Disgeneza gonada

Patologija uzrokovana kromosomskim defektima, koja je popraćena abnormalnim razvojem gonada u embrionalnom razdoblju, naziva se gonadalna disgeneza. Poremećaj se formira u embrionalnom razdoblju i može biti praćen određenim somatskim poremećajima.

Gonadna disgeneza je kromosomski poremećaj koji uključuje gubitak jednog X kromosoma ili njegovog fragmenta, što uzrokuje razvoj problema sa spolnim žlijezdama. Tipičan poremećaj je nepravilno formiranje testisa ili jajnika. [1]

Epidemiologija

Najčešći nedostatak kapaciteta jajnika je disgeneza gonada, koja se može uočiti u bolesnica s rudimentarnim jajnicima, osobito u bolesnica s Turnerovim sindromom. Ova se patologija dijagnosticira u oko 1-2 slučaja među tri tisuće rođenih djevojčica, što je povezano sa skupinom kromosoma 45X. Sindrom je često povezan s tipovima mozaika - na primjer, 45X/46XX, ili 45X/46XY, kao i s kariotipovima s abnormalnim X kromosomom (djelomična dioba jednog kraka Xdel[Xp-], ili Xdel[Xq-] ili X kromosom).

Bolesnici s delecijom kratkog kraka X kromosoma imaju fenotipski izgled sličan Turnerovom sindromu, ali su plodni. Brisanje dugog kraka X kromosoma prati normalna tjelesna struktura na pozadini disfunkcije jajnika.

Oko 5% pacijenata s dijagnosticiranim Turnerovim sindromom ima monosomiju X. Ostali imaju mozaične oblike. Prisutnost gena SRY podrazumijeva povećani rizik od virilizma i gonadnih neoplazmi. Bolesnici s Turnerovim sindromom često imaju disgerminome i gonadoblastome.

U više od polovice slučajeva dijagnoza disgenezije gonada postavlja se u dobi od 12 godina ili kasnije, au 20% bolesnika nakon 16 godina.

Gonadna disgeneza najčešće se dijagnosticira u ljudi iz istočnoeuropskih i zapadnoeuropskih zemalja. Učestalost je mnogo manja u Africi zbog određenog rasnog, zemljopisnog i ekološkog determinizma.

Uzroci disgeneza gonada

Razlozi za razvoj disgeneze gonada nisu u potpunosti shvaćeni. Ovo pitanje još uvijek proučavaju genetičari i ginekolozi diljem svijeta. Prema već poznatim informacijama, bolest se može razviti takvim mehanizmima:

• Spontani genski poremećaj koji nastaje pod utjecajem nepovoljnih vanjskih ili unutarnjih čimbenika.
• Genetska abnormalnost zbog defektnih čimbenika jednog od roditelja.

Pogledajmo gore navedene razloge detaljnije.

Istraživanje abnormalnosti gena provedeno je korištenjem biomaterijala roditelja, što je dalo sljedeće rezultate:

• Gotovo 5% ženskih jedinki ima mutacije u jajašcima. U takvim situacijama oplodnja rezultira genetski uvjetovanom abnormalnošću u razvoju genitalija budućeg djeteta, što se događa u 98% slučajeva.
• Kod 7-8% muškaraca postoji sklonost razvoju genetskih defekata. Rizik je veći kod muškaraca s astenozoospermijom ili teratozoospermijom: u 20% tih bolesnika postoji genetski defekt u spolnim stanicama, dok je plodnost očuvana.

Disgeneza spolnih žlijezda, uzrokovana genetskim anomalijama, može biti praćena intelektualnim nedostatkom, i to u težem obliku.

Što se tiče slučajnih ili induciranih razvojnih nedostataka, oni se najčešće javljaju i mogu biti povezani s čimbenicima poput ovih:

• Zlouporaba pušenja tijekom nošenja djeteta (glavnu patološku ulogu igraju ugljični monoksid, dušikov oksid i nitrozamini, koji dovode do pojave poremećaja u budućem djetetu u oko 13-14% slučajeva);
• korištenje pića koja sadrže alkohol tijekom trudnoće;
• nepovoljni uvjeti okoliša, izloženost visokim dozama ionizirajućih zraka, što dovodi do stvaranja slobodnih radikala koji oštećuju kromosomska mjesta i remete ravnotežu genetskog materijala (to se događa u 2-10% slučajeva);
• Konzumacija hrane s nitratima, organskim i anorganskim (voće i povrće tretirano nitratnim gnojivima radi povećanja prinosa);
• Dugotrajan i/ili dubok stres praćen viškom kortikosteroida i kateholamina u krvotoku.

