Bol u lijevoj lopatici: uzroci, znakovi upozorenja, dijagnoza i liječenje

Bol u lijevoj lopatici je simptom, a ne dijagnoza sama po sebi. Izvor boli može biti u mišićima i fasciji gornjeg dijela leđa, vratne kralježnice, ramenog zgloba, pleure, perikarda, srca, gornjih trbušnih organa, pa čak i slezene. Zbog toga ista lokacija boli kod dva pacijenta može ukazivati na potpuno različita stanja - od istegnuća mišića do plućne embolije ili akutnog aortnog sindroma. [1]

Klinički značajna nije samo lokacija boli, već i njezina priroda. Noseća bol nakon statičke vježbe često ukazuje na mišićno-koštani uzrok. Probadajuća bol s utrnulošću u ruci ukazuje na cervikalnu radikulopatiju. Probadajuća bol koja se pojačava udisanjem zahtijeva isključivanje pleuralnog, perikardijalnog ili tromboembolijskog uzroka. Pritisak, peckanje, kratkoća daha, hladan znoj i mučnina čine potragu za kardiovaskularnim događajem prioritetom. [2]

Posebna komplikacija je to što neka opasna stanja ne počinju s "tipičnom" boli u prsima. Smjernice Američkog udruženja za srce i Američkog kardiološkog fakulteta naglašavaju da se ishemijska bol može osjetiti ne samo u prsima, već i u ramenima, rukama, vratu, leđima i gornjem dijelu trbuha, a može biti popraćena nedostatkom daha i umorom. Stoga se izolirana bol ispod lijeve lopatice ne može automatski smatrati "osteohondrozom". [3]

Tablica 1. Kako preliminarno odrediti prirodu boli

Priroda boli	Što se češće pretpostavlja	Što je posebno važno razjasniti
Povlačenje, bol, pojačava se pri pomicanju ruke ili nakon sjedenja	Istezanje mišića, loše držanje, bol u ramenu	Je li bilo stresa, rada za stolom ili dizanja teških tereta?
Streljajuća, pekuća bol koja se širi od vrata do lopatice i u ruku	Cervikalna radikulopatija	Postoji li utrnulost, slabost ili smanjena osjetljivost?
Probadajući osjećaj, pojačava se pri udisanju, kašljanju, smihanju	Pleura, perikard, ponekad plućna embolija	Ima li kratkoće daha, tahikardije, vrućice?
Pritisak, peckanje, sa znojenjem i mučninom	Ishemija miokarda, akutni koronarni sindrom	Postoje li bolovi u prsima, slabost, strah, faktori rizika?
Pečenje, jednostrana bolna pruga, kasnije osip	Šindre	Je li bilo mjehurića, svrbeža ili peckanja kože?
Bol nakon ozljede ili bol koja se širi iz lijevog hipohondrija	Trauma prsnog koša, slezena	Je li bio udarac, pad, vrtoglavica, slabost?

Izvori za tablicu: [4]

Najčešći uzroci

Najčešći uzrok je mišićno-koštana bol. Javlja se nakon dugotrajnog statičkog položaja, neudobnog radnog mjesta, neuobičajene tjelesne aktivnosti, dizanja teških tereta, istegnuća interskapularnih mišića i poremećene biomehanike vrata i ramenog pojasa. Obično je lokalizirana, reproducibilna pokretom ili palpacijom i nema očitih općih simptoma. Bol se često pojačava navečer, nakon rada za računalom i pri pokušaju posezanja unatrag ili prema gore. [5]

Druga važna skupina uzroka je cervikalna radikulopatija. U ovom slučaju, izvor problema nalazi se u vratnoj kralježnici, a bol se širi prema lopatici i ruci duž korijena živca. Tipični simptomi uključuju probadajuću ili žareću bol, trnce, utrnulost, osjećaj probadanja od vrata prema dolje, a ponekad i slabost u ruci ili podlaktici. Ova vrsta boli obično se pogoršava pokretima vrata, naprezanjem i kašljanjem. Važno je napomenuti da se značajan udio slučajeva s vremenom poboljšava bez operacije, ali ako se neurološki deficiti pogoršaju, potrebna je hitna procjena. [6]

