Akutni i stresni ulkusi

Akutna ili stresna ulceracija sluznice gastrointestinalnog trakta česta je komplikacija kod žrtava s opeklinama, teškim ozljedama i kod onih ranjenih vatrenim oružjem.

Ove komplikacije se posebno često javljaju kod pacijenata i žrtava s teškim kardiovaskularnim, respiratornim, jetrenim i bubrežnim zatajenjem, kao i s razvojem gnojno-septičkih komplikacija. Akutne erozije i ulkusi gastrointestinalnog trakta često su komplicirani krvarenjem ili perforacijom. Učestalost stresnih ulkusa želuca i dvanaesnika kod pacijenata nakon ozljeda iznosi 27%, kod pacijenata s mehaničkom traumom - 67%. Ukupna incidencija stresnih ulkusa iznosi 58%. Stresni ulkusi bili su komplicirani krvarenjem kod 33% ranjenih pacijenata, kod 36% žrtava s mehaničkom traumom. Ukupna stopa smrtnosti kod kompliciranih akutnih erozija i ulkusa probavnog trakta ostaje vrlo visoka i, prema različitim autorima, kreće se od 35 do 95%.

Karakteristična značajka ovih lezija je da brzo nastaju i u većini slučajeva zacjeljuju uz povoljan tijek osnovnog patološkog procesa i normalizaciju općeg stanja pacijenta u kratkom vremenu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kako se razvijaju stresni ulkusi?

Do nedavno se vjerovalo da stresni ulkusi uglavnom zahvaćaju želudac, a rjeđe dvanaesnik. Međutim, u stvarnosti se javljaju u svim dijelovima crijevne cijevi. Štoviše, svaki dio gastrointestinalnog trakta karakteriziraju određeni štetni agensi.

Najčešće su zahvaćeni proksimalni dijelovi gastrointestinalnog trakta (želudac i dvanaesnik). Prvo, ovdje na sluznicu djeluju gotovo svi agresivni čimbenici - klorovodična kiselina, proteolitički enzimi, crijevni sadržaj tijekom antiperistaltike i refluksa, mikroorganizmi tijekom aklorhidrije, lizosomski enzimi tijekom pogoršanja autolitičkih procesa, ishemije sluznice i filtracije otpada kroz nju. Dakle, broj agresivnih agensa koji oštećuju sluznicu u tim dijelovima je maksimalan. Drugo, važna je činjenica da u kvalitativnom smislu ovi čimbenici agresije znatno premašuju one koji djeluju u drugim dijelovima probavnog trakta. U tankom, a posebno u debelom crijevu, hrana je već uglavnom razgrađena na sastavne dijelove, nakon što je prethodno prošla mehaničku i kemijsku obradu. Stoga se u distalnom smjeru duž crijevne cijevi intenzitet „destruktivnih“ sila smanjuje, a himus se sve više prilagođava tjelesnoj okolini.

Kod žrtava s višestrukim i kombiniranim traumama kompliciranim šokom, postoji uočljiv energetski deficit, zbog kojeg se troši tjelesna "rezerva za hitne slučajeve" energije - glukoza. Njena mobilizacija iz jetrenog depoa događa se vrlo brzo, a hiperglikemija se opaža unutar nekoliko sati nakon traume ili ozljede.

Naknadno, na pozadini energetske gladi, opažaju se oštre fluktuacije razine glukoze u krvi (određenu ulogu u tome imaju intravenske infuzije), što je stimulirajući faktor za jezgre vagusnog živca, što dovodi do povećanja kisele želučane sekrecije i povećanja probavnog kapaciteta želučanog soka. U stresnim uvjetima ovaj mehanizam može uzrokovati prevagu agresivnih čimbenika nad zaštitnim čimbenicima, tj. biti ulcerogen.

Teška trauma, kao i endogena intoksikacija, dovode do disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde, što pak dovodi do povećanog lučenja glukokortikoidnih hormona. Svrha "otpuštanja" glukokortikoidnih hormona u krvotok je stabilizacija hemodinamskih parametara. Ali postoji i druga strana djelovanja ovih hormona, koja se sastoji u stimulaciji vagusnih živaca, opuštanju želučane sluznice i smanjenju proizvodnje mukopolisaharida. Opaža se gore opisana situacija - stimulacija probavnog kapaciteta želuca događa se uz smanjeni otpor sluznice.

U prvih 8-10 dana nakon teške ozljede opaža se porast lučenja želučane kiseline, s maksimalnim brojkama trećeg dana, što se može smatrati reakcijom tijela na stres.

U neposrednom razdoblju nakon ozljede dolazi do značajnog smanjenja pH vrijednosti, a "vrhunac" kiselosti odgovara najvjerojatnijem vremenu nastanka ulkusa. Naknadno, počevši od drugog tjedna nakon ozljede, razina pokazatelja kisele želučane sekrecije se smanjuje.

U prvih 24 sata nakon ozljede, brzina intragastrične proteolize značajno se povećava. Kod pacijenata s nekompliciranim stresnim ulkusima i kod pacijenata čiji su ulkusi komplicirani krvarenjem, indeksi acido-peptičke agresije želuca značajno su viši od odgovarajućih prosječnih indeksa. Ovi podaci ukazuju na to da kod žrtava sa šokom u prvim satima i danima nakon ozljede, povećanje kisele želučane sekrecije i intragastrične proteolize igra važnu ulogu u nastanku stresnih ulkusa želuca i dvanaesnika.

