Aritmije kod djece i njihovo liječenje

Relativno čest uzrok zatajenja cirkulacije u pedijatrijskoj praksi je razvoj različitih vrsta poremećaja srčanog ritma - aritmija kod djece. Poznato je da najveću aktivnost u generiranju impulsa posjeduju pacemaker stanice sinoatrijalnog (SA) čvora, koji je izvor stvaranja impulsa ili automatizma prvog reda.

Stanice pacemakera smještene u atriju, atrioventrikularnom (AV) spoju i Hisovom sustavu nazivaju se centrima automatizma 2. i 3. reda. Normalno ih potiskuju impulsi koji izlaze iz SA čvora, ali pod određenim okolnostima mogu preuzeti vodeću ulogu, uzrokujući poremećaje srčanog ritma i smanjujući učinkovitost njegove pumpne funkcije, zbog čega aritmije mogu uzrokovati AZS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi aritmije kod djece

Kada se kod djece pojavi aritmija, žale se na ubrzan rad srca, anksioznost, slabost. Ne poremećen je samo srčani ritam, već i cirkulacija krvi (snižen krvni tlak, poremećaji mikrocirkulacije). Aritmija kod djece često se slučajno otkriva tijekom liječničkog pregleda, budući da pacijenti ne osjećaju bolne osjećaje. Posebna se pozornost posvećuje aritmijama praćenim zatajenjem cirkulacije, hipoksičnoj encefalopatiji (na primjer, u obliku Morgagni-Adams-Stokesovih napadaja s potpunim AV blokom). Stabilne, serijske ventrikularne ekstrasistole (bigeminija, trigeminija), AV i ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija i flutter, tahiformna atrijska fibrilacija također imaju značajan utjecaj na cirkulaciju krvi.

Koje vrste aritmija postoje kod djece?

Još uvijek ne postoji općeprihvaćena klasifikacija aritmija u djece, ali se može koristiti klasifikacija AP Meškova (1996.), koja formira 2 skupine na temelju izvora stvaranja impulsa:

1. skupina - nomotopske aritmije u djece (iz SA čvora):

• sinusna tahikardija,
• sinusna bradikardija.

Skupina 2 - ektopične aritmije kod djece (drugi izvori impulsa):

• pasivno (zamjenjuje odsutnost impulsa iz SA čvora):
  • usporeni AV ritam,
  • spor idiopatski (ventrikularni) ritam;
• aktivan (manifestira se, uz impulse iz SA čvora, kompetitivno):
• ubrzani ektopični ritmovi koji potječu iz različitih dijelova srca,
  • ekstrasistola i parasistola,
  • atrijska fibrilacija i flutter,
  • ventrikularna fibrilacija i flutter.

Aritmije kod djece 1. skupine obično nastaju kao posljedica promjena u autonomnoj regulaciji srca (neuroze, stres itd.), zbog čega se nazivaju i funkcionalnim aritmijama. Druga skupina povezana je s organskom prirodom aritmija povezanih s toksičnim, upalnim ili morfološkim oštećenjem srca. Organske aritmije uključuju poremećaje ritma kod Wolff-Parkinson-Whiteovog sindroma (WPW), sindroma slabosti SA čvora i drugih vrsta preuranjene ventrikularne ekscitacije. U njihovom nastanku značajnu ulogu imaju dodatni (šantirajući) putevi za provođenje impulsa iz pretklijetki u ventrikule zaobilazeći SA čvor (Kent, James itd. - ukupno ih je 6). EKG znakovi ovih anomalija su skraćivanje PQ segmenta < 0,09 s, prisutnost sigma vala na uzlaznom kraku s proširenjem ARS kompleksa i smanjenje ili inverzija T vala.

Liječenje aritmije kod djece

Određivanje pulsa pomaže u dijagnosticiranju aritmija, iako je točna dijagnoza moguća samo snimanjem i analizom EKG-a.

Kod djece se razlikuju paroksizmalne i kronične aritmije. Paroksizmalni poremećaj ritma shvaća se kao nagli početak i nestanak. Karakteristična značajka paroksizmalne supraventrikularne tahikardije (PVT) je prisutnost ispravno pozicioniranog P vala i uskog (< 0,12 s) QRS vala na EKG-u. Dijagnoza se postavlja ako na EKG-u postoji više od 3 kompleksa s frekvencijom srca od 120 do 300 u minuti. Sinusna PVT se češće opaža kod djece. Kod AV nodalne PNT, P valovi mogu biti ispred kompleksa (2Я8 (izvor ritma je u gornjem dijelu AV čvora), spojiti se s njim ili ga slijediti (u srednjem i donjem dijelu čvora). Samo kod PNT-a su učinkovite metode refleksne terapije (led na obrazu, jednostrana iritacija karotidnog sinusa, Aschnerov refleks, Valsalvin refleks - naprezanje, povraćanje). Beta-blokatori su učinkoviti intravenski sporim mlazom. Novokainamid (u dozi od 5 mg/kg) s mezatonom (0,1 ml za svaku godinu života; ne više od 1 ml ukupno) može se koristiti za sprječavanje moguće arterijske hipotenzije.