Treća skupina je izvor boli povezan s ramenom. Neka stanja rotatorne manšete, subakromijalne regije i stražnjeg dijela ramena mogu se osjetiti kao bol "u lopatici", posebno ako osoba ne može točno odrediti izvor. Uzrok povezan s ramenom obično uključuje pojačanu bol pri podizanju ruke, stavljanju ruke iza leđa ili radu iznad glave, kao i ograničen raspon pokreta. Noćna bol i osjetljivost pri ležanju na zahvaćenoj strani također ukazuju na porijeklo u ramenu. [7]

Četvrta skupina su kardiopulmonalni uzroci. To uključuje akutni koronarni sindrom, perikarditis, pleuritis, upalu pluća, plućnu emboliju i akutni aortni sindrom. Ove uzroke je posebno važno izbjegavati. Srčana ishemija može se širiti u leđa i rameni pojas. Perikarditis često uzrokuje bol, koja se pojačava u ležećem položaju i dubokom udisaju, a ublažava se sjedenjem i naginjanjem prema naprijed. Plućna embolija obično pada na pamet kada se bol kombinira s nedostatkom daha, tahikardijom, a ponekad i hemoptizom. [8]

Peta skupina su herpes zosteri. Nekoliko dana prije pojave karakterističnog osipa može postojati samo žareća, prugasta, jednostrana bol duž dermatoma. Zbog toga se stanje često zamijeni za bol u mišićima ili "ukliješteni živac". Kasnije se pojavljuje osip s mjehurićima. Najčešća komplikacija je postherpetična neuralgija, koja je uporna bol u živcu nakon što se osip povukao; prema američkim Centrima za kontrolu i prevenciju bolesti, razvija se kod otprilike 10%-18% pacijenata i češća je kod starijih osoba. [9]

Konačno, važno je zapamtiti o visceralnoj boli. Bol u lijevom hipohondriju ili iza lijevih rebara može se širiti u rame i lopaticu u slučajevima patologije slezene, posebno nakon traume. Ruptura slezene je hitno stanje koje može biti popraćeno vrtoglavicom, tahikardijom, padom krvnog tlaka i slabošću. Nadalje, kod boli u gornjem dijelu leđa i interskapularnom području ne treba zaboraviti na "crvene zastavice" spinalne infekcije, tumora ili prijeloma, posebno ako postoji trauma, imunosupresija, anamneza raka ili noćna bol. [10]

Tablica 2. Glavni uzroci boli u lijevoj lopatici

Uzrok	Tipični znakovi
Istezanje mišića	Odnos s držanjem, radom, opterećenjem, lokalnom boli
Cervikalna radikulopatija	Bol od vrata do lopatice i u ruku, utrnulost, slabost
Patologija ramena	Bol pri podizanju ruke, stavljanju iza leđa, bol noću
Perikarditis	Bol se pojačava pri ležanju i pri udisanju, a olakšava se pri sjedenju i naginjanju prema naprijed.
Plućna embolija	Iznenadna bol uz kratkoću daha, tahikardiju, ponekad hemoptizu
Ishemija miokarda	Pritisak, peckanje, znojenje, mučnina, kratkoća daha, širenje u leđa
Šindre	Jednostrana peckajuća bol, kasnije osip
Trauma ili ruptura slezene	Bol nakon udara, slabost, vrtoglavica, bol u lijevom hipohondriju

Izvori za tablicu: [11]

Crvene zastavice: Kada je potrebna hitna pomoć

Hitna medicinska procjena je potrebna ako bol prati pritisak ili peckanje u prsima, nedostatak daha, hladan znoj, mučnina, teška slabost ili nesvjestica. Ovi simptomi zahtijevaju isključivanje akutnog koronarnog sindroma. Nacionalne i međunarodne smjernice jasno naglašavaju da ishemijska bol ne mora biti smještena strogo iza prsne kosti i može se osjetiti u leđima, ramenima, rukama, vratu i gornjem dijelu trbuha. [12]

Zasebna hitna reakcija je iznenadna, probadajuća bol s nedostatkom daha, osobito ako je popraćena tahikardijom, hemoptizom, cijanozom, teškom anksioznošću ili naglim pogoršanjem nakon dulje imobilizacije, leta, operacije ili venske tromboze. Plućna embolija je ovdje prva stvar koju treba uzeti u obzir. Jednako opasna je iznenadna, jaka, kidajuća bol u prsima i leđima, koja izaziva sumnju na akutni aortni sindrom. [13]