Tijekom stresne ulceracije želučane i dvanaesnika sluznice aktivira se niz proteolitičkih enzima čiji se pH optimum kreće od 1,0 do 5,0. Visoka enzimska aktivnost utvrđena je i pri pH od 6,5-7,0. Izvor takve aktivnosti mogu biti lizosomski enzimi oslobođeni kao posljedica uništavanja lizosomskih membrana.

Jedan od uzroka uništavanja lizosomske membrane i oslobađanja unutarstaničnih katepsina tijekom stresa može biti aktivacija lipidne peroksidacije (LPO) i prekomjerno nakupljanje njezinih produkata, što dovodi do razvoja sindroma lipidne peroksidacije. Ovaj sindrom uključuje patogenetski povezane komponente kao što su oštećenje membranskih lipida, lipoproteina i proteina, oticanje s naknadnim uništavanjem mitohondrija i lizosoma te, kao posljedica toga, stanična smrt i lokalno uništavanje sluznice. Osim toga, kisikovi radikali stupaju u interakciju s produktima metabolizma arahidonske kiseline i potiču stvaranje tromboksana, koji smanjuju opskrbu krvlju želučane sluznice zbog vaskularnog spazma.

Mnogi autori su pokazali da pod stresom dolazi do smanjenja stabilnosti lizosomskih membrana, što je popraćeno oslobađanjem lizosomskih enzima izvan lizosoma u citosol stanice, a zatim u želučanu šupljinu. Ovaj proces osigurava početno stvaranje defekta u želučanoj sluznici, a naknadnu aktivaciju sekretornog proteaznog sustava - konačno stvaranje ulkusa.

U prvih nekoliko dana nakon teške ozljede, na pozadini stresa, u tkivima tijela, uključujući želučanu sluznicu, aktiviraju se procesi lipidne peroksidacije, što dovodi do uništavanja staničnih i lizosomskih membrana, oslobađanja aktiviranih lizosomskih enzima, kao i do prekomjerne cirkulacije u krvi i prisutnosti u tkivima agresivnih međuprodukata peroksidacije i slobodnih radikala (slika 9.5 i 9.6).

Aktivnost procesa lipidne peroksidacije u krvnom serumu i želučanom soku žrtava šoka nije ista u odsutnosti komplikacija te s razvojem višestrukog zatajenja organa i akutnih ulkusa gastrointestinalnog trakta.

Nastanak stresnih ili akutnih ulkusa gastrointestinalnog trakta karakteriziraju značajne razlike u razini LPO procesa. Prvi vrhunac aktivnosti LPO opaža se u prva 2-4 dana nakon ozljede, kada se, u pravilu, javljaju stresni ulkusi. Drugi vrhunac aktivnosti LPO i nastanak pravih akutnih ulkusa opaža se kod žrtava s teškim komplikacijama, što u konačnici dovodi do razvoja višestrukog zatajenja organa 9.-17. dana nakon ozljede.

Slična slika opaža se u želučanom soku. Većina poremećaja sistemske hemodinamike, acidobazne ravnoteže, metabolizma proteina i elektrolita kod pacijenata s raznim komplikacijama počinje se razvijati 7-8 dana nakon ozljede, odnosno istovremeno s nastankom akutnih ulkusa gastrointestinalnog trakta, kompliciranih krvarenjem ili perforacijom.

Već u prvim satima nakon ozljede otkrivaju se znakovi akutne lokalne ili totalne upale sluznice želuca i dvanaesnika. Do kraja prvog dana pojavljuju se edem i opuštanje sluznice. Nakon 2-3 dana nabori postaju grublji, deblji i ne ispravljaju se dobro pri upuhivanju zraka. Sluznica postupno postaje ranjivija i krvari. Često se otkrivaju submukozna krvarenja, koja ponekad poprimaju konfluentni karakter.

Nakon 3-4 dana, na pozadini upalne reakcije sluznice, pojavljuju se stresne erozije linearnog ili ovalnog oblika, koje, kada se kombiniraju, tvore defekte nepravilnog oblika.

Kako izgledaju stresni čirevi?

Stresni ulkusi, koji nastaju na pozadini upalne reakcije sluznice, imaju jasne rubove, okruglog ili ovalnog oblika. Dno im je obično ravno, s nekrozom površinskog epitela jamice crne boje, ponekad se uz periferiju ulkusa nalazi svijetli rub hiperemije. Nakon toga, nakon odbacivanja nekrotičnog tkiva, dno ulkusa postaje jarko crveno i ponekad krvari. Veličina defekta ulkusa, u pravilu, ne prelazi 2 cm, iako se ponekad nalaze ulkusi velikog promjera.

Takve stresne erozivne i ulcerativne lezije sluznice želuca i dvanaesnika javljaju se kod većine žrtava. Stupanj izraženosti upalne reakcije ovisi o težini ozljede.

