Perineotomija

Perineotomija je mini-operacija koja se izvodi tijekom prirodnog porođaja, obično bez anestezije. Njena bit je da se rodilji plitko i brzo disecira perineum duž srednje linije kako bi se isključile laceracije od spontanih ruptura, budući da rana od glatkog malog reza zacjeljuje mnogo brže od laceracije. Ova manipulacija pomaže u izbjegavanju porođajne traume dojenčeta, sprječava istezanje zdjeličnog dna i stimulira porođaj.

Indikacije za postupak

Odluka o izvođenju perineotomije donosi se u sljedećim slučajevima:

• Visoka vjerojatnost puknuća međice (izraženi asinklitizam, veliki fetus, ožiljke na međici uzrokovane pukotinama u prethodnim porodima itd.);
• Prijetnja ozljede mozga za dijete;
• Potreba za ubrzanjem drugog porođajnog doba, uzrokovana preeklampsijom, krvarenjem tijekom porođaja, sekundarnom hipotonijom maternice, prisutnošću kroničnih bubrežnih, srčanih i oftalmoloških patologija;
• Akutni nedostatak kisika u fetusu;
• Za smanjenje pritiska mišića zdjeličnog dna na glavu nedonoščadi dok prolazi kroz porođajni kanal u slučaju prijevremenog porođaja;
• Prijetnja distenzije zdjeličnog dna.

Priprema

Prije disekcije, perineum se tretira antiseptičkim sredstvom i, ako ima vremena i potrebe, lokalnom anestezijom - infiltracijom (smrzavanjem) ili blokadom novokainom/lidokainom išijasno-rektalnog područja (pudendalnog).

Tehnika perineotomija

Ako je manipulacija potrebna, koriste se medicinske škare s tupim vrhom. Između napora, oštrica s tupim vrhom se pod kontrolom prsta uvodi između stijenke vagine i površine eruptirajuće glavice fetusa u smjeru budućeg reza - od stražnje komisure velikih usana prema anusu. Rez se radi na njegovom vrhuncu (pri maksimalnom istezanju perinealnih tkiva). Vrhunac potiska određuje se kada se iz genitalnog proreza pojavi područje glavice djeteta promjera tri do četiri centimetra.

Međično tkivo se reže duž srednje linije, gdje se nalazi minimum krvnih žila i živčanih završetaka, do dubine od najmanje tri centimetra kako bi se spriječilo daljnje kidanje međice. Rez ne smije doći do anusa.

Nakon rođenja bebe gotovo odmah počinje se obnavljati integritet oštećenih tkiva, odnosno izvodi se perineorafija.

Perineotomija i epiziotomija

Sprječavanje ozljeda mozga tijekom poroda kod dojenčeta i spontanih laceracija kod majke može se spriječiti perinealnom incizijom. Ovaj manji opstetrički kirurški zahvat naziva se epiziotomija.

Ovisno o smjeru disekcije, postoji nekoliko vrsta ove intervencije:

• Perineotomija je najpoželjnija jer se rez radi vertikalno duž srednje linije, najmanje je bolna i brže zacjeljuje od ostalih, ali nije prikladna za rodilje s "niskim" perineumom;
• Modificirana medijalna epiziotomija - dopunjena transverzalnom disekcijom malo iznad anusa;
• Srednje-lateralna epiziotomija (ne perineotomija) - rez se pravi pod kutom od 45º u odnosu na središnju liniju, po potrebi se može produžiti, jer ne postoji rizik od začepljenja anusa;
• Lateralna epiziotomija - prerezati perineum pod istim kutom, ali 2 cm više; rijetko se koristi, jer je na ovoj lokalizaciji reza najbolniji, dug i slabo zacijelio šav;
• Schuchardtova disekcija (radikalna lateralna epiziotomija) - složenija i traumatičnija od prethodne, koristi se kod kompliciranog porođaja.

J-oblikovani oblik i prednja epiziotomija se izvodi kada je indicirano.

Perineotomija i perineorafija su uzastopne faze opstetričke intervencije. Kvalitetna obnova integriteta perinealnih tkiva vrlo je važna za ženu u porodu.

Postoji nekoliko tehnika šivanja, međutim, tehnika sloj po sloj je poželjnija jer postiže najtočnije spajanje rubova rane. Prvo se odvojeni katgutni šavovi postavljaju na vaginalnu sluznicu od kuta rane do stražnje komisure u centimetarskim koracima. Od ruba reza igla se ubada na udaljenosti od 0,5-1 cm. Zatim se mišićno tkivo šiva katgutnim uronskim šavovima, nakon čega se koriste jednoredni šavovi ili spajalice kako bi se uskladile s inciziranom kožom.

