Dopplerografija moždanih žila

Ultrazvuk mozga smatra se jednom od najsigurnijih i istovremeno učinkovitih metoda. Ovaj se postupak provodi i za djecu i za odrasle. Uz pomoć ultrazvučne dijagnostike moguće je identificirati prilično ozbiljne bolesti u početnoj fazi razvoja i propisati njihovo liječenje.

Primarni cilj pregleda cerebralnih krvnih žila korištenjem kolor dupleks sonografije je određivanje i kvantificiranje stupnja stenoze uzrokovane aterosklerotskim promjenama kod pacijenata s tegobama i anamnezom tranzitornog ishemijskog napadaja ili moždanog udara. Pregledom treba utvrditi stupanj stenoze i opseg zahvaćenog segmenta krvne žile. Kolateralni sustav treba procijeniti radi preoperativnog ili preintervencijskog utvrđivanja rizika od komplikacija. Pregled zahtijeva poznavanje anatomije cerebralnih krvnih žila i normalnog ultrazvučnog snimanja, što će biti raspravljeno u ovom poglavlju prije predstavljanja semiotike cerebrovaskularne bolesti u slivovima karotidnih i vertebralnih arterija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ultrazvučna anatomija karotidnog arterijskog sustava, metode istraživanja

Mnogi liječnici preferiraju sjediti iza pacijentove glave dok pacijent leži. Skeniranje se također može započeti anteriorno, s pretvaračem postavljenim blizu srednje linije i prikazujući presjek zajedničke karotidne arterije. Ova žila nalazi se posteriorno i medijalno od unutarnje jugularne vene. Promjer jugularne vene može se povećati izvođenjem Valsalvinog manevra, što obično rezultira trenutnom vizualizacijom žile u B-modu. Presjek se prikazuje kao što je prikazano dolje, s desnom i lijevom stranom obrnutim.

Kada se sonda okrene za 90° duž uzdužne osi, desna strana slike je dolje, a lijeva strana gore, baš kao kod ultrazvuka abdomena. Obratite pažnju na fiziološko odvajanje očnih nabora koje se događa na razini bifurkacije zajedničke karotidne arterije i prijelaza u karotidni bulbus unutarnje karotidne arterije. Ovo naglo širenje stvara zaobljeni vrtlog koji se ne smije zamijeniti za patološki poststenotički povratni tok, turbulenciju ili zamućenje.

Dopplerov spektar iz zajedničke karotidne arterije obično pokazuje blagi porast vršne sistoličke brzine u usporedbi s unutarnjom karotidnom arterijom zbog relativno niskog intrakranijalnog perifernog otpora. Ovaj uzorak se razlikuje od vanjske karotidne arterije, koja može pokazivati "zviždući" audio signal s relativno visokim sistoličnim i niskim dijastoličkim brzinama. Trofazni spektar može se dobiti iz vanjske karotidne arterije koji uključuje komponentu obrnutog protoka. Gornja tiroidna arterija ovdje je vidljiva u boji.

Anatomska orijentacija

Kada se vizualizira u uzdužnoj osi, unutarnja karotidna arterija se normalno nalazi posteriorno i lateralno od sonde, dok vanjska karotidna arterija ostaje blizu nje na velikoj udaljenosti. Ako postoji sumnja u vezi s krvnom žilom, ponovljena kompresija površinske temporalne arterije dovodi do oscilacija u spektru vanjske karotidne arterije. Unutarnja jugularna vena lako se razlikuje od unutarnje karotidne arterije po smjeru protoka krvi i ravnom spektralnom tragu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Stenotička lezija unutarnje karotidne arterije

Aterosklerotske naslage ne sadrže uvijek kalcifikacije sa sjenom. "Meki plakovi" pojavljuju se kao hipoehogene, polumjesečaste ili kružne šupljine u lumenu boje duž stijenke žile. Dupleks sonografijom u boji može se točno odrediti kraniokaudalni opseg plaka. Često se može vidjeti ekscentrično povećan protok krvi.

Stratifikacija stijenke krvnih žila

Disekcija stijenke krvne žile s krvlju između slojeva posebno je stanje koje se obično javlja spontano, ali može biti povezano i s traumom vrata ili fizičkim preopterećenjem u bilo kojoj dobi. Karakterizira ga prisutnost hipoehogenog intramuralnog hematoma, koji uzrokuje značajne poremećaje protoka krvi.

Aneurizma stijenke obično se razvija kao komplikacija. Intimalni režanj može začepiti izvorni lumen krvne žile, koji na ultrazvuku izgleda kao da završava pod oštrim kutom. Rekanalizacija se može dogoditi nakon nekoliko tjedana i može se točno dokumentirati pomoću dupleks sonografije u boji.