Drugačija morfološka slika sluznice gastrointestinalnog trakta opaža se s razvojem teških gnojnih komplikacija. Sluznica želuca je ishemijska i atrofična. Nastaju pravi akutni ulkusi. Ulkusni defekti su obično velikih dimenzija i lokalizirani su, u pravilu, u izlaznom dijelu želuca. Upala sluznice je odsutna. Vodeću ulogu u nastanku akutnih ulkusa igraju vaskularni poremećaji, što dovodi do ishemije i supresije zaštitnih faktora sluznice.

Ovi poremećaji sastoje se od povećanog tonusa malih arterija i arteriola, plazmatske impregnacije, proliferacije i deskvamacije endotela. Trombi se često otkrivaju u kapilarama uz hemoragičnu infarktnu zonu. Mišićni sloj želučane ili crijevne stijenke često je uključen u patološki proces, a krvarenja se javljaju u submukoznom sloju. Dolazi do deskvamacije i degeneracije epitela, a često i fokalne nekroze u sluznici i submukoznom sloju. Karakteristična značajka svih promjena je prevlast distrofičnih procesa nad upalnim i, kao posljedica toga, velika vjerojatnost perforacije akutnih ulkusa.

Izlučivanje otpadnih produkata (urea, bilirubin itd.) želučanom sluznicom dodatni je faktor koji oštećuje sluznicu.

S progresivnim peritonitisom i infekcijom rane, žrtve razvijaju sindrom enteralne insuficijencije, čija je jedna od kliničkih manifestacija akutni ulkus gastrointestinalnog trakta. Pojava takvih ulkusa povezana je s disfunkcijom crijevne cijevi i drugih organa i sustava (oštećena mikrocirkulacija u stijenci želuca i crijeva, povećano stvaranje tromba u malim žilama stijenke gastrointestinalnog trakta, agresivni utjecaj uree i drugih agresivnih metaboličkih čimbenika na sluznicu želuca i crijeva itd.). Dakle, oštećenje sluznice gastrointestinalnog trakta jedna je od prvih manifestacija zatajenja više organa.

Lokalizacija stresnih ulkusa

Stvaranje ulkusa u raznim dijelovima probavnog trakta može se prikazati na sljedeći način.

U proksimalnom dijelu želuca dolazi do hipersekrecije klorovodične kiseline i povećane intragastrične proteolize. Upravo u ovoj fazi glavni mehanizam za nastanak akutnih ulkusa je porast agresivnih čimbenika.

U izlazu iz želuca, sluznica je izložena čimbenicima kiselo-peptičke agresije (kao i u njegovim proksimalnim dijelovima). Osim toga, žuč koja ulazi u želudac kao posljedica duodenogastričnog refluksa dovoljno je agresivan čimbenik. U izlazu iz želuca, ishemija sluznice igra značajnu ulogu u stvaranju akutnog ulkusa. Stoga, u genezi stvaranja akutnog ulkusa, na pozadini povećanih čimbenika agresije, slabljenje zaštitnih čimbenika počinje igrati značajnu ulogu. Uništenja sluznice su obično velika, pojedinačna, često komplicirana krvarenjem, ponekad perforacijom. U pravilu se javljaju stresni ulkusi, ali se primjećuje i stvaranje akutnih ulkusa.

U dvanaesniku se agresivnim čimbenicima koji djeluju na sluznicu u izlaznom dijelu želuca dodaju žučne kiseline, lizolecitin i enzimi gušterače. Akutni ulkusi u dvanaesniku javljaju se posebno često kada je funkcija pilorusa poremećena, a sekretorna funkcija želuca očuvana. U tom slučaju, kiselo-peptički čimbenik, pojačan proteolitičkim enzimima gušterače, svom snagom pada na sluznicu dvanaesnika, čije su zaštitne snage znatno oslabljene zbog poremećaja opskrbe krvlju njegove stijenke i poremećaja sinteze mukopolisaharida. Osim toga, u dvanaesniku može djelovati i mikrobni čimbenik. Ovdje stresni ulkusi prevladavaju nad akutnima.

U tankom crijevu, učinak kiselo-peptičkog faktora na njegovu sluznicu je minimalan. Od kiselo-peptičke agresije, samo enzimi gušterače igraju značajnu ulogu. Uloga mikrobnog faktora raste u pojavi uništavanja sluznice. Poremećaji mikrocirkulacije u crijevnoj stijenci su prilično značajni, pa stoga trofički poremećaji sluznice dolaze do izražaja po svom značaju. To su pravi akutni ulkusi, koji su se prije ponekad nazivali trofičkim. Taj naziv odražava bit nastanka ovih ulkusa. Akutni ulkusi u tankom crijevu obično su pojedinačni i javljaju se na pozadini gnojno-septičkih komplikacija tijekom razvoja enteralne insuficijencije. Zapravo, akutni ulkusi su jedna od morfoloških manifestacija enteralne insuficijencije. Štoviše, pravi akutni ulkusi gastrointestinalnog trakta često su i manifestacija višestrukog zatajenja organa, obično su njegovi "markeri". Akutni ulkusi najčešće su komplicirani perforacijom crijeva zbog tromboze krvnih žila u njegovoj stijenci na razini mikrocirkulacijskog korita. Akutni ulkusi tankog crijeva izuzetno rijetko su komplicirani krvarenjem, budući da se javljaju u ishemičnoj stijenci. Stresni ulkusi u tankom crijevu javljaju se prilično rijetko.

