Bol ispod desne dojke: što je važno znati

Bol ispod desne dojke nije dijagnoza, već samo pokazatelj područja gdje osoba osjeća problem. Desna polovica donjeg rebarnog koša i gornji dio trbuha anatomski i klinički se preklapaju, pa se ovdje mogu manifestirati bolesti prsnog koša, desnog plućnog krila, pleure, perikarda, dijafragme, žučnog mjehura, jetre i subdijafragmalne regije. Samo pokazivanje na "desno ispod dojke" gotovo nikada ne daje odmah točnu dijagnozu. [1]

Posebno je važno razumjeti da bol u prsima na desnoj strani ne isključuje ozbiljan kardiovaskularni uzrok. Smjernice Američkog kardiološkog fakulteta i Američkog udruženja za srce naglašavaju da se nova bol u prsima može osjetiti ne samo u središtu prsnog koša, već i u ramenu, ruci, vratu, gornjem dijelu trbuha ili čeljusti. Treba je procijeniti pomoću strukturiranog algoritma rizika, a ne na temelju ležernog dojma "definitivno nije moje srce jer je s desne strane". [2]

Na temelju mehanizma nastanka, ova vrsta boli može se prikladno podijeliti u tri velike skupine. Prva je bol u prsnom košu, koja zahvaća rebra, kostohondralne zglobove, interkostalne mišiće ili živce. Druga je pleuritička bol, koja se pojačava udisanjem, kašljanjem i smijehom zbog zahvaćenosti pleure ili perikarda. Treća je prenesena ili visceralna bol iz organa desnog hipohondrija, najčešće iz žučnog mjehura, a rjeđe iz jetre ili subdijafragmalnog prostora. [3]

Pet pitanja je posebno važno za početnu kliničku procjenu. Je li se bol razvila naglo ili postupno? Pojačava li se udisanjem, pokretom tijela ili nakon jela? Postoji li kratkoća daha, kašalj, vrućica, mučnina, povraćanje, tahikardija ili sinkopa? Može li se bol reproducirati pritiskom? Postoje li faktori rizika za trombozu, traumu prsnog koša, nedavnu operaciju ili poznatu bolest žučnog mjehura? Samo ti detalji dramatično mijenjaju vjerojatnost različitih uzroka. [4]

Praktično značenje ovog simptoma je da je važno prvo isključiti opasno, a zatim tražiti najvjerojatnije. Ako je bol nova, jaka, praćena nedostatkom daha, tahikardijom, vrućicom ili znakovima sistemskog pogoršanja, ne bi se trebala smatrati "običnom interkostalnom boli" dok se ne potvrdi liječničkom procjenom. [5]

Klinički crtež	Što se češće pretpostavlja	Što je važno odmah pitati?
Bol se pojačava pritiskom i okretanjem tijela.	Mišićno-koštani uzrok, kostohondritis, interkostalno naprezanje	Je li bilo fizičke aktivnosti, kašlja, ozljede?
Probadajuća bol pri udisanju i kašljanju	Pleuritis, pneumonija, pleuralni izljev, perikarditis	Imate li temperaturu, kašalj ili kratak dah?
Iznenadna bol plus kratkoća daha	Plućna embolija, pneumotoraks	Postoji li let, operacija, imobilizacija, hemoptiza?
Bol nakon masne hrane koja se širi u rame ili lopaticu	Bilijarna kolika, akutni kolecistitis	Ima li mučnine, povraćanja, temperature?
Bol s vrućicom nakon operacije abdomena	Subfrenični apsces, pleuralna komplikacija	Jeste li nedavno imali neku operaciju abdomena?
Bol se pojačava pri ležanju, a smanjuje pri naginjanju prema naprijed.	Perikarditis	Imate li temperaturu, nepravilan rad srca ili nedavnu virusnu infekciju?

