Diskirkulatorna encefalopatija - Dijagnoza

Dijagnoza cerebrovaskularne insuficijencije

Za dijagnosticiranje kronične cerebralne cirkulatorne insuficijencije potrebno je uspostaviti vezu između kliničkih manifestacija i patologije moždanih žila. Za ispravnu interpretaciju otkrivenih promjena vrlo je važno pažljivo prikupljanje anamneze s procjenom prethodnog tijeka bolesti i dinamičko promatranje pacijenata. Potrebno je imati na umu obrnutu proporcionalnost između težine tegoba i neuroloških simptoma te paralelizam kliničkih i parakliničkih znakova tijekom progresije cerebralne vaskularne insuficijencije.

Preporučljivo je koristiti kliničke testove i skale uzimajući u obzir najčešće kliničke manifestacije ove patologije (procjena ravnoteže i hoda, identifikacija emocionalnih i poremećaja osobnosti, neuropsihološko testiranje).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anamneza

Prilikom prikupljanja anamneze od pacijenata koji boluju od određenih vaskularnih bolesti, treba obratiti pozornost na progresiju kognitivnih poremećaja, emocionalne i osobne promjene, fokalne neurološke simptome s postupnim formiranjem proširenih sindroma. Identifikacija ovih podataka kod pacijenata s rizikom od razvoja cerebrovaskularnog insuficijenta ili koji su već pretrpjeli moždani udar i tranzitorne ishemijske napade, s visokim stupnjem vjerojatnosti omogućuje nam da posumnjamo na kroničnu cerebrovaskularnu insuficijenciju, posebno kod starijih osoba.

Iz anamneze je važno uočiti prisutnost ishemijske bolesti srca, infarkta miokarda, angine pektoris, ateroskleroze perifernih arterija ekstremiteta, arterijske hipertenzije s oštećenjem ciljnih organa (srce, bubrezi, mozak, mrežnica), promjena u zalistcima srčanih komora, poremećaja srčanog ritma, šećerne bolesti i drugih bolesti.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fizikalni pregled

Provođenje fizikalnog pregleda omogućuje nam identifikaciju patologije kardiovaskularnog sustava. Potrebno je utvrditi integritet i simetriju pulsacije u glavnim i perifernim žilama ekstremiteta i glave, kao i učestalost i ritam fluktuacija pulsa. Krvni tlak treba mjeriti na sva 4 ekstremiteta. Potrebno je auskultirati srce i abdominalnu aortu kako bi se otkrili šumovi i poremećaji srčanog ritma, kao i glavne arterije glave (žile vrata), što nam omogućuje određivanje šuma iznad tih žila, što ukazuje na prisutnost stenotičkog procesa.

Aterosklerotske stenoze obično se razvijaju u početnim dijelovima unutarnje karotidne arterije i u području bifurkacije zajedničke karotidne arterije. Takva lokalizacija stenoza omogućuje slušanje sistoličkog šuma tijekom auskultacije vratnih žila. Ako postoji šum iznad žile, pacijenta treba uputiti na dupleksno skeniranje glavnih arterija glave.

Laboratorijska istraživanja

Glavni smjer laboratorijskih istraživanja je razjašnjavanje uzroka kroničnog zatajenja moždane cirkulacije i njegovih patogenetskih mehanizama. Ispituje se klinički test krvi koji odražava sadržaj trombocita, eritrocita, hemoglobina, hematokrita, leukocita s proširenom leukocitnom formulom. Proučavaju se reološka svojstva krvi, lipidni spektar, sustav zgrušavanja krvi i sadržaj glukoze u krvi. Po potrebi se provode dodatni testovi kako bi se isključio specifični vaskulitis itd.

Instrumentalno istraživanje

Zadatak instrumentalnih metoda je razjasniti razinu i stupanj oštećenja krvnih žila i moždane tvari, kao i identificirati pozadinske bolesti. Ti se zadaci rješavaju ponovljenim EKG snimkama, oftalmoskopijom, ehokardiografijom (prema indikacijama), cervikalnom spondilografijom (ako se sumnja na patologiju u vertebrobazilarnom sustavu), ultrazvučnim metodama pregleda (ultrazvučna dopplerografija glavnih arterija glave, dupleks i tripleks skeniranje ekstra- i intrakranijalnih žila).

Strukturna procjena moždane tvari i putova cerebrospinalne tekućine provodi se slikovnim metodama (MRI). Za identifikaciju rijetkih etioloških čimbenika provodi se neinvazivna angiografija koja omogućuje identifikaciju vaskularnih anomalija i određivanje stanja kolateralne cirkulacije.

Važno mjesto zauzimaju ultrazvučne metode pregleda koje omogućuju otkrivanje i poremećaja cerebralnog protoka krvi i strukturnih promjena u vaskularnoj stijenci, koje mogu uzrokovati stenozu. Stenoze se obično dijele na hemodinamski značajne i beznačajne. Ako se smanjenje perfuzijskog tlaka dogodi distalno od stenotičkog procesa, to ukazuje na kritično ili hemodinamski značajno suženje žile, koje se razvija smanjenjem lumena arterije za 70-75%. U prisutnosti nestabilnih plakova, koji se često otkrivaju kod istodobnog dijabetesa melitusa, okluzija lumena žile za manje od 70% bit će hemodinamski značajna. To je zbog činjenice da su s nestabilnim plakom moguće arterio-arterijske embolije i krvarenja u plak s povećanjem njegovog volumena i povećanjem stupnja stenoze.

