Tortikolis u novorođenčetu: nastanak, mišićni, kongenitalni, neurogeni

Tortikolis kod novorođenčeta je abnormalan položaj djetetove glave, koji je popraćen promjenom položaja glave i zakrivljenošću vratnih mišića. Ova patologija se javlja kod dječaka i djevojčica podjednako često i može imati različite stupnjeve težine. No, s obzirom na posljedice patologije, pravovremena dijagnoza i liječenje vrlo su važni za sprječavanje komplikacija.

[ 1 ]

Epidemiologija

Statistike tortikolisa pokazuju široku rasprostranjenost ovog problema među kongenitalnim patologijama mišićno-koštanog sustava. Tortikolis je na trećem mjestu nakon ostalih patologija mišićnog sustava. Više od 75% slučajeva su kongenitalni, što ukazuje na mogućnost rane dijagnoze. Više od 89% slučajeva tortikolisa može se uspješno liječiti bez posljedica do prve godine djetetova života.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci tortikolis kod novorođenčeta

Prije svega, treba reći da tortikolis može biti kongenitalni ili stečeni. Kada su u pitanju novorođenčad, tortikolis je češće kongenitalni. Kongenitalni tortikolis je češće mišićni, što nastaje zbog uključenosti mišića vrata u proces.

Jedan od najčešćih uzroka tortikolisa kod novorođenčadi smatra se porođajna ozljeda ili operacija koja dovodi do oštećenja sternokleidomastoidnog mišića. To može biti jednostavna porođajna ozljeda ili vakuumska ekstrakcija, koja uzrokuje ozljedu ovog mišića s nastankom hematoma. Naknadno se na mjestu hematoma može stvoriti ožiljak vezivnog tkiva, što remeti normalnu funkciju ovog mišića. Danas se to smatra najčešćim uzrokom takve patologije. Ali uzroci tortikolisa mogu biti potpuno različiti, kada je funkcija mišića oštećena in utero. U nastanku takvog tortikolisa, glavna uloga se daje kongenitalnoj nerazvijenosti mišićnog tkiva sternokleidomastoidnog mišića zbog brojnih vanjskih i unutarnjih čimbenika:

1. toksikoza trudnoće je faktor rizika za razvoj različitih patologija, uključujući one povezane s razvojem mišićnog sustava;
2. nefropatija može uzrokovati metaboličke poremećaje kroz djetetovu posteljicu s toksičnim učinkom tih metaboličkih produkata na djetetova tkiva i organe;
3. zarazne bolesti majke (tonzilitis, gripa, rubeola, reumatizam) - bakterije i virusi mogu uzrokovati izravno oštećenje mišića ili organa djeteta, što dovodi do takve patologije;
4. avitaminoza smanjuje aktivnost mišićnih stanica i njihovu normalnu diobu, što može dovesti do zamjene mišićnih vlakana vezivnim tkivom;
5. zračenje, vibracije, hipotermija – mogu uzrokovati bilo kakvo intrauterino oštećenje;
6. nasljednost (često u kombinaciji s kongenitalnom dislokacijom kuka, deformitetom stopala i drugim kongenitalnim razvojnim anomalijama). Rizik od razvoja tortikolisa kod djece čiji su roditelji imali sličan problem u djetinjstvu mnogo je veći nego kod nekompromitirane djece.

Faktori rizika

Čimbenici rizika za razvoj tortikolisa mogu uključivati sljedeće:

1. patologija trudnoće u ranoj fazi, koja utječe na razvoj djetetovih organa i tkiva;
2. slabost porođajne aktivnosti s potrebom za aktivnim taktikama porođaja i korištenjem forcepsa ili drugih invazivnih metoda;
3. porođajne ozljede kod novorođenčadi;
4. prisutnost drugih koštanih anomalija kod novorođenčeta - displazija, klupasto stopalo.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Patogeneza nastanka promjena u tortikolisu je sasvim objašnjiva. Kod kongenitalnog tortikolisa postoji nerazvijenost mišića cijele polovice vrata, ali najveće promjene su lokalizirane u sternokleidomastoidnom mišiću.