Izvor za tablicu: [6]

Kada je potrebna hitna pomoć

Najvažnija kombinacija simptoma je iznenadna bol ispod desne strane prsnog koša i kratkoća daha. Ova kombinacija zahtijeva brzu procjenu plućne embolije i pneumotoraksa. Europske smjernice za plućnu emboliju naglašavaju da dijagnoza treba biti utemeljena na kliničkoj vjerojatnosti, D-dimeru i snimanju, a ne na jednom simptomu. Za pneumotoraks, međunarodne smjernice također preporučuju potvrdu dijagnoze snimanjem i procjenu stabilnosti pacijenta. [7]

Hemoptiza, teška tahikardija, slabost, presinkopa i niska zasićenost krvi kisikom posebno povećavaju sumnju na plućnu emboliju. Pleuritična bol na desnoj strani u ovom se slučaju lako zamijeni za "upalu mišića" ili "pleuritis nakon prehlade", ali upravo kada se bol kombinira s respiratornim i vaskularnim simptomima, potreban je brzi dijagnostički pristup, a ne pristup "čekanja i praćenja". [8]

Druga opasna skupina je oštra jednostrana bol i smanjeno disanje na jednoj strani prsnog koša. Ova je prezentacija tipična za pneumotoraks. Prema trenutnim preporukama, konzervativne ili ambulantne strategije su moguće za neke stabilne pacijente, ali to se odlučuje tek nakon potvrde dijagnoze i procjene težine, a ne na temelju toga kako se pacijent osjeća kod kuće. [9]

Vrućica, zimica, kašalj, sve veća slabost i bol pri udisaju ukazuju na upalu pluća koja zahvaća pleuru, parapneumonični izljev ili empijem. Britansko torakalno društvo naglašava važnost pleuralnog ultrazvuka za izljeve i sigurne pleuralne intervencije, ali u slučaju infektivne tekućine, odgađanje liječenja može pogoršati prognozu. [10]

Jaka bol u prsima ili bol između lopatica zahtijeva posebnu pozornost, osobito ako je popraćena padom krvnog tlaka, asimetrijom pulsa, neurološkim simptomima ili iznenadnom slabošću. U takvim slučajevima, akutni aortni sindrom mora se hitno isključiti. Prema pregledu boli u prsima i trenutnih smjernica za aortu, ovo je jedna od onih dijagnoza gdje je cijena odgađanja posebno visoka. [11]

"Crvena zastava"	Zašto je ovo opasno?	Kako postupiti
Iznenadna bol i kratkoća daha	Moguća je plućna embolija ili pneumotoraks	Odmah potražite hitnu pomoć
Hemoptiza, tahikardija, nesvjestica	Visok rizik od plućne embolije	Hitna medicinska procjena
Jaka bol na jednoj strani i oslabljeno disanje s desne strane	Mogući pneumotoraks	Hitna vizualizacija
Vrućica, kašalj, zimica, jaka slabost	Mogući su upala pluća, empijem i subfrenični apsces.	Pregled istog dana ili hitan pregled
Probijajuća bol u prsima ili između lopatica	Akutni aortni sindrom je moguć	Hitna pomoć
Bol se pojačava pri ležanju, a javljaju se i prekidi ili vrućica.	Perikarditis je moguć	Hitni elektrokardiogram i osobna procjena

Izvor za tablicu: [12]

Uobičajeni i važni uzroci boli ispod desne dojke

Najčešća skupina uzroka u ambulantnoj praksi je mišićno-koštana i druga bol u prsnom košu. Kod kostohondritisa i sličnih sindroma bol je obično dobro lokalizirana, pojačava se dubokim udisajem, pokretom trupa i palpacijom određene točke. Međutim, Američka akademija obiteljskih liječnika naglašava da čak i kod boli u prsnom košu klinički pregled nema dovoljnu specifičnost, pa se nova bol u prsima ne bi trebala automatski pripisivati samo rebrima. [13]

