Vlaknasta osteodisplazija.

Koštana displazija, Lichtenstein-Braitzevova bolest, fibrozna osteodisplazija - sve su to nazivi iste kongenitalne nenasljedne patologije, u kojoj koštano tkivo biva zamijenjeno vlaknastim tkivom. Pacijenti imaju zakrivljenost kostiju - uglavnom u djetinjstvu i adolescenciji. Gotovo sve kosti kostura mogu biti oštećene, ali najčešće su zahvaćene kosti lubanje, rebara i duge cjevaste kosti (metafizni i dijafizni dijelovi, bez zahvaćanja epifize). Višestruke lezije često se kombiniraju s McCune-Albrightovim sindromom. Klinički simptomi ovise o tome koje su kosti zahvaćene i u kojoj mjeri. Liječenje je uglavnom kirurško.

Epidemiologija

Slučajevi fibrozne osteodisplazije čine otprilike 5% svih benignih koštanih patologija. Međutim, ne postoje jasni podaci o stvarnoj stopi incidencije, budući da je bolest često asimptomatska (u otprilike 40% slučajeva pacijenti ne prijavljuju nikakve tegobe). Istodobno, lokalizirana fibrozna osteodisplazija prijavljuje se u otprilike 78% slučajeva.

Tijek fibrozne osteodisplazije je spor, progresivan i manifestira se uglavnom tijekom razdoblja povećanog rasta kostiju. Zato se patologija najčešće otkriva kod adolescenata u dobi od 13-15 godina (30% pregledanih pacijenata). Međutim, događa se da se problem prvi put otkrije u starijoj dobi. Ako bolest istovremeno zahvaća nekoliko kostiju (a to se događa u otprilike 23% slučajeva), anomalija se može otkriti mnogo ranije - kod pacijenata predškolske i školske dobi.

Gotovo polovica pacijenata, uz fibroznu osteodisplaziju, ima i druge bolesti mišićno-koštanog sustava.

Nisu svi pacijenti imali očite simptome bolesti. Rizik od patologije povećava se tijekom puberteta, kod žena - tijekom trudnoće, a također i kada su izloženi štetnim vanjskim i unutarnjim čimbenicima.

Podjednako su pogođeni predstavnici ženskog i muškog spola (prema drugim podacima, djevojčice su pogođene nešto češće, u omjeru 1:1,4).

Najčešće opažene lezije su one na femurnim kostima (47%), potkoljenicama (37%), ramenima (12%) i podlakticama (2%). Vlaknasta osteodisplazija može se pojaviti s jednakom učestalošću i na lijevoj i na desnoj strani. Poliostotički tip patologije često se širi na kosti lubanje, zdjelice i rebara (25% slučajeva).

Uzroci fibrozna osteodisplazija

Vlaknasta osteodisplazija je sistemska patologija skeletnih kostiju, kongenitalna, ali ne i nasljedna. Procesi displazije nalikuju na stvaranje tumora, iako nisu pravi tumorski proces. Patologija se javlja kao rezultat poremećaja razvoja progenitora koštanog tkiva - skeletogenog mezenhima.

Prvi opis fibrozne osteodisplazije napravio je početkom 20. stoljeća ruski liječnik Braitsov. Naknadno su informacije o bolesti nadopunili američki endokrinolog Albright, ortoped Albrecht i drugi stručnjaci (posebno Lichtenstein i Jaffe).

U medicini se razlikuju sljedeće vrste patologije:

• monostotički (kada je zahvaćena jedna kost kostura);
• poliostotični (kada su zahvaćene dvije ili više kostiju kostura).

Prvi patološki tip može se prvi put pojaviti u gotovo bilo kojoj dobi i obično ga ne prati hiperpigmentacija ili poremećaj endokrinog sustava.

Drugi patološki tip se javlja kod pedijatrijskih pacijenata i obično se javlja kao Albrightov sindrom.