Histološke studije pokazale su prisutnost degeneracije vezivnog tkiva mišićnih vlakana, sužavanje lumena arterija, smanjenje količine glikogena i glikozaminoglikana. Sve to ukazuje na oštećenje mišića koje se dogodilo tijekom njegovog formiranja, kada je dijete bilo u maternici. To jest, uzrok takvog tortikolisa može biti bilo koji od vanjskih ili unutarnjih čimbenika. Trauma nerazvijenog i gustog mišića tijekom poroda doprinosi pojavi hematoma i traumatskog edema u mišiću. Takav hematom se ne može sam riješiti i na njegovom mjestu najčešće se formira ožiljak vezivnog tkiva. Ovaj se proces događa nakon rođenja, a najvjerojatnije je uzrok takvih promjena upravo porođajna ozljeda. Nepravilan položaj sternokleidomastoidnog mišića počinje u bazi lubanje kod mastoidnog nastavka.

Ovaj mišić ima dva kraka iz ključne kosti (klavikularnog dijela) i jedan iz sternuma (sternum dijela). Zbog skraćivanja sternokleidomastoidnog mišića, poremećaja u njegovoj anatomskoj strukturi, skraćuje se i to povlači sve mišiće lubanje djeteta. U trećem tjednu nakon rođenja, na razini srednje trećine sternokleidomastoidnog mišića, iznad zbijenog mjesta pojavljuje se gusto-elastična tvorba različite veličine bez znakova upale tkiva. Položaj glave može biti ispravan ili donekle prisiljen zbog skraćivanja sternokleidomastoidnog mišića.
Ovaj oblik tortikolisa s prisutnošću ograničenog zbijenog mjesta na razini srednje trećine sternokleidomastoidnog mišića javlja se prilično često. Ponekad se kongenitalni tortikolis javlja bez lokalnog zbijenog mjesta sternokleidomastoidnog mišića. Takvo zbijeno mjesto može biti nedijagnosticirano ili blago izraženo i ne palpirano kroz kožu. U prisutnosti lokalnog zbijanja sternokleidomastoidnog mišića, ono doseže svoju maksimalnu veličinu i gustoću u 6. tjednu nakon rođenja. Zatim se zbijanje postupno smanjuje, nestaje bez traga i degenerira u vezivno tkivo. To određuje cijelu kliničku sliku tortikolisa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi tortikolis kod novorođenčeta

Znakovi tortikolisa kod novorođenčeta mogu se pojaviti odmah nakon rođenja ako je patologija kongenitalna. Također, prvi simptomi mogu se pojaviti unutar tri tjedna nakon rođenja djeteta. Ponekad liječnik ne može uvijek vidjeti simptome tortikolisa kod novorođenčeta, tada prva osoba koja može primijetiti kliničku sliku ove patologije može biti majka. Najvidljiviji simptom je nagib djetetove glave na bolnu stranu. I sukladno tome, desnostrani ili lijevostrani tortikolis kod novorođenčadi dovest će do nagiba glave na jednu ili drugu stranu. S obzirom na to da je vrat novorođenčadi prilično kratak i ovaj znak nije uvijek uočljiv, tada možete vidjeti da dijete, kada leži, uvijek okreće glavu na stranu. Istovremeno, oči i ušne resice nisu u istoj razini. To mogu biti prvi znakovi tortikolisa kod bebe. S vremenom se može vidjeti asimetrija djetetovog lica, a mišići s jedne strane mogu biti napeti. Kod novorođenčeta, koje ima prilično velike obraze, to je lako primijetiti.

Često, prilikom kupanja djeteta, majka može primijetiti simptom zbijanja zahvaćenog mišića. To se može dogoditi kada majka masira dijete, može primijetiti da je jedan mišić napet ili nešto kraći od drugog. To može biti jedan od simptoma koji zahtijeva daljnju dijagnozu.