Pleuralni i plućni uzroci su drugi najčešći. Pleuritis i pneumonija donjeg režnja na desnoj strani često se osjećaju kao bol ispod desne prsne kosti zbog iritacije dijafragmalne pleure. Kašalj, vrućica, kratkoća daha i osjećaj nemogućnosti dubokog disanja često su povezani s boli. Smjernice za pneumoniju stečenu u zajednici i preporuke Britanskog torakalnog društva potvrđuju da pneumonija i pleuralne komplikacije zahtijevaju ne samo simptomatsku već i etiološku procjenu. [14]

Plućna embolija jedna je od ključnih "maski" pleuritičke boli na desnoj strani. Bol nastaje zbog plućnog infarkta i reaktivne upale susjedne pleure. Zbog toga se pacijenti mogu žaliti ne na klasičnu "probijajuću bol u središtu prsnog koša", već na oštru bol na desnoj strani koja se pojačava udisanjem, posebno ako postoje faktori rizika za vensku trombozu. [15]

Među uzrocima desnog hipohondrija, žučne kolike i akutni kolecistitis su posebno važni. Prema NICE-u i kliničkim pregledima, kolelitijaza se dijagnosticira na temelju anamneze, pregleda, laboratorijskih pretraga i transabdominalnog ultrazvuka. Simptomatska kolelitijaza može uzrokovati iznenadnu, intenzivnu bol u desnom hipohondriju, koja se širi u desno rame ili lopaticu. Kod akutnog kolecistitisa bol postaje upornija, praćena bolnošću u trbuhu, ponekad vrućicom, a može se pojačati dubokim disanjem. [16]

Postoje i manje česti, ali važni uzroci koji uključuju subdijafragmalnu regiju i jetru. Subdijafragmalni apsces nakon operacije ili intraabdominalne upale može se prezentirati vrućicom, bolovima u gornjem dijelu trbuha, bolovima ispod desne dojke, štucanjem, pleuritičnom komponentom i pleuralnim izljevom. Apsces jetre obično uzrokuje bol u desnom hipohondriju i vrućicu, ali ako je dijafragma nadražena, može oponašati i bol u "prsima". Ovi simptomi su posebno važni ako se tegobe pojave nakon operacije trbuha ili zbog otvorene infekcije. [17]

Uzrok	Tipičan obrazac boli	Što obično pomaže u razlikovanju
Kostohondritis i stijenka prsnog koša	Bol se reproducira pritiskom i pomicanjem	Lokalizirana osjetljivost na palpaciju
Pleuritis i upala pluća donjeg režnja	Bol se pojačava pri udisanju i kašljanju.	Vrućica, kašalj, kratkoća daha
Plućna embolija	Iznenadna pleuritična bol	Dispneja, tahikardija, faktori rizika za trombozu
Pneumotoraks	Iznenadna bol s jedne strane	Brzi početak i respiratorni problemi
Bilijarna kolika	Bol nakon jela, posebno masne hrane	Zračenje u desno rame ili lopaticu
Akutni kolecistitis	Stalna bol, osjetljivost trbuha, ponekad povišena temperatura	Trajanje više od nekoliko sati, ultrazvuk
Subfrenični ili jetreni apsces	Bol uz vrućicu i sistemsko pogoršanje	Nedavna operacija, infektivni kontekst

Izvor za tablicu: [18]

Kako liječnik utvrđuje uzrok boli?

Prvi korak je minimalna kardiovaskularna trijaža. Smjernice za bol u prsima iz 2021. preporučuju korištenje elektrokardiograma i serijskog testiranja srčanog troponina, po mogućnosti visoke osjetljivosti, za novu ili pogoršanu bol, te temeljenje dijagnostičkog testiranja na strukturiranoj procjeni rizika. Ovo pravilo je važno čak i kada se bol čini "desnostranom" ili "mišićnom". [19]

Zatim liječnik pojašnjava klinički profil boli. Bol reproducirana palpacijom doista povećava vjerojatnost da je prsni koš izvor simptoma. Međutim, AAFP podsjeća da se nekim pacijentima s boli u prsnom košu i dalje dijagnosticira akutni infarkt miokarda, što znači da klinički dojam uvijek treba ostati oprezan. [20]

