Augmentin za upalu grla: kada se propisuje i tijek liječenja

Akutni tonzilofaringitis je upala krajnika i ždrijela. Najčešće ga uzrokuju virusi, koji su neučinkoviti protiv antibiotika i povećavaju rizik od nuspojava. Bakterijski uzroci najčešće su povezani s beta-hemolitičkim streptokokom skupine A. Ključno je razlikovati virusnu infekciju od streptokokne infekcije i propisivati antibiotike samo ako je bakterijska infekcija potvrđena ili postoji velika sumnja na nju. [1]

Dijagnoza uključuje kliničke vjerojatnosne bodove, kao što su modificirani Centor indeks ili FeverPAIN, te laboratorijsku potvrdu brzim testom na streptokokni antigen ili kulturom grla. Pozitivan test ukazuje na potrebu za antibakterijskom terapijom, dok negativan test ukazuje na simptomatsko liječenje. [2]

Čak i u slučajevima potvrđene streptokokne infekcije, fenoksimetilpenicilin ili amoksicilin ostaju lijekovi izbora jer su visoko ciljani, učinkoviti i sigurni. Nepotrebno širenje spektra povećava rizik od nuspojava i ne smanjuje stopu neuspjeha liječenja. [3]

Antibiotici skraćuju trajanje grlobolje za otprilike 1 dan i smanjuju rizik od ranih gnojnih komplikacija i rijetkih imunoloških komplikacija, poput akutne reumatske groznice. To se ne odnosi na virusne oblike, gdje antibiotici ne koriste. [4]

Tablica 1. Kada je opravdano propisati antibiotik za akutni tonzilofaringitis?

Situacija	Što učiniti
Pozitivan brzi streptokokni test ili pozitivna kultura	Propisati antibiotik
Visoka klinička vjerojatnost prema Centoru ili FeverPAIN-u i nemogućnost testiranja	Razmotrite antibiotik ili odgođeno propisivanje lijeka na temelju kliničke procjene
Niska klinička vjerojatnost, negativan test	Samo simptomatska terapija
Sumnja na komplikaciju, poput peritonzilarnog apscesa	Hitna procjena i antibiotska terapija prema protokolima

Izvor: Kliničke smjernice za grlobolju i streptokokni faringitis. [5]

Mjesto amoksicilina i klavulanske kiseline

Amoksicilin plus klavulanska kiselina je kombinacija aminopenicilina i inhibitora beta-laktamaze. Aktivan je protiv sojeva koji proizvode beta-laktamaze i proširuje spektar pokrivenosti izvan onoga što je potrebno za tipičnu nekompliciranu streptokoknu upalu grla. Stoga, za izolirani streptokokni tonzilofaringitis, fenoksimetilpenicilin ili amoksicilin ostaju terapija prve linije. [6]

Kombinacija je prikladna u kliničkim situacijama gdje je vjerojatno da je uključena miješana flora s beta-laktamazama, kao što su rekurentni tonzilitis, istodobni akutni bakterijski sinusitis, otitis media, stomatogeni procesi ili neuspjeh preliminarnog liječenja amoksicilinom unatoč pridržavanju režima. Izbor uvijek treba biti u skladu s lokalnom epidemiologijom i načelima antimikrobnog nadzora. [7]

Nije dokazano da terapija šireg spektra smanjuje stopu neuspjeha liječenja u usporedbi s terapijom uskog spektra kod nekompliciranog streptokoknog faringitisa, ali povećava rizik od proljeva i kandidijaze. Stoga bi proširenje pokrivenosti trebalo biti opravdano specifičnim indikacijama. [8]

Ako se odluči koristiti amoksicilin plus klavulansku kiselinu, treba se strogo pridržavati doze, trajanja te funkcije bubrega i jetre kako bi se smanjio rizik od nuspojava. [9]

Tablica 2. Lijekovi prvog izbora i mjesto amoksicilina s klavulanskom kiselinom

Klinički scenarij	Lijek izbora	Alternativa za netoleranciju	Komentar
Potvrđen nekomplicirani streptokokni faringitis	Fenoksimetilpenicilin ili amoksicilin	Cefaleksin ili cefadroksil za intoleranciju bez anafilaksije; klindamicin ili makrolid za pravu alergiju	Poželjan je uski spektar
Recidivni tonzilitis ili istodobni akutni bakterijski sinusitis ili otitis media	Amoksicilin plus klavulanska kiselina	Prema indikacijama, alternative prema lokalnim protokolima	Proširenje spektra je opravdano
Neuspjeh liječenja amoksicilinom uz potvrđenu usklađenost	Amoksicilin plus klavulanska kiselina	Prema očitanjima	Isključite druge uzroke