Cordarone se može koristiti u dozi od 8-10 mg/kg-dan) u 2-3 doze oralno tijekom 5-6 dana s naknadnim smanjenjem doze za 2 puta. Tijekom primjene i 15-20 dana nakon prekida uzimanja Cordaronea, napadi paroksizmalne tahikardije se ne ponavljaju. Nažalost, ovaj lijek ima niz nuspojava koje ograničavaju njegovu dugotrajnu upotrebu (na primjer, razvoj fibroznog alveolitisa, hipotireoze ili tireotoksikoze).

Za liječenje supraventrikularne tahikardije u djece koriste se srčani glikozidi (digoksin u saturacijskoj dozi od 0,05 mg/kg koji se primjenjuje frakcionalno tijekom 24-36 sati). Digoksin se obično propisuje nakon zaustavljanja napada supraventrikularne tahikardije antiaritmicima tijekom nekoliko dana ili tjedana. Njihova primjena najčešće je indicirana kod dojenčadi s niskim početnim krvnim tlakom i smanjenom kontraktilnošću miokarda. U novorođenčadi je saturacijska doza digoksina niža - 0,01-0,03 mg/kg.

Učinak antiaritmičkog liječenja pojačava se primjenom kalijevih pripravaka djeci u obliku polarizirajuće smjese, asparkama, a zatim nesteroidnih anabolika (kalijev orotat, riboksin), kao i primjenom sedativne terapije, neurometaboličkih sredstava (piracetam, aminalona, piriditola, fenibuta itd.) u prisutnosti vegetativno-vaskularne distonije kod pacijenata.

U slučaju ponovljenih i čestih napada PNT-a, potrebno je pribjeći elektropulsnoj terapiji, kao i kirurškom uništavanju dodatnih vodljivih putova u miokardu.

Srčani glikozidi i verapamil (finoptin, itd.) kontraindicirani su kod WPW sindroma i drugih vrsta preuranjene ventrikularne kontrakcije.

Supraventrikularne ekstrasistole se također razlikuju od ventrikularnih po prisutnosti P vala. Ekstrasistole koje se javljaju češće od 6-15 puta u minuti zahtijevaju ciljano liječenje. Koriste se Obzidan (0,1 mg/kg intravenski mlaznim tokom) ili finoptin (0,1 mg/kg intravenski mlaznim tokom), kalijevi pripravci, sedativi.

Ventrikularne ekstrasistole karakterizira odsutnost P vala i produženi (> 0,12 s) QRS kompleksi. Mogu biti monotopne; ovdje spadaju i aloritmije (bigeminija, trigeminija), polifokalne i salvo ekstrasistole. Pacijentima je potrebna hitna terapija lidokainom (1-2 mg/kg se primjenjuje kao bolus, zatim 2 mg/kg na sat infuzijom). Ako postoji tolerancija na lidokain, propisuje se elektropulsna terapija nakon čega slijedi primjena kordarona (2-3 mg/kg infuzijom, zatim oralno).

Ventrikularna paroksizmalna tahikardija (VPT) karakterizirana je pojavom 3 ili više proširenih (>0,12 s) deformiranih QRS kompleksa na EKG-u bez prethodnog ili superponiranog P vala na QRS kompleksu. Mogu se uočiti dvosmjerni i fuziformni (pirouette) oblici VPT-a. Lidokain je najučinkovitiji; mogu se koristiti meksitil, ritmilen, kordaron ili novokainamid. Ako je neučinkovita, propisuje se elektropulsna terapija, jer se u nedostatku konverzije ritma neizbježno razvija aritmogeni kolaps i plućni edem. Srčani glikozidi nisu indicirani u liječenju VPT-a.

Paroksizmalna atrijska fibrilacija (PAF) uzrokovana je atrijskim flutterom (220-350 otkucaja u minuti) ili treperenjem (> 350 otkucaja u minuti) i neovisnim, sporijim ritmom ventrikula. Prema učestalosti ventrikularnih kontrakcija razlikuju se bradi-, normo- i tahiformni oblici PA. Kod atrijskog fluttera, EKG pokazuje zaseban pravilni ritam P valova umjesto P valova, što odražava pojavu impulsa u atriju, te periodičnu pojavu QRS kompleksa povezanih s T valom (ili ne). Ventrikularni ritam može biti pravilni ili nepravilni. Kod atrijske fibrilacije klinički se opaža "srčani delirij" s deficitom pulsa na periferiji. Na EKG-u nema P valova, trajanje RR varira.

Prema MA Shkolnikovoj i suradnicima (1999.), digoksin se koristi u liječenju MPA (osobito kod tahiformnog MPA) u kombinaciji s antiaritmicima podskupine 1a (kinidin, novokainamid, kinilentin, ajmalin) ili 1c (ritmonorm, flekainid). Anaprilin, finoptin, amiodaron i sotalol koriste se za kontrolu ventrikularnog ritma kod kroničnih oblika atrijske fibrilacije u djece. Kod bradiformnog MPA, primjena antiaritmičkih lijekova i srčanih glikozida strogo nije indicirana.