Kongenitalni tortikolis kod novorođenčadi također je predstavljen drugim bolestima - to je Klippel-Feilov sindrom, Sprengelova bolest, a također i vratna rebra. Sve ove vrste tortikolisa su kongenitalne, pojavljuju se u prvom mjesecu života i karakterizira ih zakrivljenost vrata.

Klippel-Feilov sindrom je kongenitalni nasljedni poremećaj koji ima autosomno dominantni tip nasljeđivanja. Klasične manifestacije ove bolesti uključuju:

1. kratki vrat kod djeteta, što je prilično lako primijetiti upravo zbog stupnja ozbiljnosti ovog simptoma - uostalom, brada ponekad može čak dodirnuti liniju ramena;
2. linija kose na stražnjoj strani je vrlo niska;
3. pri rotaciji glave postoji izraženo ograničenje okreta u stranu.

Skraćivanje vrata obično se otkriva pri rođenju, što izravno ukazuje na dijagnozu tortikolisa. No, ponekad se ovaj simptom ne može primijetiti, a kako dijete raste, vidljivo je kako se mijenja cijeli njegov kostur. Istovremeno, prsni koš se skraćuje, a donji otvor se širi. Ramena su na različitim razinama, a lopatice su vrlo male. Djeca ne mogu okretati glavu, pa reagiraju na bilo kakve podražaje samo okretanjem očiju. Zatim, s godinama, sljedeći simptom koji majka može primijetiti jest da dijete ne drži glavu, kada bi to trebalo činiti.

Sprengelova bolest je kongenitalni visoki položaj lopatice. Patologija se javlja sporadično, zbog odgođenog razvoja lopatice i njezina spuštanja u 3.-4. tjednu embrionalnog razvoja. Karakteriziraju je sljedeći glavni znakovi:

1. Izražena asimetrija kontura vrata (na strani gdje je lopatica visoko, kontura vrata je spljoštena).
2. Ograničeno kretanje u vratnoj kralježnici i u ramenskom zglobu na zahvaćenoj strani.
3. Visok položaj lopatice (6-12 cm viši od suprotne lopatice).
4. Smanjenje veličine lopatice.
5. Rotacija lopatice oko sagitalne osi.
6. Atrofija mišića ramenog pojasa i ramena na zahvaćenoj strani.
7. Smanjena pokretljivost lopatice, posebno kod srastanja kostiju.

Svi ovi simptomi nastaju upravo zbog male veličine lopatice, pa se tortikolis smatra sekundarnim simptomom.

Stečeni tortikolis kod novorođenčadi razvija se nakon rođenja. Može ga uzrokovati bakterijska infekcija ili bolest drugih organa. I u skladu s tim postoje različite vrste tortikolisa:

1. Miogeni (zbog oštećenja mišića). To se može dogoditi kod upale sternokleidomastoidnog mišića, tumora ovog mišića.
2. Kost - razvija se s kongenitalnim prijelomima ili dislokacijama kralježaka, kao i s rahitisom, spondiloartritisom.
3. Neurogeni (s patologijama živčanog sustava). Kod djece s kongenitalnom infantilnom paralizom s oštećenom inervacijom mišića i njihovom paralizom ili parezom.
4. Desmo - dermatogeni (s patologijom kože i ligamentnog aparata). Ova vrsta tortikolisa može se razviti s velikim ožiljcima na koži koji mogu povući mišiće, kao i s bolestima oka, kao kompenzacijski mehanizam.

Najčešći tip stečenog tortikolisa koji se može pojaviti kod novorođenčadi je takozvana Griselova bolest. Karakterizira ga pojava zakrivljenosti vrata na pozadini upalnih procesa između I-II vratnih kralježaka.

