Antibiotici za streptodermu kod djece: kada su potrebni?

Streptoderma kod djece klinički odgovara impetigu, površinskoj bakterijskoj infekciji kože najčešćoj kod djece predškolske dobi. Najčešći uzročnici su Streptococcus pyogenes i Staphylococcus aureus. Nebulozni oblik često uzrokuju oba mikroorganizma, dok je bulozni oblik češće povezan sa Staphylococcus aureusom. Ispravna identifikacija kliničkog scenarija određuje izbor između lokalne terapije i oralnih antibiotika. [1]

Trenutne smjernice za djecu i adolescente nude strategiju korak po korak. Za lokalizirane nebulozne lezije kod klinički stabilne djece, prva opcija je 1%-tna krema s vodikovim peroksidom tijekom 5 dana. Ako su antiseptici kontraindicirani, neučinkoviti ili se lezije nalaze oko očiju, koristi se kratki tretman lokalnim antibioticima. Za raširene lezije, bulozne lezije ili sistemske simptome propisuje se kratki tretman oralnim antibioticima. [2]

Kombiniranje lokalnih i oralnih antibiotika za istu epizodu se ne preporučuje jer ne poboljšava učinkovitost i povećava rizik od selekcije rezistentnih sojeva. Ako nema poboljšanja nakon završetka tečaja, provodi se ponovna procjena, po potrebi se uzima bris za mikrobiološko testiranje i, ako je moguće, režim se prilagođava specifičnijem lijeku. Ovaj pristup smanjuje rizik od nepotrebne upotrebe antibiotika. [3]

Kratki tretmani od 5 dana smatraju se dovoljnima za većinu djece i mogu se produžiti na 7 dana na temelju kliničke procjene težine i broja lezija. Ovo trajanje je u skladu s načelima razborite upotrebe antibiotika i podržano je kliničkim smjernicama i preglednim publikacijama. [4]

Kako odabrati strategiju liječenja za dijete

Početna strategija liječenja temelji se na vrsti bolesti, prevalenciji lezija i općem stanju djeteta. Za lokalizirane nebulozne slučajeve kod djece bez znakova sistemske reakcije, prihvatljivo je započeti s 1%-tnim antiseptikom na bazi vodikovog peroksida tijekom 5 dana, što omogućuje smanjenje upotrebe antibiotika. Ako pacijent ne podnosi antiseptik, ako je lezija lokalizirana oko očiju ili ako nema odgovora, propisuje se kratka kura lokalnih antibiotika. [5]

Za rašireni nebulozni oblik i uzimajući u obzir jednostavnost primjene na velika područja, koristi se kratka kura lokalnog ili oralnog antibiotika. Izbor se raspravlja s roditeljima, uzimajući u obzir praktičnost primjene, okus suspenzija, rizik od nuspojava i prethodnu upotrebu lokalnih antibiotika, budući da se otpornost na njih brže razvija s ponovljenim kurama. [6]

Bulozni oblici, sistemski simptomi, imunodeficijencija ili visok rizik od komplikacija zahtijevaju oralni antibiotik s djelovanjem protiv Staphylococcus aureus. Ako se potvrdi streptokokna etiologija, dopuštena je deeskalacija na specifičnije lijekove. Odluka o odabiru klase temelji se na lokalnim podacima o rezistenciji. [7]

Sustavni pregledi pokazuju da za ograničene lezije u djece, lokalni antibiotici češće pružaju kliničko izlječenje od placeba te su usporedivi ili superiorniji sistemskoj terapiji u smislu učinkovitosti i podnošljivosti. To opravdava prednost lokalne terapije za lokalizirane lezije i oralne terapije za opsežne lezije i buloznu varijantu. [8]

Tablica 1. Brzi izbor taktike za impetigo kod djeteta

Klinička situacija	Prvi redak	Alternativa	Komentari
Lokalizirani nebulozni oblik, dijete je klinički stabilno	Krema s 1% vodikovim peroksidom, 2-3 puta dnevno, 5 dana	Lokalni antibiotik ako je antiseptik netolerantan, oko očiju ili ako je neučinkovit	Pomaže u smanjenju ukupne potrošnje antibiotika
Uobičajeni nebulozni oblik bez sistemske reakcije	Kratki tretman lokalnim ili oralnim antibioticima, 5 dana	Produljenje do 7 dana na temelju kliničke procjene	Razmotrite jednostavnost primjene na velikim površinama
Bulozni oblik i/ili sistemski simptomi, visok rizik od komplikacija	Oralni antibiotik s djelovanjem protiv Staphylococcus aureusa, 5 dana	Produljenje do 7 dana na temelju kliničke procjene	Istodobna lokalna i oralna terapija nije potrebna.

