni transport TSH je zanemariv, ali transport T3 i T4 može biti značajan.

Dakle, može se zaključiti da majčina štitnjača obavlja funkcije za fetus do određenog razdoblja trudnoće. Stoga i sama majka može iskusiti različite nedostatke štitnjače, posebno ako je prethodno imala hipotireozu ili hipertireozu. Praćenje funkcije štitnjače tijekom trudnoće vrlo je važno, jer čak i klinički neprimjetna hipotireoza kod majke može uzrokovati ozbiljna kognitivna oštećenja i poremećaje u razvoju organa kod djeteta.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Praćenje funkcije štitnjače tijekom trudnoće

Nedijagnosticirani hipotireoidizam majke može rezultirati prijevremenim porodom, niskom porođajnom težinom i respiratornim distresom kod novorođenčadi. Tijekom godina nakupilo se mnogo dokaza o ulozi tiroksina u normalnom razvoju fetalnog mozga. Prisutnost specifičnih nuklearnih receptora i hormona štitnjače otkrivenih u fetalnom mozgu u 8. tjednu trudnoće, slobodni T4 otkriven u celomičkoj i amnionskoj tekućini te dokaz placentarnog prijenosa majčinih hormona štitnjače ističu ulogu hormona štitnjače u razvoju fetalnog mozga. Složene interakcije između jodotironin dejodaza D2 i D3 tijekom trudnoće pomažu u finom podešavanju količine adekvatnog T3 potrebnog za normalan razvoj mozga.

Stoga se hipotireoza ne mora uvijek klinički manifestirati kod žene, dok postoji nedostatak hormona. Stoga su kod trudnica indikacije za probir na insuficijenciju štitnjače proširene.

Prevalencija hipotireoze tijekom trudnoće procjenjuje se na 0,3-0,5% za očitu hipotireozu i 2-3% za subkliničku hipotireozu. Autoimuni tireoiditis najčešći je uzrok hipotireoze tijekom trudnoće. Međutim, nedostatak joda ostaje jedan od vodećih uzroka hipotireoze, i očite i subkliničke, diljem svijeta.

Hipotireoza tijekom trudnoće obično je asimptomatska, posebno u subkliničkom obliku. Znakovi i simptomi koji ukazuju na hipotireozu uključuju neprimjereno debljanje, nepodnošenje hladnoće, suhu kožu i odgođeno opuštanje dubokih tetivnih refleksa. Ostali simptomi poput zatvora, umora i letargije obično se pripisuju trudnoći.

[ 27 ], [ 28 ]

Kako povećati TSH tijekom trudnoće?

U tu svrhu koriste se lijekovi poznati kao antitireoidni agensi – metamizol. Ovi lijekovi djeluju tako što blokiraju sposobnost štitnjače da proizvodi nove hormone štitnjače. To će smanjiti količinu perifernih hormona i, načelom povratne veze, povećati razinu TSH na normalu.

TSH u blizanačkoj trudnoći ima neke razlike u odnosu na jednoplodnu trudnoću. Povećana aktivnost štitnjače u prvom tromjesečju izraženija je kod blizanaca nego kod jednoplodne trudnoće. To se objašnjava činjenicom da se u blizanačkoj trudnoći razina humanog korionskog gonadotropina (hCG) značajno povećava, što inhibira proizvodnju TSH. Stoga je kod blizanaca razina TSH niža, a rizik od hipotireoze u takvoj trudnoći povećan, što se mora uzeti u obzir pri vođenju takve trudnoće.

Bolest štitnjače drugi je najčešći endokrini poremećaj koji pogađa žene tijekom trudnoće. Nepravovremeno otkrivanje patologije štitnjače tijekom trudnoće povezano je s povećanim rizikom od pobačaja, abrupcije posteljice, hipertenzivnih poremećaja i ograničenja rasta djeteta. Stoga se preporučuje probir žena s visokim rizikom, uključujući one s bolestima štitnjače, određivanjem razine TSH tijekom trudnoće čak i u odsutnosti kliničkih manifestacija.