Stapedektomija

Stapedektomija je mikrokirurška intervencija u srednjem uhu. Operacija se izvodi kako bi se obnovio fiziološki mehanizam prijenosa zvuka potpunim ili djelomičnim uklanjanjem stremena. Zatim se izvodi stapedoplastika. [ 1 ]

Postupak stapedektomije prvi je put izveden 1892. godine kada je Frederick L. Jack izveo dvostruku stapedektomiju na pacijentu za kojeg se navodi da je još uvijek čuo deset godina nakon postupka.[ 2 ] John Shea shvatio je važnost postupka početkom 1950-ih i predložio ideju korištenja proteze koja oponaša stapedijalnu kost. Dana 1. svibnja 1956. John J. Shea izveo je prvu stapedektomiju koristeći teflonsku protezu za stapediju na pacijentu s otosklerozom s potpunim uspjehom.[ 3 ]

Indikacije za postupak

Cilj bilo kojeg postupka stapesa je vratiti vibraciju tekućina unutar pužnice; poboljšanje komunikacije je sekundarno u odnosu na povećanje pojačanja zvuka, dovodeći razinu sluha na prihvatljiv prag. [ 4 ], [ 5 ]

Kada stremen postane nepomičan, osoba gubi sposobnost sluha. To se obično događa iz dva razloga:

• kongenitalni defekt;
• anomalija temporalne kosti povezana s prekomjernom mineralizacijom (otoskleroza). [ 6 ]

Stapedektomija se posebno često propisuje za liječenje pacijenata s otosklerozom.[ 7 ]

Općenito, indikacije za stapedektomiju mogu biti sljedeće:

• konduktivni gubitak sluha zbog nepokretnosti stapesa;
• Razlika između koštane i zračne vodljivosti zvuka veća je od 40 decibela. [ 8 ]

Priprema

Prije izvođenja stapedektomije, pacijent mora proći potrebne dijagnostičke korake - utvrditi stupanj oštećenja sluha, isključiti kontraindikacije, a također i odabrati optimalnu vrstu kirurškog zahvata. Otorinolaringolog će dati uputnice za konzultacije od drugih specijalista, poput neurologa, endokrinologa itd. [ 9 ]

Prije operacije obavezan je vanjski otoskopski pregled, kao i druge vrste pregleda:

• mjerenje sluha audiometrijom;
• proučavanje zvučne vilice;
• timpanometrija;
• procjena prostorne slušne funkcije;
• akustična refleksometrija.

Ako se kod pacijenta posumnja na otosklerotske promjene, dodatno se provode rendgenska snimka i CT skeniranje, što omogućuje određivanje opsega i točne lokacije patološkog fokusa.

Neposredno prije operacije, pacijent mora dostaviti rezultate obveznih studija:

• fluorografska slika;
• informacije o pripadnosti određenoj krvnoj grupi i Rh faktoru;
• rezultati opće analize krvi i biokemije;
• rezultati analize kvalitete zgrušavanja krvi i sadržaja glukoze;
• opća analiza urina.

Tehnika stapedektomije

Stapedektomija se izvodi pod općom anestezijom.

Tijekom kirurškog zahvata, kirurg u ušni kanal ubacuje minijaturni vizualizator – mikroskop – kao i mikrokirurške instrumente. Napravi se kružni rez uz rub bubnjića, a izrezani tkivni režanj se podigne. Liječnik uklanja stremenčić, zamjenjujući ga plastičnim koštanim implantatom. Nakon spajanja slušnih koščica, tkivni režanj se vraća na svoje mjesto i izvodi se tamponada ušnog kanala antibioticima. [ 10 ]

Drugi način izvođenja stapedektomije je napraviti rez na pacijentovoj ušnoj resici i ukloniti potrebno masno tkivo iz ovog područja. Zatim se postavlja u srednje uho kako bi se ubrzalo zacjeljivanje.

