Aritmije u djece i njihovo liječenje

Relativno čest uzrok cirkulacijskog neuspjeha u pedijatrijskoj praksi je razvoj različitih varijanti brzina otkucaja srca - aritmija kod djece. Poznato je da pacemakularne stanice sinoatrijskog (CA) čvora imaju najveću aktivnost u stvaranju impulsa, što je izvor stvaranja impulsa ili automatizaciju prvog reda.

Pacemakularne stanice koje se nalaze u atriju, atrioventrikularnom (AB) spoju, Gysa sustavu, odnose se na središta automatizma 2. I 3. Reda. Normalno, oni su potisnute impulsi koji potječu iz SA čvora, međutim, pod određenim okolnostima, može preuzeti vodeću ulogu, što uzrokuje srčane kontrakcije ritam i smanjenje učinkovitosti njegove crpne funkcije, tako da jedan aritmija može uzrokovati AHF.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Simptomi aritmija kod djece

Kada se aritmija javlja kod djece, žale se na povećanu brzinu otkucaja srca, tjeskobu, slabost. Kršeći ne samo ritam srca već i cirkulaciju krvi (snižavanje krvnog tlaka, poremećaji mikrocirkulacije). Često aritmije u djece otkrivene su slučajno tijekom liječničkog pregleda, jer bolesnici ne osjećaju bolne senzacije. Posebna uzrok pozornost aritmija, uz zatajenje cirkulacije, uslijed nedostatka kisika encefalopatije (primjerice, u obliku napada Morgagni-Adams-Stokes potpuni AV blok). Značajan utjecaj na cirkulaciju krvi i imaju stabilnu serijali ventrikularne ekstrasistole (bigeminy, trigeminy) AB i ventrikularna tahikardija, ventrikularna podrhtavanje i treperenja, tahiforma atrijske fibrilacije.

Koje su aritmije u djece?

Konvencionalna klasifikacija aritmija u djece još uvijek ne postoji, ali možemo koristiti klasifikaciju AP Meshkov (1996), u kojoj se formiraju dvije skupine prema izvoru pulsne generacije:

1. Skupina - nomotipske aritmije kod djece (iz CA čvora): 

• sinus tahikardija, 
• sinusna bradikardija.

Druga skupina - ektopične aritmije u djece (drugi izvori impulsa):

• pasivno (zamjenjuje odsutnost impulsa iz CA čvora): 
  • spor AV-ritam, 
  • spor idiopatski (ventrikularni) ritam;
• Aktivno (očitovanje, uz impulse iz čvora CA, konkurentno): 
• ubrzani ektopijski ritmovi koji potječu iz različitih dijelova srca,
  • ekstrasstole i parasystole,
  • treperenje i pucanje atrija,
  • treperenje i trzanje ventrikula.

U pravilu dolazi do aritmija kod djece iz prve skupine, kao posljedica promjena u vegetativnoj regulaciji srca (neuroze, naprezanja itd.), U vezi s kojima se također nazivaju funkcionalne aritmije. Druga skupina odnosi se na organsku prirodu aritmija povezanih s toksičnim, upalnim ili morfološkim lezijama srca. Organska aritmija uključuje poremećaje ritma u Wolff-Parkinson-Whiteovom sindromu (WPW), sindrom slabosti CA čvora i druge varijante prerane ventrikularne uzbude. U njihovoj geneziji igraju važnu ulogu (manevriranje) načina provođenja impulsa od atrije do klijetke, zaobilazeći čvor CA (Kent, James, itd.). EKG znakovi tih anomalija su skraćivanje segmenta PQ <0,09 s, prisutnost sigma vala na koljenu u usponu s širenjem ARS kompleksa i smanjenjem ili inverzijom T vala.

Liječenje aritmija kod djece

Određivanje pulsa pomaže u dijagnostici aritmija, iako je točna dijagnoza moguće samo pri snimanju i analiziranju EKG-a.

U djece postoje paroksizmatične i kronične aritmije. Pod paroksizmom ritmički poremećaj shvaća se kao naglo pojavljivanje i nestanak. Znak paroksizmalne supraventrikularne tahikardije (posuda) dostupnost EKG P-valom pravilno smješten i uski (<0,12), a zub QRS. Dijagnoza se utvrđuje ako na EKG-u ima više od 3 kompleksa s brzinom otkucaja srca od 120 do 300 u minuti. Kod djece sinusni PNT je češći. Ako AV čvora PNT zubaca P može biti ispred kompleksa (2YA8 (izvor stope u gornjem dijelu AV čvor), za spajanje s njim ili slijediti ga (odnosno u sredini i čvor donjem dijelu). Tek kad PNT učinkovite refleksne terapije (led obraza, jednostrano stimulacija karotidne sinusa refleksima Aschner, Valsalvinog - naprezanje, gag) učinkovito beta blokatori intravenski polako se mogu koristiti prokainamid (5 mg / kg) s mezatonom (0,1 ml za svaki godine života .. Ne više od 1 ml) kako bi se spriječile moguće arterije službeni hipotenzija.