Hitna procjena je također potrebna nakon udarca u trbuh, pada, prometne nesreće, udarca u lijevu stranu ili prijeloma donjeg dijela rebara, ako se pojavi bol iza lijevih rebara, koja se širi u rame ili lopaticu, vrtoglavica, slabost ili ubrzan puls. To zahtijeva isključivanje oštećenja slezene i unutarnjeg krvarenja. [14]

Manje neposredni, ali i dalje ozbiljni znakovi uključuju vrućicu, neobjašnjiv gubitak težine, noćnu bol, progresivnu slabost ruke, poremećaj hoda, poznati rak i tešku imunosupresiju. Smjernice za bol u torakalnoj i vratnoj kralježnici posebno uzimaju u obzir ove čimbenike kao osnovu za rano snimanje i traženje opasnog uzroka. [15]

Tablica 3. Situacije u kojima ne možete čekati

Situacija	Zašto je opasno?
Bol uz kratkoću daha, hladan znoj, mučninu	Akutni koronarni sindrom je moguć
Bol se pojačava pri udisanju, uz tahikardiju ili hemoptizu.	Plućna embolija je moguća
Iznenadna, vrlo jaka bol u prsima i leđima	Akutni aortni sindrom je moguć
Bol nakon ozljede lijeve strane ili trbuha	Mora se isključiti oštećenje slezene.
Povećana slabost, utrnulost i oštećena funkcija ruke	Može doći do značajnog radikularnog ili drugog neurološkog oštećenja.
Vrućica, gubitak težine, noćni bolovi, povijest raka	Potrebno je isključiti infekciju, tumor i kompliciranu patologiju kralježnice.

Izvori za tablicu: [16]

Dijagnostika

Pregled uvijek započinje medicinskom anamnezom i fizikalnim pregledom. Liječnik će utvrditi kada je bol počela, je li povezana s pokretom ruke ili vrata, pojačava li se udisanjem te postoji li vrućica, kašalj, kratkoća daha, palpitacije, osip, utrnulost, trauma ili rak u anamnezi. Čak i u ovoj fazi često je moguće razlikovati vjerojatnu mehaničku bol od scenarija koji zahtijeva srčanu, plućnu ili hitnu medicinsku pomoć. [17]

Ako postoji čak i umjerena sumnja na srčani uzrok, standard uključuje elektrokardiografiju i visokoosjetljivo testiranje srčanog troponina (HSC). Smjernice za bol u prsima identificiraju HSC kao preferirani biomarker za dijagnosticiranje akutnog infarkta miokarda i točnije isključivanje ozljede miokarda. [18]

Ako se sumnja na plućnu emboliju, dijagnoza se postavlja u fazama: prvo se procjenjuje klinička vjerojatnost, zatim, ako je vjerojatnost niska ili srednja, koristi se D-dimer, a ako je rezultat pozitivan, provodi se CT plućnih arterija. Ako je vjerojatnost u početku visoka, odmah se provodi snimanje. Ovaj postupni pristup odražava se u europskim smjernicama. [19]

U slučajevima sumnje na perikarditis, pleuritis ili pneumoniju, važna je auskultacija, zasićenost krvi kisikom, rendgenska snimka prsnog koša, ehokardiografija i, ako je potrebno, CT skeniranje. Kod perikarditisa, ehokardiografija je potrebna ne samo za potvrdu dijagnoze već i za procjenu tekućine u perikardu i utjecaja izljeva na punjenje srca. [20]

Ako je kardiopulmonalni uzrok malo vjerojatan, ali su vrat, ruka, neurološke tegobe ili dugotrajna uporna bol primarni uzrok, razmatra se snimanje vratne ili torakalne kralježnice. Međutim, važno načelo je sljedeće: ne zahtijeva svaka bol hitno snimanje. Smjernice za vratnu i torakalnu bol posebno preporučuju rano snimanje za crvene zastavice, mijelopatiju, traumu, sumnju na rak, infekciju ili uporne neurološke deficite. Elektrodijagnostičke tehnike nisu potrebne svima i posebno su korisne pri razlikovanju radikularne boli od periferne neuropatije. [21]

