Dijagnoza bronhijalne astme

Proučavanje vanjske respiratorne funkcije kod pacijenata s bronhijalnom astmom je obavezno i omogućuje objektivno određivanje stupnja bronhijalne opstrukcije, njezine reverzibilnosti i varijabilnosti (dnevne i tjedne fluktuacije), kao i učinkovitosti liječenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Spirografija

Spirometrija je grafički zapis volumena pluća tijekom disanja. Slijede karakteristični spirografski znakovi oštećene bronhijalne prohodnosti kod pacijenata s bronhijalnom astmom:

• smanjenje forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC) i forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi (FEV1), pri čemu je FEV1 najosjetljiviji pokazatelj koji odražava stupanj bronhijalne opstrukcije;
• smanjenje Tiffno indeksa (omjer FEV1/VC), obično manje od 75%. U slučaju bronhijalne opstrukcije, smanjenje FEV je izraženije nego FVC1, stoga se Tiffno indeks uvijek smanjuje.

Mjerenje gore navedenih parametara treba provesti 2-3 puta, a najbolji pokazatelj treba uzeti kao stvarnu vrijednost. Dobivene apsolutne vrijednosti uspoređuju se s očekivanim, koje se izračunavaju pomoću posebnih nomograma uzimajući u obzir visinu, spol i dob pacijenta. Osim gore navedenih promjena na spirogramu, tijekom pogoršanja bronhijalne astme značajno se povećava rezidualni volumen pluća i funkcionalni rezidualni kapacitet.

S čestim pogoršanjima bolesti i razvojem plućnog emfizema otkriva se smanjenje vitalnog kapaciteta pluća (VK).

Pneumotahografija

Pneumotahografija je snimanje petlje "protok-volumen" u dva koordinatna sustava - brzine protoka izdisaja u dijelu 25-75% FVC, tj. na sredini izdisaja. Pomoću ove metode izračunavaju se vršna volumenska brzina (PVR), maksimalne volumenske brzine na razini 25%, 50%, 75% FVC (MVVR25, MVVR50, MVVR75) i prosječne volumenske brzine SVR25, 75.

Prema pneumotahografiji (analiza petlje protoka i volumena), moguće je dijagnosticirati oštećenu bronhijalnu prohodnost na razini velikih, srednjih ili malih bronha. Opstrukcija uglavnom na razini središnjih dišnih putova i velikih bronha karakterizirana je izraženim smanjenjem volumetrijske brzine protoka prisilnog izdisaja u početnom dijelu silazne grane krivulje protoka/volumena (FEV1 i MEF25 u % očekivanih vrijednosti smanjeni su značajnije od MEF50 i MEF75). Kod periferne bronhijalne opstrukcije koja se opaža kod bronhijalne astme, karakteristična je konkavna ekspiratorna krivulja i značajno smanjenje maksimalne volumetrijske brzine protoka na razini od 50-75% FVC-a (MEF50, MEF75).

Preporučljivo je odrediti FEV1 Tiffeneau indeks i pneumotahografiju s konstrukcijom krivulje protoka i volumena prije i nakon upotrebe bronhodilatatora, kao i procijeniti težinu bolesti i pratiti tijek bronhijalne astme (2 puta godišnje).

Vršna flowmetrija

Vršna flowmetrija je metoda mjerenja maksimalne (vršne) volumetrijske brzine zraka tijekom prisilnog izdisaja (vršni ekspiratorni protok) nakon potpunog udisaja.

Vršna brzina izdisaja (PEF) usko je povezana s FEV1. Dizajnirani su i široko se koriste prijenosni individualni mjerači vršnog protoka. Vršna flowmetrija se provodi nekoliko puta tijekom dana, prije i nakon uzimanja bronhodilatatora. Obavezno je mjeriti PEF ujutro (odmah nakon što pacijent ustane), zatim nakon 10-12 sati (navečer). Vršnu flowmetriju treba provoditi liječnik tijekom pregleda pacijenta, kao i pacijent svakodnevno. To nam omogućuje da utvrdimo stabilnost i težinu bronhijalne astme, identificiramo čimbenike koji uzrokuju pogoršanje bolesti i učinkovitost mjera liječenja.

Normalne vrijednosti PSV-a kod odraslih mogu se odrediti pomoću nomograma.

Sljedeće promjene PSV-a karakteristične su za pouzdanu bronhijalnu astmu:

• povećanje PEF-a za više od 15% 15-20 minuta nakon inhalacije kratkodjelujućih beta2-stimulansa;
• dnevne fluktuacije PEF-a su 20% ili više kod pacijenata koji primaju bronhodilatatore i 10% ili više kod pacijenata koji ne primaju bronhodilatatornu terapiju;

Dnevne fluktuacije PSV-a određuju se sljedećom formulom:

Dnevne fluktuacije PSV-a u % (dnevni PSV u %) = PSV maks. - PSV min / PSV prosjek x 100%

• smanjenje PEF-a za 15% ili više nakon fizičkog napora ili nakon izloženosti drugim okidačima.

Testovi s bronhodilatatorima

Bronhodilatatorni testovi koriste se za određivanje stupnja reverzibilnosti bronhijalne opstrukcije. FEV1, Tiffeneauov indeks, krivulja protoka i volumena (pneumotahografija) i vršna flowmetrija određuju se prije i nakon upotrebe bronhodilatatora. Stanje bronhijalne opstrukcije procjenjuje se na temelju apsolutnog povećanja FEV1 (Δ FEV1isch%)"

ΔFEV1ref% = FEV1dilatirani (ml) - FEV1ref(ml) / FEV1ref(ml) x 100%

Napomene: FEV1dilat (ml) je forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi nakon upotrebe bronhodilatatora; FEV1init (ml) je forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi, inicijalno, prije upotrebe bronhodilatatora.