Lokalna terapija kod djece: antiseptici i antibiotici

Krema s 1% vodikovog peroksida preporučeni je početni tretman za lokalizirane lezije kod djece bez faktora rizika. Krema se nanosi 2-3 puta dnevno tijekom 5 dana. Ovaj pristup smanjuje potrebu za antibioticima i snižava otporni tlak. Ako se pojavi iritacija kože, krema je neučinkovita ili su lezije lokalizirane oko očiju, koristi se lokalni antibiotik. [9]

Glavni lokalni antibiotici za djecu uključuju fusidinsku kiselinu 2% i mupirocin 2%. Oba se sredstva obično primjenjuju tri puta dnevno tijekom pet dana i pokazala su se učinkovitima u usporedbi s placebom. Ako postoji ili se sumnja na otpornost na fusidinsku kiselinu, prednost se daje mupirocinu. Ponavljani i dugotrajni tretmani povećavaju rizik od rezistencije i treba ih izbjegavati kad god je to moguće. [10]

Ozenoksazin 1% je moderni lokalni antibiotik odobren za liječenje impetiga u bolesnika u dobi od 2 mjeseca i starijih. Nanosi se u tankom sloju dva puta dnevno tijekom 5 dana; za djecu mlađu od 12 godina tretirana površina je ograničena. Lijek je pokazao učinkovitost i dobru podnošljivost u kliničkim ispitivanjima kod djece i odraslih. Dostupnost varira ovisno o zemlji. [11]

Retapamulin 1% odobren je za djecu u dobi od 9 mjeseci i stariju i primjenjuje se dva puta dnevno tijekom 5 dana. U studijama je utvrđeno da je jednako učinkovit kao fusidinska kiselina i superiorniji od placeba. Izbor između lokalnih tretmana temelji se na dostupnosti lijeka, cijeni, lokalnoj otpornosti i pogodnosti obitelji. [12]

Tablica 2. Lokalni lijekovi za djecu: režimi i značajke

Priprema	Način i trajanje primjene	Dobna ograničenja	Bilješke
Krema s 1% vodikovim peroksidom	2-3 puta dnevno, 5 dana	Od djetinjstva, prema kliničkoj procjeni	Prva linija za lokalizirane lezije
Fusidinska kiselina 2%	3 puta dnevno, 5 dana	Prema uputama za određeni proizvod	Razmotrite lokalnu stabilnost
Mupirocin 2%	3 puta dnevno, 5 dana	Licence za niže dobne skupine razlikuju se ovisno o proizvodu.	Poželjno kada se sumnja na otpornost na fusidinsku kiselinu
Ozenoksazin 1%	2 puta dnevno, 5 dana	Od 2 mjeseca	Ograničavanje područja liječenja za mlađu djecu
Retapamulin 1%	2 puta dnevno, 5 dana	Od 9 mjeseci	Učinkovito za lokalizirane lezije

Oralni antibiotici kod djece: kada i koje doze

Za raširene osipe, bulozne lezije, sistemske simptome ili visok rizik od komplikacija indiciran je kratki oralni tretman. Flukloksacilin se koristi kao prva linija liječenja za djecu u mnogim protokolima, dok se klaritromicin ili, u određenim situacijama, eritromicin koriste u slučajevima prave alergije na penicilin. Trajanje tretmana je obično 5 dana, s mogućim produljenjem na 7 dana na temelju kliničke procjene. [13]

Za empirijski odabir važno je obuhvatiti Staphylococcus aureus u buloznim oblicima i u opsežnim lezijama. Ako se potvrdi streptokokna etiologija, prikladna je deeskalacija na specifičniji lijek. Ako se sumnja na meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus, režim se odabire na temelju lokalnih preporuka i nakon konzultacije s mikrobiologom. [14]

U nastavku su navedene smjernice za doziranje flukloksacilina i klaritromicina specifične za dob, prilagođene za pedijatrijsku uporabu. Stvarna doza treba se temeljiti na tjelesnoj težini i obliku doziranja, kao i na uputama za određeni lijek. Ako imate poteškoća s gutanjem kapsula, važno je provjeriti dostupnost tekućeg oblika u vašoj lokalnoj ljekarni. [15]

Istodobnu primjenu lokalnih i oralnih antibiotika u istu svrhu treba izbjegavati, jer to ne povećava šanse za izlječenje, ali povećava rizik od rezistencije. Ako je početni režim neučinkovit, potrebna je ponovna procjena dijagnoze, razmaz lezije i prilagodba terapije na temelju rezultata. [16]

Tablica 3. Oralni antibiotici u djece: smjernice za doziranje i tijek liječenja specifične za dob