Specifični mehanizam negativnog utjecaja nepovoljnih čimbenika na razvoj disgeneze gonada i drugih embrionalnih patologija nije u potpunosti shvaćen.

Faktori rizika

Čimbenici rizika uključuju čimbenike kao što su:

• nezadovoljavajuća opstetrička povijest, dugotrajna toksikoza i drugi zdravstveni problemi buduće majke;
• virusne, mikrobne, gljivične zarazne bolesti tijekom razdoblja trudnoće;
• teška intoksikacija.

Ovi su čimbenici uglavnom važni tijekom prvog tromjesečja. Tijekom formiranja budućeg djeteta, rizik od disgeneze je donekle smanjen, potpuno nestajući oko 4-5 mjeseci trudnoće. Otkriti utjecaj takvih čimbenika - zadatak opstetričara-ginekologa. Prevenciju nepovoljnih komplikacija treba provesti u razdoblju planiranja začeća, uz sudjelovanje genetičara.

Patogeneza

Formiranje patologije gonadne disgeneze počinje u fazi embriogeneze, a glavne spolne karakteristike završavaju svoje formiranje do 5-6 tjedana trudnoće. Tijekom cijelog razdoblja prvog tromjesečja postoje rizici od fenotipskih abnormalnosti u budućem djetetu.

Da bi se žlijezde pravilno formirale, potrebna su 2 kromosoma: XX ili XY, prema jajniku ili testisu. Pojava disgeneze najčešće se poistovjećuje s abnormalnošću na X kromosomu. Diferencijacija žlijezda ne završava; može se formirati nekoliko varijacija bolesti.

Kod disgeneze gonada spolne žlijezde su potpuno razvijene, češće ženske, što služi kao razlika od pravog oblika hermafroditizma. Pune spolne žlijezde potpuno nedostaju u oko 20% slučajeva, što se povezuje s neplodnošću.

Oko polovice bolesnika ima kariotip 45X, četvrtina bolesnika ima mozaicizam bez strukturnih promjena (46XX/45X), a druga četvrtina ima strukturne promjene na X kromosomu, sa i bez mozaicizma.

Varijacija 45X je posljedica gubitka kromosoma tijekom gametogeneze kod majke ili oca ili zbog pogrešne mitoze tijekom rane diobe oplođene diploidne stanice.

Nizak rast i druge somatske abnormalnosti rezultat su gubitka genetskog materijala na kratkom kraku X kromosoma.

Do stvaranja gonadnih masa dolazi kada se genetski materijal na dugom ili kratkom kraku X kromosoma izgubi. U bolesnika s mozaicizmom ili promjenama X-kromosoma, fenotipske abnormalnosti mogu varirati u težini.

Patogeneza osteoporoze popratne s disgenezom gonada nije u potpunosti razjašnjena. Pretpostavlja se da je poremećaj izravna posljedica nedostatka genetskog materijala na X kromosomu, što rezultira proizvodnjom nepravilnog matriksa od strane osteoblasta. Sličan temeljni uzrok potvrđuje se mapiranjem X kromosoma. Dodatni čimbenici postaju hormonalni poremećaji. Razina estrogena potrebna za pubertet nije postignuta, rast kortikalnog sloja kosti je inhibiran, struktura trabekularnog dijela je poremećena. Osim toga, u bolesnika se u pubertetu ne aktivira sustav hormona rasta - inzulinu sličan faktor rasta.

Simptomi disgeneza gonada

Simptomatologija bolesti ima svoje razlike, ovisno o vrsti disgeneze gonada.

Tipični oblik karakteriziraju značajke kao što su:

• mali rast, u velikoj većini slučajeva ne veći od 1,55 m;
• odsutnost mjesečnog ciklusa, odsutnost puberteta kao takvog, odsutnost reproduktivne sposobnosti;
• Pojava spontanog mjesečnog krvarenja na pozadini minimalne rezerve jajnika;
• podcijenjen položaj uha;
• "Mongolski kapci".
• nerazlikovanje boja (sljepoća za boje);
• loš razvoj noktiju;
• promjene aorte, suženje aorte.

U čistoj varijanti disgeneze često se ne nalaze očite patološke promjene, ali postoji nerazvijenost genitalnog i žlijezdanog sustava. Pacijenti imaju visok rizik od razvoja neoplastičnih patologija genitalnih organa - posebno disgerminoma, gonadoblastoma, koji se formiraju od zaostalih staničnih struktura embrionalnog razdoblja. Neoplastični procesi ove vrste su posebno agresivni, teško se liječe, otporni su na zračenje, pa su šanse za izlječenje male. Prvi znak komplikacija je virilni sindrom (gubitak kose kod muškaraca, ogrubljivanje glasa itd.).

