Afrička tripanosomijaza (bolest spavanja): uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Afrička tripanosomijaza (bolest spavanja) je obligatna vektorska infekcija koju karakteriziraju vrućica, osip na koži, povećani limfni čvorovi, lokalni edem i oštećenje središnjeg živčanog sustava, što dovodi do letargije, kaheksije i smrti.

Tripanosomijaza je skupina prenosivih tropskih bolesti uzrokovanih protozoama roda Trypanosoma. Tripanosomi prolaze kroz složeni razvojni ciklus s promjenom domaćina, tijekom kojeg se nalaze u morfološki različitim stadijima. Tripanosomi se razmnožavaju uzdužnom diobom i hrane se otopljenim tvarima.

Afrička tripanosomijaza (bolest spavanja) česta je u zoni savane. Njezino nozo-područje ograničeno je rasprostranjenošću prijenosnika - ce-ce muhe. Bolest spavanja endemska je u 36 zemalja tropske Afrike. Godišnje se registrira do 40 tisuća novih slučajeva. Vjerojatno je stvarni broj slučajeva mnogo veći i može doseći i do 300 tisuća. Oko 50 milijuna ljudi živi u uvjetima rizika od infekcije.

Postoje dva poznata oblika afričke tripanosomijaze: gambijska ili zapadnoafrička i rodezijska ili istočnoafrička. Prvi uzrokuje Tr. gambiense, a drugi Tr. rhoresiense.

Oba uzročnika afričke tripanosomijaze pripadaju sekciji Salivaria, tj. prenose se putem sline. Gambijski oblik afričke tripanosomijaze je obligatno prenosiva bolest, zapravo antroponoza, iako i domaće životinje imaju ulogu u prijenosu njezina uzročnika.

Simptome afričke tripanosomijaze prvi je put opisao engleski liječnik Atkins 1734. godine među stanovnicima obale Gvinejskog zaljeva (Zapadna Afrika). Godine 1902. Forde i Dutton pronašli su T. gabiense u ljudskoj krvi. Bruce i Nabarro utvrdili su da je muha Glossina palpalis (ce-ce) prijenosnik uzročnika.

[ 1 ], [ 2 ]

Razvojni ciklus u kralježnjaku domaćinu

Način infekcije afričkom tripanosomijazom omogućuje nam da uzročnike klasificiramo kao salivariju, a bolest kao salivarnu (salivarnu) tripanosomijazu. Nakon prodiranja u kožu, tripanosomi ostaju u potkožnom tkivu nekoliko dana, a zatim prodiru u krvotok, limfu i cerebrospinalnu tekućinu, gdje se dijele jednostavnom binarnom fisijom. Ponekad se nalazi u vaskularnom pleksusu mozga u stadiju amastigota. U tom slučaju razlikuju se različiti oblici tripanosoma: tanki i dugi, kratki i široki, kao i intermedijarni oblici tripanosoma. Inkubacija bolesti spavanja traje od nekoliko dana do nekoliko tjedana.

Što uzrokuje afričku tripanosomijazu (bolest spavanja)?

Afričku tripanosomijazu (bolest spavanja) uzrokuje Trypanosoma gambiense. Polimorfni stadiji tripanosoma, tripomastigoti i epimastigoti, razvijaju se u krvi kralježnjaka domaćina. Među njima se nalaze tanki oblici tripomastigota, dugi 14-39 (prosječno 27) μm, s dobro definiranom valovitom membranom i dugim slobodnim dijelom flageluma. Njihov stražnji kraj je zašiljen, kinetoplast se nalazi na udaljenosti od oko 4 μm od stražnjeg kraja tijela. Postoje i kratki oblici tripomastigota, dugi 11-27 μm (prosječno 18 μm), sa zaobljenim stražnjim krajem i vrlo kratkim slobodnim dijelom flageluma. Između njih postoje i različiti prijelazni oblici. Kada se boje prema Romanovsky-Giemsi, jezgra, flagelum i kinetoplast oboje se ružičasto, a protoplazma plavo. Morfološke razlike između različitih uzročnika tripanosomijaze su beznačajne.

