Dijagnoza anemije zbog nedostatka željeza

U skladu s preporukama WHO-a, standardizirani su sljedeći dijagnostički kriteriji za anemiju zbog nedostatka željeza kod djece:

• smanjenje razine SF na manje od 12 μmol/l;
• porast TIBC-a više od 69 μmol/l;
• zasićenost transferina željezom manja od 17%;
• sadržaj hemoglobina ispod 110 g/l u dobi do 6 godina i ispod 120 g/l u dobi iznad 6 godina.

Dakle, WHO preporučuje prilično točne kriterije za dijagnosticiranje anemije zbog nedostatka željeza, ali dijagnostičke metode zahtijevaju uzimanje krvi iz vene i provođenje prilično skupih biokemijskih studija, što nije uvijek moguće u ukrajinskim medicinskim ustanovama. Postoje pokušaji minimiziranja kriterija za dijagnosticiranje anemije zbog nedostatka željeza.

Američki savezni vladin centar za kontrolu i prevenciju bolesti ( CDC) sa sjedištem u Atlanti, Georgia, SAD, preporučuje korištenje 2 dostupna kriterija za dijagnosticiranje anemije zbog nedostatka željeza: smanjene koncentracije hemoglobina i hematokrita (Ht) u odsutnosti drugih bolesti kod pacijenta. Postavlja se pretpostavljena dijagnoza anemije zbog nedostatka željeza i propisuje se liječenje pripravcima željeza tijekom 4 tjedna brzinom od 3 mg elementarnog željeza na 1 kg tjelesne težine pacijenta dnevno. Prednost ovih preporuka je u tome što se odgovor na terapiju željezom bilježi prema strogo utvrđenim kriterijima. Do kraja 4. tjedna liječenja koncentracija hemoglobina trebala bi se povećati za 10 g/L u usporedbi s početnom razinom, a Ht za 3%. Takav odgovor potvrđuje dijagnozu anemije zbog nedostatka željeza, a liječenje se nastavlja nekoliko mjeseci. Ako se ne dobije odgovor, preporučuje se prekid liječenja pripravcima željeza i pregled slučaja s gledišta dijagnostike procesa. Preopterećenje tijela željezom u 4 tjedna pri oralnom uzimanju pripravaka željeza je malo vjerojatno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratorijska dijagnostika anemije zbog nedostatka željeza u djece

Laboratorijska dijagnostika anemije uzrokovane nedostatkom željeza provodi se pomoću:

• opći test krvi proveden "ručnom" metodom;
• krvni test proveden na automatskom analizatoru krvi;
• biokemijskih istraživanja.

Prilikom dijagnosticiranja bilo koje anemije potrebno je provesti opću krvnu sliku s određivanjem broja retikulocita. Liječnik se usredotočuje na hipokromnu i mikrocitnu prirodu anemije. U općoj krvnoj slici provedenoj "ručnom" metodom otkriva se sljedeće:

• smanjena koncentracija hemoglobina (<110 g/l);
• normalan ili smanjen (<3,8x10 ¹² /l) broj eritrocita;
• smanjenje indeksa boje (<0,76);
• normalan (rijetko blago povišen) broj retikulocita (0,2-1,2%);
• povećana brzina sedimentacije eritrocita (ESR) (>12-16 mm/h);
• anizocitoza (karakterizirana mikrocitima) i poikilocitoza eritrocita.

Pogreška u određivanju parametara može doseći 5% ili više. Cijena jednog općeg testa krvi iznosi oko 5 američkih dolara.

Točna i prikladna metoda dijagnostike i diferencijalne dijagnostike je metoda određivanja parametara eritrocita na automatskim analizatorima krvi. Studija se provodi i u venskoj i u kapilarnoj krvi. Pogreška u određivanju parametara znatno je niža nego kod "ručne" metode i manja je od 1%. S razvojem nedostatka željeza, prije svega se povećava pokazatelj težine anizocitoze eritrocita - RDW (norma je <14,5%). Određivanjem MCV bilježi se mikrocitoza (norma je 80-94 fl). Osim toga, smanjuje se prosječni sadržaj hemoglobina u eritrocitu - MCH (norma je 27-31 pg) i prosječna koncentracija Hb u eritrocitu - MCHC (norma je 32-36 g/l). Cijena jedne analize provedene na automatskom hematološkom analizatoru iznosi oko 3 američka dolara.