Uzrok takvog tortikolisa su upalni procesi nazofarinksa i ušiju. Kod novorođenčadi dugotrajni nedijagnosticirani otitis može brzo dovesti do retrofaringealnog apscesa, što dovodi do kontrakture mišića u blizini vratne kralježnice. U početku se djetetu povisuje tjelesna temperatura, što ukazuje na akutnu upalnu bolest nazofarinksa ili uha. Sternokleidomastoidni mišić na strani tortikolisa nije napet, nije skraćen. Zatim dijete naginje glavu na jednu stranu, što se može primijetiti neko vrijeme nakon simptoma hipertermije.

Pozicijski tortikolis kod novorođenčadi smatra se jednom od najjednostavnijih varijanti bolesti. Razvija se tijekom prvog mjeseca života, kada dijete nepravilno leži u krevetiću. To može dovesti do činjenice da mišići s jedne strane mogu biti napeti, a s druge, naprotiv, opušteni. To se događa ako dijete nepravilno spava ili se cijelo vrijeme okreće prema zvuku ili svjetlu i leži u tom položaju. Kada beba već počinje držati glavu, tada su s jedne strane mišići razvijeniji i tako je vrat zakrivljen u tom smjeru.

Komplikacije i posljedice

Koja je opasnost od tortikolisa kod novorođenčadi? Ako se radi o pozicijskom tortikolisu, tada se tijekom liječenja ne opažaju komplikacije. Ali u slučaju kongenitalnih vrsta tortikolisa, posljedice mogu biti vrlo ozbiljne:

1. sekundarne promjene u kostima i mišićima u nedostatku dugotrajnog liječenja;
2. kompenzacijska skolioza;
3. slabljenje plućne ventilacije s izraženim promjenama u koštanom sustavu i poremećajem anatomije dišnih putova;
4. otežano disanje i gutanje;
5. neurološki simptomi (pareza, paraliza, senzorni poremećaji).

No s obzirom na najneugodniju komplikaciju - kozmetički nedostatak, koji je teže ispraviti što je više vremena prošlo od njegovog otkrivanja, tada su dijagnoza i pravovremena korekcija vrlo važni.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Dijagnostika tortikolis kod novorođenčeta

Kongenitalni tortikolis trebao bi dijagnosticirati neonatolog u rodilištu. Ako se mišićni tortikolis počne manifestirati u trećem tjednu djetetova života, vrlo je važno primijetiti ga u tom razdoblju.

Za dijagnostiku je potrebno uzeti u obzir da se u slučaju patološkog poroda s nepravilnim položajem fetusa, posebno kod zatkoljenog položaja, prijeloma ključne kosti, opstetričkog brahiopleksitisa, čak i u odsutnosti znakova tortikolisa u ranim fazama, ova dijagnoza ne može isključiti u budućnosti. Karakterističan dijagnostički znak je da se u 3. tjednu nakon poroda, na razini srednje trećine sternokleidomastoidnog mišića, pojavljuje gusto-elastična tvorba različite veličine bez znakova upale mekih tkiva iznad zbijenosti. U prisutnosti lokalne zbijenosti sternokleidomastoidnog mišića, ona doseže svoju maksimalnu veličinu i gustoću u 6. tjednu nakon poroda. Zatim se zbijenost postupno smanjuje, otapa bez traga i degenerira u vezivno tkivo.
Veliku skupinu simptoma čine znakovi koji su vidljivi tijekom jednostavnog pregleda.

Dijete ima pomalo neobičan položaj glave: glava je nagnuta na oboljelu stranu, a teško ju je okrenuti na zdravu stranu. Lice je također nagnuto, a mišići lica mogu biti napeti. Tijekom pregleda uočava se asimetričan raspored ramena - na oboljeloj strani ramena su viša nego na zdravoj strani. Često dolazi do promjene kontura vrata - na strani tortikolisa kontura vrata je šiljasta, na zdravoj strani - ravna.