Biologija afričke tripanosomijaze (bolesti spavanja)

Glavni domaćin je čovjek, dodatni domaćin je svinja. Prijenositelj je krvosisajuća muha roda Glossina, uglavnom G. palpalis. Karakteristična značajka ce-ce muhe je snažno hitinizirani izbočeni ril, sposoban probiti kožu čak i životinja poput nosoroga i slona. U tom smislu, nijedna ljudska odjeća neće zaštititi od ce-ce muhe. Druga značajka muhe je izvrsna elastičnost crijevnih stijenki, što joj omogućuje apsorpciju krvi koja je desetke puta veća od težine gladne muhe. Ove značajke osiguravaju pouzdanost prijenosa patogena s darivatelja na primatelja. Ce-ce muhe napadaju tijekom dnevnog svjetla, uglavnom na otvorenom, neke antropofilne vrste mogu uletjeti u sela. I mužjaci i ženke piju krv. Invazivni stadij za prijenosnika je tripomastigotni oblik. Tripanosomi ulaze u tijelo prijenosnika kada se hrane krvlju zaraženog kralježnjaka ili osobe. Oko 90% tripanosoma koje proguta ce-ce muha ugine. Ostali se množe u lumenu njegovog srednjeg i stražnjeg crijeva.

U prvim danima nakon infekcije, različiti oblici tripanosoma nalaze se unutar grudice apsorbirane krvi, okružene peritrofnom membranom; malo se razlikuju od onih u ljudskoj krvi, ali su nešto kraći i imaju slabo izraženu valovitu membranu. Zatim tripanosomi izlaze u lumen crijeva kukca.

Prilikom ulaska u želudac ce-ce muhe nakon sisanja krvi, tripanosomi se do 3.-4. dana mijenjaju i transformiraju u epimastigotne oblike, postaju uži i izduženiji te se intenzivno dijele. Do 10. dana veliki broj uskih tripanosoma prodire kroz peritrofnu membranu stražnjeg kraja želuca, migrira prema jednjaku, gdje ponovno prolazi kroz peritrofnu membranu u lumen želuca i dalje u rilce, a odatle, do 20. dana, u slinovnice muhe. Tripanosomi također mogu prodrijeti u slinovnice kroz hemoceel. U slinovnicama tripanosomi prolaze kroz niz morfoloških promjena, više puta se dijele i prelaze u invazivni stadij za ljude i kralježnjake - tripomastigot. Razvoj tripanosoma u nosaču nastavlja se u prosjeku 15-35 dana ovisno o temperaturi okoline. Učinkovita infekcija muha događa se na temperaturama između 24 i 37 °C. Nakon što se zarazi, ce-ce muha je sposobna prenositi tripanosome tijekom cijelog života.

Simptomi afričke tripanosomijaze (bolesti spavanja)

Afrička tripanosomijaza (bolest spavanja) dijeli se u dva stadija: hemolimfatički i meningoencefalitički, ili terminalni (bolest spavanja u užem smislu riječi).

Hemolimfatički stadij javlja se 1-3 tjedna nakon invazije i povezan je sa širenjem tripanosoma u tijelu (putem limfnog i krvožilnog sustava) s mjesta njihovog primarnog uvođenja.

Afrička tripanosomijaza (bolest spavanja) karakterizira se dugim tijekom. 1-3 tjedna (ili nekoliko mjeseci) nakon invazije, na mjestu ugriza ce-ce muhe ponekad se razvije primarna lezija (primarni afekt), koja je bolan, elastičan, crven, furunkuloliki čvorić promjera 1-2 cm. Sadrži veliku količinu limfe s tripanosomima. Takav čvorić naziva se tripanosomski šankr. U roku od 2-3 tjedna primarna lokalna lezija spontano nestaje, ostavljajući na svom mjestu pigmentirani ožiljak. Tripanosomski šankr javlja se uglavnom kod neautohtonih Afrikanaca.

Istodobno s pojavom primarnog afekta na koži trupa i ekstremiteta mogu se pojaviti takozvani tripanidi, koji izgledaju kao ružičaste ili ljubičaste mrlje različitih oblika promjera 5-7 cm. Kod Afrikanaca, na pozadini tamne kože, tripanidi su manje uočljivi nego kod Europljana. Edem je uočljiv na licu, rukama, stopalima i na mjestima eritematoznih osipa, a pri stiskanju primjećuje se bol u koži.