Biokemijski pokazatelji koji potvrđuju nedostatak željeza u tijelu su informativni, ali zahtijevaju uzimanje uzorka krvi iz vene i prilično su skupi (cijena jednog određivanja SF, TIBC, SF je veća od 33 američka dolara). Najvažnijim kriterijem za nedostatak željeza smatra se smanjenje koncentracije SF (<30 ng/ml). Međutim, feritin je protein akutne faze upale, njegova koncentracija na pozadini upale ili trudnoće može biti povećana i "maskirati" postojeći nedostatak željeza. Potrebno je imati na umu da je pokazatelj SF nestabilan, budući da je sadržaj željeza u tijelu podložan fluktuacijama koje imaju dnevni ritam i ovise o prehrani. Zasićenost transferina željezom je izračunati koeficijent određen formulom:

(SJ/OZHSS) x 100%.

Transferin se ne može zasititi željezom više od 50%, što je zbog njegove biokemijske strukture; najčešće je zasićenje od 30 do 40%. Kada zasićenje transferina željezom padne ispod 16%, učinkovita eritropoeza je nemoguća.

Plan pregleda za pacijenta s anemijom uzrokovanom nedostatkom željeza

Testovi za potvrdu prisutnosti anemije zbog nedostatka željeza

1. Klinički test krvi s određivanjem broja retikulocita i morfoloških karakteristika eritrocita.
2. "Željezni kompleks" krvi, uključujući određivanje razine željeza u serumu, ukupnog kapaciteta vezanja željeza u serumu, latentnog kapaciteta vezanja željeza u serumu i koeficijenta zasićenja transferina željezom.

Prilikom propisivanja studije, potrebno je uzeti u obzir sljedeće čimbenike kako bi se izbjegle pogreške u tumačenju rezultata.

1. Test treba provesti prije početka liječenja pripravcima željeza; ako se test provede nakon uzimanja pripravaka željeza, čak i kratko vrijeme, dobivene vrijednosti ne odražavaju stvarni sadržaj željeza u serumu. Ako je dijete počelo uzimati pripravke željeza, test se može provesti najranije 10 dana nakon njihovog prekida.
2. Transfuzije eritrocita, često provedene prije nego što se utvrdi priroda anemije, na primjer, kada je razina hemoglobina značajno smanjena, također iskrivljuju procjenu stvarnog sadržaja željeza u serumu.
3. Krv za istraživanje treba uzimati u jutarnjim satima, budući da postoje dnevne fluktuacije koncentracije željeza u serumu (u jutarnjim satima razina željeza je viša). Osim toga, na sadržaj željeza u krvnom serumu utječu faza menstrualnog ciklusa (neposredno prije i tijekom menstruacije razina željeza u serumu je viša), akutni hepatitis i ciroza jetre (povećanje). Mogu se uočiti nasumične varijacije ispitivanih parametara.
4. Za ispitivanje sadržaja željeza u serumu treba koristiti posebne epruvete, dva puta oprane destiliranom vodom, budući da korištenje vode iz slavine za pranje, koja sadrži male količine željeza, utječe na rezultate testa. Sušilice se ne smiju koristiti za sušenje epruveta, jer mala količina željeza ulazi u posudice s njihovih stijenki prilikom zagrijavanja.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Istraživanje za razjašnjenje uzroka anemije zbog nedostatka željeza kod djece

1. Biokemijski test krvi: ALT, AST, FMFA, bilirubin, urea, kreatinin, šećer, kolesterol, ukupni proteini, proteinogram.
2. Opća analiza urina, koprogram.
3. Analiza fekalija na jaja helminta.
4. Analiza fecesa za Gregersenovu reakciju.
5. Koagulogram s određivanjem dinamičkih svojstava trombocita (prema indikacijama).
6. RNGA s crijevnom skupinom (kao što je naznačeno).
7. Ultrazvuk trbušnih organa, bubrega, mjehura, zdjelice.
8. Endoskopski pregled: fibrogastroduodenoskopija, rektoskopija, fibrokolonoskopija (prema indikacijama).
9. Rendgenski snimak jednjaka i želuca; irigografija, rendgenski snimak prsnog koša (prema indikacijama).
10. Pregled ORL liječnika, endokrinologa, ginekologa i drugih specijalista (prema indikacijama).
11. Scintigrafija za isključivanje Meckelovog divertikula (prema indikacijama).