Mješoviti oblik disgeneze gonada očituje se simptomima kao što su:

• zaostajanje u rastu;
• infantilni genitalije;
• nedostatak mjesečnog ciklusa;
• poremećaji kardiovaskularnog sustava (često - srčane mane);
• poremećaji konfiguracije prsnog koša (ne u svih bolesnika).

Mješovita varijanta je relativno rijetka, a simptomatologija je nespecifična. [2]

Prvi znakovi

Uobičajeni klinički znakovi disgeneze gonada su:

• Limfedem stopala, šaka, gornjeg dijela tijela, područja vrata kod novorođenčadi;
• nedostatak rasta;
• zdepasta građa;
• povećane grudi u obliku bačve, široko postavljene mliječne žlijezde (često s uvučenim bradavicama);
• kasno formiranje sekundarnih spolnih karakteristika i početak menstrualnog ciklusa;
• hipoplazija vanjskih genitalija s normalnom veličinom klitorisa;
• izražena hipoplazija maternice, produženje i suženost vagine;
• kratki vrat, niska granica rasta dlake;
• karakterističan tip lica ("starost");
• nerazvijenost mandibule, zakrivljeno nepce, deformacija zuba;
• hiperpigmentacija kapaka;
• spuštanje gornjeg kapka, strabizam, epikantus;
• izraženi poprečni cervikalni nabori;
• Poremećaji mišićno-koštanog sustava (zakrivljenost kralježnice, osteoporoza);
• kardiovaskularne, urogenitalne patologije.

Faze

Spolna diferencijacija je određeni redoslijed faza i procesa. Kromosomski spol, koji nastaje oplodnjom, određuje spol gonada, koji određuje razvoj fenotipskog spola, prema kojem se formira muški ili ženski urogenitalni sustav. Neuspjesi u bilo kojoj fazi embriogeneze povlače za sobom poremećaj spolne diferencijacije.

U prvoj fazi dolazi do formiranja kromosomskog spola. Zatim se do otprilike 40. dana gestacije embriji razvijaju po istom scenariju uz formiranje nediferenciranih spolnih žlijezda.

U drugom stadiju nediferencirane gonade se pretvaraju u jajnike ili testise. Daljnji fenotipski razvoj spola dovodi do formiranja muškog i ženskog urogenitalnog sustava. Formiranje unutarnjih genitalija događa se iz Müllerovih i Wolffovih kanala, koji se nalaze blizu jedan drugome u ranom embrionalnom razvoju. Vanjsko spolovilo i uretra kod različitih spolova formiraju se od zajedničkog elementa, urogenitalnog sinusa, genitalnog tuberkula, nabora i oteklina.

Formiranje muškog fenotipa događa se pod utjecajem hormona: tvari koje inhibiraju Müllerove kanale i testosterona, produkta embrionalne sekrecije testisa. U nedostatku testisa, fenotipski spol se razvija po ženskoj liniji.

Obrasci

Poznata su četiri tipa disgeneze gonada:

