Dijagnoza kolelitijaze

Bolest žučnih kamenaca često je asimptomatska (latentni tijek se opaža kod 60-80% osoba sa žučnim kamencima i kod 10-20% osoba s kamencima u glavnom žučovodu), a kamenci se otkrivaju slučajno tijekom ultrazvuka. Dijagnoza bolesti žučnih kamenaca temelji se na kliničkim podacima (najčešća varijanta kod 75% pacijenata je bilijarna kolika) i rezultatima ultrazvuka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Konzultacija kirurga je potrebna ako postoje indikacije za kirurško liječenje žučnih kamenaca kako bi se odlučilo o metodi kirurške intervencije.

Pacijente sa sumnjom na funkcionalne poremećaje treba uputiti neuropsihijatru na konzultaciju.

Plan pregleda za sumnju na bolest žučnih kamenaca

Temeljita anamneza i fizikalni pregled (identifikacija tipičnih znakova bilijarne kolike, simptomi upale žučnog mjehura).

Provođenje ultrazvuka kao metode prve linije ili drugih studija koje omogućuju vizualizaciju žučnih kamenaca. Međutim, čak i ako se kamenci ne otkriju dostupnim metodama, vjerojatnost njihove prisutnosti u zajedničkom žučovodu procjenjuje se kao visoka u prisutnosti sljedećih kliničkih i laboratorijskih znakova:

• žutica;
• širenje žučnih kanala, uključujući intrahepatične, prema ultrazvučnim podacima;
• promijenjeni testovi jetrene funkcije (ukupni bilirubin, ALT, AST, gama-glutamil transpeptidaza, alkalna fosfataza; potonja se povećava kada se pojavi kolestaza zbog začepljenja glavnog žučnog voda).

Laboratorijska ispitivanja su neophodna za utvrđivanje trajne opstrukcije žučnih putova ili razvoja akutnog kolecistitisa.

Jedan od važnih dijagnostičkih ciljeva treba smatrati razlikovanje nekompliciranog tijeka kolelitijaze (asimptomatsko nošenje kamenaca, nekomplicirane žučne kolike) od dodavanja mogućih komplikacija (akutni kolecistitis, akutni kolangitis itd.), koje zahtijevaju agresivnije taktike liječenja.

Laboratorijska dijagnostika bolesti žučnih kamenaca

Za nekompliciranu kolelitijazu promjene laboratorijskih parametara nisu tipične.

S razvojem akutnog kolecistitisa i istodobnog kolangitisa moguća je pojava leukocitoze (11-15x10 ⁹ /l), porasta ESR-a, porasta aktivnosti serumskih aminotransferaza, enzima kolestaze - alkalne fosfataze, y-glutamil transpeptidaze (GGT) i razine bilirubina [do 51-120 μmol/l (3-7 mg%)].

Obavezni laboratorijski testovi

Opće kliničke studije:

• klinički test krvi. Leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo nije karakteristična za bilijarnu koliku. Obično se javlja uz dodatak akutnog kolecistitisa ili kolangitisa;
• retikulociti;
• koprogram;
• opća analiza urina;
• glukoza u krvnoj plazmi.

Pokazatelji metabolizma lipida: ukupni kolesterol u krvi, lipoproteini niske gustoće, lipoproteini vrlo niske gustoće.

Testovi jetrene funkcije (njihovo povećanje povezano je s koledoholitijazom i bilijarnom opstrukcijom):

• AKT;
• ALT;
• y-glutamil transpeptidaza;
• protrombinski indeks;
• alkalna fosfataza;
• bilirubin: ukupni, izravni.

Pankreasni enzimi: amilaza u krvi, amilaza u urinu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dodatni laboratorijski testovi

Testovi funkcije jetre:

• serumski albumin;
• elektroforeza serumskih proteina;
• timolni test;
• sublimatni test.

Markeri virusa hepatitisa:

• HB _s Ag (površinski antigen virusa hepatitisa B);
• anti-HB _c (antitijela na osnovni antigen hepatitisa B);
• anti-HCV (antitijela na virus hepatitisa C).

Pankreasni enzimi:

• lipaza u krvi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Instrumentalna dijagnostika bolesti žučnih kamenaca

Ako postoji klinički opravdana sumnja na kolelitijazu, prvo je potreban ultrazvučni pregled. Dijagnoza kolelitijaze potvrđuje se kompjuteriziranom tomografijom (CT), magnetskom rezonancijskom kolangiopankreatografijom i ERCP-om.

Obavezne instrumentalne studije

Ultrazvuk trbušnih organa najpristupačnija je metoda s visokom osjetljivošću i specifičnošću za otkrivanje žučnih kamenaca: za kamence u žučnom mjehuru i cističnom vodu osjetljivost ultrazvuka je 89%, specifičnost 97%; za kamence u glavnom žučnom vodu osjetljivost je manja od 50%, specifičnost je 95%. Potrebna je ciljana pretraga:

• proširenje intra- i ekstrahepatalnih žučnih vodova; kamenci u lumenu žučnog mjehura i žučnih vodova;
• znakovi akutnog kolecistitisa u obliku zadebljanja stijenke žučnog mjehura za više od 4 mm i otkrivanja „dvostruke konture“ stijenke žučnog mjehura.