Tablica 4. Koje su studije potrebne i kada

Studija	Kada je posebno korisno?
Elektrokardiografija	Uz bilo kakvu vjerojatnost srčanog uzroka
Visokoosjetljivi srčani troponin	Ako se sumnja na akutni koronarni sindrom
D-dimer	Za nisku ili srednju vjerojatnost plućne embolije
Kompjuterizirana tomografija plućnih arterija	Ako je D-dimer pozitivan ili postoji visok rizik od tromboembolije
Ehokardiografija	Ako se sumnja na perikarditis, izljev ili tamponadu
Rendgenska snimka prsnog koša	Za kašalj, vrućicu, bolove pri disanju, ozljede
Magnetska rezonancija vrata ili prsnog koša	U slučaju trajnih neuroloških simptoma ili znakova upozorenja
Elektromiografija i studije živčane provodljivosti	Kada razlikovati radikularnu bol od periferne neuropatije

Izvori za tablicu: [22]

Diferencijalna dijagnoza

Mehanička bol obično se karakterizira lokacijom, odnosom s pokretom, palpacijom i opterećenjem. Pacijent često može prstom pokazati na bolno mjesto. Kod cervikalne radikulopatije, bol često počinje više, u vratu ili ramenu, a zatim se "spušta" do lopatice i ruke, praćena parestezijom ili slabošću. Kod uzroka u ramenu, pokret ramena reproducira bol učinkovitije od pokreta vrata. [23]

Perikardijalna i pleuralna bol razlikuju se po ovisnosti o disanju i položaju tijela. Perikarditis se obično bolje podnosi sjedeći i nagnut prema naprijed, a lošiji ležeći. Pleuritična bol se pojačava udisanjem i kašljanjem. Ishemijska bol se češće opisuje kao pritisak, peckanje, stezanje ili težina i često je popraćena sistemskim simptomima, iako postoje mnoge iznimke. [24]

Na herpes zoster treba pomisliti ako postoji jednostrana peckajuća ili probadajuća bol, posebno ako koža na tom području postane osjetljiva, a zatim se razvije osip. Na splenski uzrok se sumnja ako bol ispod lopatice prati nelagoda ispod lijeve strane rebara, slabost, vrtoglavica ili trauma u anamnezi. [25]

Tumorski, infektivni ili sistemski uzrok traži se kada bol nije uzrokovana naporom, uporna je i progresivna, budi pacijenta noću i prati je vrućica, gubitak težine, anemija, poznati tumor ili imunodeficijencija. U takvim situacijama, savjet o "odmoru i nanošenju masti" ne bi se trebao ograničavati samo na ovo. [26]

Liječenje

Glavni princip liječenja je jednostavan: liječiti uzrok boli, a ne lopaticu. Zato je opasan pokušaj dijagnosticiranja "mišićnog grča" kod svakoga. Ako postoje znakovi za uzbunu, prvo se isključuju stanja opasna po život, a tek se onda raspravlja o ublažavanju boli i rehabilitaciji. [27]

Za najčešće mehaničke i posturalne bolove naglasak je na održavanju podnošljive aktivnosti, postupnom povratku normalnoj rutini, terapijskim vježbama, prilagođavanju radnog mjesta i treningu mišića vrata, ramenog obruča i interskapularne regije. Za cervikalno-skapularnu bol, kliničke smjernice fizikalne terapije podržavaju vježbe za opseg pokreta, izdržljivost ramenog obruča i jačanje stabilizatora lopatice. [28]

Kada je potrebno, za kontrolu simptoma koriste se lijekovi, najčešće nesteroidni protuupalni lijekovi, a u određenim slučajevima i kratkotrajni mišićni relaksanti ili drugi agensi prema nahođenju liječnika. Za cervikalnu radikulopatiju, baza dokaza za pojedinačne tretmane je nesavršena, ali konzervativno liječenje fizikalnom terapijom, istezanjem, ponekad trakcijom i lijekovima ostaje standardni prvi korak. Većina pacijenata se oporavlja bez operacije. [29]