Također se utvrđuju različiti stupnjevi asimetrije lica. Zbog rasta lubanje, vertikalna veličina lica se smanjuje, a horizontalna povećava. Trakcija sternokleidomastoidnog mišića deformira mastoidni nastavak; nosna pregrada i slušni kanal su zakrivljeni, gornja i donja čeljust te sinusi su deformirani. Također, zbog tortikolisa dolazi do kompenzacijske zakrivljenosti gotovo svih dijelova kralježnice. Dakle, u početku je cervikalna regija zakrivljena u smjeru suprotnom od tortikolisa. U početku su zakrivljenosti kompenzacijske prirode, ali s vremenom se razvija skolioza.
Prilikom palpacije sternokleidomastoidnog mišića, on je oštro skraćen, napet, ali bez znakova upale (edem, lokalno i opće povišenje temperature, bolnost, promjene u krvi). Obavezna je komparativna palpacija oba sternokleidomastoidna mišića (na strani tortikolisa i na zdravoj strani).

Za točniju dijagnozu provodi se metričko mjerenje.

Mjerenjem duljine sternokleidomastoidnog mišića na strani tortikolisa mjernom vrpcom može se utvrditi njegovo skraćenje različite veličine. Duljina sternokleidomastoidnog mišića mjeri se od baze mastoidnog nastavka do mjesta pričvršćivanja jednog od dijelova sternokleidomastoidnog mišića. Razlika u metričkim podacima zdravih i oboljelih sternokleidomastoidnih mišića na strani tortikolisa je veličina skraćenja ovog mišića. Mjerenje kuta glave u frontalnoj ravnini također ukazuje na veličinu tortikolisa. Razlikuju se tri stupnja tortikolisa:

1. Teško skraćivanje sternokleidomastoidnog mišića - do 2 cm, kut nagiba glave - do 5-8;
2. Arterijsko skraćivanje sternokleidomastoidnog mišića - do 3 cm, kut nagiba glave - do 12;
3. Teško skraćivanje sternokleidomastoidnog mišića - više od 3 cm, kut nagiba glave - više od 12.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalnu dijagnozu različitih vrsta tortikolisa treba provesti s drugim nasljednim bolestima koje imaju slične simptome.

Turner-Shereshevskyjev sindrom jedna je od kromosomskih patologija koje prate simptomi tortikolisa. Osim toga, karakteriziraju ga sljedeći glavni znakovi:

1. prisutnost kožnih nabora na stranama vrata;
2. nizak ili patuljast proporcionalni rast;
3. različiti oblici deformacije prsnog koša;
4. gluhoća, katarakta;
5. egzoftalmus, pigmentna degeneracija retine;
6. aortna stenoza, defekt ventrikularne septume.

Često je potrebna konzultacija genetičara za diferencijalnu dijagnozu tortikolisa i raznih kongenitalnih bolesti.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liječenje tortikolis kod novorođenčeta

Pristup liječenju tortikolisa ovisi o trajanju bolesti i stupnju izraženosti promjena. Liječenje mišićnog tortikolisa u novorođenčeta može biti konzervativno i kirurško. Konzervativno liječenje je primjena vježbi, fizioterapije i masaže.

Masaža za tortikolis kod novorođenčadi može se smatrati jednom od prvih faza rehabilitacije i vrlo učinkovitom metodom liječenja. Kako masirati novorođenče s tortikolisom? Tehnika masaže može biti sljedeća:

Beba leži licem prema gore na stolu, a majka mu drži ramena na mjestu.

• Prva vježba. Glađenje bolnog sternokleidomastoidnog mišića (istovremeno, glavu treba laganim pokretima zabaciti unatrag).
• Druga vježba. Prstima masirajte zahvaćeni mišić u poprečnom smjeru.
• Treća vježba. Mišić na zahvaćenoj strani se masira, kao da širi svoja vlakna, prsti se postupno kreću duž cijelog vrata.
• Vježba 4. Masaža lica i suprahabijalne regije, koja sprječava sekundarne promjene u mišićima lica.
• Peta vježba. Jedna ruka se stavlja na ramenski zglob, druga - u područje donje čeljusti. Sporim masirajućim pokretima pokušavaju nagnuti glavu u suprotnom smjeru.
• Vježba 6. Bebina glava se uhvati rukom, a lice se glatko okrene prema tortikolisu, prema zahvaćenom sternokleidomastoidnom mišiću. Trajanje masaže i broj pokreta postupno se povećavaju od 5 do 30 dnevno.