Ako se sumnja na plućnu emboliju, daljnja dijagnostička obrada slijedi algoritam po koracima. Europske smjernice preporučuju prvo procjenu kliničke vjerojatnosti, zatim korištenje D-dimera u slučajevima niske ili srednje vjerojatnosti (s prihvatljivim pragom prilagođenim dobi za pacijente starije od 50 godina), a tek zatim prelazak na CT skeniranje plućnih žila. Ovaj pristup smanjuje broj nepotrebnih testova i smatra se sigurnim. [21]

Radiografija prsnog koša ostaje temeljni pregled za inspiratornu bol, kašalj, vrućicu i kratkoću daha. Pomaže u identificiranju pneumonije, pleuralnog izljeva, velikog pneumotoraksa i nekih drugih uzroka. Ako se sumnja na pleuralnu tekućinu, trenutne pleuralne smjernice naglašavaju ulogu pleuralnog ultrazvuka kao metode za potvrdu izljeva i vođenje pleuralnih postupaka. [22]

Kod boli u desnom hipohondriju, fokus se pomiče na žučni mjehur i susjedne strukture. NICE i klinički pregledi smatraju transabdominalni ultrazvuk primarnom dijagnostičkom metodom za bolest žučnih kamenaca i kolecistitis, dok laboratorijski testovi pomažu u procjeni upale, zahvaćenosti žučnih vodova i komplikacija. Ako kontekst sugerira subfrenično ili jetreno žarište infekcije, ultrazvuk ili CT abdomena su preferirane metode. [23]

Studija	Kada je posebno korisno?	Što pomaže u potvrđivanju ili isključivanju
Elektrokardiogram	Za gotovo svaku novu bol u prsima	Akutni koronarni sindrom, perikarditis, aritmija
Visokoosjetljivi troponin	Ako se sumnja na srčani uzrok	Oštećenje miokarda
Rendgenska snimka prsnog koša	Za kašalj, vrućicu, otežano disanje, bol pri udisanju	Pneumonija, izljev, pneumotoraks
D-dimer	Za nisku i srednju vjerojatnost tromboembolije	Sigurno isključenje nekih slučajeva bez CT skeniranja
Kompjuterizirana tomografija plućnih žila	Ako postoji opravdana sumnja na tromboemboliju	Plućna embolija
Ultrazvučni pregled pleure	Ako se sumnja na tekućinu u pleuri	Pleuralni izljev i sigurna navigacija postupkom
Ultrazvučni pregled desnog hipohondrija	Za bol nakon jela, mučninu, sumnju na kolecistitis	Žučni kamenci i upala žučnog mjehura
Kompjuterizirana tomografija aorte ili abdomena	Ako se sumnja na aortni sindrom ili subdijafragmalni proces	Akutni aortni sindrom, apsces, složeni intraabdominalni uzrok

Izvor za tablicu: [24]

Pristupi liječenju

Liječenje ovisi isključivo o utvrđenom uzroku. Ne postoji jedinstven tretman za "bol ispod desne dojke", jer ovu tegobu mogu uzrokovati kostohondritis, bilijarna koliko, pneumotoraks ili plućna embolija. Stoga, samo ublažavanje boli nikada ne bi trebalo zamijeniti dijagnostičko testiranje za novu, jaku bol. [25]

Ako se potvrdi mišićno-koštani uzrok, liječenje je obično konzervativno. Za kostohondritis preporučuje se blagi režim, uključujući ograničavanje provocirajuće aktivnosti, lokalne mjere i analgetike prema podnošljivosti. Međutim, dijagnoza kostohondritisa prihvatljiva je tek nakon što su opasni uzroci razumno isključeni, budući da nijedan simptom prsnog koša ne pruža apsolutnu specifičnost. [26]

Kod upale pluća i pleuralne infekcije, najvažnije je liječiti infekciju i ne propustiti komplikacije poput izljeva ili empijema. Ako postoji tekućina u pleuralnoj šupljini, daljnje liječenje ovisi o njezinoj prirodi, volumenu i znakovima infekcije. Ako je potrebno, izvodi se punkcija ili drenaža pod nadzorom ultrazvuka, jer sami antibiotici možda neće biti dovoljni za složene pleuralne infekcije. [27]