Ako je izvor boli ramenski zglob ili rotatorna manšeta, osnova je ograničavanje provocirajuće težine, posebno rada iznad glave, i ciljani program rehabilitacije. Naglasak nije na potpunom odmoru, već na odmjerenom kretanju i funkcionalnoj obnovi. U slučajevima teške slabosti, ozljede, sumnje na rupturu tetive ili trajnog ograničenja pokreta, potrebna je osobna ortopedska procjena. [30]

Kod perikarditisa, liječenje se obično usredotočuje na protuupalnu terapiju i kolhicin, jer ova kombinacija smanjuje simptome i smanjuje rizik od recidiva. Međutim, pacijent ne bi trebao pokušavati samoliječenje, već bi trebao potražiti potvrdu dijagnoze i praćenje komplikacija, posebno izljeva i tamponade. [31]

Za herpes zoster, rana antivirusna terapija je važna. Svjetska zdravstvena organizacija i Američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti naglašavaju da su antivirusni lijekovi najučinkovitiji kada se započnu unutar 72 sata od pojave osipa ili ranih simptoma. To smanjuje težinu bolesti i rizik od komplikacija. Rekombinantno cjepivo protiv herpes zostera preporučuje se za prevenciju kod odraslih osoba starijih od 50 godina, kao i kod imunokompromitiranih odraslih osoba u dobi od 19 godina i starijih. [32]

Kardiološki, vaskularni, tromboembolijski i traumatski uzroci liječe se samo unutar sustava hitne pomoći. Rizik od pogreške je visok: u slučaju srčanog udara, brza elektrokardiografija i testiranje troponina su neophodni; u slučaju tromboembolije, potvrda dijagnoze i antikoagulacija su neophodni; u slučaju akutnog aortnog sindroma, hitna vaskularna i srčana operacija; a u slučaju ozljede slezene, hitna hemodinamska procjena i kirurško liječenje prema indikacijama. [33]

Tablica 5. Liječenje ovisi o uzroku

Uzrok	Osnovne taktike
Bol u mišićno-koštanom sustavu	Dozirana aktivnost, vježbe, korekcija posture, kontrola simptoma
Cervikalna radikulopatija	Konzervativno liječenje, fizikalna terapija, neurološki nadzor
Patologija ramena	Ublažavanje pokreta koji izazivaju simptome, rehabilitacija, ortoped za uporne simptome
Perikarditis	Potvrda dijagnoze, protuupalna terapija, kolhicin, kontrola izljeva
Šindre	Rana primjena antivirusnih lijekova, ublažavanje boli
Akutni koronarni sindrom	Hitna pomoć i kardiološki put
Plućna embolija	Hitna dijagnostika i bolničko liječenje
Ruptura slezene	Hitna kirurška procjena

Izvori za tablicu: [34]

Prevencija

Prevencija mehaničke boli vrti se oko ergonomije i redovitog kretanja. Dugotrajno sjedenje u jednom položaju, položaj glave prema naprijed, nedostatak potpore za ruke i slabi stabilizatori lopatice stvaraju uvjete za kronično opterećenje cervikotorakalnog spoja. Redovite pauze od rada, podešavanje visine ekrana i vježbe za ramena učinkovito smanjuju rizik od ponovne pojave. [35]

Kardiometabolička profilaksa je također važna za sprječavanje teških komplikacija: kontrola krvnog tlaka, prestanak pušenja, liječenje dislipidemije, dijabetesa, pretilosti i povećana dnevna tjelesna aktivnost. To nisu "općenite tvrdnje", već način smanjenja vjerojatnosti stanja koja se ponekad prvo pojavljuju kao bol u lijevoj lopatici. [36]

Kod starijih osoba i pacijenata s oslabljenim imunološkim sustavom, cijepljenje protiv herpes zostera dodatna je preventivna mjera jer smanjuje rizik od same bolesti i postherpetične neuralgije. [37]

Prognoza

Prognoza u potpunosti ovisi o temeljnom uzroku. U slučajevima mišićno-koštane boli, posturalnog preopterećenja i značajnog udjela cervikalne radikulopatije, prognoza je obično dobra, posebno ako se aktivna rehabilitacija započne rano i ako se ne odgodi korekcija temeljnih čimbenika. [38]

Kod herpes zostera prognoza je obično također povoljna, ali neki pacijenti osjećaju dugotrajne bolove u živcima, a rizik se povećava s godinama. Zato su rano liječenje i preventivno cijepljenje od praktične vrijednosti. [39]