Možete koristiti cordarone u dozi od 8-10 mg / kg dnevno) u 2-3 oralne primjene tijekom 5-6 dana, nakon čega slijedi smanjenje doze u dva puta. Tijekom prijama i 15-20 dana nakon povlačenja cordarona, paroksizmatični napadaji tahikardije se ne ponavljaju. Nažalost, ovaj lijek ima niz nuspojava koji ograničavaju njegovu dugotrajnu upotrebu (na primjer, razvoj fibroznog alveolita, hipotiroidizma ili tireotoksikoze).

Srčani glikozidi digoksin (doza zasićenja 0,05 mg / kg do uvođenja to djelomični 24-36 h) naći primjenu u liječenju supraventrikularne tahikardije kod djece. Obično se digoksin propisuje nakon zaustavljanja napada PNT-a s antiaritmijskim lijekovima nekoliko dana ili tjedana. Često se njihova upotreba prikazuje kod dojenčadi s niskim početnim krvnim tlakom i smanjenjem kontraktilnosti miokarda. Kod novorođenčadi, doza zasićenja digoksinom je manja - 0,01-0,03 mg / kg.

Poboljšava učinak aritmički tretman davanje djeci kalijeve pripravke u obliku polarizirajući smjese asparkama, zatim - (, piracetam, Aminalon, piriditol, Phenibutum et al) nesteroidni anabolički (kalij orotatne, Riboxinum) kao i upotreba umirenje, neurometaboličke sredstva u prisutnosti pacijenata vegetativna vaskularna distonija.

U slučaju ponovljenih i čestih napada PNT-a potrebno je koristiti elektropulsnu terapiju, kao i kirurško uništenje dodatnih puteva u miokardu.

Kardijalni glikozidi i verapamil (phinoptin, itd.) Kontraindicirani su u WPW sindromu i drugim varijantama preuranjene ventrikularne kontrakcije.

Nadzheludochkovye ekstrasstole također se razlikuju od ventrikularne pojave zuba R. Regulirano liječenje zahtijeva ekstrasstole koji se pojavljuju češće od 6-15 puta u minuti. Nanesite obzidan (0,1 mg / kg intravenozno struino) ili finaptin (0,1 mg / kg intravenozno struino), kalijeve pripravke, sedativi.

Ventrikularne ekstrakcije se odlikuju nepostojanjem P vala i produljenim (> 0.12 s) QRS kompleksa. Mogu biti monotopi; To uključuje alerthmije (bigeminy, trigeminia), polyfocal i volley extrasystoles. Pacijenti kojima je potrebna hitna terapija s lidokainom (bolus ubrizgava 1-2 mg / kg, a zatim kapanje - 2 mg / kg na sat). S tolerancijom na lidokain propisuje se elektropulsna terapija nakon čega slijedi uvođenje cordarone (2-3 mg / kg kapljica, a zatim iznutra).

Paroksizmalne ventrikularne tahikardije (ZHPT) je karakterizirana pojavom na tri ili više EKG zadebljanja (> 0,12) s QRS kompleksa deformira bez prethodnog laminiran na QRS kompleksa val P. Dvosmjernog i može uključivati vretena (piruetu) tvori ZHPT. Najučinkovitiji lidokain, može se koristiti mexil, ritmilen, cordaron ili novokainamid. U slučaju kvara dodijeljena kardioverziju, jer u nedostatku stopu pretvorbe će neizbježno razviti aritmogeničnih kolaps i plućni edem. Kardijalni glikozidi nisu indicirani u liječenju FAT.

Fibrilacija atrija paroksizmalne (IPA) je uzrokovana poskakivanja (Kratice 220-350 po minuti) ili treperenja (> 350 ppm), te neovisno o atrijalnih, ventrikularnih ritam rjeđi. Prema učestalosti ventrikularnih kontrakcija razlikuju se brady, normo- i tachyform MPA. Kada atrijalno poskakivanje vidjeti na EKG ritmu odvajanje valjane P valova umjesto P valova odražavaju pojave impulsa u atriju i periodični izgled konjugata s T-val (ili ne) QRS kompleksa. Ritam ventrikula može biti u pravu i pogrešan. Kod fibrilacije atrija, postoji klinički opaženi "delirij srca" s impulsnim deficitom na periferiji. Na ECG nema zuba P, trajanje RR je drugačije.

Prema mišljenju MA Shkolnikova i suradnika. (1999), koji se koristi u liječenju IPA digoksina (osobito kada tahiforme IPA) u kombinaciji s antiaritmici podgrupa 1a (kinidin, prokainamid, kinilentin, ajmaline) ili (1C ritmonorm, flekainid). Za kontrolu učestalost srčane frekvencije u kronične fibrilacije atrija kod djece koriste inderal, finoptinum, amiodaron, sotalol. Na bradyformah MPA nije strogo naznačeno imenovanje antiaritmičkih lijekova i srčanih glikozida.