U debelom crijevu, s razvojem višestrukog zatajenja organa, dolazi do izražene ishemije crijevne stijenke, što dovodi do značajnog slabljenja zaštitnih svojstava sluznice. Poremećaji zaštitnih svojstava sluznice pogoršani su metaboličkim poremećajima u crijevnoj stijenci. U tom kontekstu, učinak aktivnih lizosomskih enzima na sluznicu dovodi do stvaranja lokalnog, najčešće pojedinačnog, uništenja sluznice. Dodatni čimbenici agresije su troske (kreatinin, urea, bilirubin), čije izlučivanje provodi sluznica debelog crijeva, kao i izrazito patogene mikrobne asocijacije koje vegetiraju na ishemičnoj i oslabljenoj sluznici. Akutni ulkusi u debelom crijevu također su manifestacija višestrukog zatajenja organa, ali su prilično rijetki. Višestruko zatajenje organa ili reagira na intenzivnu terapiju ili napreduje, a takvi pacijenti najčešće ne prežive do stvaranja akutnih ulkusa u debelom crijevu.

Diferencijalna dijagnoza stresa i akutnih ulkusa

Postoje temeljne razlike između stresnih i akutnih ulkusa gastrointestinalnog trakta. Stresni ulkusi nastaju zbog stresa - psihičkog, kirurškog, traumatskog, uzrokovanog ranom. To se obično događa unutar nekoliko sati do nekoliko dana nakon izlaganja stresnim čimbenicima. Akutni ulkusi nastaju mnogo kasnije - počevši od 11-13 dana nakon početka bolesti, operacije, ozljede ili rane. U pravilu, akutni ulkusi nastaju zbog iscrpljivanja tjelesnih obrambenih snaga na pozadini razvoja teških (obično gnojnih) komplikacija i zatajenja više organa. Ponekad su prva manifestacija enteralnog zatajenja.

Posljednjih godina sve se više pozornosti posvećuje sindromu enteralne insuficijencije, koji se razvija kod žrtava u teškom stanju, čija crijevna cijev može biti svojevrsni rezervoar patogenih bakterija i izvor raznih infekcija. Broj i patogenost bakterija sadržanih u lumenu gastrointestinalnog trakta značajno se povećavaju kod pacijenata u kritičnom stanju. Predložen je poseban termin za karakterizaciju takvih stanja - "intestinalna sepsa". Pod određenim okolnostima bakterije mogu prodrijeti kroz sluznu barijeru crijevne stijenke i uzrokovati kliničku sliku sepse. Taj se proces naziva mikrobna translokacija.

U početku dolazi do prekomjerne kolonizacije bakterija, a zatim do njihovog "lijepljenja" na površinu epitelnih stanica. Zatim žive bakterije prodiru kroz mukoznu barijeru i dospiju do lamine proprije, nakon čega zapravo završavaju izvan gastrointestinalnog trakta.

Mehanički crijevni zaštitni faktori normalno ograničavaju sposobnost bakterija da dopru do epitela sluznice. U tankom crijevu normalna peristaltika sprječava dugotrajno zadržavanje bakterija u neposrednoj blizini sluznice, što smanjuje vjerojatnost prodiranja bakterija kroz sloj sluzi i "lijepljenja" za epitel. Kada je crijevna peristaltika poremećena, najčešće zbog pareze i mehaničke crijevne opstrukcije, postoji povećan rizik prodiranja bakterija kroz sloj sluzi i "lijepljenja" za epitel sluznice.

Potpuna zamjena epitelnih stanica tankog crijeva događa se unutar 4-6 dana. Dakle, proces obnove epitelnih stanica dovodi do značajnog ograničenja broja bakterija koje se "lijepe" za površinu epitela.

Mnogi zaštitni mehanizmi koji sprječavaju translokaciju bakterija su oštećeni kod kritično bolesnih pacijenata s rizikom od višestrukog zatajenja organa. Ti pacijenti često imaju značajnu disfunkciju imunološkog sustava, a primjena antibiotika može značajno poremetiti ekologiju crijevne mikroflore, što dovodi do prekomjernog rasta patogenih bakterija. Oralni antacidi i blokatori H2-histaminskih receptora mogu dovesti do prekomjerne kolonizacije bakterija u želucu zbog njihovog povećanog preživljavanja. Hiperosmolarne smjese hranjivih tvari koje se primjenjuju enteralno i parenteralno ne samo da narušavaju normalnu ekologiju crijevne mikroflore, već mogu dovesti i do atrofije sluznice i oštećenja crijevnih mehaničkih barijera. Hipoalbuminemija obično dovodi do edema crijevne stijenke, smanjene pokretljivosti crijeva, staze crijevnog sadržaja, prekomjernog rasta bakterija i oštećene propusnosti crijevne stijenke.

Od svih organa gastrointestinalnog trakta, želudac je najosjetljiviji na hipoksiju. Hipoksija, koja se često opaža kod ranjenih i ozlijeđenih, doprinosi smanjenju tonusa piloričnog sfinktera, što dovodi do refluksa sadržaja dvanaesnika u želudac. U kombinaciji s hiperkapnijom, hipoksija povećava želučanu sekreciju.

