Kalkanealna cista

Prvu cistu kalkaneusa opisao je njemački liječnik Virchow krajem 19. stoljeća. Prije se cista definirala s više pojmova - sinus kalkaneus, intraosealni lipom, hondrom, osteodistrofija kalkaneusa. Još uvijek su česti slučajevi kada čak i iskusni liječnici dijagnosticiraju cistu pete kao burzitis, iako je to netočno u kliničkom i patogenetskom smislu.

Petna kost se smatra glavnim nosačem stopala, budući da je petna kost najveća kost u ukupnoj strukturi potkoljenice. Spaja se s talusom i kuboidnim kostima te nosi glavno opterećenje kada je tijelo uspravno, kao i pri hodanju.

Kalkaneus se sastoji od tijela i tuberkule; cistični tumor se najčešće lokalizira u tijelu kalkaneusa, što je zbog strukturnih značajki koštanog tkiva i njegove sposobnosti intenzivnog rasta u određenim dobnim razdobljima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi ciste pete

Glavni klinički znakovi benigne tumorske formacije u petnoj kosti:

• Destruktivni fokus ima okrugli oblik.
• Uništavanje koštanog tkiva je jasno ograničeno i odvojeno od zdravog tkiva.
• Cista se obično razvija sporo u neaktivnom obliku.
• Kortikalni sloj je proširen i primjetno je njegovo stanjivanje.
• Nema periostalne reakcije.
• Tumor se definira kao neagresivan, manji od 5-6 centimetara.

Neaktivni oblik kalkanealne ciste je asimptomatski i često spontano nestaje kako se kostur dovršava. Agresivnije su aktivne ciste, koje se manifestiraju kao bol pri hodanju i trčanju, očito oticanje pete u području razvoja tumora, prolazna hromost i nelagoda pri nošenju cipela. Mikrofrakture su također prilično česte, što je neizbježno kod dugog tijeka bolesti i stalnog opterećenja stopala.

Simptomi patološkog prijeloma mogu ostati nezapaženi i prilično dugo, posebno ako pacijenta muče drugi bolovi u kostima - u koljenu, u zglobu kuka. Patološki prijelom kosti može biti popraćen oticanjem stopala, pete, ograničenjima motoričke aktivnosti uz potpuno očuvanje opsega pokreta u gležnju.

Koštana cista petne kosti

Osteodistrofični procesi u kalkaneusu uglavnom se nalaze u djetinjstvu, mnogo rjeđe se koštana cista pete dijagnosticira u mladoj dobi, to je moguće u prisutnosti stalnog traumatskog faktora, na primjer, tijekom profesionalnog sporta. Prema statistikama, ACC ili SCC u kostima pete određuje se u samo 1-1,5% ukupnog broja otkrivenih koštanih cista.

Koštana cista petne kosti, simptomi:

• Asimptomatski razvoj ciste.
• Početak kliničkih manifestacija javlja se u adolescenciji.
• Bol u peti pri hodanju, trčanju.
• Bol u petnoj kosti tijekom sporta.
• Na mjestu razvoja ciste može doći do jednostranog oticanja stopala.
• Patološki prijelom koji se često ponavlja i ograničava kretanje.

Uz vanjski pregled i palpaciju stopala, kao dijagnostika indicirano je aksijalno snimanje, rendgensko snimanje, ultrazvučni pregled zgloba i po mogućnosti tomografija za razlikovanje osteodistrofičnih patologija.

Koštana cista pete rijetko se punktira; češće se uklanja kirurški, a istovremeno se izgrebana šupljina ispunjava posebnim biomaterijalima, alograftnim kompozitima.

U slučaju patoloških prijeloma, cista petne kosti zahtijeva od kirurga da donese važnu odluku o izboru metode, tehnike i vremena operacije:

1. Hitna, hitna operacija može biti potrebna ako se pacijentu dijagnosticira sljedeće stanje:
   • Otvoreni prijelom.
   • U slučaju prijeloma, oštećeni su živčani završeci i krvne žile, te postoje jasni simptomi unutarnjeg hematoma – sindroma kompartmenta.
   • Kominutni prijelom i rizik od pritiska fragmenata na tkivo.
2. Planirana operacija.