Ultrazvučna anatomija vertebralnog arterijskog sustava, metodologija istraživanja

Vertebralna arterija se skenira u uzdužnom presjeku iz anterolateralnog pristupa s pacijentom u ležećem položaju, počevši od njezina početka (V0 _{), a pregled se nastavlja do točke u području vertebralne petlje C1(} uključujući segment V2 ₎. Najbolje je koristiti linearni pretvarač s promjenjivom frekvencijom (5,0-7,5 MHz). Intraforaminalni segment V2 _vertebralnih otvora najbolje je dostupan dupleks skeniranjem. Može se jasno vizualizirati zajedno s pratećom venom između akustičnih sjena vratnih kralježaka.

Kod hipoplastične vertebralne arterije, najčešće jedna od arterija (obično desna) ima promjer manji od 2,5 mm, dok je suprotna proširena na više od 4 mm u promjeru (razlika je veća od 1:1,7). Normalni promjer vertebralne arterije je približno 3,8 ± 0,5 mm. Kod hipoplastične vertebralne arterije primjećuje se smanjenje end-dijastoličke komponente protoka krvi (Vdiast). Ponekad je teško razlikovati hipoplastičnu vertebralnu arteriju od distalne stenoze ili okluzije, budući da u svim slučajevima postoji smanjenje Vdiast. Omiljena mjesta za stenozu su polazište vertebralne arterije iz subklavijske arterije, kao i područje na razini C1 kralješka, koje se skenira iz stražnjeg pristupa iza mastoidnog nastavka. Najbolje je koristiti 5,0 MHz sondu, postavljajući je neposredno ispod mastoidnog nastavka i posteriorno, naginjući je prema suprotnoj orbiti s blagim okretanjem glave na drugu stranu.

Segment V4 se skenira sektorskim pretvaračem od 2,5 ili 2,0 MHz, koji je postavljen ispod okcipitalne protuberance i usmjeren prema orbiti.

Treba napomenuti da ne postoje značajni kriteriji za određivanje stupnja stenoze vertebralne arterije, za razliku od karotidne arterije.

Kod normalne prohodnosti vertebralne arterije postoji bifazni spektar s jasnim spektralnim prozorom, dok je stenoza karakterizirana značajnim povećanjem protoka krvi i ispunjavanjem spektralnog prozora.

Disekcija vertebralne arterije nakon traume može dovesti do embolijske cerebralne ishemije, koja završava moždanim udarom. Rezultati kolor dupleks sonografije mogu biti vrlo raznoliki - od prisutnosti intramuralnog hematoma do okluzije zahvaćenog segmenta arterije. Ponekad se može vidjeti i sam odlijepljeni intimalni režanj.

Tanki pločasti dio temporalne kosti pruža najbolji akustični prozor za skeniranje Willisovog kruga pretvaračem od 2,0 MHz.

Transcervikalni pregled bazilarne arterije

Transcervikalno skeniranje može se izvesti dok pacijent sjedi s glavom nagnutom prema naprijed ili dok pacijent leži na leđima s glavom okrenutom na stranu. To omogućuje da se vide oba V4 segmenta na mjestu gdje se spajaju u bazilarnu arteriju.

Anatomija moždanih žila

Willisov krug normalno tvore karotidne (prednja slivna) i vertebralne (stražnja slivna) arterije. Aterosklerotski plakovi se rijetko formiraju na mjestu polaska zajedničke karotidne arterije iz aortnog luka s desne strane i iz brahiocefalnog snopa s lijeve strane. Stenoza se obično razvija na mjestu bifurkacije zajedničke karotidne arterije u unutarnju karotidnu arteriju i vanjsku karotidnu arteriju. Prva intrakranijalna grana unutarnje karotidne arterije je oftalmološka arterija. Odmah nakon nje, unutarnja karotidna arterija se dijeli na srednju moždanu arteriju i prednju moždanu arteriju.