• Tipična disgeneza (Shereshevsky-Turnerov sindrom) jasan je nedostatak, potpuna spolna nerazvijenost. Organ maternice i jajovodi su nedovoljno razvijeni. Spolne žlijezde imaju izgled tankih spojnih niti, što ukazuje na kariotip 45X. Visina pacijenata ne prelazi 1,5 metara, postoje nedostaci u formiranju denticije, strabizam, "mongolski nabor". Tjelesne građe je zdepast, sa skraćenim vratom prekrivenim kožnim naborima. Karakteristični su nedovoljna težina, edem udova, deformacija lubanje i lakta, poremećaji konfiguracije ušiju i prsa, asimetrija i depresija bradavica. Mogu se primijetiti hiperpigmentacije na tijelu, izbočene lopatice. Često pacijenti imaju poremećaje kardiovaskularnog, mišićno-koštanog i urinarnog aparata. Sekundarne spolne karakteristike su odsutne. Otkriva se smanjenje ili odsutnost spolnog kromatina. Za dojenčad se "starčevo lice" smatra karakterističnim znakom.
• Blaga disgeneza uzrokovana je genetskim mozaicizmom 45X/46XX. Veličina kromosomskog defekta određuje intenzitet simptomatologije i njegovu blizinu manifestacijama Shereshevsky-Turnerovog sindroma. Prevladavanje ispravne kromosomske garniture olakšava kliničku sliku. Pacijenti češće imaju normalan rast, razvoj spolnih karakteristika moguć je u pozadini normalnog mjesečnog ciklusa. Međutim, razvoj genitalija je nepotpun.
• Čista disgeneza gonada uzrokovana je kariotipom 46XX ili 46XY (potpuna disgeneza, Swyerov sindrom) i karakterizirana je dominacijom ženskih obilježja eunuhoidne tjelesne građe (široke grudi na pozadini sužene zdjelice). Rast je prosječan ili čak visok, spolne razlike nisu otkrivene, ali postoji seksualna infantilnost bez izraženih kršenja anatomije organa. Reproduktivne žlijezde izgledaju kao fibrozni traktovi, s prisutnošću odgovarajućih zametnih stanica. Sindrom se često kombinira s povećanim rizikom od stvaranja tumora u spolnim žlijezdama, zbog čega dolazi do uklanjanja žlijezda. Patologija postaje poznata ne prije puberteta: mliječne žlijezde su male ili imaju izgled malih pečata. Primjećuje se spolna hipoplazija, slab gubitak kose. Može biti oskudan iscjedak poput menstruacije.
• Mješovita disgenezija tipična je manifestacija hermafroditizma. Postoji kariotip 45X/46XY, koji je predstavljen i muškim i ženskim fenotipom. Postoji defektna promjena gonosoma s formiranjem genetskog fenotipa spolnih stanica na više razina. U potpunoj odsutnosti ili neaktivnosti Y, X-kromosoma, opaža se stvaranje nediferenciranog tkiva gonadnih potisnika. Patološka simptomatologija se otkriva odmah nakon rođenja djeteta. Vanjske genitalije su mješovite: na pozadini hipertrofiranog klitorisa postoje povećane stidne usne tipa skrotuma, a tijekom puberteta prevladavaju muški znakovi (verilny sindrom), kao što su dlake na licu, ogrubljenost glasa. Dojne žlijezde su nerazvijene, postoji hipoplazija maternice i jajovoda. Patologija može nalikovati tipičnoj disgenezi, ali rijetko se opažaju defekti unutarnjih organa.

Tako velika raznolikost oblika disgeneze posljedica je negativnog utjecaja određenih čimbenika tijekom formiranja genetskih fenotipskih struktura koje određuju spolni identitet ili razvoj žljezdane skupine spolnog sustava. Defektna gonadna tkiva odumiru i pretvaraju se u elemente vezivnog tkiva nesposobna za proizvodnju muških zametnih stanica i razvoj. [3]

Komplikacije i posljedice

Poremećaji rasta skeleta opaženi su u više od 95% slučajeva disgeneze gonada. Zastoj u rastu počinje u intrauterinom razdoblju, ali postaje najuočljiviji nakon 10-12 godine života.

Karakterističan je izostanak pubertetskog razvoja, iako se ponekad bilježi djelomični pubertet u slučajevima mozaične varijacije kariotipa, au izoliranim situacijama postoji mogućnost samostalne trudnoće.

Limfedem ekstremiteta, koji se javlja izravno kod novorođenčadi, nestaje za nekoliko dana ili mjeseci. Ali čak iu starijoj dobi, oteklina se može ponovno pojaviti s određenim opterećenjima (trčanje, hipotermija). To je zbog nepravilnog razvoja limfnog sustava. U teškim slučajevima može biti potrebna pomoć kirurga: pacijenti se podvrgavaju angioplastici.

U 30% bolesnika s disgenezom gonada dijagnosticiraju se srčane mane (češće lijeve strane) zbog nepravilnog formiranja limfnog sustava. Najčešće patologije su koarktacija aorte, bikuspidalni aortni zalistak, dilatacija korijena. Uz pravovremenu dijagnozu, operacija se često propisuje kako bi se spriječile teške komplikacije. U relativno blagim slučajevima primjećuje se srčana disfunkcija: povišen krvni tlak, prolaps mitralnog zaliska.

Često se opaža gubitak sluha u slušnim organima. Neurosenzorni ili konduktivni gubitak sluha se razvija, često u djetinjstvu i kod odraslih starijih od 35 godina. Problemi sa sluhom u djetinjstvu često dovode do lošeg psihomotornog razvoja: narušene su govorne vještine i inteligencija.

Oštećenje bubrega zabilježeno je u otprilike polovice bolesnika s disgenezom gonada. Nepravilan oblik organa, njihova fuzija, hipoplazija, atipična lokalizacija - svi ti nedostaci tijekom vremena mogu dovesti do visokog krvnog tlaka, pridonijeti zaraznim bolestima mokraćnog sustava.