Stapedektomija sa stapedoplastikom

Postoji nekoliko metoda izvođenja stapedektomije sa stapedoplastikom, stoga je najbolje odabrati kliničku ustanovu čiji stručnjaci koriste različite mogućnosti intervencije kako bi odabrali najprikladniju na individualnoj osnovi. Ova operacija je općenito proteza stremena: prvo se implantat ugrađuje u odnosu na najoštećenije uho, a nakon otprilike šest mjeseci stapedoplastika se ponavlja, ali s druge strane.

Najčešće korištena je takozvana klipna stapedoplastika. Ova operacija ne uključuje značajno oštećenje vestibula unutarnjeg uha, tako da ne postoji rizik od oštećenja obližnjih tkiva.

Prije ugradnje implantata, prozor se čisti od sluzi i tkiva oštećenih sklerozom. To nije uvijek potrebno, već samo ako kirurg ima poteškoća s vidom područja koje se operira.

Pomoću laserskog uređaja liječnik izrađuje rupu, u nju ubacuje implantat i pričvršćuje ga na njegovo prirodno sjedište – dugi krak nakovnja. Prognoza za operaciju bit će bolja ako kirurg napravi rupu što manjom: u tom slučaju tkiva će brže zacijeliti, a razdoblje rehabilitacije bit će znatno lakše i kraće.

Najčešće se stapedektomija i stapedoplastika izvode pomoću teflonsko-hrskavičnog implantata. Elementi petlje izrezuju se iz gotovog teflonskog analoga, nakon čega se u rupe ubacuju hrskavične pločice uklonjene iz ušne školjke.

Kod korištenja hrskavične autoproteze, usađivanje i oporavak se događaju brže i jeftinije.

Kontraindikacije u postupku

Stapedektomija se neće izvesti ako pacijent ima određene kontraindikacije:

• stanja dekompenzacije, teške bolesti pacijenta;
• problem sa sluhom samo na jednom uhu;
• mala funkcionalna kohlearna rezerva;
• osjećaj zvonjave i buke u ušima, vrtoglavica;
• aktivne otosklerotske zone.
• ako pacijent ima trajne probleme s ravnotežom, poput istodobne Meniereove bolesti s gubitkom sluha od 45 dB ili više na 500 Hz i gubitkom visokih tonova.[ 11 ]

Posljedice nakon postupka

Stapedektomija može učinkovito liječiti značajan konduktivni gubitak sluha povezan s otosklerozom rekonstrukcijom mehanizma provođenja zvuka u srednjem uhu.[ 12 ] Stope uspjeha ovih postupaka obično se procjenjuju promatranjem stupnja zatvaranja pacijentovog zračno-koštanog jaza (ABG) tijekom audiometrijske procjene.

Nekoliko dana nakon stapedektomije, pacijent se može žaliti na blagu nelagodu i bolne osjećaje. Ovo stanje će trajati sve dok tkiva relativno ne zacijele: kako bi ublažio stanje, liječnik može propisati lijekove protiv bolova.

Blagi šum u uhu smatra se normalnom varijantom. Može se pojaviti već tijekom stapedektomije i prisutan je sve dok se implantat ne ukorijeni, ali najčešće nestaje unutar otprilike 1-2 tjedna. Ako se pojavi jak, sve veći šum, preporučuje se konzultacija s liječnikom: najvjerojatnije će se stapedektomija morati ponoviti. [ 13 ], [ 14 ]

Među ostalim kratkoročnim posljedicama, pacijent može primijetiti:

• lagana mučnina;
• blaga vrtoglavica;
• blaga bol u uhu pri gutanju.

Komplikacije su rijetke, javljaju se u manje od 10% slučajeva, a pojavljuju se otprilike mjesec dana nakon stapedektomije. U pravilu, pojava komplikacija ukazuje na potrebu za ponovljenim kirurškim zahvatom ili terapijom lijekovima.