Pacijente s takvim plakovima, kao i s hemodinamski značajnim stenozama, treba uputiti na konzultacije vaskularnom kirurgu kako bi se odlučilo o pitanju kirurške obnove protoka krvi u glavnim arterijama glave.

Ne treba zaboraviti na asimptomatske ishemijske cerebrovaskularne insuficijente, koji se otkrivaju tek primjenom dodatnih metoda pregleda kod pacijenata bez tegoba i kliničkih manifestacija. Ovaj oblik kronične cerebrovaskularne insuficijencije karakteriziraju aterosklerotske lezije glavnih arterija glave (s plakovima, stenozom), "tihi" moždani infarkti, difuzne ili lakunarne promjene u bijeloj tvari mozga i atrofija moždanog tkiva kod osoba s vaskularnim lezijama.

Smatra se da kronično zatajenje moždane cirkulacije postoji kod 80% pacijenata sa stenotičkim lezijama glavnih arterija glave. Očito je da ovaj pokazatelj može doseći apsolutnu vrijednost ako se provede adekvatan klinički i instrumentalni pregled kako bi se identificirali znakovi kronične cerebralne ishemije.

S obzirom na to da kronična cerebrovaskularna insuficijencija prvenstveno utječe na bijelu tvar mozga, prednost se daje magnetskoj rezonanciji (MR) u odnosu na CT. MR kod pacijenata s kroničnom cerebrovaskularnom insuficijencijom otkriva difuzne promjene u bijeloj tvari, cerebralnu atrofiju i fokalne promjene u mozgu.

Magnetska rezonancija pokazuje periventrikularnu leukoaraioz (razrjeđivanje, smanjena gustoća tkiva), što odražava ishemiju bijele tvari mozga; unutarnji i vanjski hidrocefalus (dilatacija ventrikula i subarahnoidnog prostora), uzrokovan atrofijom moždanog tkiva. Mogu se otkriti male ciste (lakune), velike ciste, kao i glioza, što ukazuje na prethodne moždane infarkte, uključujući i klinički "tihe".

Treba napomenuti da se svi navedeni znakovi ne smatraju specifičnima; netočno je dijagnosticirati cerebrovaskularnu insuficijenciju samo na temelju slikovnih metoda pregleda.

Diferencijalna dijagnostika cerebrovaskularne insuficijencije

Gore navedene tegobe, karakteristične za početne faze kronične cerebralne cirkulacijske insuficijencije, mogu se pojaviti i kod onkoloških procesa, raznih somatskih bolesti, biti odraz prodromalnog razdoblja ili asteničnog "repa" zaraznih bolesti, biti dio simptomatskog kompleksa graničnih mentalnih poremećaja (neuroze, psihopatije) ili endogenih mentalnih procesa (shizofrenija, depresija).

Znakovi encefalopatije u obliku difuznog multifokalnog oštećenja mozga također se smatraju nespecifičnima. Encefalopatije se obično definiraju glavnim etiopatogenetskim znakom (posthipoksični, posttraumatski, toksični, infektivno-alergijski, paraneoplastični, dismetabolički itd.). Diskirkulatorna encefalopatija najčešće se mora razlikovati od dismetaboličkih, uključujući degenerativne procese.

Dismetabolička encefalopatija uzrokovana poremećajima metabolizma mozga može biti primarna, koja nastaje kao posljedica kongenitalnog ili stečenog metaboličkog defekta u neuronima (leukodistrofija, degenerativni procesi itd.), ili sekundarna, kada se poremećaji metabolizma mozga razvijaju na pozadini ekstracerebralnog procesa. Razlikuju se sljedeće varijante sekundarne metaboličke (ili dismetaboličke) encefalopatije: jetrena, bubrežna, respiratorna, dijabetička, encefalopatija s teškim zatajenjem više organa.

Diferencijalna dijagnostika cerebrovaskularne insuficijencije s raznim neurodegenerativnim bolestima, koje obično uključuju kognitivno oštećenje i fokalne neurološke manifestacije, predstavlja velike poteškoće. Ove bolesti uključuju multiplu sistemsku atrofiju, progresivnu supranuklearnu paralizu, kortikobazalnu degeneraciju, Parkinsonovu bolest, difuznu Lewyjevu bolest, frontotemporalnu demenciju i Alzheimerovu bolest. Razlikovanje Alzheimerove bolesti od cerebrovaskularne insuficijencije često nije jednostavan zadatak: cerebrovaskularna insuficijencija često inicira subkliničku Alzheimerovu bolest. U više od 20% slučajeva demencija u starijih osoba je miješanog tipa (vaskularno-degenerativna).

Diskirkulatorna encefalopatija mora se razlikovati od nozoloških oblika kao što su tumor mozga (primarni ili metastatski), normotenzivni hidrocefalus koji se manifestira ataksijom, kognitivnim poremećajima, oštećenom kontrolom nad zdjeličnim funkcijama, idiopatskom disbazijom s oštećenim hodanjem i stabilnošću.

Potrebno je imati na umu prisutnost pseudodemencije (sindrom demencije nestaje na pozadini liječenja osnovne bolesti). U pravilu se ovaj termin primjenjuje na pacijente s teškom endogenom depresijom, kada se ne samo raspoloženje pogoršava, već i motorička i intelektualna aktivnost slabi. Upravo je ta činjenica dala osnovu za uključivanje vremenskog faktora u dijagnozu demencije (perzistencija simptoma dulja od 6 mjeseci), budući da se simptomi depresije do tada ublažavaju. Vjerojatno se ovaj termin može primijeniti i na druge bolesti s reverzibilnim kognitivnim poremećajima, posebno kod sekundarne dismetaboličke encefalopatije.

[ 9 ], [ 10 ]