Druga važna posljedica disgeneze gonada su psihološki poremećaji i poremećaji ponašanja uzrokovani vanjskim i drugim osobinama bolesnika. Često je oboljela osoba već u mladosti izolirana od vršnjaka, zbog čega ima poteškoća u socijalizaciji. [4]

Implikacije za pacijente s XX-disgenezom gonada:

• zbog poremećene proizvodnje estrogena, grudi se ne razvijaju, maternica ne funkcionira, a mjesečni ciklus je odsutan prije liječenja estrogenom;
• progesteron se ne proizvodi, mjesečni ciklus je nestabilan dok se ne provede liječenje progestinom;
• u pozadini nesposobnosti gonada da proizvode jaja, žena ne može sama zatrudnjeti.

Dijagnostika disgeneza gonada

Dijagnostičke mjere provodi ginekolog u suradnji s medicinskim genetičarom: dijagnostički proces obično nije težak. Stručnjaci vizualno procjenjuju razvoj mišićno-koštanog sustava, vanjskih genitalija, žlijezdanog sustava i dodatno provode genetske testove. Provedite ultrazvučni pregled zdjeličnih organa i bubrega, procijenite rad srca elektrokardiografijom. Laparoskopski pregled spolnih žlijezda, biopsija, mjerenje razine kromatina i kvalitete hormonske pozadine.

U ranom djetinjstvu, disgeneza gonada prepoznaje se po prisutnosti limfedema šaka i stopala, cervikalnih nabora, niske linije kose, prekomjernih okcipitalnih kožnih nabora, tiroidnih dojki sa široko razdvojenim bradavicama i pothranjenosti pri rođenju. Osim toga, pacijenti imaju tipično oblikovano lice sa smanjenom čeljusti, epikantusom, premalim ili nepravilno oblikovanim ušima, spuštenim kapcima i tzv. "ribljim ustima". Jedan od dva bolesnika ima skraćenje IV metakarpala, a jedan od 4-5 bolesnika ima koarktaciju aorte.

Pridruženi poremećaji uključuju bubrežne malformacije, hiperpigmentaciju, hipoplaziju noktiju, oštećenje sluha, autoimune patologije i hipotireozu.

Do prije nekoliko godina provodili su se testovi spolnog kromatina za procjenu poremećaja X-kromosoma. To su specifične Bara stanice, koje su proizvod inaktivacije jednog od X kromosoma. Bolesnici s kromosomskim skupom 45X upućeni su u kromatin-negativnu seriju. Ali samo polovica bolesnika s gonadalnom disgenezom (osobe s kariotipom 45X, izrazitim mozaicizmom i strukturnim poremećajima) može se svrstati u istu seriju. Stoga, za dijagnostičku točnost, takva analiza mora nužno biti dopunjena pregledom kariotipa.

Razina folikulostimulirajućeg hormona u serumu, koja je povišena u ranom djetinjstvu, potom se snižava na normalne vrijednosti, a nakon 9. godine života raste na vrijednosti karakteristične za kastrate. U isto vrijeme, razine luteinizirajućeg hormona u serumu također se povećavaju, a razine estradiola smanjuju. U oko 2% bolesnica s varijacijom 45X i 12% bolesnica s mozaicizmom, jajnici imaju dovoljno folikula za proizvodnju periodičnog menstrualnog krvarenja. I s minimalnim lezijama, pacijentice ponekad zatrudne, iako je njihovo reproduktivno razdoblje obično kratko.

Instrumentalna dijagnostika najčešće je zastupljena radiografijom, ultrazvukom, elektrokardiografijom.

Radiografski se mogu pratiti promjene na bočnoj strani kralježnice:

• premali prvi vratni kralježak;
• abnormalnosti tijela kralježaka;
• skolioza.

Neki pacijenti s disgenezom gonada također imaju kongenitalnu displaziju kuka. U nekim slučajevima postoje abnormalnosti u rastu zuba koje zahtijevaju pomoć ortodonta.

Postoji dosta informacija o nastanku osteopenije ili osteoporoze kod osoba s disgenezom gonada. Bolesnici imaju povećanu učestalost prijeloma kostiju, osobito u zglobu, kralježnici i vratu bedrene kosti. Promjene u koštanom aparatu javljaju se u ranom djetinjstvu: uglavnom je zahvaćen kortikalni sloj, što se događa u pozadini sporih intraosealnih metaboličkih procesa. U odrasloj dobi intraosalni metabolizam značajno se povećava.