Navadna radiografija područja žučnog mjehura: osjetljivost metode za otkrivanje žučnih kamenaca je manja od 20% zbog njihove česte radiolucencije.

FEGDS: izvodi se za procjenu stanja želuca i dvanaesnika, za pregled glavne papile dvanaesnika ako se sumnja na koledoholitijazu.

[ 17 ], [ 18 ]

Dodatne instrumentalne studije

Oralna ili intravenska kolecistografija. Značajan rezultat studije može se smatrati "odspojenim" žučnim mjehurom (ekstrahepatični žučni kanali su kontrastirani, a mjehur nije određen), što ukazuje na obliteraciju ili blokadu cističnog kanala.

CT abdominalnih organa (žučni mjehur, žučni kanali, jetra, gušterača) s kvantitativnim određivanjem Hounsfieldovog koeficijenta atenuacije žučnih kamenaca; metoda omogućuje neizravno procjenjivanje sastava kamenaca na temelju njihove gustoće.

ERCP je vrlo informativna metoda za proučavanje ekstrahepatičkih vodova kada se sumnja na kamenac u glavnom žučnom vodu ili za isključivanje drugih bolesti i uzroka mehaničke žutice.

Dinamička kolescintigrafija omogućuje procjenu prohodnosti žučnih vodova u slučajevima kada je ERCP teško izvesti. Kod pacijenata s kolelitijazom utvrđuje se smanjenje brzine ulaska radiofarmaceutika u žučni mjehur i crijevo.

Magnetska rezonantna kolangiopankreatografija omogućuje otkrivanje kamenaca u žučnim kanalima koji su nevidljivi na ultrazvuku. Osjetljivost 92%, specifičnost 97%.

[ 19 ], [ 20 ]

Diferencijalna dijagnoza kolelitijaze

Bilijarnu koliku treba razlikovati od sljedećih stanja:

Bilijarni mulj: ponekad se opaža tipična klinička slika bilijarne kolike. Karakteristična je prisutnost žučnog sedimenta u žučnom mjehuru tijekom ultrazvuka.

Funkcionalne bolesti žučnog mjehura i žučnih vodova: pregledom se ne otkrivaju kamenci, znakovi poremećene kontraktilnosti žučnog mjehura (hipo- ili hiperkinezija), grč sfinkterskog aparata prema izravnoj manometriji (disfunkcija Oddijevog sfinktera). Patologije jednjaka: ezofagitis, ezofagospazam, hernija ezofagealnog otvora dijafragme. Karakteristična je bol u epigastričnoj regiji i iza sternuma u kombinaciji s tipičnim promjenama na FGDS-u ili rendgenskom pregledu gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Čir na želucu i dvanaesniku. Karakterizira ga bol u epigastričnoj regiji, ponekad se širi u leđa i smanjuje se nakon jela, uzimanja antacida i antisekretornih lijekova. FEGDS je potreban.

Bolesti gušterače: akutni i kronični pankreatitis, pseudociste, tumori. Tipična bol u epigastričnoj regiji, koja se širi u leđa, izazvana unosom hrane i često praćena povraćanjem. Dijagnozi pomaže otkrivanje povećane aktivnosti amilaze i lipaze u krvnom serumu, kao i tipične promjene u rezultatima radiodijagnostičkih metoda. Treba uzeti u obzir da kolelitijaza i bilijarni mulj mogu dovesti do razvoja akutnog pankreatitisa.

Bolesti jetre: karakterizira ih tupa bol u desnom hipohondriju, koja se širi u leđa i desnu lopaticu. Bol je obično konstantna (što nije tipično za sindrom boli kod bilijarnih kolika) i popraćena je povećanom i bolnom jetrom pri palpaciji. Dijagnoza se postavlja određivanjem jetrenih enzima u krvi, markera akutnog hepatitisa i slikovnim pretragama.

Bolesti debelog crijeva: sindrom iritabilnog crijeva, upalne lezije (osobito kada je jetrena fleksura debelog crijeva uključena u patološki proces). Sindrom boli često je uzrokovan motoričkim poremećajima. Bol se često smanjuje nakon defekacije ili ispuštanja plinova. Kolonoskopija ili irigoskopija pomažu u razlikovanju funkcionalnih promjena od organskih.

Bolesti pluća i pleure. Karakteristične manifestacije pleuritisa, često povezane s kašljem i nedostatkom daha. Potrebno je provesti rendgenski pregled prsnog koša.

Patologije skeletnih mišića. Bol u gornjem desnom kvadrantu trbuha može biti povezana s pokretima ili zauzimanjem određenog položaja. Palpacija rebara može biti bolna; bol se može pojačati napetošću mišića prednjeg trbušnog zida.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]