Rendgenski pregled pluća

Tijekom rendgenskog pregleda pluća ne otkrivaju se specifične promjene. Tijekom napada bronhijalne astme, kao i tijekom čestih egzacerbacija, otkrivaju se znakovi plućnog emfizema, povećana prozirnost pluća, horizontalni položaj rebara, proširenje interkostalnih prostora i nizak položaj dijafragme.

U slučaju bronhijalne astme ovisne o infekciji, rendgenski pregled može otkriti znakove karakteristične za kronični bronhitis (vidi odgovarajuće poglavlje) i pneumosklerozu.

Elektrokardiografski pregled

Tijekom napada bronhijalne astme otkrivaju se znakovi povećanog opterećenja miokarda desnog atrija: visoki šiljasti P valovi u odvodima II, III, aVF, V„ V„, srce se može rotirati oko uzdužne osi u smjeru kazaljke na satu (s desnom klijetkom naprijed), što se očituje pojavom dubokih S valova u prsnim odvodima, uključujući i lijeve. Nakon prestanka napada, ove EKG promjene nestaju. U teškim slučajevima bronhijalne astme, njezinih čestih egzacerbacija, postupno se razvija kronična plućna bolest srca, što se očituje EKG znakovima hipertrofije miokarda desnog atrija i desne klijetke.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Procjena sastava plinova arterijske krvi

Određivanje sastava plinova arterijske krvi omogućuje objektivniju procjenu težine pogoršanja bolesti, a potrebno je i kod astmatičnog statusa. Teška bronhijalna opstrukcija (FEV1 - 30-40% očekivanog, PSV < 100 l/min) popraćena je hiperkapnijom, kod manje teške opstrukcije utvrđuju se hipoksemija i hipokapnija.

Tijekom teškog pogoršanja bronhijalne astme opaža se arterijska hipoksemija zbog poremećaja ventilacije-perfuzije.

Preporučljivo je koristiti metodu pulsne oksimetrije koja omogućuje određivanje zasićenosti arterijske krvi kisikom i donošenje zaključka o učinkovitosti primjene bronhodilatatora.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bronhoskopija

Bronhoskopija nije rutinska metoda pregleda kod bronhijalne astme. Koristi se samo kada je potrebna diferencijalna dijagnostika, obično s neoplazmama bronhopulmonalnog sustava.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Procjena alergološkog statusa

Procjena alergološkog statusa provodi se radi dijagnosticiranja atopijskog (alergijskog) oblika bronhijalne astme i identifikacije takozvanog uzročnog alergena („krivca“) koji uzrokuje razvoj i pogoršanje bronhijalne astme.

Alergološka dijagnostika provodi se samo u fazi remisije bronhijalne astme, korištenjem setova različitih alergena. Najčešće se koriste kožni testovi (aplikacija, skarifikacija i intradermalne metode korištenja alergena). Procjenjuje se veličina i priroda otekline ili upalne reakcije koja se razvija. Uvođenje "alergena-krivca" prati najizraženiji otok, hiperemija, svrbež. Najosjetljiviji, ali manje specifičan test je intradermalna primjena alergena. Ovi testovi nemaju samostalnu dijagnostičku vrijednost, ali uzimajući u obzir alergološko anamnezu i kliničke podatke, velika su pomoć u dijagnosticiranju bronhijalne astme.

Kod alergijskog oblika bronhijalne astme, pozitivni su i provokativni testovi temeljeni na reprodukciji alergijskih reakcija unošenjem alergena u šokni organ. Koristi se inhalacijski provokativni test, čija je bit da pacijent kroz inhalator prvo udahne kontrolnu indiferentnu otopinu, a ako na nju nema reakcije, zatim otopine alergena u sekvencijalno rastućoj koncentraciji (počevši od minimalne do one koja daje primjetnu reakciju u obliku otežanog disanja). Prije i nakon svakog udisanja alergena bilježi se spirogram, određuje se FEV1 i Tiffno indeks. Provokativni test smatra se pozitivnim ako se FEV1 i Tiffno indeks smanje za više od 20% u usporedbi s početnim vrijednostima. Provokativni inhalacijski test može se provesti samo u fazi remisije u bolničkim uvjetima; svaki bronhospazam koji se razvije treba odmah zaustaviti bronhodilatatorima.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Laboratorijska dijagnostika bronhijalne astme

Podaci laboratorijskih pretraga od velike su važnosti u potvrđivanju dijagnoze bronhijalne astme (prvenstveno alergijskog oblika), procjeni njezine težine i učinkovitosti liječenja. Najkarakterističnije promjene laboratorijskih parametara su sljedeće:

• Kompletna krvna slika - eozinofilija, umjereno povećanje ESR-a tijekom pogoršanja bronhijalne astme;
• Opća analiza sputuma - određuju se mnogi eozinofili, Charcot-Leydenovi kristali (sjajni prozirni kristali u obliku rombova ili oktaedara; nastaju tijekom uništavanja eozinofila); Curschmannove spirale (odljevci prozirne sluzi u obliku spirala, odljevci su malih spazmodično suženih bronha); kod pacijenata s bronhijalnom astmom ovisnom o infekciji s izraženom aktivnošću upalnog procesa, neutralni leukociti nalaze se u velikim količinama. Kod nekih pacijenata, tijekom napada bronhijalne astme, otkrivaju se "kreolska tjelešca" - okrugle formacije koje se sastoje od epitelnih stanica;
• Biokemijski test krvi - moguće povećanje razine alfa2- i gama-globulina, sijalinskih kiselina, seromukoida, fibrina, haptoglobulina (osobito kod bronhijalne astme ovisne o infekciji);
• Imunološke studije - povećanje količine imunoglobulina u krvi, smanjenje količine i aktivnosti T-supresora (tipičnije za atopijsku astmu). Uz pomoć radioimunosorbentnog testa kod atopijske bronhijalne astme određuje se povećanje količine IgE. Primjena ovog testa posebno je važna kada je nemoguće provesti alergotestiranje (kožni i provokativni testovi).