Tanko crijevo je također osjetljivo na ishemiju, a u kritičnoj situaciji tijelo ga "žrtvuje" kako bi spasilo vitalne organe.

Jedan od glavnih uzroka gastrointestinalne ishemije tijekom gubitka krvi, uz značajno smanjenje volumena cirkulirajuće krvi, jest oslobađanje velike količine vazopresorskih tvari - adrenalina, angiotenzina, vazopresina, kao i endotoksina E. coli, koji imaju simpatotropna svojstva. U ovom slučaju, dio crijeva koji se opskrbljuje krvlju iz gornje mezenterične arterije, najviše pati. Upravo u tom dijelu crijevne cijevi (u dvanaesniku i jejunumu) prevladavaju α-receptori, što već na samom početku razvoja hemodinamskih poremećaja dovodi do ishemije i duboke hipoksije crijevne stijenke. U pravilu se znatno manje oštećenja primjećuju u debelom crijevu, u čijoj stijenci prevladavaju β-receptori.

Kako patološke promjene napreduju, primarni vaskularni spazam zamjenjuje se kongestivnom pletorijom zbog širenja prekapilarnih sfinktera i održavanja povećanog tonusa postkapilarnih venula.

Brzo rastući poremećaji mikrocirkulacije dovode do oštećenja sluznice, šireći se iz submukoznog sloja u crijevni lumen. Razvoj hipoksije dovodi do povećanja propusnosti staničnih i lizosomskih membrana za enzime. Aktivirani proteolitički enzimi (pepsin, tripsin) i lizosomske hidrolaze (kisela fosfataza, beta-glukuronidaza) razaraju sluznicu, čija je otpornost smanjena zbog oslabljene opskrbe krvlju, inhibicije sinteze i uništavanja mucina. Proteolitički enzimi bakterija također igraju važnu ulogu u patogenezi oštećenja crijevne sluznice.

Veliki broj mikroba i toksina, pogoršavajući endogenu intoksikaciju, ulazi u sistemski krvotok zbog poremećaja funkcije crijevne barijere. Značajno ograničenje opskrbe krvlju tankog crijeva dovodi do poremećaja parijetalne probave. Mikroorganizmi se brzo razmnožavaju u lumenu tankog crijeva, aktiviraju se procesi fermentacije i truljenja uz stvaranje toksičnih nedovoljno oksidiranih produkata i fragmenata proteinskih molekula. Enzimi koje luče enterociti ulaze u sistemski krvotok i aktiviraju proteaze. Razvoj sindroma enteralne insuficijencije dovodi do nastanka začaranog kruga patoloških procesa.

[ 10 ], [ 11 ]

Liječenje stresa i akutnih ulkusa

Preventivno liječenje stresnih ulkusa mora se podijeliti u dvije skupine: opće mjere, tzv. nespecifična prevencija, i mjere koje imaju izravan utjecaj na sluznicu gastrointestinalnog trakta.

Opći tretman usmjeren je na uklanjanje hemodinamskih poremećaja, hipoksije, metaboličkih poremećaja, a uključuje i adekvatnu anesteziološku njegu.

Mjere koje izravno utječu na sluznicu gastrointestinalnog trakta uključuju upotrebu lijekova koji smanjuju štetne učinke agresivnih čimbenika na sluznicu.

Dobra mjera za sprječavanje nastanka stresnih ulkusa želuca i dvanaesnika je intragastrična primjena koncentriranih (40%) otopina glukoze. Glukoza pomaže u vraćanju energetske ravnoteže stanica sluznice, povećava razinu šećera u krvi, što je popraćeno smanjenjem uzbuđenja jezgri vagusnog živca, slabljenjem neurorefleksne faze želučane sekrecije i stimulacijom lučenja bikarbonata i sluzi. I, konačno, može se pretpostaviti da koncentrirane otopine glukoze koje ulaze u dvanaesnik inhibiraju treću, crijevnu fazu želučane sekrecije. Obično se pacijentu daje 50-70 ml 40%-tne otopine glukoze u želudac dva puta dnevno.

Kako bi se spriječila samoprobava želučane sluznice u uvjetima povećane aktivnosti kiselo-peptičkih agresivnih faktora, potrebno je u želudac unositi proteinske pripravke koji bi značajno "odvratili" aktivne proteolitičke enzime. U tu svrhu se tijekom dana u želudac pacijenata kroz sondu uvodi otopina bjelanjka (bjelanjak tri jaja, pomiješan u 500 ml vode).

Kako bi se smanjila aktivnost lizosomskih enzima i suzbila unutarstanična proteoliza, preporučljivo je pacijentima davati Contrikal u dozi od 40-60 tisuća jedinica dnevno.

Ulcerogeni učinak serotonina smanjuje se primjenom 30 ml peritola u obliku sirupa kroz želučanu sondu 3 puta dnevno. Peritol (ciproheptadin hidroklorid) ima izražen antihistaminski i antiserotoninski učinak, antikolinesteraznu aktivnost i antialergijski učinak. Osim toga, ovaj lijek ima izražen sedativni učinak.