Tijekom razvoja šankra ili nekoliko dana nakon njegova nestanka, paraziti se pojavljuju u krvi, a javlja se nepravilna vrućica s porastom temperature do 38,5 °C (rijetko do 41 °C). Vrućičasta razdoblja, koja se izmjenjuju s razdobljima apireksije, mogu trajati tjednima.

Nekoliko dana nakon pojave vrućice kod pacijenata s gambijskom tripanosomijazom, periferni i mezenterični limfni čvorovi, prvenstveno stražnji cervikalni, povećavaju se i mogu doseći veličinu golubljeg jajeta. U početku čvorovi imaju meku konzistenciju, kasnije postaju gusti.

Hemolimfatički stadij

Simptomi afričke tripanosomijaze (bolesti spavanja) u hemolimfatičnom stadiju uključuju slabost, gubitak težine, tahikardiju, bolove u zglobovima i hepatosplenomegaliju. Trećina pacijenata razvija urtikarijalni osip na koži očnih kapaka i njihov edem. Edem je obično toliko jak da edematozno tkivo ponekad visi preko obraza. Dolazi do povećanja parotidne žlijezde slinovnice na odgovarajućoj strani. Kasnije se razvijaju jednostrani ili obostrani keratitis, iridociklitis, krvarenje u šarenicu i karakteristična difuzna vaskularna neprozirnost rožnice s oštećenjem svih njezinih slojeva. U težim slučajevima dolazi do perzistentnog, intenzivnog ožiljavanja rožnice. Pojačavaju se slabost i apatija, što su rani znakovi oštećenja središnjeg živčanog sustava.

Težina opisanih kliničkih simptoma i trajanje prvog razdoblja bolesti kod različitih pacijenata mogu se uvelike razlikovati, ponekad i do nekoliko godina.

Meningoencefalitički stadij

Nakon nekoliko mjeseci ili godina, velika većina pacijenata razvije afričku tripanosomijazu (bolest spavanja) u drugu fazu, koju karakterizira oštećenje središnjeg živčanog sustava. Tripanosomi prevladavaju krvno-moždanu barijeru i prodiru u središnji živčani sustav, koncentrirajući se u frontalnim režnjevima moždanih hemisfera, ponsu i produženoj moždini, što je popraćeno povećanjem moždanih ventrikula, oticanjem moždanog tkiva, zadebljanjem vijuga i razvojem kliničkih simptoma meningoencefalitisa i leptomeningitisa. Opaža se perivaskularna infiltracija oko krvnih žila, oticanje i degeneracija njihovih stijenki.

Najkarakterističniji simptomi afričke tripanosomijaze (bolesti spavanja) u drugom stadiju bolesti su: sve veća pospanost, koja se javlja uglavnom tijekom dana, dok je noćni san često isprekidan i nemiran. Pospanost je toliko izražena da pacijent može zaspati čak i dok jede. Neuropsihijatrijski poremećaji postupno se pojačavaju i napreduju. Pri hodanju pacijent vuče noge, izraz lica mu je mrzovoljan, donja usna visi, iz usta curi slinjenje. Pacijent gubi svaki interes za okolinu, sporo i nevoljko odgovara na pitanja, žali se na glavobolju. Poremećaj mentalnog stanja prati razvoj maničnih ili depresivnih stanja. Javljaju se tremor jezika, ruku, nogu, fibrilarni trzaji mišića lica, prstiju, nerazgovijetan govor, ataksični hod. Pritisak na dlanove uzrokuje akutnu bol ubrzo nakon prestanka (Kerandelov simptom). Kasnije se javljaju konvulzije, a zatim paraliza.

Rodezijski oblik afričke tripanosomijaze

Rodezijski oblik je u mnogočemu sličan gambijskom obliku afričke tripanosomijaze, ali je zoonoza.

Uzroci i biologija

Uzročnik je T. rhodesiense, koja je morfološki slična T. gambiense. Glavni domaćini T. rhodesiense su razne vrste antilopa, kao i goveda, koze, ovce i, rjeđe, ljudi.

Glavni prenositelji rodezijskog oblika su ce-ce muhe iz skupine "morsitans" (C. morsitans, G. Pallides itd.). Žive u savanama i savanskim šumama, fotofilnije su i manje vole vlagu od vrste "palpalis", zoofilnije su i spremnije napadaju velike papkare i male bradavičaste svinje nego ljude.