Klinička dijagnoza astme

Dijagnoza bronhijalne astme olakšava se korištenjem sljedećih dijagnostičkih kriterija:

• napadi gušenja s otežanim izdisajem, praćeni suhim piskanje po cijeloj površini pluća, koje se može čuti čak i na daljinu (udaljeno suho piskanje);
• ekvivalenti tipičnog napada astme: paroksizmalni kašalj noću koji remeti san; ponavljajuće piskanje; otežano disanje ili osjećaj stezanja u prsima; pojava kašlja, kratkoće daha ili piskanja u određeno doba godine, pri kontaktu s određenim agensima (životinje, duhanski dim, parfemi, ispušni plinovi itd.) ili nakon fizičkog napora;
• identifikacija opstruktivnog tipa respiratornog zatajenja tijekom proučavanja parametara vanjske respiratorne funkcije (smanjenje FEV1, Tiffeneau indeksa, vršnog ekspiratornog protoka, maksimalnog ekspiratornog volumenskog protoka na razini od 50-75% FVC - MEF50, MEF75 tijekom analize petlje protok-volumen;
• dnevna varijabilnost vršne brzine izdisaja (20% ili više kod osoba koje primaju bronhodilatatore; 10% ili više bez upotrebe bronhodilatatora);
• nestanak ili značajno olakšanje disanja i porast FEV1 za 20% ili više nakon upotrebe bronhodilatatora;
• prisutnost biološkog markera bronhijalne astme - visoke razine dušikovog oksida (NO) u izdahnutom zraku.

Dijagnoza kliničkih i patogenetskih varijanti bronhijalne astme prema GB Fedoseyevu (1996) prikazana je u nastavku.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Dijagnostički kriteriji za atopijsku bronhijalnu astmu

1. Alergijska anamneza. Nasljedna predispozicija: bronhijalna astma ili druge alergijske bolesti otkrivene su kod bliskih srodnika. Alergijska konstitucija: razvoj drugih alergijskih bolesti (osim astme) kod pacijenta u različitim razdobljima života - eksudativna dijateza u djetinjstvu, alergijski rinitis, urtikarija, Quinckeov edem, neurodermatitis. Alergija na pelud: povezanost između pogoršanja bronhijalne astme i sezone cvjetanja trava, grmlja, drveća, pojava napadaja astme u šumi, polju. Alergija na prašinu: na kućnu prašinu (alergeni pahuljica, perja, dlake kućnih ljubimaca, ljudske epiderme, grinje Dermatophagoides); pogoršanje disanja pri čišćenju stana, radu s knjigama, papirima; poboljšanje dobrobiti na poslu ili s promjenom okoline. Alergija na hranu povezana je s određenim prehrambenim proizvodima (jagode, med, rakovi, čokolada, krumpir, mlijeko, jaja, riba, agrumi itd.), pogoršanja su često popraćena ponavljajućom urtikarijom, migrenama, zatvorom; anamneza napadaja astme povezanih s konzumiranjem gore navedenih proizvoda. Alergija na lijekove: intolerancija na određene lijekove (penicilin i drugi antibiotici, sulfonamidi, novokain, vitamini, pripravci joda, cjepiva, serumi itd.), koja se manifestira napadima astme, kožnim osipom, a ponekad i anafilaktičkim šokom. Profesionalna alergija: napadi astme na radu pri kontaktu s profesionalnim alergenom, poboljšanje dobrobiti kod kuće, na odmoru.
2. Pretežno mlada dob (75-80% pacijenata je mlađe od 30 godina).
3. Pozitivni kožni testovi s određenim alergenima.
4. Pozitivni provokativni testovi (nazalni, konjunktivalni, inhalacijski) na određene alergene (provode se prema strogim indikacijama).
5. Identificiranje specifičnog alergena u hrani vođenjem dnevnika prehrane, pridržavanjem eliminacijske dijete i njezinim izazivanjem.
6. Laboratorijski kriteriji: povišene razine IgE u krvi; povišene razine eozinofila u krvi i sputumu; Shelleyjev bazofilni test (proučavanje morfoloških promjena u bazofilima kao rezultat interakcije pacijentovog krvnog seruma i specifičnog alergena); pozitivna reakcija promjene neutrofila pacijenta s alergenom; povećana glikogenoliza u limfocitima pod utjecajem adrenalina u prisutnosti alergena; povećana viskoznost sputuma pod utjecajem alergena; identifikacija karakteristika eritrocita (više od 11% mikrocita, povećanje broja hemoliziranih eritrocita u hipotoničnoj otopini s obzidanom).