Dob	Flukloksacilin, 4 puta dnevno	Klaritromicin za pravu alergiju na penicilin	Trajanje tečaja
1 mjesec - 1 godina	62,5-125 mg 4 puta dnevno	Doze prema težini i dobnim skupinama	5 dana, produljivo na 7 dana na temelju kliničke procjene
2-9 godina	125-250 mg 4 puta dnevno	Doze prema težini i dobnim skupinama	5 dana
10-17 godina	250-500 mg 4 puta dnevno	250 mg 2 puta dnevno, u težim slučajevima 500 mg 2 puta dnevno	5 dana
Tinejdžerska trudnoća	Eritromicin prema dobi i tjelesnoj težini	Eritromicin je poželjniji.	5 dana

Sigurnost, kontrola i kada su potrebni testovi

Rutinski testovi brisa nisu potrebni kod djece s tipičnom kliničkom slikom. Mikrobiološki testovi se propisuju ako nema poboljšanja nakon završetka liječenja, ako su recidivi česti, ako se sumnja na meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus ili kod imunokompromitiranih pacijenata. Rezultati se koriste za deeskalaciju na uži režim, što smanjuje rizik od nuspojava i rezistencije. [17]

Tečajevi su kratki. Za većinu djece dovoljno je 5 dana, ali u težim slučajevima, tečaj se može produžiti na 7 dana prema nahođenju liječnika. Ovaj režim je u skladu s načelima racionalne upotrebe antibiotika i podržan je specijaliziranim smjernicama za liječenje infekcija kože i mekog tkiva. [18]

Nuspojave ovise o klasi lijeka i uključuju iritaciju kože kod lokalnog liječenja i gastrointestinalne simptome kod oralne terapije. Za prave alergije na penicilin, makrolidi se koriste prema rasponu doza primjerenom dobi, uzimajući u obzir potencijalne interakcije. Ispravna tehnika primjene lokalnih sredstava i pridržavanje preporučene učestalosti doziranja oralnih lijekova su važni. [19]

Važno je zapamtiti da se otpornost na lokalne antibiotike razvija brže uz ponovljenu i dugotrajnu upotrebu. Stoga je za lokalizirane lezije najbolje započeti s antiseptikom i prijeći na lokalne antibiotike samo kada je to indicirano. To smanjuje rizik od recidiva, povećava šanse za oporavak unutar prvog ciklusa i održava učinkovitost lijekova. [20]

Tablica 4. Kada uzeti bris i revidirati taktiku

Situacija	Sljedeći koraci
Nema poboljšanja nakon 5-7 dana liječenja	Revizija dijagnoze, bris s lezije, promjena sheme
Česti recidivi	Bris s lezije, ako je potrebno, sanacija kolica prema lokalnom protokolu
Sumnja na meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus	Konzultacija s mikrobiologom, odabir alternativnih lijekova
Prisutnost imunodeficijencije	Snižavanje praga za mikrobiologiju i upućivanje specijalistu

Povratak u dječju grupu i sprječavanje širenja

Antibiotici smanjuju zaraznost i ubrzavaju oporavak. Djeca se obično mogu vratiti u zajednicu 12 sati nakon početka uzimanja antibiotika, pod uvjetom da su lezije prekrivene zavojima, ili 48 sati kasnije, ovisno o propisima lokalnog zdravstvenog sustava. Specifični intervali razlikuju se među zemljama i organizacijama, stoga se obratite važećim smjernicama u vašoj jurisdikciji. [21]

Kod kuće se tijekom prvih dana liječenja preporučuje svakodnevno mijenjanje djetetovih ručnika, jastučnica i odjeće, pranje na visokim temperaturama i izbjegavanje dijeljenja predmeta za osobnu higijenu. Dijete treba upozoriti da grebanje i čačkanje krasta produljuje bolest i povećava rizik od zaraze drugih. Važno je da roditelji osiguraju pravilnu primjenu lijekova i prekrivanje lezija zavojima. [22]

Ako se pojave znakovi pogoršanja infekcije - povećanje boli i otekline oko lezija, vrućica ili razvoj bolnog eritema - potrebna je osobna procjena za dublju infekciju kože. Kod dojenčadi s buloznim oblikom indicirano je rano upućivanje specijalistu. Kod izbijanja u skupinama, kratki tretmani antibioticima mogu pomoći u bržem smanjenju prijenosa, ali organizacijske odluke donose se u skladu s lokalnim propisima. [23]

Razborita i pažljiva upotreba antibiotika ključna je za održavanje niske rezistencije. Kratki tretmani, izbjegavanje nepotrebnih kombinacija, prelazak na određeni lijek nakon dobivanja rezultata brisa i započinjanje liječenja antiseptikom za lokalizirane infekcije prakse su koje održavaju učinkovitost liječenja godinama koje dolaze. [24]