Diferencijalna dijagnoza

Treba razlikovati tipičnu gonadalnu disgenezu:

• iz mješovite varijante patologije, kada se s jedne strane nalazi testis, a s druge strane postoji gonadna masa;
• iz čiste varijante disgeneze, kada se gonadni putevi s obje strane nalaze na pozadini normalnog kariotipa, odgovarajućeg rasta i primarne amenoreje;
• od Noonanovog sindroma, autosomno dominantne patologije s naborima kože na vratu, niskim stasom, urođenim srčanim manama, valgusnom zakrivljenošću podlaktica i drugim urođenim anomalijama na pozadini normalnih spolnih žlijezda i kariotipa.

Dijagnoza se provodi odmah nakon rođenja ili u pubertetu, kada se amenoreja otkrije na pozadini kongenitalnih razvojnih nedostataka.

Noonanov sindrom je patologija s fenotipskim karakteristikama disgeneze gonada i normalnom kromosomskom tipizacijom. Sindrom se nasljeđuje autosomno dominantno ili se javlja zbog ekspresije abnormalnog gena koji se nalazi na dugom kraku dvanaestog kromosoma.

Značajke diferencijacije i dijagnoze čiste gonadne disgeneze i Noonanovog sindroma sažete su u sljedećoj tablici:

Simptom	Disgeneza gonada	Noonanov sindrom
Izgled	Tipično za disgenezu gonada.	Podsjeća na pojavu kod disgeneze gonada
Srčane mane	Pretežno lijevostrane srčane mane, aortna stenoza	Desnostrane srčane mane, stenoza plućne arterije
Intelektualni razvoj	Češće normalno	Poremećen kod gotovo jednog od dva pacijenta
Rođena visina	Ispod normale	Norma
Konačni rast	Ispod normale	Ispod normale kod jednog od dva pacijenta
Spolne žlijezde	Disgeneza gonada	Norma
Spol	Žena	Muško i žensko
kariotip	Došlo je do promjene	Norma

Liječenje disgeneza gonada

U očekivanom razdoblju puberteta započeti supstitucijsku estrogensku terapiju koja je neophodna za poticanje razvoja mliječnih žlijezda, vanjskih i unutarnjih spolnih organa. Tijekom prve godine primjene estradiola, razvoj mišićno-koštanog sustava je približno udvostručen, ali rast u većini slučajeva ne doseže apsolutnu normu.

Neoplazme gonada rijetke su u bolesnika s 45X varijacijom, za razliku od bolesnika s mozaicizmom Y-kromosoma. S obzirom na to, uklanjanje gonadnih masa preporučuje se u svim slučajevima virilnog sindroma.

Glavni ciljevi liječenja:

• povećanje performansi rasta;
• instalacija redovite menstruacije, formiranje sekundarnih spolnih karakteristika;
• terapija popratnih patologija, korekcija razvojnih nedostataka;
• prevencija poremećaja koštanog sustava (osobito osteoporoze).

Trenutno se za normalizaciju rasta koristi rekombinantni hormon rasta dobiven tehnologijom rDNA. U našoj zemlji često se koriste takvi lijekovi kao što su Norditropin, Genotropin, Humatrop, Saizen, Rastan. Suvremena shema terapije za korekciju rasta je sljedeća: svaki dan navečer supkutano ubrizgajte lijek u dozi od 0,05 mg po kilogramu dnevno. Liječenje je završeno kada je koštana dob pacijenta jednaka 15 godina, na pozadini pada rasta do 2 cm godišnje. Dugotrajno liječenje stimulacijom rasta tijekom puberteta dovodi do poboljšanog konačnog rasta. Terapiju prati pedijatar endokrinolog, uz ponovni nadzor svakih šest mjeseci.

Nadomjesno liječenje estrogenom propisuje se kako bi se što više oponašao odgovarajući spolni razvoj. Normalno, razvoj mliječnih žlijezda počinje oko 10. godine života, nakon čega počinje prvi mjesečni odgovor. Prije propisivanja estrogenske terapije procjenjuju se gonadotropni hormoni kako bi se osiguralo da spontani pubertet nije moguć. Ako su gonadotropini povišeni, započinje terapija estrogenima.

S normalnim vrijednostima LH i FSH obaviti ultrazvuk maternice i dodataka. Liječenje se provodi uzimajući u obzir dozno ovisan učinak estrogena na sazrijevanje kostura: niske doze stimuliraju rast kostura, a visoke ga inhibiraju. Utvrđeno je da supstitucijska primjena estradiola u dobi od 12 godina nema negativan učinak na konačni rast pacijenata na pozadini liječenja hormonom rasta. Dopuštena je uporaba oralnih pripravaka, transdermalnih sredstava (flasteri, gelovi i sl.). Početna doza može biti desetina ili osmina količine estradiola za odrasle, s daljnjim povećanjem tijekom 24 mjeseca.