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Dijagnostički kriteriji za bronhijalnu astmu ovisnu o infekciji

1. Klinički pregled: tegobe, anamneza, objektivni podaci koji ukazuju na povezanost bronhijalne astme i prethodne respiratorne infekcije, akutnog bronhitisa, gripe, upale pluća, pogoršanja kroničnog bronhitisa ili kronične upale pluća.
2. Kompletna krvna slika: leukocitoza, povećana sedimentacija eritrocita (ESR).
3. Biokemijski test krvi: pojava CRP-a, porast sijalinskih kiselina, alfa2- i gama-globulina, seromukoida, haptoglobina, aktivnosti sijalinske kiseline.
4. Opća analiza sputuma: u razmazu prevladavaju mukopurulentni, neutrofilni leukociti, u dijagnostičkom titru detekcija patogenih bakterija.
5. Rendgenska snimka pluća u 3 projekcije, prema indikacijama bronhografija, tomografija, rendgenska snimka paranazalnih sinusa: otkrivanje infiltrativnih sjena kod upale pluća, znakovi lokalne ili difuzne pneumoskleroze, zamračenje paranazalnih sinusa.
6. Fiberoptička bronhoskopija s pregledom bronhijalnog sadržaja: znakovi upale sluznice, gusti mukopurulentni sekret, prevlast nešrofilnih leukocita u bronhijalnim ispircima, otkrivanje patogenih bakterija pneumokoka, stafilokoka itd. s njihovim kvantitativnim brojanjem i određivanjem osjetljivosti na antibiotike.
7. Određivanje bakterijske senzibilizacije (intradermalni testovi s bakterijskim alergenima, stanične dijagnostičke metode, provokativni testovi): pozitivni testovi s odgovarajućim bakterijskim alergenima (lokalne i opće reakcije).
8. Mikološki pregled sputuma: kultura gljivica i kvasaca Candida iz sputuma, urina, stolice.
9. Virološki pregled: detekcija virusnih antigena u epitelu nosne sluznice pomoću imunofluorescencije, serodijagnostika, visoki titri antibakterijskih i antivirusnih antitijela u krvi.
10. Konzultacije s otorinolaringologom, stomatologom: identifikacija žarišta infekcije u gornjim dišnim putovima, nazofarinksu i usnoj šupljini.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Dijagnostički kriteriji za nedostatak glukokortikoida

1. Kliničko promatranje i otkrivanje insuficijencije glukokortikoidnog hormona: nedostatak učinka kod dugotrajnog liječenja glukokortikoidima, ovisnost o kortikosteroidima, pojava pigmentacije kože, sklonost arterijskoj hipotenziji, pogoršanje stanja (ponekad razvoj astmatičnog stanja) nakon prekida uzimanja prednizolona ili smanjenja doze.
2. Snižena razina kortizola u krvi, 11-OKS, smanjeno izlučivanje 17-OKS urinom, nedovoljno povećanje izlučivanja 17-OKS urinom nakon primjene adrenokortikotropnog hormona, smanjen broj glukokortikoidnih receptora na limfocitima.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Dijagnostički kriteriji za disovarijsku varijantu bronhijalne astme

1. Pogoršanje stanja pacijentice prije ili tijekom menstrualnog ciklusa, u vezi s trudnoćom i tijekom menopauze.
2. Citološki pregled vaginalnog brisa: znakovi snižene razine progesterona (neadekvatnost druge faze ciklusa ili anovulacija).
3. Mjerenje bazalne (rektalne) temperature: smanjuje se u drugoj fazi menstrualnog ciklusa.
4. Radioimunološko određivanje razine estrogena i progesterona u krvnoj plazmi: povišena razina estrogena u drugoj fazi menstrualnog ciklusa, poremećaj odnosa estrogen/progesteron.

Dijagnostički kriteriji za autoimunu bronhijalnu astmu

1. Težak, kontinuirano ponavljajući tijek bolesti (uz isključenje drugih uzroka težine bolesti).
2. Pozitivan intradermalni test s autolimfocitima.
3. Visoke razine kisele fosfataze u krvi.
4. Pozitivan RBTL s fitohemaglutininom.
5. Snižena razina komplementa u krvi i detekcija cirkulirajućih imunoloških kompleksa i antipulmonalnih antitijela.
6. Prisutnost teških, često onesposobljavajućih komplikacija terapije glukokortikoidima.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Dijagnostički kriteriji za adrenergički disbalans

1. Kliničko promatranje - identifikacija čimbenika koji doprinose nastanku adrenergičke neravnoteže: prekomjerna upotreba simpatomimetika, virusna infekcija, hipoksemija, acidoza, endogena hiperkateholaminemija zbog stresne situacije, transformacija napada bronhijalne astme u astmatični status.
2. Paradoksalni učinak simpatomimetika je povećanje bronhospazma kada se koriste.
3. Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika:
   • funkcionalna studija bronhijalne prohodnosti prije i nakon inhalacije selektivnih beta2-adrenergičkih agonista: nema povećanja ili smanjenja FVC-a, brzine izdisaja nakon inhalacije simpatomimetika;
   • smanjenje stupnja hiperglikemijskog odgovora na adrenalin, pojava paradoksalnih reakcija (smanjenje razine glukoze kao odgovor na primjenu adrenalina);
   • eozinopenični test s adrenalinom: smanjenje eozinopenične reakcije na primjenu adrenalina (apsolutni broj eozinofila u 1 mm3 ^krvi smanjuje se kao odgovor na primjenu adrenalina za manje od 50%);
   • glikogenoliza limfocita: smanjenje stupnja glikogenolize u limfocitima nakon inkubacije s adrenalinom.