Najčešće stručnjaci koriste sljedeću kliničku i patološku klasifikaciju fibrozne osteodisplazije:

• Intraosealna lezija, s formiranjem pojedinačnih ili više vlaknastih žarišta unutar kosti. Rjeđe je zahvaćena cijela kost, uz očuvanje strukture korteksa i odsutnost zakrivljenosti.
• Totalna osteodisplazija, s uključenošću svih segmenata u proces, uključujući kortikalni sloj i zonu šupljine koštane srži. Lezija je popraćena zakrivljenošću kostiju, patološkim prijelomima. Pretežno su oštećene duge cjevaste kosti.
• Tumorsku leziju karakterizira fokalno širenje fibroze. Takve izrasline često se odlikuju izraženom veličinom.
• Albrightov sindrom karakteriziraju višestruke koštane patologije na pozadini endokrinih poremećaja, ranog početka puberteta, abnormalnih tjelesnih proporcija, hiperpigmentacije kože i izraženih zakrivljenosti kostiju.
• Fibrohrskavične lezije popraćene su transformacijom hrskavičnog tkiva, što je često komplicirano razvojem hondrosarkoma.
• Kalcificirajuća lezija je karakteristična za fibroznu osteodisplaziju tibije.

Faktori rizika

Budući da fibrozna osteodisplazija nije nasljedna bolest, intrauterini poremećaji u stvaranju tkiva iz kojih se potom razvija koštani sustav smatraju se uzročnim čimbenicima.

Moguće je da uzroci mogu biti različite patologije trudnoće, posebno nedostatak vitamina, endokrini poremećaji, kao i čimbenici okoliša poput zračenja i infektivnih učinaka.

Općenito, faktori rizika opisani su na sljedeći način:

• toksikoza kod žene u prvoj polovici trudnoće;
• virusne i mikrobne infekcije kod žena do 15 tjedana trudnoće;
• nepovoljni uvjeti okoliša;
• nedostatak vitamina (vitamini B i E), kao i nedostatak željeza, kalcija, joda.

Patogeneza

Razvoj fibrozne osteodisplazije uzrokovan je promjenom u DNA sekvenci somatskih stanica u genu GNAS1, koji se nalazi na kromosomu 20q13.2-13.3. Ovaj gen je odgovoran za kodiranje α-podjedinice aktivirajućeg proteina G. Kao rezultat mutacijskih promjena, aminokiselina arginin R201 zamjenjuje se aminokiselinom cisteinom R201C ili histidinom R201H. Pod utjecajem abnormalnog tipa proteina dolazi do aktivacije G1 cikličkog AMP-a (adenozin monofosfata) i osteoblastične stanice ubrzavaju proizvodnju DNA, različitu od norme. Kao rezultat toga, formira se vlaknasto dezorganizirano tkivo koštane matrice i primitivno koštano tkivo, lišeno svojstva sazrijevanja u lamelarnu strukturu. Patološke promjene utječu i na procese mineralizacije. [ 1 ]

Skeletne matične stanice koje nose ovu mutaciju imaju smanjenu sposobnost diferencijacije u zrele osteoblaste i umjesto toga zadržavaju fenotip sličan fibroblastima.[ 2 ],[ 3 ] Mutirane stanice proliferiraju i zamjenjuju normalnu kost i koštanu srž, obično demineraliziranim i strukturno nezrelim fibro-koštanim tkivom.[ 4 ],[ 5 ]

Osnovne patogenetske karakteristike razvoja fibrozne osteodisplazije uključuju i stvaranje i rast cista zbog lokalnog poremećaja venskog odljeva u koštanoj metafizi. Patološki proces dovodi do povećanja intraosealnog tlaka, promjene staničnog sastava krvi, oslobađanja lizosomskih enzima koji utječu na koštano tkivo i izazivaju njegovu lizu. Istodobno je poremećen proces koagulacije, opaža se lokalna fibrinoliza. Nakupljanje produkata razgradnje koštane matrice uzrokuje povećanje onkotskog tlaka unutar cistične formacije. Formira se patološki ciklus međusobnog pojačavanja poremećaja.

Simptomi fibrozna osteodisplazija

Vlaknasta osteodisplazija najčešće se manifestira u ranom djetinjstvu i adolescenciji. Predominantno su zahvaćeni humerus, ulna, radius, femur, tibija i fibula.

Početni stadij bolesti nije popraćen nikakvim izraženim simptomima, ponekad se primjećuju blagi, uporni bolovi. [ 6 ], [ 7 ] Kod mnogih pacijenata, prvo "zvono za uzbunu" je patološki prijelom. Općenito, prvi znakovi često su odsutni ili ostaju nezapaženi.