Odbijanje kirurškog liječenja i izbor konzervativnih metoda:

• Pacijent je mlađi od 2-3 godine i stariji od 60 godina.
• Prijelom ne uzrokuje pomak zgloba.
• Medicinske kontraindikacije za operaciju (akutne i teške kronične patologije kardiovaskularnog sustava i druge).

Kalkanealna cista komplicirana prijelomom može se konzervativno liječiti na sljedeći način:

• Prvi dan - hladni oblozi.
• Povišeni položaj nogu tjedan dana.
• Propisivanje dekongestiva i lijekova protiv bolova.
• Primjena stražnje udlage tijekom 5-7 dana.
• Ograničenje tjelesne aktivnosti na mjesec dana.
• Korištenje štaka i štapova za hodanje za smanjenje aksijalnog opterećenja na petu.
• Dinamičko praćenje stanja petne kosti tijekom jednog i pol do dva mjeseca pomoću rendgenskih zraka.

Ako se cista petne kosti liječi kirurški, razdoblje oporavka može trajati od godinu dana do godinu i pol. To je zbog složene strukture stopala, obilja krvnih žila u ovom području, rizika od tromboze i raznih osteopatija. Također, proces implantacije materijala koji se koristi kao ispun za resekcijski defekt može postati komplikacija. Jedini način da se spriječe višestruki rizici kirurške intervencije je pravovremena dijagnoza; malu koštanu cistu puno je lakše izliječiti uz pomoć punkcije i vratiti potpornu funkciju pete i stopala za 4-6 mjeseci.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Solitarna cista kalkaneusa

Stopalo se smatra prilično složenim anatomskim dijelom ljudskog mišićno-koštanog sustava, jer se sastoji od 26 kostiju, od kojih je petna kost najveća. Upravo petna kost pruža čvrstu potporu tijekom kretanja i pomaže u podupiranju težine ljudskog tijela. Statistike tvrde da se opterećenje peta povećava 1,5 puta tijekom jednostavnog hodanja, a gotovo 3 puta tijekom trčanja. Zbog toga je petna kost u principu ranjiva, unatoč svojoj čvrstoći, s kongenitalnim anomalijama stvaranja koštanog tkiva može biti podložna sporom uništavanju i deformaciji.

Solitarna cista može se razviti u petnoj kosti od rane dobi, a taj proces ponekad traje sve do puberteta djeteta, kada se događaju značajne promjene u cijelom tijelu, uključujući hormonalnu sferu i mišićno-koštani sustav. Također, solitarna cista u petnoj kosti dijagnosticira se kod djece u dobi od 5-7 godina, češće kod dječaka zbog brzog rasta koštanog sustava. Čimbenici koji izazivaju razvoj ciste pete još nisu razjašnjeni, očito je da se proces temelji na degenerativno-distrofičnim promjenama benigne prirode, koje nemaju znakove upale ili blastomatoznih patoloških promjena. Mišićno-koštani sustav sposoban je postupno se oporaviti, nakon lakunarne resorpcije, koštano tkivo se s vremenom obnavlja zbog metaplazije i novog stvaranja koštane tvari. Tumorski izraslini u petnoj kosti dijagnosticiraju se relativno rijetko, budući da je petna kost kratka spužvasta kost, dok su solitarne koštane ciste obično lokalizirane u dugim cjevastim kostima. PCC petne kosti je asimptomatski, često samo njegov prijelom može postati manifestna klinička manifestacija i razlog za konzultaciju s liječnikom. Zbog činjenice da je ova vrsta ciste, unatoč mnogim objavljenim radovima, još uvijek slabo proučena, dijagnoza solitarne ciste pete često je pogrešna. PCC se često definira kao burzitis, hondroma ili osteoblastoklastom. Teškoća u dijagnozi je također posljedica prilično rijetkih slučajeva PCC-a u peti, nedostatka jasnih kriterija koji pomažu u određivanju koštane ciste u ovoj lokalizaciji.