[ 42 ], [ 43 ]

Dijagnostički kriteriji za neuropsihičku varijantu bronhijalne astme

1. Identifikacija poremećaja neuropsihijatrijske sfere u premorbidnom razdoblju, tijekom razvoja bolesti, prema podacima anamneze - psihološke karakteristike pojedinca; prisutnost u anamnezi mentalne i kraniocerebralne traume, konfliktnih situacija u obitelji, na poslu, poremećaja u seksualnoj sferi, jatrogenih učinaka, diencefalnih poremećaja.
2. Razjašnjenje neuropsihičkih patogenetskih mehanizama (koje provodi psihoterapeut) - određuju se histerični, neurastenički, psihastenični mehanizmi koji doprinose pojavi napada gušenja.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Dijagnostički kriteriji za vagotonsku (kolinergičku) varijantu bronhijalne astme

1. Kršenje bronhijalne prohodnosti uglavnom na razini velikih i srednjih bronha.
2. Bronhoreja.
3. Visoka učinkovitost inhalacijskih antikolinergika.
4. Sistemske manifestacije vagotonije - česta kombinacija s duodenalnim ulkusom, hemodinamskim poremećajima (bradikardija, hipotenzija), pjegavom kožom, znojnim dlanovima.
5. Laboratorijski znakovi: visoke razine acetilkolina u krvi, značajno smanjenje aktivnosti kolinesteraze u serumu, povišene razine cikličkog gvanozin monofosfata u krvi i urinu.
6. Identifikacija prevlasti tonusa parasimpatičkog živčanog sustava metodom varijacijske pulsometrije.

[ 49 ]

Dijagnostički kriteriji za primarno promijenjenu bronhijalnu reaktivnost

1. Klinička opažanja - pojava napadaja astme nakon fizičkog napora, pri udisanju hladnog ili vrućeg zraka, promjena vremena, od jakih mirisa, duhanskog dima u nedostatku dokaza o vodećoj ulozi drugih patogenetskih mehanizama koji tvore promijenjenu reaktivnost.
2. Smanjeni pokazatelji bronhijalne prohodnosti, prema spirografiji i vršnoj flowmetriji, testovima udisanja hladnog zraka, acetilkolinu, PgF2a, obzidanu.
3. Pozitivan test na acetilkolin. Neposredno prije testa pripremaju se otopine acetilkolina u koncentracijama od 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% i 1% te se određuju FEV1 i Tiffeneauov indeks. Zatim, pomoću aerosolnog inhalatora, pacijent udiše aerosol acetilkolina u najvećem razrjeđenju (0,001%) tijekom 3 minute (ako pacijent počne kašljati ranije od 3 minute, inhalacija se prekida ranije).

Nakon 15 minuta procjenjuje se stanje pacijenta, auskultiraju pluća te se određuju FEV1 i Tiffno indeks. Ako klinički i instrumentalni podaci ne otkriju nikakve poremećaje bronhijalne prohodnosti, test se ponavlja sa sljedećim razrjeđenjem. Test se smatra pozitivnim ako Tiffno indeks padne za 20% ili više. Čak se i reakcija na 1%-tnu otopinu smatra pozitivnom. Pozitivan acetilkolinski test patognomoničan je za sve oblike bronhijalne astme.

U nekim slučajevima, inhalacijski histaminski test se koristi za određivanje bronhijalne hiperreaktivnosti. U tom slučaju, koncentracija histamina < 8 mg/ml, koja dovodi do smanjenja FEV1 < 20%, ukazuje na prisutnost bronhijalne hiperreaktivnosti.

[ 50 ]

Dijagnostički kriteriji za "aspirinsku" astmu

Jasna veza između napada astme i upotrebe aspirina ili drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova, kao i patentiranih recepata koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu (teofedrin, citramon, askofen itd.), proizvoda koji sadrže salicilate, kao i žutu prehrambenu boju tartrazin i bilo koje žute tablete (sadrže tartrazin).

Analiza značajki napada "aspirinske" astme. Napad gušenja javlja se unutar sat vremena nakon uzimanja aspirina i popraćen je obilnim iscjetkom sluzi iz nosa, suzenjem, hiperemijom gornje polovice tijela. Tijekom napada gušenja mogu se uočiti mučnina, povraćanje, hipersalivacija, bol u epigastričnom području, pad krvnog tlaka (ponekad do vrlo niskih brojki). S vremenom bronhijalna astma dobiva specifične značajke: sezonalnost nestaje, simptomi astme stalno muče pacijenta, razdoblje između napadaja prati osjećaj "začepljenosti" u prsima, terapija bronhodilatatorima je manje učinkovita nego prije, bronhijalna astma postupno poprima progresivni tijek.

Prisutnost astmatične trijade, uključujući:

1. "aspirinska" astma (obično s teškim progresivnim tijekom);
2. netolerancija na aspirin i druge nesteroidne protuupalne lijekove (glavobolja, pritisak u sljepoočnicama, pojačana rinoreja, kihanje, suzenje, injekcija u skleru);
3. rinosinusitis i rekurentna nosna polipoza (rentgenska snimka paranazalnih sinusa otkriva rinosinusopapaju).

AG Chuchalin-ov pozitivan dijagnostički test - određivanje sadržaja krvi različitih skupina prostaglandina na pozadini uzimanja provokativne doze indometacina. U ovom slučaju, kod pacijenata s "aspirinskom" astmom i astmatičnom trijadom, sadržaj PgR-a se povećava na pozadini smanjenja PgE, dok se kod drugih oblika bronhijalne astme razina prostaglandina obje skupine smanjuje.

Pozitivan provokacijski test s acetilsalicilnom kiselinom. Test se započinje nakon što se dobije negativna reakcija na "aspirin placebo" (0,64 g bijele gline). Pacijent zatim uzima acetilsalicilnu kiselinu u sljedećim dozama:

1. dan - 10 mg; 2. dan - 20 mg; 3. dan - 40 mg; 4. dan - 80 mg; 5. dan - 160 mg; 6. dan - 320 mg; 7. dan - 640 mg. Nakon 30, 60 i 120 minuta nakon uzimanja acetilsalicilne kiseline, analiziraju se objektivni osjećaji pacijenta i podaci auskultacije pluća te se određuje FEV1.