S obzirom na to da je glavni čimbenik u nastanku stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta acido-peptička agresija, preventivne mjere usmjerene na sprječavanje nastanka stresnih ulkusa kod ranjenika i osoba s teškim traumama trebale bi se provoditi pod kontrolom pH intragastričnog okruženja. Idealno bi bilo, posebno kod pacijenata s povećanim rizikom od stresnih ulkusa, organizirati pH-metrijsko praćenje. Ako se pH intragastričnog sadržaja smanji ispod 4,0, treba propisati antacide i antisekretorne lijekove. Održavanje pH na 4-5 je optimalno, budući da su u tom rasponu vezani gotovo svi vodikovi ioni, a to je sasvim dovoljno da značajno suzbije aktivnost intragastrične proteolize. Povećanje pH iznad 6,0 je neprikladno, jer dovodi do aktivacije lučenja pepsina.

Sve antacidne tvari dijele se na lijekove sistemskog i lokalnog djelovanja. U antacide sistemskog djelovanja spadaju natrijev bikarbonat (soda) i natrijev citrat. U antacide lokalnog djelovanja spadaju istaloženi kalcijev karbonat (kreda), magnezijev oksid i hidroksid, bazični magnezijev karbonat, magnezijev trisilikat i aluminijev hidroksid. Kao antacidi lokalnog djelovanja koriste se i alkalne mineralne vode i prehrambeni antacidi.

Uz gore navedene antacidne lijekove, trenutno se koriste kombinirani lijekovi: vikalin, vikar (roter), almagel, fosfalugel, gaviscon, gastal, galusilak, aludrox, kompensan, acidrin itd.

Među antacidima, najveći terapijski učinak posjeduju aluminijevi pripravci koji kombiniraju svojstva kao što su trajanje djelovanja, izraženi adsorpcijski, neutralizirajući, omotavajući i citoprotektivni učinci.

U inozemstvu se od antacida najčešće koriste Maalox, Maalox-1K, Maalox TS, Aludrox, Milanta, Milanta II, Delcid, Gastrogel, Gelusil, Ulkasan, Talcid. U našoj zemlji Maalox je najčešći od ovih lijekova. Njegova primjena za prevenciju stresnih ulkusa smanjuje rizik od njihovog razvoja na 5%. Najoptimalnija za tu svrhu je primjena Maaloxa-70. Maalox-70 se primjenjuje 20 ml svaki sat u želučanu sondu.

Prevencija stresnih ulkusa

Adekvatna prevencija stresnih ulkusa osigurava se maksimalnim smanjenjem proizvodnje kiseline od strane parijetalnih (parijetalnih) stanica. Nema sumnje da su neki od najmoćnijih lijekova koji potiskuju lučenje želučane kiseline blokatori histaminskih H2 receptora. Prvi učinkovit lijek iz ove skupine koji je postao široko korišten bio je cimetidin (cinamed, cimetin, tagamet, histodil, belomet).

Prilikom provođenja kompleksne prevencije stresnih ulkusa, poželjno je propisati blokatore histaminskih H2 receptora druge i treće generacije jednokratno u maksimalnim dozama noću (ranitidin 300 mg ili famotidin 40 mg), budući da je supresija noćne hipersekrecije od velike važnosti u sprječavanju pojave stresnih ulkusa, a tijekom dana primjena antacida, posebnih nutritivnih mješavina, kao i rana enteralna prehrana osiguravaju dovoljno smanjenje kiselosti želučanog sadržaja i adekvatan antiulcerni učinak.

Kao antisekretorni lijekovi koriste se spojevi koji selektivno djeluju na M-kolinergičke receptore. Od velikog broja antikolinergičkih lijekova, samo se nekoliko koristi za sprječavanje stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta. To su gastrobamat (kombinirani lijek s ganglioblokirajućim, antikolinergičkim i sedativnim učincima), atropin, metacin (osim antisekretornog djelovanja, ima i antacidni učinak i normalizira želučanu pokretljivost), probantin (izraženiji antikolinergički učinak od atropina), klorosil (ima izraženiji i dugotrajniji antikolinergički učinak od atropina).

Najučinkovitiji lijek iz ove skupine za sprječavanje nastanka stresnih gastroduodenalnih ulkusa je gastrocepin (pirenzepin). Kombinacija gastrocepina s blokatorima histaminskih H2 receptora i antacidima vrlo je učinkovito sredstvo za sprječavanje nastanka stresnih gastroduodenalnih ulkusa.

Dekompresija želuca i sprječavanje istezanja njegovog antralnog dijela u ranom razdoblju nakon operacije, ozljede ili traume do određene mjere smanjuje gastrinski mehanizam stimulacije sekrecije.

Od lijekova koji su važni za prevenciju stresnih gastroduodenalnih ulkusa, treba istaknuti proglumid, somatostatin i sekretin. Sekretin se primjenjuje intravenozno dripom u dozi od 25 jedinica/sat. Potiče ne samo stvaranje bikarbonata, već i proizvodnju somatostatina, koji proizvode D-stanice antruma želuca. S jedne strane, somatostatin inhibira proizvodnju gastrina parakrinim mehanizmom, a s druge strane inhibira inzulin, čime potiskuje vagalnu sekreciju. Somatostatin se primjenjuje intravenozno u dozi od 250 mcg/sat. Osim toga, sekretin i somatostatin smanjuju protok krvi u sluznici želuca i duodenuma, te se stoga propisuju pacijentima sa stresnim gastroduodenalnim ulkusima kompliciranim krvarenjem.