Izvori: CDC, IDSA, nacionalne i regionalne smjernice za propisivanje antibiotika.[10]

Režimi doziranja za odrasle

Za odrasle i adolescente tjelesne težine 40 kg ili više obično se koristi jedan od dva ekvivalentna režima: 875 mg plus 125 mg svakih 12 sati ili 500 mg plus 125 mg svakih 8 sati. Izbor režima temelji se na težini infekcije, podnošljivosti i istodobnim čimbenicima. [11]

Beta-laktamska terapija za streptokokni faringitis obično traje 10 dana, što smanjuje rizik od recidiva i komplikacija. Tečaj treba završiti čak i ako se simptomi rano poboljšaju. [12]

U težim slučajevima, čestim recidivima ili zahvaćenosti paranazalnih sinusa, može biti potreban češći režim doziranja. Odluku donosi liječnik, uzimajući u obzir lokalne protokole i podnošljivost. [13]

U slučajevima oštećene bubrežne funkcije, doze se prilagođavaju, a doza od 875 mg plus 125 mg se izbjegava ako je brzina glomerularne filtracije ispod 30 ml u minuti. Praćenje bubrežne funkcije i nuspojava posebno je važno kod starijih osoba. [14]

Tablica 3. Doze za odrasle pri odabiru amoksicilina i klavulanske kiseline

Shema	Doza	Mnoštvo	Tipično trajanje
Standard	875 mg plus 125 mg	Svakih 12 sati	10 dana
Alternativa	500 mg plus 125 mg	Svakih 8 sati	10 dana
Zatajenje bubrega, brzina glomerularne filtracije 10-30 ml u minuti	500 mg ili 250 mg	Svakih 12 sati	Po težini
Zatajenje bubrega, brzina glomerularne filtracije ispod 10 ml u minuti	500 mg ili 250 mg	Svakih 24 sata	Po težini

Izvor: službene upute i odjeljak o prilagodbi doze u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom. [15]

Doziranje za djecu

Za djecu od 3 mjeseca i stariju, doza se izračunava na temelju tjelesne težine. Standardni raspon je 25-45 mg/kg amoksicilina dnevno, podijeljeno u 2 doze svakih 12 sati, ili 20-40 mg/kg dnevno, podijeljeno u 3 doze svakih 8 sati. Maksimalna dnevna doza ne smije prelaziti dozu za odrasle. [16]

Za rekurentni tonzilitis prihvatljivi su "niski" rasponi doza, dok se za kombinirane infekcije gornjih dišnih putova, poput otitis media ili akutnog bakterijskog sinusitisa, često koriste "visoki" rasponi doza, s naglaskom na pokrivenost pneumokokima. Liječnik donosi izbor na temelju podataka o lokalnoj osjetljivosti. [17]

Za djecu tjelesne težine 40 kg ili više koriste se doze za odrasle. Za formulacije s fiksnim omjerom treba odabrati odgovarajući oblik doziranja i treba napomenuti da različite tablete i oblici za žvakanje nisu zamjenjivi. [18]

Tijek liječenja streptokoknog faringitisa kod djece također traje 10 dana, osim ako lokalnim protokolom nije drugačije određeno. Završetak tečaja smanjuje rizik od recidiva i komplikacija. [19]

Tablica 4. Približne doze za djecu prema tjelesnoj težini

Tjelesna težina	Dnevna doza amoksicilina svakih 12 sati	Primjer podjele na recepciju
10 kg	250-450 mg dnevno	125-225 mg dva puta
20 kg	500-900 mg dnevno	250-450 mg dva puta
30 kg	750-1350 mg dnevno	375-675 mg dva puta
40 kg i više	Pogledajte doziranje za odrasle	Prema shemama za odrasle

Izvori: službene upute i nacionalni podaci o doziranju u djece. [20]