Provokativni test se smatra pozitivnim ako se pojave sljedeći znakovi:

• osjećaj gušenja;
• otežano disanje kroz nos;
• rinoreja;
• suzenje;
• smanjenje FEV1 za 15% ili više od početne vrijednosti.

Dahlen i Zetteistorm (1990.) predložili su inhalacijski provokacijski test s lizin-acetilsalicilnom kiselinom za dijagnozu aspirinske astme. U tom slučaju, doza lijeka se povećava svakih 30 minuta, cijeli test traje nekoliko sati.

[ 51 ]

Dijagnostički kriteriji za astmu uzrokovanu vježbanjem

Astma uzrokovana vježbanjem (post-naporni bronhospazam) rijetko se javlja izolirano, već uglavnom na pozadini drugih patogenetskih varijanti bronhijalne astme. Astma uzrokovana vježbanjem češće se opaža kod djece nego kod odraslih. Glavni dijagnostički kriteriji za astmu uzrokovanu vježbanjem su:

• indikacije u anamnezi jasne veze između napada gušenja i fizičkog napora, te, za razliku od obične bronhijalne astme ili opstruktivnog bronhitisa, napad gušenja ne javlja se tijekom fizičkog napora, već unutar sljedećih 10 minuta nakon njegovog završetka („post-naporni bronhospazam“);
• napadi astme češće su povezani s određenim vrstama tjelesne aktivnosti - trčanjem, igranjem nogometa, košarke; dizanje utega je manje opasno, plivanje se dobro podnosi;
• pozitivan test tjelesne opterećenosti.

Test se provodi u odsutnosti kontraindikacija - zatajenje srca, ishemijska bolest srca, arterijska hipertenzija (iznad 150/90 mm Hg), poremećaji srčanog ritma i provođenja, poremećaji moždane cirkulacije, tromboflebitis vena nogu, visoki stupanj miopatije. Unutar 12 sati prije testa pacijent ne smije uzimati bronhodilatatore i Intal (ili Tayled). Prije i nakon testa mjere se pokazatelji prohodnosti bronha.

Prilikom provođenja testa tjelesne aktivnosti potrebno je pridržavati se sljedećih zahtjeva za njegovu standardizaciju:

• intenzitet tjelesne aktivnosti trebao bi biti takav da uzrokuje porast broja otkucaja srca na 85% maksimalnog broja otkucaja srca, izračunatog pomoću formule: HRmax = 209 - 0,74 x dob u godinama;
• trajanje opterećenja b-10 minuta;
• tjelesna vježba se provodi pomoću biciklističke ergometrije ili trake za trčanje, oblik vježbanja se postupno povećava;
• Pokazatelji prohodnosti bronha određuju se prije i 5, 30, 60 minuta nakon njegovog završetka.

Najinformativnija metoda za dijagnosticiranje astme uzrokovane vježbanjem je određivanje krivulje protoka i volumena. Blaga astma uzrokovana vježbanjem karakterizirana je pogoršanjem krivulje protoka i volumena od 15-30%, a teška astma karakterizirana je pogoršanjem krivulje protoka i volumena od 40% ili više.

Ako je nemoguće strogo standardizirati test, može se provesti jednostavniji test, koji preporučuju VI Pytskiy i sur. (1999.). Provodi se na sljedeći način. Početna frekvencija pulsa i snaga izdisaja bilježe se pomoću pneumotahometrije ili spirografije. Zatim se daje tjelesna aktivnost - slobodno trčanje ili čučnjevi dok frekvencija pulsa ne dosegne 140-150 otkucaja/min. Odmah nakon završetka vježbe i nakon 5, 10, 15 i 20 minuta ponovno se provodi fizikalni pregled i određuje snaga (brzina) izdisaja. Ako se snaga izdisaja smanji za 20% ili više, test se smatra pozitivnim, tj. ukazuje na astmu tjelesnog napora.

[ 52 ]

Diferencijalna dijagnoza bronhijalne astme

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Kronični opstruktivni bronhitis

Najčešće se bronhijalna astma mora razlikovati od kroničnog opstruktivnog bronhitisa. U tom smislu, popis potpornih dijagnostičkih znakova kroničnog bronhitisa prema Vermeireu (citirano od strane AL Rusakova, 1999.) može biti od značajne pomoći:

• sama bronhijalna opstrukcija - smanjenje FEV1 < 84% i/ili smanjenje Tiffeneauovog indeksa < 88% predviđenih vrijednosti;
• ireverzibilnost/djelomična reverzibilnost bronhijalne opstrukcije, varijabilnost (spontana varijabilnost) vrijednosti FEV1 tijekom dana < 12%;
• dosljedno potvrđena bronhijalna opstrukcija - najmanje 3 puta tijekom jednogodišnjeg razdoblja promatranja;
• dob, obično preko 50 godina;
• često otkriveni funkcionalni ili radiografski znakovi plućnog emfizema;
• pušenje ili izloženost industrijskim zagađivačima zraka;
• progresija bolesti, koja se izražava u sve većoj kratkoći daha i stalnom smanjenju FEV1 (godišnje smanjenje od više od 50 ml).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Traheobronhijalna diskinezija

Sindrom traheobronhijalne diskinezije je ekspiratorni kolaps dušnika i velikih bronha zbog prolapsa stanjujene i rastegnute membranske stijenke, djelomično ili potpuno blokirajući lumen dušnika i velikih bronha tijekom faze izdisaja ili tijekom kašljanja. Kliničku sliku traheobronhijalne diskinezije karakterizira paroksizmalni kašalj i ekspiratorna dispneja. Napadi kašlja uzrokovani su fizičkim naporom, smijehom, kihanjem, akutnom respiratornom virusnom infekcijom, a ponekad i naglim prijelazom iz horizontalnog u vertikalni položaj. Kašalj je bitonalne prirode, ponekad hroptav, nazalan. Napadi kašlja uzrokuju kratkotrajnu vrtoglavicu, zamračenje pred očima i kratkotrajni gubitak svijesti. Tijekom napada kašlja opaža se jaka ekspiratorna dispneja, sve do gušenja.