Vježbe za tortikolis kod novorođenčadi trebaju nadopunjavati masažu, a majka ih već može samostalno izvoditi nakon nekoliko lekcija.

Zavoj za tortikolis igra glavnu ulogu u daljnjem učvršćivanju rezultata, jer ispravlja i održava rezultate dobivene tijekom masaže. Ortopedski jastuk i ortopedski ovratnik za novorođenčad s tortikolisom mogu se koristiti za hiperkorekciju položaja vrata. Za djecu mlađu od 6 mjeseci glava se može fiksirati pamučno-gaznim "krafnom", kapom. Shantzov ovratnik za novorođenčad s tortikolisom također se široko koristi. U ovom slučaju, visina ovratnika na zdravoj strani je 1-2 centimetra manja.

Kirurško liječenje može se provesti ako su konzervativne metode neučinkovite kod djece mlađe od dvije godine. Postoje i druge indikacije za kiruršku intervenciju:

1. Prisilni položaj glave.
2. Negativni rezultati aktivnih i pasivnih testova.
3. Kompenzacijske promjene u lubanji i kralježnici.
4. Oštro skraćivanje i zadebljanje sternokleidomastoidnog mišića.

Operacija se izvodi na djeci starijoj od dvije godine. Tehnika kirurške intervencije sastoji se u disekciji zahvaćenog mišića. Zatim se, nakon šivanja rane, u položaju hiperkorekcije glave stavlja pamučno-gazni zavoj. To omogućuje mišiću da formira ožiljak vezivnog tkiva već s ispravnim položajem vrata i glave. Nakon skidanja šavova (7-8 dana), stavlja se torako-kranijalni gipsani zavoj u položaju hiperkorekcije, odnosno glava treba biti nagnuta na stranu suprotnu operiranom području, vraćena na stranu kirurške rane. Fiksacija gipsanim zavojem nastavlja se 5-6 tjedana. Zatim se gipsani zavoj skida i stavlja se ovratnik tipa Shantz, koji se nosi 6 mjeseci.

Prevencija

Prevencija kongenitalnog tortikolisa sastoji se od sljedećih mjera:

1. Prevencija patologija trudnoće (toksikoza, nefropatija, anemija trudnica, nedostatak vitamina, zarazne bolesti).
2. Prevencija porođajne traume.
3. Posebna skrb za djecu u riziku (veliki fetus; zatkoljeni položaj; poprečni položaj fetusa; težak porod; prijelom ključne kosti u porodu; brahiopleksitis u porodu).
4. Rana dijagnoza patologije.
5. Faze pregleda djece (rodilište, klinika, vrtić, škola).
6. Postupno, fazno liječenje pacijenta od trenutka dijagnoze do razdoblja završetka rasta.

[ 26 ]

Prognoza

Prognoza za potpuni oporavak djeteta često je povoljna, uz pravovremenu taktiku liječenja. Ako nije moguće ukloniti problem konzervativnim metodama, tada
je kozmetički učinak kirurškog liječenja također često povoljan. Sekundarne degenerativne promjene u kralježnici ponekad uzrokuju teške neurološke poremećaje. Stoga je važna pravovremena dijagnoza i sveobuhvatno liječenje.

Tortikolis kod novorođenčeta, kada se njegovi simptomi pojave u ovom razdoblju, češće je mišićne prirode. Može se ispraviti i dijete može živjeti punim životom nakon masaže i tečajeva vježbanja. Važno je samo na vrijeme započeti liječenje i razlikovati različite vrste tortikolisa za pravilno liječenje. U ovom slučaju, prognoza za oporavak je povoljna.

[ 27 ]