Kontraindikacije, upozorenja i prilagodba doze

Kontraindicirano kod teških reakcija preosjetljivosti na peniciline i druge beta-laktamske antibiotike, kao i kod pacijenata s anamnezom kolestatske žutice ili disfunkcije jetre povezane s primjenom kombinacije amoksicilina i klavulanske kiseline. Ako se pojave znakovi trenutne alergijske reakcije, prekinuti primjenu lijeka i pružiti hitnu pomoć. [21]

Prilagodba doze potrebna je kod teškog zatajenja bubrega. Bolesnicima s brzinom glomerularne filtracije ispod 30 ml/min ne smije se propisati doza od 875 mg plus 125 mg. U bolesnika s disfunkcijom jetre, lijek treba koristiti s oprezom i pratiti parametre. [22]

Treba uzeti u obzir rijetke, ali ozbiljne kožne reakcije, poput Stevens-Johnsonovog sindroma, toksične epidermalne nekrolize, reakcije na lijek s eozinofilijom i sustavnim manifestacijama te akutne generalizirane egzantematozne pustuloze. Ako se pojavi osip sa sustavnim manifestacijama, lijek treba prekinuti. [23]

Postoji rizik od oštećenja jetre uzrokovanog lijekovima, češće kod starijih muškaraca i kod dugotrajne upotrebe. Oštećenje je obično reverzibilno, ali zabilježeni su i teški slučajevi s produljenom žuticom. Važno je procijeniti omjer koristi i rizika, posebno u nedostatku jasnih indikacija za režim proširenog spektra. [24]

Tablica 5. Tko je kontraindiciran za lijek i kada je potrebna prilagodba doze?

Situacija	Akcijski
Prava alergija na peniciline ili teška reakcija na druge beta-laktame	Ne propisujte
Već postojeća kolestatska žutica uzrokovana kombiniranom terapijom amoksicilinom/klavulanskom kiselinom	Ne propisujte
Brzina glomerularne filtracije ispod 30 ml u minuti	Izbjegavati dozu od 875 mg plus 125 mg, prilagoditi dozu
Disfunkcija jetre	Koristite s oprezom, pratite

Izvor: Službene upute i baza podataka o ozljedama jetre uzrokovanim lijekovima. [25]

Interakcije lijekova

Kombinacija može produžiti protrombinsko vrijeme kada se koristi istodobno s oralnim antikoagulansima. Potrebno je praćenje međunarodnog normaliziranog omjera i, ako je potrebno, prilagodba doze antikoagulansa. [26]

Istodobna primjena s alopurinolom povećava rizik od kožnog osipa. Kombinacija s probenecidom se ne preporučuje zbog povećanih koncentracija amoksicilina. [27]

Sveobuhvatni podaci o utjecaju na učinkovitost oralnih hormonskih kontraceptiva su mješoviti. Randomizirano ispitivanje nije pokazalo značajan učinak na međunarodni normalizirani omjer u pacijentica koje uzimaju varfarin u odsutnosti infekcije, a nema dovoljno dokaza o smanjenju učinkovitosti kontracepcije s većinom antibiotika, uključujući i ovu kombinaciju. U praksi se preporučuje dodatna kontracepcija za teški proljev ili povraćanje. [28]

Prilikom provođenja laboratorijskih testova mogući su lažno pozitivni rezultati određenih imunoloških testova. To se uzima u obzir pri tumačenju testova. [29]

Tablica 6. Ključne interakcije i taktike

Droga ili situacija	Mogući učinak	Što učiniti
Oralni antikoagulansi	Produljenje protrombinskog vremena	Praćenje i prilagodba doze antikoagulansa
Alopurinol	Povećani rizik od osipa	Izbjegavajte kombinaciju ili pažljivo promatrajte
Probenecid	Povećana koncentracija amoksicilina	Ne kombinirajte
Oralni kontraceptivi	Teoretski, smanjena učinkovitost kod crijevnih poremećaja	Dodatna kontracepcija za povraćanje ili proljev

Izvor: Službene upute za uporabu lijeka i pregledi interakcija.[30]

Nuspojave i sigurnost

Najčešće nuspojave su proljev, mučnina, bol u trbuhu, osip i kandidijaza. U rijetkim slučajevima razvija se teški proljev povezan s klostridioidima, što zahtijeva hitan prekid uzimanja lijeka i specifično liječenje. [31]