Bolesti koje uzrokuju začepljenje i kompresiju bronha i dušnika

Značajne poteškoće s disanjem, posebno s izdisajem, mogu se pojaviti kada su dušnik i veliki bronhi pritisnuti benignim i malignim tumorima, znatno povećanim limfnim čvorovima i aneurizmom aorte. Tumori mogu uzrokovati bronhijalnu opstrukciju kada rastu u lumen bronha.

U diferencijalnoj dijagnostici bronhijalne astme treba uzeti u obzir da se u gore navedenim situacijama auskultatorni simptomi (piskanje, suhi hropci, oštro produljeni izdisaj) opažaju na jednoj strani, a ne na cijeloj površini pluća, kao kod bronhijalne astme. Također je potrebno analizirati kliničke simptome karakteristične za bolesti koje uzrokuju okluziju ili kompresiju dušnika i bronha (rak bronha, limfogranulomatoza, limfocitna leukemija, tumor medijastinuma, aneurizma aorte). U slučaju tumora medijastinuma karakterističan je sindrom gornje šuplje vene (cijanoza i oticanje vrata i lica, oticanje jugularnih vena). Za razjašnjenje dijagnoze izvodi se bronhoskopija, rendgenska tomografija medijastinuma i kompjuterizirana tomografija pluća.

[ 63 ]

Karcinoid

Karcinoid je tumor APUD sustava, koji se sastoji od stanica koje proizvode serotonin, bradikinin, histamin i prostaglandine. Obično je tumor lokaliziran u gastrointestinalnom traktu, a u 7% slučajeva u bronhima. Kod bronhijalne lokalizacije karcinoida pojavljuje se klinička slika bronhospazma. Za razliku od bronhijalne astme, kod karcinoidnog sindroma, uz bronhospazam, javljaju se crvenilo lica s izraženim crvenilom, venske telangiektazije, profuzni proljev, endokardijalna fibroza desnog srca s stvaranjem insuficijencije trikuspidalne valvule (dijagnosticira se ehokardiografijom) i izlučivanje velike količine 5-hidroksiindoloctene kiseline, produkta metabolizma serotonina, u urinu.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Srčana astma

Srčana astma je manifestacija teškog zatajenja lijeve klijetke.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Plućna embolija

Kod plućne embolije (PE) javlja se iznenadni osjećaj nedostatka daha i teška dispneja; tijekom auskultacije se otkriva suho piskanje, što zahtijeva razlikovanje PE od bronhijalne astme.

Poremećaji živčane regulacije disanja

Pacijenti koji pate od neuroza, histerije, posebno žene, često imaju napade kratkoće daha, zbog čega je potrebno razlikovati ovo stanje od bronhijalne astme. U pravilu, pacijenti koji pate od neurogenih poremećaja disanja osjećaj nedostatka zraka i kratkoće daha povezuju s akutnom psihoemocionalnom stresnom situacijom, te su često vrlo neurotični. Glavni dijagnostički znak koji razlikuje neurotičnu ili histeričnu astmu od bronhijalne astme je odsutnost piskanja tijekom auskultacije pluća.

Strano tijelo traheje ili bronha

Kada strano tijelo uđe u dušnik ili bronhije, dolazi do napadaja gušenja, koji može nalikovati napadu bronhijalne astme. Međutim, ako se strano tijelo nalazi u dišnim putovima, javlja se jak kašalj i cijanoza; istovremeno se ne čuje piskanje tijekom auskultacije pluća. Anamnestički podaci i bronhoskopski pregled pomažu u postavljanju ispravne dijagnoze.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Sindrom bronhijalne opstrukcije kod parazitskih infestacija

Bronhijalna opstrukcija može biti popraćena invazijama okruglih crva, ankiloceluloza, šistosoma, filarija i drugih parazita. Karakteristični znakovi bronhoopstruktivnog sindroma parazitske etiologije su izražena eozinofilija krvi i sputuma, plućni infiltrati, otkrivanje jaja helminta tijekom koprološkog pregleda. Također je potrebno uzeti u obzir odgovarajuće kliničke simptome parazitske invazije i prilično često nestanak sindroma bronhijalne opstrukcije nakon uspješne dehelmintizacije.

Bronhijalna astma uzrokovana refluksom

Refluksom izazvana astma je astmatični napad uzrokovan aspiracijom želučanog sadržaja zbog gastroezofagealnog refluksa. Napad astme povezan s aspiracijom želučanog sadržaja prvi je opisao Oder 1892. godine.

Prevalencija gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) među stanovništvom SAD-a i nekih europskih zemalja iznosi 20-40%, a među pacijentima s bronhijalnom astmom ta brojka doseže 70-80% (Stanley, 1989.). Glavni čimbenici u patogenezi GERB-a su smanjeni tonus donjeg ezofagealnog sfinktera, povećani intragastrični tlak, oslabljena ezofagealna peristaltika i usporeno pročišćavanje jednjaka.

Patogeneza bronhijalne astme koja nastaje na pozadini GERB-a povezana je sa sljedećim čimbenicima (Goodall, 1981):

• razvoj bronhospazma zbog refluksa (mikroaspiracije) želučanog sadržaja u lumen bronhijalnog stabla;
• stimulacija vagalnih receptora distalnog jednjaka i indukcija bronhokonstriktornog refleksa.