Među lijekovima koji potiču mehaničku zaštitu gastrointestinalne sluznice, u kliničkoj praksi se široko koriste pripravci bizmuta - vikalin, vikair, vinilin (Šostakovskijev balzam, de-nol). De-nol ima izražen baktericidni učinak na Helicobacter pylori zbog oslobađanja slobodnog aktivnog bizmutovog iona de-nolom, koji prodire u bakterijsku stijenku. Štoviše, za razliku od drugih antibakterijskih sredstava, de-nol, zbog bliskog kontakta sa sluznicom, ima baktericidni učinak ne samo na površinu pokrovnog epitela, već i u dubini nabora. Najpogodnije je pacijentima propisati tekući oblik lijeka, razrjeđujući 5 ml lijeka u 20 ml kode.

Još jedan učinkovit lijek koji štiti gastrointestinalnu sluznicu od utjecaja agresivnih čimbenika je kompleksni sulfatirani disaharid sukralfat koji sadrži aluminij (Venter).

Od domaćih lijekova sličnog djelovanja treba istaknuti dva - cinkov sulfat i amipol. Cinkov sulfat se propisuje oralno u dozi od 220 mg tri puta dnevno i ima antiseptički i adstringentni učinak, a također potiče proizvodnju sluzi. Lijek amipol, proizveden u obliku dijetalnih kolačića "Amipol", otapa se kada uđe u želudac (može se primijeniti kroz sondu, prethodno otopljen u vodi) i kao rezultat reakcije s klorovodičnom kiselinom nastaje protonirani amipol. U kontaktu s oštećenom površinom sluznice, protonirani amipol stvara gelasti sloj koji prekriva tu površinu i štiti je od djelovanja agresivnih čimbenika.

Poznato je da svaka hipovitaminoza negativno utječe na vitalne funkcije tijela i tijekom reparativnih procesa nakon rana, ozljeda i operacija. Prisilno gladovanje žrtava u prvih nekoliko dana nakon rana i ozljeda, posebno ako su podvrgnute operaciji, stvara dodatne preduvjete za razvoj hipovitaminoze, pa je imenovanje uravnoteženih multivitaminskih mješavina još opravdanije.

Biostimulansi poput ekstrakta aloe vere, bilseda, FiBS-a, peloidnog destilata, peolidina, polibiolina, soka kalanhoe itd. postali su prilično rašireni za obnovu i poticanje obrambenih snaga tijela.

U značajnoj mjeri, regenerativna funkcija pacijentovog organizma se povećava parenteralnom primjenom proteinskih pripravaka (plazma, otopina albumina), kao i proteinskih hidrolizata (aminopeptid, aminokrovin itd.). Regenerativna sposobnost organizma se u još većoj mjeri povećava kombinacijom primjene proteinskih pripravaka s anaboličkim hormonima - metandrostenolonom, nerobolom, turinabolom, retabolilom, metilandrostendiolom.

Retabolil je najprikladniji za prevenciju akutnih gastrointestinalnih ulkusa kod žrtava, budući da u najvećoj mjeri poboljšava reparativne procese u gastrointestinalnoj sluznici i, osim toga, uzrokuje značajno povećanje stvaranja zaštitne sluzi. Za prevenciju akutnih ulkusa, lijek treba primijeniti u dozi od 1-2 ml na dan prijema u bolnicu.

Derivati pirimidina (metiluracil (metacil), pentoksil, kalijev orotat) također imaju blagotvoran učinak u sprječavanju pojave akutnih ulkusa gastrointestinalnog trakta.

Velika većina žrtava, posebno s razvojem višestrukog zatajenja organa, ima poremećaje imunološke homeostaze, što dovodi do poremećaja u regulaciji regenerativnih procesa i razvoja distrofičnih promjena u tijelu pacijenta. U tom smislu, za sprječavanje akutnih gastrointestinalnih ulkusa apsolutno je potrebno koristiti sredstva koja reguliraju stanje imuniteta. To su lijekovi poput ferakrila, dekarisa (levamisola), timopentina i natrijevog nukleinata. Oni kombiniraju učinke imunostimulansa i reparanta.

Dekaris (levamisol) obnavlja funkcije T-limfocita i fagocita, povećava proizvodnju antitijela, komponenti komplementa i pojačava fagocitnu aktivnost neutrofilnih leukocita i makrofaga.

Timalin stimulira imunološku reaktivnost tijela (regulira broj T- i B-limfocita), reakcije stanične imunosti i pojačava fagocitozu. Timalin također značajno stimulira procese regeneracije. Kako bi se spriječilo stvaranje akutnih ulkusa, timalin se primjenjuje dnevno u dozi od 10-20 mg intramuskularno.

Lijekovi koji mogu povećati stabilnost gastrointestinalne sluznice uključuju prostaglandine, antihipoksante i antioksidanse, nespecifične stabilizatore staničnih membrana, sredstva koja ispravljaju poremećaje energetskog metabolizma, blokatore funkcionalne aktivnosti mastocita i neutrofilnih granulocita, stimulanse metaboličke aktivnosti sluznice, neuroleptike, derivate fenotiazina, epidermalni faktor rasta, retinol, pentagastrin itd.