Jednostavna solitarna cista petne kosti, nekomplicirana prijelomima, može proći sama od sebe. Povremena bol može biti uzrokovana tjelesnom aktivnošću, poput trčanja ili sporta. Tromi simptomi traju dulje vrijeme, sve dok stopalo ne završi proces formiranja i rasta. Složene situacije, kada je PCC u aktivnoj fazi i popraćen je prijelomom, zahtijevaju kirurško liječenje i prilično dugo razdoblje oporavka. Cista se uklanja, a područje gdje je izvršena resekcija ispunjava se koštanim transplantatima. U većini slučajeva, solitarna cista lokalizirana u petnoj kosti uspješno se liječi i nije sklona recidivu, za razliku od aneurizmatskog tipa neoplazme, koja može biti višekomorna i prilično teška za liječiti.

Cista lijevog kalkaneusa

Tarzalni kalkaneus (Os calcis, calcaneus) je najveći dio stopala, koji je dio tarzalnih kostiju. Kalkaneus je odgovoran za formiranje stopala i obavlja potporne i opružne funkcije. Periodične bolove u području pete ne povezuju samo sami pacijenti, već i, nažalost, liječnici s petnim ostrugama, burzitisom. To je zbog složene strukture stopala, kao i činjenice da su koštane ciste u ovom području prilično rijetke i slabo proučene.

Lijeva cista petne kosti ne razlikuje se po patogenezi od cističnih neoplazmi u desnoj peti. Najčešće je cista petne kosti asimptomatska sve dok se ne manifestira kao patološki prijelom. Uobičajeni prijelomi petne kosti su ozljeda koja se u 90% slučajeva javlja kao posljedica pada s vrlo velike visine. Nasuprot tome, stresni prijelomi su rijetki; prema statistikama ne prelaze 10% svih ozljeda tarza. Nije slučajno da se patološki prijelom petne kosti stopala naziva "maršnim prijelomom", budući da se najčešće javlja kod sportaša ili osoba na vojnoj službi. Postupno razvijajuća cista, lokalizirana uglavnom u području između nastavka talusa i trokutaste kosti, kao i u zoni Sesamum - sezamoidnih malih kostiju, uzrokuje bol tijekom duljeg hodanja, a zatim i kršenje integriteta petne kosti.

Samo temeljita i sveobuhvatna dijagnoza može pomoći u utvrđivanju postoji li cista lijevog kalkaneusa, budući da u topografsko-anatomskom smislu peta i stopalo u cjelini nisu odvojeni od gležnja, također ih je potrebno pregledati. Dijagnostičke metode koje pomažu u razjašnjavanju prisutnosti ili odsutnosti koštane ciste:

• Rendgenska snimka talusa, petne kosti i gležnja.
• Rendgenska snimka kalkaneusa u različitim projekcijama, unatoč simptomu boli - nužno u aksijalnoj projekciji.
• Rendgenska snimka prednje i srednje zone stopala u kosoj, lateralnoj i plantarnoj projekciji – s izravnim povećanjem slike.
• Kompjuterizirana tomografija stopala, uključujući gležanj.

Liječenje koštane ciste komplicirane prijelomom petne kosti uvijek je vrlo teško. Kirurg mora birati između brojnih metoda i odrediti stupanj rizika od komplikacija. Ako CT snimka pokaže prijelom gornjeg dijela petne kosti koji ide duž linije gornje stijenke ciste, provodi se ekskohleacija tumora i paralelno punjenje šupljine osteomaterijalom. Može se koristiti i osteosinteza posebnom petnom pločom, zatvorena repozicija s fiksacijom petne kosti.

Trajanje liječenja i razdoblje oporavka ovisi o veličini, vrsti ciste i težini prijeloma, a traje od tri mjeseca do godinu dana.