Kliničke značajke bronhijalne astme koja se javlja s GERB-om su:

• pojava napada gušenja, uglavnom noću;
• prisutnost istodobnih kliničkih manifestacija GERB-a: žgaravica, podrigivanje, regurgitacija, bol u epigastriju ili iza prsne kosti, pri prolasku hrane kroz jednjak;
• pojava ili pojačavanje napadaja gušenja, kao simptoma GERB-a, pod utjecajem obilnog obroka, horizontalnog položaja nakon jela, uzimanja lijekova koji oštećuju sluznicu želuca i jednjaka, tjelesne aktivnosti, nadutosti itd.;
• prevlast simptoma bronhijalne astme nad drugim manifestacijama GERB-a.

Noćna bronhijalna astma

Noćna bronhijalna astma je pojava astmatičnih napadaja kod pacijenata s bronhijalnom astmom noću ili u ranim jutarnjim satima.

Prema Turner-Warwicku (1987.), trećina pacijenata s bronhijalnom astmom pati od noćnih napadaja gušenja.

Glavni patogenetski čimbenici noćne bronhijalne astme su:

• povećani kontakt pacijenta s bronhijalnom astmom s agresivnim alergenima noću (visoka koncentracija spora gljivica u zraku u toplim ljetnim noćima; kontakt s posteljinom koja sadrži alergene - pernati jastuci, grinje - dermatofagoidi u madracima, pokrivačima itd.);
• maksimalna sinteza IgE antitijela (reagina) u razdoblju od 5 do 6 sati ujutro;
• učinak gastroezofagealnog refluksa noću;
• utjecaj horizontalnog položaja (u horizontalnom položaju i tijekom spavanja, mukocilijarni klirens se pogoršava, tonus vagusnog živca se povećava i, posljedično, njegov bronhokonstriktorni učinak);
• prisutnost cirkadijalnih ritmova promjena bronhijalne prohodnosti (maksimalna bronhijalna prohodnost opaža se od 13:00 do 17:00, minimalna - od 3:00 do 5:00 ujutro;
• dnevne fluktuacije barometarskog tlaka, relativne vlažnosti i temperature zraka. Dišni put pacijenata s bronhijalnom astmom preosjetljiv je na smanjenje temperature okoline noću;
• cirkadijalni ritam lučenja kortizola sa smanjenjem njegove razine u krvi noću;
• smanjenje koncentracije kateholamina u krvi, cAMP-a i aktivnosti beta 2-adrenergičkih receptora noću i u ranim jutarnjim satima;
• Prisutnost sindroma apneje u snu, posebno opstruktivnog oblika, doprinosi razvoju napada noćne bronhijalne astme.

Program anketiranja

1. Opća analiza krvi, urina, izmeta (uključujući i jaja helminta).
2. Biokemijski test krvi: određivanje ukupnog proteina, proteinskih frakcija, serumskih proteina, haptoglobina, fibrina, C-reaktivnog proteina.
3. Imunološki test krvi: sadržaj B- i T-limfocita, subpopulacije T-limfocita, imunoglobulini, cirkulirajući imunološki kompleksi, komplement, određivanje funkcionalne aktivnosti T-limfocita.
4. Analiza sputuma: stanični sastav, Charcot-Leydenovi kristali, Curschmannove spirale, atipične stanice, Kochovi bacili.
5. Rendgenski pregled pluća (ako je indicirano - rendgenski pregled paranazalnih sinusa).
6. Spirometrija, određivanje parametara krivulje volumenskog protoka (pneumotahografija), vršna flowmetrija.
7. Konzultacije s alergologom, otorinolaringologom, stomatologom.
8. FGDS (u fazi remisije, prema indikacijama - ako postoje klinički znakovi koji omogućuju sumnju na gastroezofagealnu refluksnu bolest).
9. EKG.
10. Tijekom razdoblja bez napada, provođenje testova s alergenima, a ako je naznačeno, provokativni testovi i provođenje istraživanja.

Formulacija dijagnoze

Prilikom postavljanja dijagnoze bronhijalne astme preporučljivo je uzeti u obzir sljedeće odredbe:

• imenovati oblik bronhijalne astme prema ICD-X (alergijska, nealergijska, miješana, nespecificirane geneze). Treba napomenuti da se klasifikacija bronhijalne astme profesora GB Fedoseyeva može koristiti i pri dijagnosticiranju bronhijalne astme, budući da uspješno klasificira kliničke i patogenetske varijante te zapravo jasno definira koje oblike bronhijalne astme treba klasificirati kao nealergijsku bronhijalnu astmu;
• naznačiti na koji alergen postoji senzibilizacija kod alergijskog oblika bronhijalne astme;
• odražavaju težinu i fazu bronhijalne astme (egzacerbacija, remisija);
• ukazuju na istodobne bolesti i komplikacije bronhijalne astme.

Primjeri formulacije dijagnoze astme

1. Bronhijalna astma, alergijski oblik (senzibilizacija na kućnu prašinu), blagi epizodni tijek, DN0, faza remisije. Alergijski rinitis.
2. Bronhijalna astma, nealergijski oblik (ovisan o infekciji), teški tijek, faza egzacerbacije. Kronični gnojno-kataralni opstruktivni bronhitis. Plućni emfizem. DNIIst.

Iz navedenih primjera jasno je da je za kliničke i praktične svrhe preporučljivo koristiti klasifikaciju GB Fedoseyeva, a za statističko izvještavanje - klasifikaciju prema ICD-X.

[ 76 ], [ 77 ]