Također se koristi metoda šivanja vagine omotavajućim kontinuiranim šavom, perinealni mišići i koža se šivaju, kao u prethodnom slučaju, odvojenim šavovima, od kojih je svaki zavezan čvorom.

Postoji poznata metoda vraćanja integriteta tkiva koju je razvio Schuthe, u kojoj pojedinačni osmotočkasti šavovi istovremeno hvataju sve slojeve tkiva u rani. Šavovi su udaljeni 1 cm. Ova metoda je složenija - teže je uskladiti tkiva i kontrolirati napetost niti, što je prepuno oštećene cirkulacije krvi i razvoja upalnih procesa.

Perineorafija se izvodi u lokalnoj anesteziji ili, ako je rodilja primila epiduralnu anesteziju, dodaju se komponente koje anesteziraju površinska tkiva.

Perineotomija tijekom poroda je poželjnija od spontane rupture. Žena tijekom poroda ima manji gubitak krvi, glatki rez se lakše zatvara i brže zacjeljuje, a ima i manje kozmetičkih nedostataka i prekomjernog rasta fibroznog tkiva.

Kontraindikacije u postupku

Perineotomija se ne izvodi kod porodilja s kratkim (niskim) perineumom zbog rizika da disekcija postane ruptura s ozljedom rektuma.

Posljedice nakon postupka

Tijekom poroda, perineotomija može dovesti do daljnjeg pucanja međice, pogoršavajući opstetričku traumu.

Moguće neposredne nuspojave nakon postupka uključuju:

• Bol u području operacije;
• Alergije na materijal za šivanje;
• Infekcija postoperativne rane;
• Hematomi i krvarenje na mjestima uboda igle;
• Nehotično mokrenje, otežana defekacija;
• Divergencija rubova rane, šavova, njihovo prorezivanje;
• Stvaranje vaginalno-rektalne fistule;
• Neugoda tijekom spolnog odnosa.

Kasnije komplikacije nakon zahvata mogu uključivati slabljenje mišića dna zdjelice, prolaps i ispadanje vagine i/ili maternice, rast grubog ožiljnog tkiva i kroničnu bol u međici.

Njega nakon postupka

Ispunjavanje svih medicinskih preporuka značajno smanjuje rizik od komplikacija, doprinosi obnavljanju anatomije i funkcionalnosti međice.

1. Perineotomijsku šav i cijelo perinealno područje treba oprati sprijeda prema natrag antiseptičkim otopinama koje preporučuje liječnik.
2. Nakon pranja upijte i osušite mekom pamučnom krpom, nemojte trljati ili pritiskati.
3. Tretirajte perinealno područje propisanim antisepticima, kasnije gelovima ili kremama za zacjeljivanje.
4. Kod boli možete koristiti analgetike koje je propisao liječnik, kod prvih znakova upale - protuupalne lijekove.
5. Slobodna cirkulacija zraka potiče zacjeljivanje postoperativne rane - treba nositi prirodno i ne preusko donje rublje. Ako je moguće, skinite ga na neko vrijeme, skidajući uloške kako bi se rana prozračila i osušila.
6. Birajte prozračne, nemirisne higijenske uloške. Treba ih češće mijenjati.
7. Nokti na rukama trebaju biti kratki tijekom dotjerivanja kako bi se izbjegla traumatizacija rane.
8. Sjedenje na traumatiziranom perineumu se u početku ne preporučuje kako bi se izbjeglo šivanje i/ili divergencija šavova.
9. Kako biste spriječili zatvor, trebali biste piti više, jesti uglavnom tekuću hranu s učinkom opuštanja. Ako je potrebno, koristite laksative.
10. Nakon korištenja toaleta, potrebno je svaki put oprati lice.
11. Sjedeće kupke s biljem, slaba ružičasta otopina mangana također će potaknuti zacjeljivanje rana.
12. Preporučuje se izvođenje vježbi za jačanje mišića zdjeličnog dna, neke se mogu raditi odmah nakon poroda.

Seks nakon perineotomije ne potiče zacjeljivanje rana. Preporučuje se suzdržavanje od spolnog odnosa oko mjesec dana. Razdoblje apstinencije može varirati ovisno o stanju žene.