Ako je bol uzrokovana akutnim koronarnim sindromom, plućnom embolijom, akutnim aortnim sindromom ili rupturom slezene, prognoza izravno ovisi o brzini prepoznavanja i liječenja. U tim scenarijima glavni "prognostički faktor" nije čekati kod kuće i ne pripisivati opasne simptome mišićnom problemu. [40]

Često postavljana pitanja

1. Može li bol u lijevoj lopatici biti uzrokovana srcem?
Da. Ishemijska bol može se osjetiti ne samo u prsima, već i u ramenima, rukama, vratu, leđima i gornjem dijelu trbuha. Posebno su alarmantni pritisak, peckanje, kratkoća daha, hladan znoj i mučnina. [41]

2. Kada je bol vjerojatnije povezana s mišićima?
Kada je povezana s neugodnim držanjem, radom na računalu ili pokretom ruke, palpira se, smanjuje se s odmorom i nije praćena nedostatkom daha, vrućicom, jakom slabošću ili neurološkim deficitom. Čak i u ovom scenariju, osobna procjena je potrebna ako bol traje ili se pojačava. [42]

3. Može li biti kriva vratna kralježnica?
Da, ovo je jedan od najčešćih uzroka prenesene boli u lopaticu. Cervikalna radikulopatija se manifestira streljajućom boli iz vrata u lopaticu i ruku, utrnulošću, trncima, slabošću i pojačanim simptomima pri pokretima vrata. [43]

4. Što biste trebali učiniti ako osjetite žareću, prugastu bol nakon koje slijedi osip?
Trebali biste brzo potražiti liječničku pomoć, jer je to tipično za herpes zoster. Antivirusni lijekovi najbolje djeluju unutar prvih 72 sata. [44]

5. Je li magnetska rezonancija (MR) odmah potrebna?
Nije uvijek. U nedostatku znakova za uzbunu i teških neuroloških simptoma, prvi korak je obično klinički. Rano snimanje je posebno potrebno u slučajevima traume, anamneze raka, infekcije, mijelopatije, progresivnih deficita ili uporne boli bez jasnog uzroka. [45]

6. Kada pozvati hitnu pomoć?
Kada bol prati nedostatak daha, pritisak u prsima, hladan znoj, mučnina, nesvjestica, iznenadna vrlo jaka bol u prsima i leđima, hemoptyza ili se javlja nakon ozljede lijeve strane i trbuha s rastućom slabošću i vrtoglavicom. [46]

Ključne točke stručnjaka

1. Martha Gulati, dr. med., profesorica kardiologije, ravnateljica Centra za žensko srce Davis pri Houston Methodistu i voditeljica nacionalnih smjernica za bol u prsima za 2021. godinu: Bol u leđima, ramenima i gornjem dijelu trbuha može biti ishemijski ekvivalent, stoga lokacija izvan prsnog koša ne isključuje srčani uzrok. [47]

2. Eric Isselbacher, dr. med., magistra znanosti, sudirektor Centra za torakalnu aortu Massachusettsa, izvanredni profesor na Medicinskom fakultetu Harvard i glavni autor Smjernica za aortu iz 2022.: Kada se posumnja na akutni aortni sindrom, rano prepoznavanje, brzo snimanje i liječenje od strane iskusnog multidisciplinarnog tima su ključni. [48]

3. Stavros Constantinides, dr. med., profesor kliničkih istraživanja i medicinski direktor Centra za trombozu i hemostazu na Sveučilištu u Mainzu, jedan od ključnih autora europskih smjernica o plućnoj emboliji: dijagnoza tromboembolije ne bi se trebala temeljiti na intuiciji, već na strukturiranom algoritmu - klinička vjerojatnost, D-dimer, a zatim snimanje. [49]

4. Massimo Imazio, profesor kardiologije, voditelj kardiologije u Sveučilišnoj bolnici Santa Maria della Misericordia u Udinama, član radne skupine europskih smjernica o miokarditisu i perikarditisu: bol ovisna o položaju, koja se pogoršava pri ležanju i pri udisanju, zahtijeva razmišljanje o perikardiju, a kolhicin ostaje važan dio liječenja kako bi se smanjio rizik od recidiva. [50]