Dijagnoza ciste petne kosti

Praktičari primjećuju da se u 75% slučajeva aktivna cista petne kosti dijagnosticira kod djece mlađe od 10 godina, zatim se intenzitet resorpcije smanjuje, cista se često urušava, zatvara, što se kronološki podudara s završetkom procesa formiranja mišićno-koštanog sustava djeteta.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje ciste petne kosti

Koštana cista na ovom području najčešće se razvija bez očitih kliničkih znakova, pa je osoba jednostavno ne osjeća, pa je stoga ne liječi. Liječenje ciste petne kosti počinje kada se pojave periodične boli pri hodanju, patološki prijelomi uglavnom u području subtalarnog zgloba.

Glavna metoda liječenja ciste pete smatra se operacijom, koja uključuje kiretažu šupljine i njezino naknadno punjenje posebnim plastičnim materijalom. Vrlo rijetko, komplicirana cista zahtijeva subtotalnu resekciju ili perforaciju kosti u području ciste, nakon čega slijedi pranje šupljine i punjenje alograftnim materijalom.

Indikacije za kiruršku intervenciju kod dijagnoze ciste petne kosti:

• Stalan napredak simptoma i rast ciste.
• Očiti radiografski znakovi koji ukazuju na agresivni tijek bolesti.
• Rentgenski je potvrđen rizik od patološke frakture.
• Velika cista pete koja ograničava pokretljivost.

Moderni biokompozitni materijali omogućuju ne samo ublažavanje simptoma boli, već i gotovo potpuno obnavljanje osteogeneze i mišićno-koštanog sustava cijelog donjeg ekstremiteta.

Nekomplicirane ciste pete kod djece liječe se konzervativnim metodama kada se djetetu propisuje imobilizacija noge i mirovanje u krevetu. Cista se punktira, ako nastavi rasti nakon mjesec dana liječenja, tumor se kirurški uklanja. Izvodi se ekskohleacija tumorske šupljine s paralelnim popunjavanjem defekta koštanim transplantatom (alostraw).

Jednostavan prijelom se također liječi konzervativno, stopalo se imobilizira gipsanim zavojem, gips se stavlja od koljena do vrhova prstiju. Noga je u gipsu najmanje 4 tjedna, ponekad i duže. Nakon određenog razdoblja, gips se uklanja, a izvodi se kontrolna rendgenska snimka stopala. Obično prijelom pomaže u smanjenju cistične šupljine, ona nestaje, a koštano tkivo se postupno obnavlja. Terapija vježbanjem, masaža i fizioterapijski postupci pomažu u potpunom vraćanju normalne potporne funkcije stopala, oporavak traje do šest mjeseci. Ako je prijelom popraćen pomakom, što se često dijagnosticira ozljedama na ovom području, čak i uz smanjenje veličine ciste, izvodi se operacija vraćanja osteosinteze pomoću Ilizarovljevog aparata i drugih intraosealnih struktura. Takve metode su prilično traumatične i nose rizik od komplikacija, ali se smatraju najučinkovitijima u liječenju složenih usitnjenih prijeloma. Treba napomenuti da prijelomi s pomakom nisu tipični za cističnu distrofiju kostiju, ali se često dijagnosticiraju u području stopala, što se objašnjava njegovom složenom strukturom, prisutnošću mnogih malih, ranjivih kostiju i agresivnim razvojem ciste, što izaziva uništavanje tkiva.

Nažalost, liječenje cista petne kosti kod odraslih pacijenata u većini slučajeva ne može se obaviti bez operacije, koja je prepuna komplikacija u obliku ravnih stopala, deformacije kostiju (izbočina) posttraumatske prirode. Dugotrajna i adekvatna terapija, uključujući operaciju, pomaže u vraćanju potporne funkcije pete i stopala u cjelini, pod uvjetom da se liječniku pravovremeno obrati kada se pojave prvi bolni simptomi u donjem udu.