Epidemiologija

Rezervoari Tryponasoma rhodesiense u prirodi su razne vrste antilopa i drugih papkara. U nekim slučajevima, goveda mogu biti dodatni rezervoar.

Zoonotski oblik bolesti spavanja čest je u ravničarskoj savani, za razliku od antroponotskog oblika, koji teži riječnim dolinama. U prirodnim uvjetima savane, T. rhodesiense cirkulira u lancu: antilopa - ce-ce muha - antilopa, bez ljudskog sudjelovanja. Ljudi se zaraze epizodno prilikom posjeta enzootskim žarištima. Relativnu rijetkost ljudske infekcije u divljini olakšava i izražena zoofilija nositelja, zbog čega ce-ce muhe ovih vrsta nerado napadaju ljude. U tim uvjetima obolijevaju predstavnici određenih profesija - lovci, ribari, putnici, vojno osoblje. Muškarci obolijevaju mnogo češće od žena i djece.

S poljoprivrednim razvojem teritorija i pojavom stalne populacije, bolest spavanja postaje endemska, a u ciklus se uključuju i ljudi. U tom slučaju, cirkulacija T. rhodesiense može se odvijati prema sljedećem lancu: antilopa - ce-ce muha - čovjek - ce-ce muha - čovjek.

Pokazalo se da se u nekim slučajevima prijenos bolesti spavanja može mehanički provesti ce-ce muhama, bez prolaska kroz višednevni razvojni ciklus u nosiocu. Takvi slučajevi su mogući tijekom prekinutog krvosisavanja, kada nosilac počne piti krv bolesne životinje ili osobe, a zatim preleti i ugrize zdravu osobu ili životinju.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi

Simptomi rodezijskog tipa bolesti spavanja su akutniji i teži. Inkubacija je kraća nego kod gambijskog oblika i traje 1-2 tjedna.

Na mjestu ugriza pojavljuje se primarni afekt - "tripanosomski šankr" - u obliku furunkula, koji nestaje nakon nekoliko dana, ponekad ostavljajući mali ožiljak. Tripanosomski šankr se ne opaža kod svih pacijenata, češće kod Europljana nego kod Afrikanaca. Tijekom razvoja šankra ili nekoliko dana nakon njegove pojave, parazit se pojavljuje u krvi, a to je povezano s početkom febrilnog razdoblja. Vrućica je nepravilna, praćena visokim porastom temperature, glavoboljom. Smrt pacijenata u nedostatku liječenja često nastupa nakon 9-12 mjeseci. Hemolimfatička faza invazije je slabo izražena. Tripanosomi se nalaze u krvi svih pacijenata, u cerebrospinalnoj tekućini mnogih.

Dijagnostika

Dijagnoza je ista kao i kod gambijskog oblika.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liječenje

Liječenje se provodi suraminom i melarsoprolom.

Mjere prevencije i kontrole iste su kao i za gambijski obrazac.

Dijagnoza afričke tripanosomijaze (bolesti spavanja)

Klinički simptomi afričke tripanosomijaze (bolesti spavanja) osnova su za preliminarnu dijagnozu "bolesti spavanja", međutim, nepobitna potvrda dijagnoze bolesti spavanja je otkrivanje T. gambiense u laboratorijskim parazitološkim studijama.

Za otkrivanje tripanosoma provode se studije na punktatima šankra i povećanim limfnim čvorovima (prije nego što se u njima razviju fibrozne promjene), krvi i cerebrospinalnoj tekućini. Iz dobivenog supstrata pripremaju se nativni preparati i preparati obojeni prema Romanovsky-Giemsi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje afričke tripanosomijaze (bolesti spavanja)

Liječenje afričke tripanosomijaze (bolesti spavanja) u prvoj fazi razvoja gambijskog oblika tripanosomijaze sastoji se od primjene pentamidina (pentamidin izotionat) - aromatskog diamidina. Lijek se primjenjuje intramuskularno u dozi od 4 mg/kg/dan dnevno ili svaki drugi dan. Tijek liječenja je 7-10 dana.