Komplikacije nakon postupka

Najčešće se stapedektomija izvodi bez ikakvih komplikacija, ali u nekim slučajevima moguće su iznimke od pravila. Među relativno čestim komplikacijama, najpoznatije su:

• perforacija bubnjića zbog naglog skoka tlaka u šupljini srednjeg uha;
• stvaranje fistule u ovalnom prozoru kada se implantat odmakne od kosti srednjeg uha;
• nekroza tkiva (moguća pri korištenju umjetnog implantata sa sintetičkim komponentama);
• jednostrana paraliza lica na zahvaćenoj strani povezana s oštećenjem grana facijalnog živca;
• postoperativna vrtoglavica;
• pomicanje implantata (ponekad se javlja prilikom ugradnje teflonskih elemenata);
• mučnina, čak do povraćanja;
• curenje cerebrospinalne tekućine iz ušnog kanala;
• mehaničko oštećenje labirinta;
• upala labirinta.

Ako se razviju teške komplikacije, kada se upala proširi na tkiva mozga i leđne moždine, može se razviti meningitis. Pacijent se hospitalizira, gdje se primjenjuje hitna antibiotska terapija. [ 15 ]

Njega nakon postupka

Nakon stapedektomije, pacijent ostaje u bolnici pod liječničkim nadzorom četiri ili pet dana.

Moguće je primijeniti antibakterijska sredstva, analgetike i nesteroidne protuupalne lijekove.

Zabranjeno je ispuhati nos ili oštro udisati zrak kroz nos. To je zbog sljedećih čimbenika:

• Otvori Eustahijeve cijevi protežu se do stražnje površine nazofarinksa;
• Ove cijevi povezuju nazofaringealnu šupljinu i srednje uho te potiču jednak tlak između tih struktura;
• Oštre fluktuacije zraka u području nazofarinksa dovode do povećanja tlaka i motoričke aktivnosti membrane, što može uzrokovati pomicanje tkivnog režnja i pogoršanje procesa ozdravljenja.

Otprilike deset dana nakon otpusta, pacijent bi trebao posjetiti liječnika radi kontrolnog pregleda. Mjerenja slušne funkcije pokazuju stupanj učinkovitosti stapedektomije. Mnogi pacijenti doživljavaju smanjenje zračno-kostnog razmaka i smanjenje praga percepcije zvuka.

Preporučuje se mjerenje slušne funkcije neposredno prije otpusta pacijenta iz bolnice, zatim četiri, dvanaest tjedana, šest mjeseci i godinu dana nakon operacije stapedektomije.

Dodatne sigurnosne mjere koje pacijent koji je podvrgnut stapedektomiji treba poduzeti uključuju:

• ne nosite slušalice za slušanje glazbe;
• izbjegavajte fizički napor i nagle pokrete;
• izbjegavajte nošenje teških predmeta;
• ne pušite, ne pijte alkohol;
• ne dopustite da voda uđe u zahvaćeno uho;
• Nemojte plivati, kupati se ili posjećivati saunu 6 tjedana nakon stapedektomije;
• nemojte roniti (za većinu pacijenata ovo ograničenje ostaje doživotno);
• Ženama koje su podvrgnute postupku ne preporučuje se trudnoća 1-2 mjeseca nakon postupka.

Povratne informacije o operaciji

Kirurška intervencija u obliku stapedektomije uspješna je u 90% slučajeva, bez komplikacija. Kirurzi upozoravaju da se najpovoljnije i najbrže zacjeljivanje opaža prilikom ugradnje autoimplantata. Umjetni implantati ponekad se slabo ukorijene, što uzrokuje odbacivanje i nekrozu.

Kvaliteta obnove slušne funkcije varira i ovisi o nizu različitih čimbenika:

• individualne karakteristike pacijenata;
• kvaliteta implantata;
• kvalifikacije liječnika koji operira;
• prisutnost uvjeta potrebnih za ozdravljenje.

U velikoj većini operiranih pacijenata, slušna funkcija se poboljšava unutar prva 3-4 tjedna. Značajan oporavak se opaža unutar tri ili četiri mjeseca nakon intervencije.

Ako se slijede sve preporuke liječnika, većina pacijenata uspješno izvede stapedektomiju i poboljša im se kvaliteta sluha.