U slučajevima plućne embolije, glavni oslonac liječenja ostaje antikoagulacija i stratifikacija rizika. U slučajevima pneumotoraksa, mogući su promatranje, aspiracija, drenaža ili agresivniji kirurški pristupi, ovisno o stanju pacijenta i kliničkoj varijanti. Trenutne međunarodne smjernice za spontani pneumotoraks dopuštaju blaže strategije kod nekih stabilnih pacijenata, ali odluku donosi liječnik nakon potvrde dijagnoze. [28]

Za bilijarnu koliku i kolecistitis pristup je drugačiji. Simptomatska bolest žučnih kamenaca zahtijeva ultrazvučnu potvrdu i procjenu komplikacija. Za kolecistitis, liječenje može uključivati terapiju tekućinom, ublažavanje boli, antibiotike prema indikaciji i kirurško razmatranje kolecistektomije. Subfrenični ili jetreni apscesi obično zahtijevaju antibiotike i drenažu. Stoga, bol na desnoj strani ispod prsne kosti može biti problem abdomena, a ne problem prsnog koša. [29]

Potvrđen uzrok	Osnovne taktike
Kostohondritis i interkostalno naprezanje	Blagi režim, simptomatsko liječenje, promatranje
Pleuritis bez teških komplikacija	Liječenje temeljnog uzroka i ublažavanje boli
Upala pluća	Antibakterijska terapija i procjena težine
Pleuralni izljev ili empijem	Ultrazvučna procjena, punkcija ili drenaža ako je potrebno
Plućna embolija	Antikoagulantna taktika i stratifikacija rizika
Pneumotoraks	Promatranje, aspiracija, drenaža ili operacija prema indikacijama
Bilijarna kolika	Potvrda dijagnoze i planirana kirurška taktika za simptomatsku bolest
Akutni kolecistitis	Konzervativno liječenje i odluka o operaciji
Subfrenični ili jetreni apsces	Antibiotici i drenaža

Izvor za tablicu: [30]

Prognoza i što dalje učiniti

Prognoza za bol ispod desne dojke u potpunosti ovisi o uzroku. Za bol u prsnom košu prognoza je obično povoljna, posebno ako je simptom povezan s naprezanjem, kašljem ili lokaliziranom upalom kostohondralnih zglobova. Za infekcije, vaskularna stanja i kiruršku patologiju prognoza nije određena samim intenzitetom boli, već brzinom ispravne dijagnoze i početka liječenja. [31]

Ako je ozbiljan uzrok isključen, ali simptom i dalje postoji, ponovna procjena je neophodna. U slučaju upale pluća važno je osigurati da se ne stvara izljev. Ako se pojavi bol u desnom hipohondriju, važno je utvrditi ponavljaju li se napadi nakon jela i razvijaju li se novi znakovi kolecistitisa. U slučaju kostohondritisa važno je pratiti bol zbog bilo kakvih promjena u karakteru ili razvoja kratkoće daha ili sistemskih simptoma. [32]

Za samopraćenje korisno je zabilježiti pet čimbenika: nagli početak, povezanost s udisanjem, kretanjem i jedenjem, prisutnost vrućice, prisutnost kratkoće daha i ponovljivost boli pri palpaciji. Ovi podaci pomažu liječniku da brzo suzi uzrok i utvrdi leži li problem u stijenci prsnog koša, pleuri, krvnim žilama ili desnom hipohondriju. [33]

Prevencija također ovisi o izvoru boli. Za mišićno-koštane uzroke važna je razumna tjelovježba i liječenje upornog kašlja. Za pleuralne i plućne uzroke važna je brza dijagnoza respiratornih infekcija i prestanak pušenja. Za tromboemboliju važna je prevencija venske tromboze nakon operacije i tijekom dulje nepokretnosti. Za patologiju bilijarnog sustava važna je rana procjena ponavljajućih napadaja boli, a ne kronično samoliječenje. [34]