Operacija za cistu petne kosti

Operacija ciste petne kosti indicirana je u većini slučajeva, budući da tumor na ovom području karakterizira agresivan tijek, koji narušava normalnu opskrbu krvlju stopala, uzrokuje uništavanje koštanog tkiva i često imobilizira osobu. Metoda kirurškog liječenja određena je mogućnošću pristupa oštećenom području; operacija ciste petne kosti izvodi se i pod lokalnom anestezijom i pod općom anestezijom ako je došlo do patološkog prijeloma ili ako je cista divovske veličine. Prije izvođenja operacije, kirurg mora pažljivo proučiti i uzeti u obzir sljedeće kliničke simptome:

• Vremensko razdoblje u kojem se dogodila manifestacija simptoma je djetinjstvo do 10 godina, pubertet, dob iznad 45 ili 55 godina.
• Trajanje bolesti.
• Priroda konzervativnog liječenja koje je prethodilo operaciji, ako postoji.
• Volumen susjednih mekih tkiva (u području predložene resekcije).
• Težina motoričkog oštećenja i rizici postoperativne imobilizacije.
• Stanje kože stopala, stanje krvožilnog sustava.
• Razina zgrušavanja krvi, rizik od tromboze.

Indikacije za operaciju ciste petne kosti:

• Nedostatak pozitivne dinamike konzervativnom terapijom tijekom mjesec i pol.
• Progresivni razvoj, povećanje ciste.
• Patološki prijelom kalkaneusa s pomakom.
• Prijelom koji uzrokuje neusklađenost zglobova.
• Cista je velika - više od 4-5 centimetara.

Kriteriji za odabir kirurške metode liječenja nisu standardizirani; kirurg mora donijeti odluku na temelju rezultata pregleda i vlastitog praktičnog iskustva. Najčešće se koriste sljedeće vrste liječenja:

• Ekskohleacija, kiretaža nakon čega slijedi punjenje defekta aloplastičnim materijalom za punjenje koji potiče obnovu koštanog tkiva. Subtotalna resekcija ciste bez punjenja defekta popraćena je čestim recidivima, prema statistikama čine oko 45-50%.
• Mala cista se ne može liječiti kirurški; podložna je dinamičkom promatranju, moguće s ponovljenom aspiracijom.
• Najčešća metoda liječenja prijeloma je zatvorena repozicija kosti pomoću uređaja koji fiksira kosti stopala (u slučaju patološkog prijeloma s pomakom).

Izbor metode kirurškog pristupa također je težak zadatak za kirurga, budući da je sama operacija složena i može uzrokovati ozbiljne komplikacije. Pristupi mogu biti sljedeći:

• Vanjski pristup, u kojem se tkiva seciraju do periosta. Ova opcija zahtijeva virtuoznu vještinu liječnika, jer postoji rizik od oštećenja perforirajućih arterija, suralnog živca i peronealnih tetiva.
• Unutarnji pristup se rijetko koristi u dijagnozi usitnjenog patološkog prijeloma.

Operacije za ciste petne kosti smatraju se složenima, svaka vrsta operacije ima svoje prednosti i nedostatke. Segmentna ili marginalna resekcija, ekskohleacija - sve su to radikalne metode liječenja koje su nemoguće bez upotrebe transplantata. Osteoplastika, zamjena koštanog defekta, zauzvrat nosi rizik od odbacivanja tkiva ili gnojenja. Stoga je nakon operacije vrlo važno strogo se pridržavati režima imobilizacije stopala. Preporučuje se sljedeći postoperativni plan:

• Stopalo ostaje u povišenom položaju 3-5 dana.
• Zglobove treba razviti što je ranije moguće, već treći dan nakon operacije.
• Šavovi se skidaju nakon 10-14 dana.
• Pacijentu se preporučuje hodanje uz pomoć štaka mjesec i pol.
• Dinamičko praćenje stanja kostiju i cista pomoću rendgenskih zraka potrebno je tijekom 2-3 mjeseca.
• Opterećenje je dozvoljeno tek 2 mjeseca nakon operacije.