Nakon dvije godine prijeđite na ekvivalentne doze za djevojčice: 2 mg/dan estradiola, 0,1 mg u transdermalnoj verziji, 2,5 mg/mjesec estradiol dipropionata u obliku v/m injekcije. Progesteron se povezuje nakon 2 godine od početka unosa estrogena, prije početka menstruacije.

Korištenje sintetičkih kontraceptiva je nepoželjno.

U odrasloj dobi imitacija odgovarajuće funkcije jajnika provodi se propisivanjem zamjenskih estrogenih i progesteronskih pripravaka. Preporučuje se korištenje konjugiranih ili prirodnih estrogena:

• Premarin u dozi od 0,625-1,25 mg dnevno;
• Estrofen u dozi od 2 mg dnevno.

Lijekovi koji sadrže progesteron koriste se kao dodatak, od 15. do 25. dana cikličkog liječenja:

• Medroksiprogesteron acetat 5 do 10 mg na dan;
• Noretindron 1-2 mg dnevno.

Dopušteno je propisati kombinirana sredstva, koja sadrže prirodne estrogene i gestagene (Divina, Cycloprogynova), prema cikličkoj shemi.

Ne preporučuje se uporaba sintetičkih lijekova koji sadrže estrogen ili kontraceptiva koji sadrže etinilestradiol. Ukinuti estrogene i progestine u dobi očekivane norme menopauze (od 50 godina) ili nastaviti uzimati samo estrogene u svrhu prevencije osteoporoze. U istu svrhu profilaktički se uzima kalcij (1000-1200 mg dnevno).

Hormonska nadomjesna terapija za disgenezu gonada često je popraćena neželjenim nuspojavama, kao što su:

• bol u području dojke;
• mučnina, povećan apetit, bol u trbuhu;
• promjene u količini cervikalne sluzi;
• osjećaj umora, opća slabost;
• grčevi mišića u ekstremitetima;
• povećanje tjelesne težine, edem;
• povećan rizik od tromboze.

Međutim, unatoč mogućim nuspojavama, primjena zamjenskih lijekova za disgenezu gonada terapijska je nužnost koju podržavaju međunarodni medicinski stručnjaci. [5]

Fizioterapijski tretman

Fizikalna terapija nije konačan tretman za disgenezu gonada. Međutim, ovaj dodatni tretman pomaže poboljšati dobrobit pacijenata i povećava učinkovitost drugih tretmana.

• Akupunkturne točke nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• Aeroterapija - uzimanje zračnih kupki s temperaturom zraka od najmanje 18°C.
• Hidroterapija (ulijevanje, trljanje, kišni tuševi, crnogorične, kontrastne kupke, kadulje).
• Balneoterapija (ugljični dioksid, biser, kisik, radon, jodobromne kupke).
• Endonazalna elektroforeza magnezija, litija, broma.

Magnetoterapija na području ovratnika propisana je za ubrzavanje cirkulacije krvi, normalizaciju tlaka u žilama, poboljšanje rada hipofizno-hipotalamusnog sustava. Postupci se ponavljaju svakodnevno 12-15 dana.

Osim toga, propisana je fizikalna terapija i masaža za poboljšanje trofike i vodljivost živaca, jačanje mišićno-koštanog sustava. Prakticiraju se opća masaža, gnječenje ekstremiteta i zona rasta, masaža ovratne zone i mišića kralježnice.

Liječenje biljem

Fitoestrogeni su prirodne tvari sadržane u raznim biljkama koje imaju estrogenska svojstva. Glavni izvori takvih prirodnih estrogena su soja i proizvodi na bazi soje. Fitoestrogeni su strukturno slični estradiolu i vežu se na estrogenske receptore.

Druga skupina tvari korisnih kod disgeneze gonada su fitohormoni. To su komponente ljekovitog bilja koje nemaju estrogenu sposobnost, ali pokazuju povoljan učinak na kvalitetu mjesečnog ciklusa. Fitohormoni su prisutni u takvim biljkama kao što su cimicifuga, malbrosia, raconticin i tako dalje. Postoji niz ljekarničkih pripravaka, čiji sastav predstavljaju isključivo biljne komponente:

• Climadinon (sadrži 20 mg ekstrakta cimicifuge, uzima se 1 tableta dva puta dnevno);
• Remens (predstavljen od pet biljnih komponenti, uzetih 30 kapi dva puta dnevno);
• Mastodinon (predstavljen ekstraktima cimitsifuge, stabljike basilistnikovidnyi, alpske ljubičice, groudannika gorkog, casatnika šarenog, tigrastog ljiljana i uzima se 30 kapi dva puta dnevno).