Glavna praktična ideja je sljedeća: nova bol ispod desne dojke ne smije se procjenjivati isključivo prema lokaciji. Ako je bol jaka, iznenadna, respiratorna ili popraćena sustavnim simptomima, prvo treba isključiti opasne uzroke. Nakon što se isključe opasni uzroci, daljnje liječenje postaje mnogo ciljanije i obično učinkovitije. Ovaj slijed najbolje se podudara s trenutnim kliničkim smjernicama. [35]

Scenarij nakon početne procjene	Što se obično događa sljedeće
Opasan uzrok je potvrđen	Hitni specijalizirani tretman
Opasan uzrok je isključen, ali razlog je jasan	Ciljana terapija i kontrola simptoma
Opasan uzrok je isključen, ali uzrok nije jasan	Daljnje ispitivanje u najvjerojatnijem smjeru
Bol se smanjuje i nema sistemskih simptoma.	Ambulantno promatranje prema planu liječnika
Bol mijenja prirodu ili se pojačava	Ponovna procjena osobno bez odlaganja

Izvor za tablicu: [36]

Često postavljana pitanja

1. Može li bol ispod desne dojke biti povezana s trbuhom, a ne s prsima?
Da. Ovo područje se često preklapa s desnim hipohondrijem, pa bol može potjecati iz žučnog mjehura, jetre ili subdijafragmalne regije. Žučni kamenci i kolecistitis tipični su uzroci ove vrste boli u desnom hipohondriju. [37]

2. Ako se bol pogoršava s udisajem, je li uvijek riječ o pleuritisu?
Ne. Pleuritični bol se često pogoršava s udisajem, ali isti obrazac može se pojaviti kod pneumotoraksa, perikarditisa, plućne embolije, pa čak i mišićno-koštanog sustava u prsnom košu. Potrebna je klinička procjena cijele slike, a ne samo jednog simptoma. [38]

3. Ako se bol reproducira pritiskom, može li se smatrati sigurnom?
Ne. Osjetljivost pri palpaciji povećava vjerojatnost boli u prsnom košu, ali klinički pregled nije potpuno specifičan. U jednoj studiji, neki pacijenti s boli u prsima i osjetljivošću stijenke zapravo su imali infarkt miokarda. [39]

4. Kada biste trebali biti posebno zabrinuti zbog plućne embolije?
Kada se bol pojavi iznenada, pojačava se s udisajem i prati je nedostatak daha, tahikardija, hemoptizija ili faktori rizika za vensku trombozu, kao što je nakon operacije, putovanja zrakoplovom, imobilizacije ili aktivnog raka. [40]

5. Može li žučni mjehur uzrokovati bol specifično ispod sternuma, a ne samo u trbuhu?
Da. Bol od kolecistitisa i žučnih kolika često se osjeća u desnom hipohondriju, može se širiti u desno rame ili lopaticu i pojačava se dubokim disanjem zbog zahvaćenosti dijafragmalnog područja. [41]

6. Koji je najčešći početni slikovni postupak za ovu vrstu boli?
Ovisi o kliničkom profilu. Rendgenska snimka prsnog koša često je potrebna za kašalj, vrućicu i respiratorne simptome. Ako se sumnja na žučne kamence, izvodi se ultrazvuk gornjeg desnog kvadranta. Ako se sumnja na tromboemboliju, odluka se donosi na temelju kliničke vjerojatnosti, D-dimera i, ako je indicirano, CT-a plućnih žila. [42]

7. Je li moguće jednostavno uzeti lijek protiv bolova i čekati?
To je dopušteno samo nakon što su opasni uzroci razumno isključeni i ako se čini da je bol zaista benigne mišićno-koštane prirode. Ako se jaka bol ponovno pojavi nakon udisanja ili je popraćena nedostatkom daha, vrućicom ili naglim početkom, ublažavanje boli ne bi trebalo zamijeniti dijagnostičko testiranje. [43]