Tablica 5. Kada se dijete može vratiti u grupu

Izvor	Uvjeti upisa
Specijalizirane preporuke za rizične skupine i obrazovne ustanove	12 sati nakon početka liječenja antibioticima, pod uvjetom da su lezije prekrivene zavojem ili u utvrđenom lokalnom intervalu
Nacionalne zdravstvene službe brojnih zemalja	48 sati nakon početka liječenja ili nakon što se kraste osuše, u skladu s važećim propisima

Praktični dijagrami: Sve na jednoj stranici za roditelje

Za lokalizirane nebulozne lezije kod klinički stabilnog djeteta, liječenje započinje s 1%-tnom kremom vodikovog peroksida 2-3 puta dnevno tijekom 5 dana. Ako je prisutna intolerancija, lezije su lokalizirane oko očiju ili nema odgovora, koristi se lokalni antibiotik tijekom 5 dana. Za opsežne lezije, bulozne lezije i/ili sistemske simptome, propisuje se oralni antibiotik tijekom 5 dana, s mogućim produljenjem na 7 dana prema nahođenju liječnika. [25]

Lokalni antibiotici za djecu: 2% fusidinska kiselina i 2% mupirocin primjenjuju se 3 puta dnevno tijekom 5 dana. 1% ozenoksazin primjenjuje se 2 puta dnevno tijekom 5 dana kod djece u dobi od 2 mjeseca i starije, a 1% retapamulin primjenjuje se 2 puta dnevno tijekom 5 dana kod djece u dobi od 9 mjeseci i starije. Izbor se temelji na dostupnosti, cijeni, dobi i lokalnim podacima o rezistenciji. [26]

Oralni antibiotici za djecu: flukloksacilin prema rasponu doza primjerenim dobi tijekom 5 dana. U slučajevima prave alergije na penicilin, klaritromicin se koristi na temelju dobi i tjelesne težine, a eritromicin se preferira kod trudnih adolescenata. Ako se sumnja na meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus, režim se odabire individualno prema lokalnim protokolima nakon konzultacije s mikrobiologom. [27]

Ako nema poboljšanja unutar 5-7 dana, potrebna je ponovna procjena dijagnoze, bris lezije i promjena režima liječenja. U slučajevima čestih recidiva, uzima se u obzir status nosioca i liječenje se započinje prema lokalnim protokolima. U slučaju izbijanja u dječjim skupinama, treba se pridržavati pravila specifičnog zdravstvenog sustava. [28]

Tablica 6. Obiteljska kontrolna lista za 7 dana

Dan liječenja	Što učiniti kod kuće
1. dan	Započnite propisani režim, prekrijte lezije zavojem, objasnite djetetu zabranu češanja
2. dan	Mijenjajte posteljinu i ručnike, provjerite učestalost nanošenja i/ili prijema
3. dan	Procijenite smanjenje curenja i stvaranja krastica, nastavite s higijenom ruku i ne dijelite predmete za osobnu njegu.
4. dan	Provjerite podnošljivost; ako se pojavi iritacija kože, razgovarajte s liječnikom o zamjeni.
5. dan	Završite tečaj, procijenite rezultate; ako postoje rezidualne lezije, razgovarajte o produljenju tečaja na 7 dana.
Dan 6-7	Ako nema poboljšanja, obratite se liječniku i napravite mikrobiološki test.

Tablica 7. Znakovi upozorenja i razumne akcije

Znak	Što učiniti
Brzo povećanje boli, otekline i crvenila oko lezija	Odmah se obratite liječniku kako biste isključili duboku infekciju.
Vrućica, letargija, odbijanje pića	Osobna procjena, moguća promjena taktike
Širenje žarišta na velika područja tijekom terapije	Pregled dijagnoze, bris, prijelaz na oralni režim
Bulozni oblik kod dojenčeta	Rano upućivanje specijalistu

Kratak zaključak

Kod djece s lokaliziranim nebuloznim impetigom, razumno je započeti s 1%-tnom kremom vodikovog peroksida tijekom 5 dana. Ako je antiseptik kontraindiciran, neučinkovit ili utječe na područje oko očiju, treba koristiti lokalni antibiotik tijekom 5 dana. Za raširene lezije, bulozne oblike ili sistemske simptome, propisuje se oralni antibiotik tijekom 5 dana, a moguće ga je produžiti na 7 dana na temelju kliničke procjene. Kombiniranje lokalnih i oralnih antibiotika u istu svrhu se ne preporučuje; ako nema poboljšanja nakon tretmana, potrebna je ponovna procjena i bris. Povratak na posao obično je moguć 12-48 sati nakon početka primjene antibiotika ako su se lezije zatvorile, u skladu s lokalnim smjernicama. [29]