Vertebralne arterije nastaju iz aortnog luka u 4% slučajeva, ali njihov izvor je obično subklavijska arterija. Lijeva vertebralna arterija često počinje proksimalnije od desne. Svaka vertebralna arterija podijeljena je na 5 segmenata. Proksimalni segment od polazišta naziva se Vo. Segment VI nastavlja se do poprečnog nastavka C6 kralješka, ali ponekad arterija ulazi u foramen u razini Cs. Segment V2 najpristupačniji je za pregled u sredini vrata. Petlja vertebralne arterije u razini prvog vratnog kralješka odgovara segmentu V3. Segment V4 nalazi se unutar lubanje, a iz njegovog distalnog segmenta nastaje stražnja donja cerebelarna arterija. U određenim segmentima ili duž cijelog svog toka, vertebralna arterija može biti hipoplastična. Desna i lijeva vertebralna arterija spajaju se, tvoreći bazilarnu arteriju, koja se dijeli na desnu i lijevu stražnju moždanu arteriju.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kolateralni putevi

1. Teška stenoza ili okluzija unutarnje karotidne arterije. Glavnim kolateralnim putem od vanjske karotidne arterije do sliva unutarnje karotidne arterije, krv ulazi u mozak retrogradno putem supratrohlearne i oftalmološke arterije. Drugi način kompenzacije visokostupanjske stenoze unutarnje karotidne arterije je križni protok putem prednje komunikantne arterije. Kako bi se izbjegao rizik tijekom operacije, kirurg treba biti svjestan mogućnosti hipoplazije ili aplazije proksimalnog A1 segmenta prednje moždane arterije. Sustav vertebralnih arterija može primati kolateralni protok krvi putem stražnje komunikantne arterije ako P1 segment stražnje moždane arterije na odgovarajućoj strani nije nerazvijen.
2. Teška stenoza ili okluzija vertebralne arterije. Kolaterale kod proksimalne stenoze vertebralne arterije mogu biti duboka arterija vrata, koja dolazi iz tireocervikalnog trunkusa ili grana okcipitalne arterije iz bazena vanjske karotidne arterije. Kod stenoze bazilarne arterije, jedini kolateralni putevi su stražnje komunikantne arterije ili leptomeningealne anastomoze iz bazena srednje moždane arterije. U takvim slučajevima, aplazija P segmenta, stražnje moždane arterije s izravnim polazištem stražnje moždane arterije iz unutarnje karotidne arterije, ima pozitivnu stranu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kvantitativna procjena stenoze unutarnje karotidne arterije

Lokalni stupanj stenoze može se izračunati presjekom mjerenjem intrastenotičkog rezidualnog lumena boje (Ag) i njegovim povezivanjem s izvornim poprečnim promjerom žile u zahvaćenom području (AN) pomoću formule za smanjenje površine presjeka. Osjetljiviji power Doppler mod koristi se za točno određivanje površine presjeka rezidualnog perfuziranog lumena.

Na obje slike, hipoehogeni plak unutar lumena je jasno diferenciran od hiperehogenih kalcifikacija.

Stupanj stenoze može se procijeniti i longitudinalnim skeniranjem mjerenjem vršnih brzina protoka s njihovom kutnom korekcijom. Digitalna subtrakcijska angiografija, na primjer, ne može procijeniti brzinu protoka. Metoda korištena u dosad najvećoj multicentričnoj studiji (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: NASCET) mjerila je karotidnu stenozu određivanjem omjera promjera lumena na najužem dijelu stenoze (ds) i normalnog promjera karotide distalno od stenoze.

Prilikom razmatranja upotrebe kolor dupleks sonografije za procjenu stenoze, pokazalo se da se stupanj stenoze može odrediti s visokom točnošću korištenjem ove tehnike. Važno je razlikovati preokluzivnu "pseudo-okluziju" od prave okluzije za planiranje odgovarajućeg liječenja. Preostali lumen nalik niti, nevidljiv na nativnim slikama, ponekad se može otkriti intravenskim kontrastom. Treba imati na umu da se ponekad nakon primjene kontrasta može utvrditi veća vršna brzina protoka krvi. Kolor dupleks sonografija također omogućuje neinvazivno praćenje nakon karotidne tromboendarterektomije ili implantacije stenta kako bi se isključila ponovna stenoza. Nekoliko multicentričnih studija pokazalo je da tromboendarterektomija smanjuje individualni rizik od moždanog udara u bolesnika s klinički evidentnom stenozom unutarnje karotidne arterije visokog stupnja (>70%).

Debljina intime i medije u sustavu karotidnih arterija

Dugoročne epidemiološke studije pokazale su da je debljina intime-medije karotida prognostički faktor za moždani udar ili infarkt miokarda nakon što se uzmu u obzir svi ostali faktori rizika (hiperkolesterolemija, hipertenzija, pušenje itd.). Kako se određuje?