Od velike je važnosti primjena membransko-stabilizirajućih (citokrom C, polarizirajuća smjesa - kalij, glukoza), antioksidativnih (dimefosfon, aevit itd.) i neurometaboličkih (trental, koenzimi, kavinton, cinarizin, nootropici itd.) lijekova koji utječu na neurovegetativne i metaboličke mehanizme aritmije. Posebnu učinkovitost dimefosfona (100 mg/kg dnevno) intravenozno kapanjem (trajanje tečaja 10-14 dana) u kompleksnoj terapiji aritmije u djece primijetili su L. A. Balykova i sur. (1999.).

Opći principi liječenja aritmija:

• etiotropno liječenje aritmija kod djece, uključujući psihoterapiju, sedative za neuroze, lijekove koji stabiliziraju neurovegetativnu regulaciju, kao i liječenje bolesti koje uzrokuju organska oštećenja (miokarditis, ishemija miokarda, reumatizam, intoksikacija, infekcije itd.);
• osnovno liječenje aritmije u djece, što znači obnavljanje elektrolitske (prvenstveno kalij-natrijeve) i energetske ravnoteže (panangin, polarizirajuća smjesa, kalijev orotat itd.) u kardiomiocitima;
• lijekovi koji pripadaju različitim skupinama antiaritmika.

1. blokatori natrijevih kanala ili depresori membrane (podskupina 1a - kinidin, novokainamid. 1b - lidokain. 1c - etacizin, itd.);
2. beta-blokatori koji ograničavaju simpatički učinak na srce (propranolol, kordanum, trazicor itd.);
3. lijekovi koji povećavaju fazu repolarizacije i trajanje akcijskog potencijala (cordapon, itd.);
4. blokatori kalcijevih kanala (veragtamil, diltiazem, itd.);
5. lijekovi miješanog djelovanja (ritmonorm, bonnecor, itd.).

Bradikardija se registrira pri otkucajima srca > 60 u minuti. Može se pojaviti kod zdravih odraslih osoba i adolescenata. U patologiji se bradikardija razlikuje prema izvoru automatizma:

1. Sinus: miogeni, neurogeni.
2. Zamjenski idiopatski ili AV ritam.
3. Ventrikularni ritam: sinoatrijski blok 2:1 (II. stupanj), potpuni AV blok (III. stupanj).

Kod sinusne bradikardije, na EKG-u se uvijek nalazi pozitivan P val prije QRS kompleksa. Neurogena sinusna bradikardija opaža se kod autonomne disfunkcije, gastrointestinalnih bolesti, meningitisa i prati je izrazita respiratorna aritmija (uočava se povećanje broja otkucaja srca tijekom udisaja, a smanjenje broja otkucaja srca tijekom izdisaja). Kod miogene bradikardije s oštećenjem miokarda ne postoji veza s respiratornim ciklusom ili zadržavanjem daha. Osim upale miokarda (prošle ili sadašnje), miogena bradikardija može biti uzrokovana toksičnim učincima lijekova. Kod pulsa manjeg od 40 u minuti, vjerojatnost sinusne bradikardije je niska.

U liječenju sinusne bradikardije, atropin se obično koristi u dozi od 0,05-0,1 ml 0,1% otopine po godini života (ne više od 0,7 ml po injekciji) potkožno, intravenski; može se propisati i oralno (1 kap po godini života). Može se koristiti i ekstrakt beladonne, bekarbon, besalol. Bellaspon i belloid se ne smiju propisivati.

Zamjenska bradikardija, poput AV ritma, može se javiti kod sindroma bolesnog sinusa. SA blok 2:1 na EKG-u predstavljen je ritmičkim gubitkom svakog 2. kompleksa bloka plućne arterije uz očuvanje jednog P vala u strogo definiranom intervalu.

Potpuni AV blok prate dva neovisna ritma: češći ritam pretkomora (P val) i rijetki ritam ventrikula. Nema obrazaca u odnosu između P i QRS valova.

Stabilni srčani blok praćen Morgagni-Adams-Stokesovim napadima (gubitak svijesti, konvulzije) i bradikardijom ventrikularnog podrijetla indikacija je za primjenu endokardijalnog pacemakera. U preoperativnom razdoblju potreban srčani minutni volumen može se održavati dobutaminom, izadrinom, ponekad adrenalinom, a također i primjenom transezofagealnog pacemakera. Isti režim liječenja koristi se za sindrom bolesnog sinusa praćen bradikardijom.

Vjerojatnost antiaritmičkog učinka za većinu antiaritmičkih lijekova je 50%, a samo u nekoliko kliničkih oblika aritmije doseže 90-100%.

Svi antiaritmici za liječenje aritmije u djece kontraindicirani su kod AZS-a III. stadija, SA bloka, AV bloka II. i III. stupnja te sindroma bolesnog sinusa. U tim slučajevima koriste se kardiotonici, M-antikolinergici (atropin) i pacemakeri. Osim toga, antiaritmici koji sadrže glikozide mogu sami izazvati aritmogeni učinak, koji se često razvija na pozadini hipokalemije i teškog oštećenja miokarda (upalne ili toksično-metaboličke geneze).