Često se koristi kombinirano liječenje afričke tripanosomijaze (bolest spavanja) pentamidinom (4 mg/kg intramuskularno tijekom 2 dana) ili suraminom (2-3 dana u rastućim dozama od 5-10-20 mg/kg) nakon čega slijedi primjena melarsoprola (1,2-3,6 mg/kg dnevno intravenski kap po kap) - 3 trodnevna ciklusa s tjednim pauzama.

Postoje dokazi o cirkulaciji sojeva T. gambiense otpornih na melarsoprol u Ugandi.

Eflornitin je učinkovit za liječenje svih stadija gambijske tripanosomijaze. Lijek se primjenjuje intravenski kap po kap, polako, svakih 6 sati tijekom 14 dana. Jedna doza za odrasle je 100 mg/kg. Prilikom liječenja eflornitinom mogu se razviti anemija, leukopenija, trombocitopenija, napadaji, edem lica, anoreksija.

Gambijski oblik tripanosomijaze pretežno je antroponoza. Glavni izvor invazije su ljudi, a dodatni izvor su svinje. Ove vrste muha vole sjenu i aktivne su tijekom dnevnog svjetla. Žive u šikarama vegetacije uz obale rijeka i potoka u brojnim regijama zapadne i središnje Afrike. Ce-ce muhe su viviparne, ženka polaže jednu ličinku izravno na površinu tla, u pukotinama, ispod korijenja drveća. Ličinka se odmah ukopava u tlo i pretvara se u kukuljicu nakon 5 sati. Imago se pojavljuje 3-4 tjedna nakon kukuljice. Odrasla ženka živi 3-6 mjeseci; tijekom cijelog života polaže 6-12 ličinki.

Epidemijski značaj određene vrste ce-ce muhe određen je prvenstveno stupnjem njihova kontakta s ljudima. Najantropofilnija vrsta je G. palpalis. Često se koncentrira u blizini sela i ulijeće u njih, napadajući ljude na otvorenom. Međutim, ce-ce muhe ove i drugih vrsta najčešće napadaju u prirodnim krajolicima, pa su lovci, ribari, graditelji cesta, drvosječe itd. najviše izloženi riziku od zaraze ovim patogenima.

Jedan ugriz zaražene muhe dovoljan je da osoba oboli od bolesti spavanja, budući da je minimalna invazivna doza tripanosoma 300-400 parazita, a muha slinom u jednom ugrizu oslobađa ih oko 400 tisuća. Pacijent postaje izvor invazije od otprilike 10. dana nakon infekcije i ostaje takav tijekom cijelog razdoblja bolesti, čak i tijekom razdoblja remisije i odsutnosti kliničkih manifestacija.

Teoretski, mehaničko unošenje tripanosoma u ljudsku krv člankonošcima koji sišu krv moguće je tijekom dodatnog ponovljenog sisanja krvi bolesne osobe, budući da patogeni ostaju održivi nekoliko sati na rilu muha, obada, komaraca, stjenica i drugih člankonožaca. Infekcija se može dogoditi i tijekom transfuzija krvi ili uz nedovoljnu sterilizaciju šprica tijekom injekcija. Gambijski oblik tripanosomijaze javlja se u žarištima u zapadnoj i središnjoj Africi između 150° sjeverne i 180° južne geografske širine.

Stopa smrtnosti od tripanosomijaze u Kongu sredinom prošlog stoljeća iznosila je oko 24%, a u Gabonu - 27,7%, pa tripanosomijaza predstavlja ozbiljan ekonomski i društveni problem za zemlje tropske Afrike.

Učestalost je sezonska. Vrhunac se javlja tijekom sušnog razdoblja godine, kada se ce-ce muhe koncentriraju u blizini preostalih vodenih tijela koja nisu presušila i stanovništvo ih intenzivno koristi za gospodarske potrebe.

Kako se sprječava bolest spavanja ili afrička tripanosomijaza?

Kompleks mjera za poboljšanje zdravlja žarišta bolesti spavanja uključuje otkrivanje i liječenje afričke tripanosomijaze (bolesti spavanja), javnu i individualnu prevenciju stanovništva te borbu protiv kliconoša. Serološki pregled je važan, posebno za osobe koje pripadaju rizičnoj skupini (lovci, drvosječe, graditelji cesta itd.). Pregled treba provoditi najmanje dva puta godišnje (prije i poslije sezone najvećeg rizika od infekcije).