Pregled se provodi linearnim pretvaračem frekvencije veće od 7,5 MHz, snimanjem slika s kompresijom od 60 dB i mjerenjem krvnih žila u sistoli. Harmonijske komponente i artefaktna kontrastna sredstva se ne koriste. Ako se pregled započinje od lumena karotidne arterije, prvi sonografski određeni sloj je ehogeni spoj krvi i intime, nakon čega slijedi hipoehogena slika intime-medije, te na kraju medija i adventicije. Iz fizičkih razloga, debljina intime-medije može se preciznije izmjeriti na dalekoj stijenci (4=) nego na bližoj stijenci, gdje je prijelaz manje jasno definiran. Debljina intime-medije na dalekoj stijenci mjeri se kao ukupna debljina cijelog ovog kompleksa, budući da je točno odvojeno mjerenje oba sloja nemoguće.

U istraživačkim studijama uobičajeno je napraviti 5-10 mjerenja u tri segmenta karotidne arterije - zajedničkoj karotidnoj arteriji, području bifurkacije i unutarnjem karotidnom bulbu - te izračunati prosječnu vrijednost za sva tri segmenta. Ove studije često koriste poluautomatske module za obradu koji sekvencijalno bilježe više vrijednosti IMT-a pomoću sive skale, što poboljšava ponovljivost mjerenja.

Za praktičnu primjenu ove tehnike potrebno je ograničiti pregled na segment zajedničke karotidne arterije. Jedan protokol sastoji se od mjerenja dobro vizualiziranog segmenta duljine 10 mm, 5 do 10 pojedinačnih mjerenja i izračuna prosječne vrijednosti. Dobiveni podaci ovise o dobi i koreliraju s utvrđenim čimbenicima rizika. Utvrđeno je da učinkovita intervencija kardiovaskularnih čimbenika rizika tijekom 1 do 2 godine smanjuje debljinu intima-medije.

Ultrazvučna semiotika intrakranijalnih vaskularnih lezija

Kod pacijenata s visokostupanjskom stenozom unutarnje karotidne arterije ili jednostranom okluzijom, važno je utvrditi prisutnost retrogradnog kolateralnog protoka krvi kroz oftalmičku arteriju iz bazena vanjske karotidne arterije, suprotnog nuli ili normalnom. Slika intrakranijalne kolateralizacije može se procijeniti usporedbom Dopplerovih spektara iz arterija.

Kod bilateralne okluzije unutarnjih karotidnih arterija, kolateralni protok krvi dolazi iz vertebralnog arterijskog sustava preko intaktnog Willisovog kruga ili preko orbitalnih kolaterala. Kako bi se izbjeglo pogrešno tumačenje, uvijek je potrebno pregledati sve glavne arterije Willisovog kruga koje su dostupne Doppler ultrazvuku.

Povećani protok krvi može se pojaviti iz razloga koji nisu stenoza. Na primjer, anemija može uzrokovati funkcionalno povećani protok krvi u unutarnjoj karotidnoj arteriji, kao što je prikazano kod ovog pacijenta s razinom hemoglobina od samo 6,2 g/L. Povećani protok krvi može se pojaviti i kod aneurizmi, koje se mogu otkriti dupleks sonografijom u boji kada su veće od 5-10 mm i nalaze se u područjima dostupnim skeniranju.

Kritička procjena

Karotidne arterije, zbog svog površinskog položaja i mogućnosti skeniranja s dobrom rezolucijom na visokim frekvencijama, idealne su za pregled neinvazivnom kolor dupleks sonografijom. Do određene mjere isto vrijedi i za vertebralne arterije. Prilično je teško vizualizirati kolor dupleks sonografijom ishodište lijeve vertebralne arterije, koja se često nalazi na prilično niskoj razini. Sličan problem postoji i u 4% slučajeva ishodišta vertebralne arterije iz aortnog luka. Alternativna neinvazivna tehnika pregleda kada se isključuje disekcija vertebralne ili karotidne arterije je MR angiografija (MRA), koja se može izvesti u načinu rada s mjerenjem vremena leta ili uvođenjem kontrastnog sredstva.

Druga, invazivnija metoda je digitalna subtrakcijska angiografija. Njene glavne prednosti su mogućnost otkrivanja sporog protoka krvi u stenozama s vrlo uskim lumenom i identifikacija lumena malih intrakranijalnih žila. U ovom slučaju otkrivena je mala aneurizma. Digitalna subtrakcijska angiografija također može odrediti kolaterale i vensku drenažu kada se isključi tromboza venskog sinusa.

U 15% slučajeva, prodiranje ultrazvuka tijekom Doppler pregleda je toliko teško (na primjer, kod debelih kostiju svoda) da se moraju koristiti kontrastna sredstva.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]