Među narodnim lijekovima posebno su popularni:

• Infuzija bijele imele priprema se od 2 žličice. zdrobljene sirovine i 250 ml kipuće vode. Inzistirati ispod poklopca dvadeset i četiri sata. Dobiveni lijek uzmite tijekom dana, podijeljen u tri dijela, nakon jela.
• Tinktura pastirske torbice priprema se iz omjera 1 dijela biljke na 10 dijelova votke. Lijek se inzistira 14 dana, uzmite 35 kapi tri puta dnevno.
• Infuzija Aralia Manchurian priprema se od 1 žličice. zdrobljene sirovine biljke i 1 litru kipuće vode. Infuzija se infuzira deset minuta, uzmite 1 žlicu. l. do pet puta dnevno dnevno.

Kirurško liječenje

Laparoskopija se izvodi kako bi se vizualizirale spolne žlijezde i odlučilo je li potrebna gonadektomija.

Gonadektomija se izvodi ako se u gonadama pronađe nezrelo tkivo. Ako u lobularnoj ovotestikularnoj gonadi postoji zrelo tkivo jajnika, vrši se separacija uz očuvanje ovarijalne komponente. Tehnička strana kirurške intervencije određena je strukturom spolne žlijezde. Po potrebi se izvodi feminizirajuća plastika.

Međutim, kirurzi ne moraju uvijek odabrati djelomičnu resekciju ovotestisa na temelju intraoperativne histološke dijagnoze, očuvanja žlijezda specifičnih za spol i uklanjanja nediferenciranih područja gonada. Gonadektomiji se puno češće pribjegava zbog povećanog rizika od malignosti ovotestikularnih gonada. Prema statistikama, maligni procesi u obliku disgerminoma, seminoma, gonadoblastoma dijagnosticiraju se u gotovo 3% pacijenata.

Prevencija

Budući da temeljni uzroci disgeneze gonada nisu u potpunosti razjašnjeni, stručnjaci još nisu razvili jasnu shemu za prevenciju bolesti. Specifična prevencija do danas ne postoji. Liječnici savjetuju pridržavanje sljedećih općih pravila:

• Budući roditelji trebali bi se suzdržati od pijenja alkohola, pušenja i, još više, od upotrebe droga.
• Buduća majka treba obratiti pozornost na prehranu. Potrebno je dati prednost prirodnoj, svježoj, hranjivoj hrani, bez kemijskih dodataka. Optimalno, ako će jelovnik prilagoditi specijalist nutricionist.
• Potrebno je posvetiti dovoljno vremena tjelesnoj aktivnosti (1-2 sata dnevno, uključujući sve mišićne skupine).
• Tijekom trudnoće važno je da žene izbjegavaju kontakt s kemikalijama i zračenjem. Ako je profesionalna djelatnost povezana s čimbenicima rizika, potrebno je promijeniti posao i prije planiranja trudnoće.
• Trudnica treba izbjegavati virusne, mikrobne i gljivične infekcije.
• Ako je moguće, treba izbjegavati stresne i psihoemocionalne situacije.
• Čak iu fazi planiranja trudnoće, trebali biste posjetiti genetičara kako biste procijenili vjerojatnost abnormalnosti fetusa.

Prognoza

Pravodobna dijagnoza, potpuni tijek istraživanja s naknadnim medicinskim nadzorom, sveobuhvatno liječenje svim dostupnim i preporučenim lijekovima omogućuje pacijentima s disgenezom gonada da žive gotovo punim i aktivnim životom, bez ikakvih kućnih, psiholoških i socijalnih problema.

Ukupna prognoza za život smatra se zadovoljavajućom ako pacijent nema teške kardiovaskularne malformacije.

Rast pacijenata, čak i uz liječenje hormonom rasta, često je kraći od prosjeka populacije. Očekivano trajanje života može biti i kraće, ali uz redoviti liječnički nadzor i preventivne mjere životni vijek se znatno produljuje.

Na kvalitetu prognoze izravno utječu:

• vrijeme početka liječenja;
• Adekvatnost doza hormonske nadomjesne terapije;
• pravilan odabir lijekova;
• Sukladnost pacijenata s preporukama liječnika.

Uz ranu rehabilitaciju, pacijentica s disgenezom gonada može imati normalno formiranu maternicu, dojke i menstruaciju. Prirodna neovisna trudnoća je rijetka: preporučuju se potpomognute oplodnje.

Korištena literatura

Reproduktivna endokrinologija. Vodič za liječnike. A.V. Dreval, 2014. (enciklopedijska natuknica).

Polazna i klinička endokrinologija. Knjiga 2 - David Gardner, Dolores Schobeck