Nakon što se utvrdi dijagnoza anemije zbog nedostatka željeza, potrebno je razjasniti njezin uzrok. U tu svrhu provodi se sveobuhvatan pregled. Prije svega, isključuje se patologija gastrointestinalnog trakta koja može biti uzrok kroničnog gubitka krvi i/ili poremećene apsorpcije željeza. Provodi se fibrogastroduodenoskopija, kolonoskopija, rektoskopija, test okultnog krvarenja i rendgenski pregled gastrointestinalnog trakta. Potrebno je uporno tražiti helmintsku invaziju bičašima, okruglim crvima i ankilogramima. Djevojke i žene trebaju biti pregledane od strane ginekologa i isključiti patologiju iz genitalnih organa kao uzrok nedostatka željeza u tijelu. Osim toga, potrebno je razjasniti pati li pacijent od hemoragijske dijateze: trombocitopenije, trombocitopatije, koagulopatije, telangiektazije.

Iako hematurija rijetko dovodi do razvoja anemije zbog nedostatka željeza, treba imati na umu da stalni gubitak crvenih krvnih stanica u urinu ne može ne dovesti do nedostatka željeza. To se odnosi na hemoglobinuriju. Nedostatak željeza u tijelu može biti ne samo posljedica povećanog gubitka krvi, već i rezultat poremećene apsorpcije željeza, odnosno potrebno je isključiti stanja koja dovode do sindroma malapsorpcije.

Anemija zbog nedostatka željeza može biti uzrokovana stanjem u kojem krv ulazi u zatvorenu šupljinu iz koje se željezo praktički ne koristi. To je moguće kod glomusnih tumora koji potječu iz arteriovenskih anastomoza. Glomusni tumori lokalizirani su u želucu, retroperitonealnom prostoru, mezenteriju tankog crijeva i debljini prednjeg trbušnog zida. Kronične infekcije, endokrine bolesti, tumori i poremećaji transporta željeza u tijelu također mogu uzrokovati anemiju zbog nedostatka željeza. Stoga pacijent s anemijom zbog nedostatka željeza zahtijeva dubinsko i sveobuhvatno kliničko i laboratorijsko testiranje.

Prema preporukama WHO-a, u slučaju poteškoća u utvrđivanju uzroka nedostatka željeza, treba koristiti izraz "anemija zbog nedostatka željeza neodređenog podrijetla".

Diferencijalna dijagnoza anemije zbog nedostatka željeza u djece

Diferencijalnu dijagnozu anemije zbog nedostatka željeza treba provesti s anemijom kod kroničnih bolesti i anemijama uzrokovanim nedostatkom folne kiseline ili vitamina B12 _, odnosno unutar skupine anemija „deficita“.

Anemija kod kroničnih bolesti je neovisni nozološki oblik s ICD-10 kodom D63.8. Glavni uzroci anemije kod kroničnih bolesti su:

• prisutnost kronične bolesti (obično poznate liječnicima!);
• kronične infekcije (tuberkuloza, sepsa, osteomijelitis);
• sistemske bolesti vezivnog tkiva (reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus);
• kronične bolesti jetre (hepatitis, ciroza);
• malignih neoplazmi.

Patogeneza razvoja anemije kod kroničnih bolesti nije u potpunosti jasna, ali poznati su sljedeći mehanizmi:

• poremećaj metabolizma željeza kada u tijelu ima dovoljno željeza, što otežava korištenje željeza i njegovu ponovnu upotrebu iz makrofaga;
• hemoliza eritrocita;
• supresija eritropoeze inhibitorima (molekule medija, produkti lipidne peroksidacije, citokini, TNF, IL-1, zamjena tumorskim stanicama);
• Nedovoljna proizvodnja eritropoetina: njegova proizvodnja se povećava kao odgovor na anemiju, ali njegova količina nije dovoljna da kompenzira anemiju.

Laboratorijski kriteriji za dijagnozu anemije kod kroničnih bolesti:

• smanjenje koncentracije hemoglobina (blago);
• smanjenje broja crvenih krvnih stanica (blago);
• mikrocitna priroda anemije;
• normoregenerativna priroda anemije;
• smanjenje SJ-a;
• smanjenje TIBC-a (!);
• normalan ili povećan (!) sadržaj SF-a;
• povećana ESR.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]