Postoje opisi oštećenja jetre uzrokovanog lijekovima s kolestatskom žuticom. Promjene su obično reverzibilne, ali oporavak može biti produžen. Rizik je veći kod starijih osoba i kod dugotrajne upotrebe. [32]

Ozbiljne kožne reakcije, poput Stevens-Johnsonovog sindroma i toksične epidermalne nekrolize, izuzetno su rijetke, ali potencijalno opasne. Razvoj progresivnog osipa, vrućice i lezija sluznice razlog je za trenutni prekid uzimanja lijeka i traženje liječničke pomoći. [33]

Kod pacijenata s infektivnom mononukleozom, primjena aminopenicilina često uzrokuje generalizirani osip, stoga se lijek u takvim slučajevima ne preporučuje. [34]

Tablica 7. Nuspojave i postupci pacijenata

Reakcija	Tipičnost	Što učiniti
Blagi proljev	Često	Režim pijenja, promatranje
Teški proljev s krvlju ili vrućicom	Rijetko	Odmah se obratite liječniku i prestanite uzimati lijek.
Svrbež osipa, otečene usne, otežano disanje	Rijetko	Odmah prestanite uzimati lijek i nazovite hitnu pomoć.
Potamnjenje urina, žutilo kože	Rijetko	Prestani ga uzimati i testiraj jetru.

Izvor: Službena oznaka i sigurnosni profil.[35]

Učinkovitost, trajanje, sprječavanje komplikacija

Kod potvrđenih streptokoknih infekcija, beta-laktami smanjuju simptome i smanjuju rizik komplikacija, uključujući reumatsku groznicu. Međutim, uski spektar je poželjniji, jer terapije širokog spektra ne smanjuju rizik od neuspjeha, ali vjerojatnije uzrokuju nuspojave. [36]

Preporučeno trajanje liječenja oralnim beta-laktamima je 10 dana i za djecu i za odrasle. Liječenje se ne smije prekinuti bez savjetovanja, čak i ako se simptomi ranije povuku. [37]

U slučaju čestih recidiva i neuspjeha liječenja, važno je procijeniti pridržavanje režima, isključiti kliconoštvo, uzeti u obzir istodobna žarišta infekcije u paranazalnim sinusima i usnoj šupljini te preispitati taktiku uzimajući u obzir lokalnu osjetljivost. [38]

Prevencija komplikacija uključuje pravovremeno započinjanje liječenja nakon potvrde dijagnoze i potpuni tijek liječenja, što smanjuje rizik od peritonzilarnog apscesa i upalnih poststreptokoknih komplikacija. [39]

Tablica 8.

Korak	Akcijski
1	Procijenite kliničku vjerojatnost virusne infekcije koristeći ljestvicu i simptome
2	Napravite brzi streptokokni test i po potrebi kulturu.
3	Ako se potvrdi, propisati uski beta-laktamski antibiotik tijekom 10 dana; ako je prisutna intolerancija, razmotriti alternative.
4	Razmotrite amoksicilin plus klavulansku kiselinu samo kada je to jasno indicirano.
5	Pratiti simptome i toleranciju, završiti tečaj

Izvori: CDC, NICE, IDSA. [40]

Često postavljana pitanja

Je li sigurno započeti kombinirani režim liječenja "za svaki slučaj" za upalu grla bez testiranja?
Ne. Većina slučajeva je virusna. Antibiotici ne ubrzavaju oporavak od virusnog uzroka i povećavaju rizik od nuspojava. Dijagnozu treba potvrditi testiranjem ili kulturom. [41]

Koliko dana trebam uzimati?
Za beta-laktame za streptokokni faringitis, preporučena kura je 10 dana i za djecu i za odrasle. Nezavršavanje cijele kure povećava rizik od recidiva i širenja infekcije. [42]

Što se može koristiti umjesto toga za alergije na penicilin?
U nedostatku anafilaksije, mogu se razmotriti cefaleksin ili cefadroksil. Za prave alergije preporučuje se klindamicin ili makrolid, s obzirom na sve veću otpornost na makrolide. [43]

Treba li makrolid koristiti "samo za svaki slučaj"?
Ne. Kombiniranje klasa bez indikacija povećava rizike i ne poboljšava ishode kod standardnog tonzilitisa. Odabir lijeka treba biti ciljan i dobro utemeljen. [44]