Važna primjena membrane za stabiliziranje (citokrom C, polarizirajući smjesa - kalija, glukoze), antioksidansa (. Dimephosphone, Aevitum et al) i neurometaboličke (Trental, koenzime, Cavintonum, cinarizin, nootropicima et al.), Lijekovi koji djeluju na neurovegetativne i metaboličkih mehanizama aritmije. Dimefosfona posebno učinkovita (100 mg / kg dnevno) intravenski (trajanje tijekom 10-14 dana) u liječenju aritmija kod djece navedeno Balikova LA et al. (1999).

Opća načela liječenja aritmije:

• etiotropic terapija aritmije kod djece, uključujući liječenje, sedativi, sredstva za neuroza, stabiliziranje autonomni regulacije, kao i liječenje bolesti uzrokovanih organskim lezije (miokarditis, ishemija miokarda, reumatizam, trovanja, infekcije itd);
• Osnovna liječenje aritmije kod djece, od koji je namijenjen za obnavljanje elektrolita (ponajprije kalij-natrij) i energetske bilance (Pananginum polarizirajući smjesa, kalijev orotat i dr.) u kardiomiocitima;
• lijekovi koji se odnose na različite skupine antiaritmikih lijekova.

1. blokatori natrijevih kanala ili membranskih depresora (podskupina la - kinidin, novokainamid lb - lidokain, lc-etazizin, itd.);
2. beta-adrenoblokova, ograničavajući simpatički učinak na srce (propranolol cordane, tracicor, itd.);
3. lijekovi koji povećavaju fazu repolarizacije i trajanje akcijskog potencijala (cordapon, itd.);
4. blokatori sporih kalcijevskih kanala (veragtamil, diltiazem, itd.);
5. pripravci mješovitog djelovanja (ritam monm, bonnecor, itd.).

Bradikardija se bilježi brzinom otkucaja srca od> 60 u minuti. Može biti u zdravih odraslih i adolescenata. Kod patologije bradikardija se razlikuje od izvora automatizma:

1. Sinus: miogeni, neurogen.
2. Zamjena idiopatskog ili AV-ritma.
3. Ventrikularni ritam: sinoatrioventrikularna blokada 2: 1 (II stupanj), potpuna AV blokada (razina III).

Kada sinusna bradikardija na EKG QRS kompleksa uvijek imati pozitivan zubac R. Neurogena sinusna bradikardija promatrana u autonomnom disfunkcije, bolesti gastrointestinalnog trakta, meningitis, te je uz izrazitom respiratornog aritmija (udisaju ubrzanje otkriven, na izdisaju - usporavanje otkucaja srca). Kada miogenih bradikardija sa miokarda nije zbog ciklusa disanja, zadržavanje daha. Nadalje upala miokarda (prošlosti ili sadašnjosti), uzrok miogenih bradikardije može biti toksični učinci lijekova. Najmanje 40 pulsa po minuti sinusna bradikardija vjerojatnost je mala.

U liječenju sinusne bradikardije, atropin se obično koristi u dozi od 0,05-0,1 ml 0,1% -tne otopine tijekom 1 godine života (ne više od 0,7 ml po injekciji) subkutano, intravenozno; također je moguće administrirati unutar nje (1 kap po 1 god života). Također možete koristiti krasavki ekstrakt, bicarbon, besalol. Bellaspan i belloid ne bi se trebali primjenjivati.

Alternativna bradikardija, na primjer AV ritam, može se pojaviti u sindromu slabosti sinusnog čvora. CA-blokada 2: 1 na ECG je predstavljena ritmičkim izostankom svakog drugog kompleksa NSA, uz očuvanje samotnog zuba P kroz strogo definirani interval.

Kompletna AV-blokada popraćena je s dva nezavisna ritma: češći ritam atrija (zub P) i rijetko - ventrikula. Nema redovitosti u omjeru zuba P i QRS.

Stabilno srce blok, u pratnji napada Morgagni-Adams-Stokes (gubitak svijesti, konvulzije) i bradikardija klijetke podrijetla, je znak za korištenje endokardialyyugo pacemakera. Preoperativnoj razdoblje potrebno minutni volumen se može održavati dobutamin, izoproterenol, epinefrin ponekad, kao i korištenje transezofagealnoj srčanog stimulatora. Isti režim liječenja se također koristi u sindromu slabosti sinusnog čvora uz bradikardiju.

Vjerojatnost antiaritmičkog učinka kod većine antiaritmikih lijekova iznosi 50%, a samo u nekoliko kliničkih oblika aritmija doseže 90-100%.

Svi antiaritmici liječenje aritmije u djece och kontraindiciran u koraku III i CA-blokada AV blokada II i III stupanj i sindrom bolesnih sinusa. U tim slučajevima koriste se kardiotoni, M-kolinolitici (atropin), ritmički vozači. Osim toga, antiaritmici koji sadrže glikozidi se mogu odrediti aritmogeničnih učinak, koji se često razvija u prisutnosti hipokalemije i teškog oštećenja miokarda (upale ili toksičnog podrijetla-metabolizma).