8. Kada nikako ne biste trebali čekati kod kuće?
Kada je bol iznenadna, vrlo jaka, praćena nedostatkom daha, hemoptizom, tahikardijom, nesvjesticom, visokom temperaturom, jakom slabošću, padom krvnog tlaka ili sve većim oticanjem i bolovima u trbuhu. To su kombinacije koje rizik od ozbiljnog uzroka čine previsokim. [44]

Ključne točke stručnjaka

Marta Gulati, dr. med., magistrica znanosti, FACC, FAHA, bivša predsjednica Nacionalnih smjernica za bol u prsima, profesorica kardiologije i direktorica prevencije na Smidt Heart Instituteu, ključna je teza o ovoj temi: nova bol u prsima ne može se klasificirati generičkim oznakama poput „tipična“ i „atipična“. Svaka nova ili promjenjiva bol, čak i ako se nalazi na desnoj strani ili bliže gornjem dijelu trbuha, treba podvrgnuti strukturiranoj procjeni rizika s elektrokardiogramom i troponinom. [45]

Stavros V. Constantinides, dr. med., dr. sc., profesor je kliničkih istraživanja i medicinski direktor Centra za trombozu i hemostazu u Sveučilišnom medicinskom centru Mainz te profesor kardiologije na Sveučilištu Demokrit u Trakiji. Njegova glavna praktična teza je da se sumnja na plućnu emboliju ne može voditi intuitivno. Potrebna je klinička vjerojatnost, ispravna interpretacija D-dimera, uključujući prilagodbu dobi, i ciljano snimanje samo kod onih za koje je to zaista indicirano. [46]

Eric M. Isselbacher, dr. med., magistra znanosti, ravnatelj Laboratorija za transformaciju zdravstvene zaštite, suravnatelj Centra za torakalnu aortu u Massachusetts Generalu, izvanredni profesor na Medicinskom fakultetu Harvard i suvoditelj međunarodnog registra akutnih disekcija aorte. Njegova ključna poruka za bol u prsima i submamarnoj boli jest da iznenadna, jaka bol u prsima ili interskapularnoj boli s vaskularnim i neurološkim znakovima treba odmah upozoriti liječnika na mogućnost akutnog aortnog sindroma. [47]

Najeeb M. Rahman, profesor respiratorne medicine, direktor Odjela za respiratorna ispitivanja u Oxfordu, konzultant za pleuralne bolesti i kodirektor smjernica Britanskog torakalnog društva i Europskog respiratornog društva, naglašava da se pri sumnji na pleuralnu patologiju ne smiju koristiti samo radiografija i auskultacija. Pleuralni ultrazvuk treba koristiti za potvrdu izljeva, procjenu sigurnosti i vođenje postupaka, posebno kod pleuralne infekcije. [48]

Frank Lammert, profesor medicine i javnog zdravstva, član kliničkog savjetodavnog odbora na Medicinskom fakultetu u Hannoveru, jedan je od vodećih europskih stručnjaka za bolesti jetre i žučnih putova. Njegova ključna teza u vezi s boli ispod desne dojke jest da simptomatska bolest žučnih kamenaca ne zahtijeva nagađanje na temelju mjesta boli, već ciljanu procjenu s temeljitom anamnezom, laboratorijskim pretragama i transabdominalnim ultrazvukom. Na taj se način razlikuje bezopasno nositeljstvo žučnih kamenaca od klinički značajnog bilijarnog uzroka boli. [49]

Joshua P. Metley, dr. med., doktor znanosti, voditelj Odjela za internu medicinu u Općoj bolnici Massachusetts, profesor na Medicinskom fakultetu Harvard i koautor smjernica o upali pluća stečenoj u zajednici. Njegova ključna teza za kliničku praksu je da se pleuritična bol povezana s kašljem i vrućicom ne smije promatrati izolirano. Upala pluća i njezine komplikacije moraju se potvrditi ili isključiti, jer sama bol ne određuje težinu procesa, a pleuralne komplikacije mijenjaju strategiju liječenja. [50]