Povećanje otpornosti tijela i otpornosti stanica želučanog epitela na različite agresivne utjecaje uvelike je povezano s uklanjanjem hipoksije i njezinih posljedica, posebno sa smanjenjem aktivnosti procesa lipidne peroksidacije.

Hipoksija je stanje koje nastaje kao posljedica ograničene opskrbe kisikom stanici ili gubitka sposobnosti njegovog korištenja u biološkim oksidacijskim reakcijama. Novi pristup uklanjanju hipoksije je primjena antihipoksansa. Antihipoksansi su klasa farmakoloških tvari koje olakšavaju reakciju tkiva na hipoksiju ili čak sprječavaju njezin razvoj, kao i ubrzavaju procese normalizacije funkcija u posthipoksičnom razdoblju i povećavaju otpornost tkiva i tijela u cjelini na nedostatak kisika.

U našoj zemlji i inozemstvu sintetiziran je niz tvari s antihipoksičnim djelovanjem. To uključuje natrijev oksibutirat (GHB), piracetam (nootropil) i amtizol. Natrijev oksibutirat djeluje kao redoks pufer koji eliminira nedostatak oksidiranog oblika nikotinamid adenin dinukleotida (NAD) koji se razvija tijekom hipoksije, normalizira procese oksidativne fosforilacije, veže toksične produkte metabolizma dušika i stabilizira stanične membrane. Kako bi se spriječilo stvaranje akutnih ulkusa gastrointestinalnog trakta, GHB treba davati intravenski u dozi od 50-75 mg/kg dnevno u 200 ml fiziološke otopine u kombinaciji s kalijevim pripravcima.

Amtizol je antihipoksant druge generacije koji se dokazao kod teških trauma koje izazivaju šok, praćenih masivnim gubitkom krvi i hipoksijom različitog podrijetla. Uključivanje amtizola u kompleksnu terapiju dovodi do poboljšanja hemodinamike i funkcija središnjeg živčanog sustava, povećanog sadržaja kisika u tkivima i poboljšane mikrocirkulacije, normalizacije kiselinsko-bazne ravnoteže krvi i stanične opskrbe energijom. Amtizol se koristi u dozi od 2-6 mg/(kg * dan).

Uz ove takozvane referentne antihipoksante, koriste se i drugi lijekovi s antihipoksičnim učinkom za sprječavanje nastanka akutnih ulkusa gastrointestinalnog trakta - trimin, gliosiz, etomezol, perfluorougljične emulzije, mafusol, alopurinol itd.

Intenzitet protoka krvi igra izuzetno važnu ulogu u povećanju otpornosti gastrointestinalne sluznice na djelovanje različitih čimbenika. U većini slučajeva, razvoj akutnih gastrointestinalnih ulkusa temelji se na ishemiji sluznice. Povećanje protoka krvi u sluznici primjenom lijekova koji poboljšavaju perifernu cirkulaciju - izoproteriol, trental, parmidin (prodektin, angina), teonikol, troksovazin, kurantil - značajno smanjuje razvoj akutnih gastrointestinalnih ulkusa. Osim toga, tradicionalno korišteni lijekovi u kirurgiji - kontrikal, trasilol, pantrupin, M-antikolinergici, ganglijski blokatori, spazmolitici, anabolički steroidi, difenhidramin, histaglobulin i alfa-aminokaproinska kiselina - također pozitivno utječu na cirkulaciju krvi u gastrointestinalnoj sluznici. Utvrđeno je da alfa-aminokaproinska kiselina smanjuje perivaskularne, vaskularne i ekstravaskularne poremećaje; ganglijski blokator temekhin i miotropni spazmolitici (no-shpa, papaverin) - vaskularne i ekstravaskularne; difenhidramin i histaglobulin - perivaskularne i vaskularne; anabolički steroidni hormoni (retabolil, metandrostenolon) - perivaskularni i intravaskularni; periferni M-kolinolitici (atropin, metacin, platifilin) - vaskularni poremećaji.

U klinici se trenutno široko koriste različiti lijekovi koji potiču metaboličku aktivnost i ubrzavaju procese reparacije u sluznici gastrointestinalnog trakta. To su mukostabil, gastropharm, trihopol (metronidazol), reparon, metiluracil (metacil).

Metiluracil (metacil) stimulira sintezu nukleinskih kiselina i proteina, ima protuupalni učinak, potičući brzo zacjeljivanje akutnih ulkusa gastrointestinalnog trakta. Trenutno je interes kliničara za trihopol značajno porastao, budući da je trihopol učinkovit lijek koji potiskuje aktivnost Helicobacter pylori, bakterije koja može uzrokovati razvoj akutnih erozija i ulkusa gastrointestinalnog trakta.

Učinkovit lijek s izraženim zaštitnim svojstvima je dalargin. Poboljšava reparativne i regenerativne procese, poboljšava mikrocirkulaciju u sluznici, ima imunomodulatorni učinak i umjereno inhibira želučanu i gušteračnu sekreciju.