Cijepljenje i HIV infekcija

Cijepljenje djece s dokazanom HIV infekcijom treba uzeti u obzir njihove kliničke i imunološke kategorije prema tablici: N1, N2, N3, A1, A2, АЗ...С1, С2, СЗ; ako HIV status djeteta nije potvrđen, prije klasifikacije se koristi slovo E (na primjer, EA2 ili ЕВ1 itd.).

Nacionalni kalendar opisuje metodu cijepljenja djece zaražene HIV-om, ali očito ne spominje BCG cjepivo za tu djecu. Ovo cjepivo se ne daje djeci zaraženoj HIV-om, međutim, ne opisuje kako cijepiti djecu koja nisu zaražena HIV-om od HIV+ majki.

Glavni put HIV infekcije u djece je perinatalni, međutim, uz modernu terapiju HIV-inficiranih trudnica, ne više od 5-10% novorođenčadi je zaraženo. Budući da novorođenčad, bez obzira jesu li zaražena ili ne, imaju majčina antitijela na HIV u krvi, koja mogu perzistirati 18 mjeseci, dijagnoza HIV infekcije prije ove dobi postavlja se na temelju detekcije virusa ili njegovog p24 antigena u krvi. Dakle, djeca HIV-inficirane majke predstavljaju jednu heterogenu skupinu za cjepiva, što predstavlja niz značajnih problema, posebno sigurnost i učinkovitost različitih cjepiva u djece s perinatalnom HIV infekcijom (prema ICD B23), kao i učinkovitost cijepljenja HIV-neinficirane djece (prema ICD R75), čiji bi razvoj imunološkog sustava, barem teoretski, mogao biti pogođen u tijelu HIV-inficirane majke.

Kliničke kategorije HIV infekcije kod djece mlađe od 13 godina

Kategorija	Manifestacije
Asimptomatski - N	Ništa
Nizak simptom -A	Limfadenopatija, hepatosplenomegalija, zaušnjaci, dermatitis, rekurentni otitis, kronični proljev
Umjereno izraženo - B	Prva epizoda bakterijskog meningitisa, pneumonije ili sepse, kardiomiopatije, hepatitisa, oportunističkih infekcija (CMV, kandidijaza, herpes simplex ili herpes zoster, komplicirane vodene kozice, toksoplazmoza, leiomiosarkom, limfoidni pneumonitis, anemija s Hb <80 g/l, neutropenija <1000 u 1 μl, trombocitopenija <100 000 u 1 μl tijekom 1 mjeseca ili dulje)
Teški - C	Bakterijske infekcije višestruke lokalizacije ili ponovljene, teške infekcije herpes virusom, pneumocystis pneumonia, diseminirani oblici tuberkuloze, histoplazmoza i kokcidioidomikoza, duboka mikoza, limfom mozga, Kaposijev sarkom, leukoencefalopatija, sindrom propadanja

Ubijena cjepiva

Sva inaktivirana cjepiva (uključujući toksoide), rekombinantna cjepiva daju se djeci rođenoj od HIV-om zaraženih majki, uključujući HIV-om zaraženu djecu, bez obzira na stadij bolesti i broj CD4+ limfocita. U obje skupine djece su sigurna, broj nuspojava se ne razlikuje od broja zdrave djece. Imunološki odgovor na IPV, difterijski i, posebno, tetanusni toksoid kod HIV+ djece malo se razlikuje od onog kod djece HIV-nezaraženih majki. Imunološki odgovor na HBV kod HIV-om zaražene djece može biti smanjen: čak i pri dozi od 20 mcg prema rasporedu 0-1-6, cijepljenje nije osiguralo zaštitne razine antitijela kod 22% djece. Stoga se DPT i HBV trebaju davati svoj djeci HIV-om zaraženih majki prema rasporedu, bez obzira na težinu kliničkih manifestacija i imunološku klasifikaciju. Uz kalendarsko cijepljenje, snažno se preporučuje provođenje aktivne prevencije Hib infekcije (počevši od dobi od 3 mjeseca), pneumokokne infekcije (nakon 2 godine) i gripe. Odgovor na cjepivo Act-Hib kod sve djece HIV-inficiranih majki nije se razlikovao od odgovora zdrave djece. Antitijela na pneumokokne polisaharide kod HIV-inficirane djece često su u početku povišena (zbog većeg morbiditeta); nakon uvođenja Pneumo23, njihov titar se povećao kod 81% djece (kod neinficirane djece - 91%), iako u manjoj mjeri nego u drugim skupinama. Cijepljenje smanjuje rizik od pneumokokne infekcije za više od 2 puta.

Kao odgovor na cjepivo protiv gripe, HIV-om zaražena djeca proizvode antitijela jednako često kao i njihovi nezaraženi vršnjaci, iako su im razine antitijela nešto niže.

Imunizacija živim cjepivima

Živa cjepiva daju se djeci s potvrđenom dijagnozom HIV infekcije nakon imunološkog pregleda kojim se isključuje stanje imunodeficijencije. U odsutnosti imunodeficijencije, živa cjepiva se daju u skladu s Kalendarom. U prisutnosti imunodeficijencije, primjena živih cjepiva je kontraindicirana.

Šest mjeseci nakon početne primjene živih cjepiva protiv ospica, zaušnjaka i rubeole HIV-om zaraženim osobama, procjenjuje se razina specifičnih antitijela i, ako ih nema, primjenjuje se ponovljena doza cjepiva uz prethodno laboratorijsko praćenje imunološkog statusa.

Sigurnost cijepljenja protiv ospica, kao i rubeole i zaušnjaka kod HIV-om zaraženih osoba, potvrđena je odsutnošću ozbiljnih nuspojava. Međutim, stopa serokonverzije kod HIV-om zaražene djece bila je samo 68%, titri antitijela bili su značajno niži nego u kontrolnoj skupini i izgubili su se nakon 6 mjeseci. Smanjen imunološki odgovor na cjepivo bio je osnova za preporuku primjene druge doze. Cjepivo je kontraindicirano kod djece s umjerenom i teškom imunosupresijom, kao i kliničke kategorije C.

Stopa serokonverzije nakon primjene cjepiva protiv rubeole malo se razlikuje od one kod neinficiranih osoba, ali su im razine antitijela niže. Djeca u kategorijama N1 i A1 dobro podnose cjepivo protiv varičela i razvijaju adekvatan imunološki odgovor.

WHO ne preporučuje cijepljenje HIV-om zaražene djece BCG-om. Iako perinatalno zaražena HIV-om djeca ostaju imunokompetentna dugo vremena, u slučaju progresije procesa može se razviti generalizirani BCG-itis. Štoviše, kako pokazuje iskustvo zemalja u kojima se BCG cijepi masovno, uključujući i djecu od HIV+ majki, tijekom kemoterapije HIV-om zaražene djece, 15-25% razvija "upalni sindrom imunološke konstitucije s višestrukim granulomatoznim žarištima". WHO se ne protivi uvođenju BCG-a djeci prije nego što se utvrdi njihov HIV status u regijama s visokom incidencijom tuberkuloze u nedostatku mogućnosti identifikacije HIV-om zaražene djece, međutim, za regije s takvim mogućnostima preporučuje se suzdržavanje od davanja BCG-a dok se ne utvrdi HIV status djeteta.

Postojeće iskustvo cijepljenja djece HIV-om zaraženih majki prošlo je glatko, ali novi podaci WHO-a ne mogu se zanemariti. Istovremeno, s obzirom na visoku učestalost tuberkuloze kod HIV-om zaražene djece u takvim obiteljima.