Prilikom palpacije obično nema boli: bol je tipičnija za značajan fizički napor. Ako patološki proces zahvaća proksimalnu dijafizu femura, pacijent može osjetiti hromost, a u slučaju patologije humeralne kosti, pacijent može osjetiti nelagodu tijekom naglog zamaha i podizanja uda. [ 8 ], [ 9 ]

Klinička slika fibrozne osteodisplazije nije uvijek otkrivena kod djece, budući da mnogi pacijenti najčešće nemaju kongenitalne anomalije i zakrivljenosti. Ali poliostotički tip patologije manifestira se upravo kod male djece. Poremećaji kostiju kombiniraju se s endokrinopatijom, hiperpigmentacijom kože i kardiovaskularnim poremećajima. Simptomi bolesti mogu biti raznoliki i višestruki. U ovom slučaju, glavni simptom je sindrom boli na pozadini sve veće deformacije.

Mnogim pacijentima se dijagnosticira fibrozna displazija nakon što se otkrije patološki prijelom.

Ozbiljnost zakrivljenosti kostiju ovisi o mjestu patološke lezije. Ako su zahvaćene cjevaste kosti ruku, moguće je njihovo povećanje u obliku palice. Ako su zahvaćene falange prstiju, opaža se njihovo skraćivanje, "odsijecanje".

Komplikacije i posljedice

Najčešće posljedice fibrozne osteodisplazije su bol i sve veće deformacije pojedinih kostiju i udova, kao i patološki prijelomi.

Kosti nogu često su deformirane zbog pritiska tjelesne težine, pojavljuju se tipična zakrivljenja. Najizraženija zakrivljenost je femura, koji se u nekim slučajevima skraćuje za nekoliko centimetara. Kada se deformira vrat femura, osoba počinje šepati.

Kod fibrozne osteodisplazije ishiuma i iliuma, zdjelični prsten je zakrivljen, što uzrokuje odgovarajuće komplikacije na strani kralježnice. Nastaje kifoza ili kifoskolioza. [ 10 ]

Smatra se da monostotička displazija ima povoljniju prognozu, iako je prisutan rizik od patoloških prijeloma.

Maligna degeneracija fibrozne osteodisplazije je rijetka, ali je ne treba potpuno isključiti. Moguć je razvoj tumorskih procesa kao što su osteosarkom, fibrosarkom, hondrosarkom, maligni fibrozni histiocitom.

Dijagnostika fibrozna osteodisplazija

Dijagnozu postavlja ortopedski specijalist na temelju karakteristika kliničkih manifestacija i informacija dobivenih tijekom instrumentalne i laboratorijske dijagnostike.

Traumatološki i ortopedski status se proučava bez iznimke, mjere se veličine zahvaćenih i zdravih udova, procjenjuje se amplituda pokreta zglobova (aktivnih i pasivnih) i stanje mekotkivnih struktura te se određuju pokazatelji zakrivljenosti i ožiljne promjene.

Pregled kod ortopeda sastoji se od sljedećih faza:

• vanjski pregled zahvaćenog područja, otkrivanje crvenila, otekline, atrofije mišića, oštećenja kože, ulceroznih procesa, zakrivljenosti, skraćivanja kosti;
• palpacija zahvaćenog područja, otkrivanje zbijanja, omekšavanje tkiva, fluktuirajući elementi, bol pri palpaciji, prekomjerna pokretljivost;
• uzimanje mjerenja, otkrivanje skrivenog edema, atrofije mišića, promjena u duljini kostiju;
• volumetrijska mjerenja pokreta zglobova, otkrivanje bolesti zglobova.

Zahvaljujući vanjskom pregledu, liječnik može posumnjati na određenu bolest ili ozljedu, zabilježiti njezinu lokalizaciju i prevalenciju, opisati patološke znakove. Nakon toga, pacijentu se dodjeljuju laboratorijski testovi.

Testovi mogu uključivati kliničke i biokemijske pretrage krvi, koagulogram, analizu urina i procjenu imunološkog statusa. Određuje se broj bijelih krvnih stanica, ukupni protein, albumin, urea, kreatinin, razina alanin aminotransferaze i aspartat aminotransferaze, ispituje se elektrolitski sastav krvi te se provodi histologija biopsija i punkcija. Ako je indicirano, propisuju se genetski testovi.

Instrumentalna dijagnostika nužno je predstavljena radiografijom (lateralno i izravno). Ponekad se, kako bi se odredile karakteristike deformacije, dodatno propisuju kose projekcije s kutom rotacije od 30 do 40 stupnjeva.

U mnogim slučajevima preporučuje se CT snimka oštećene kosti. To omogućuje preciznije određivanje lokacije i veličine defekata.

Magnetska rezonancija pomaže u procjeni stanja okolnih tkiva, a ultrazvučni pregled ekstremiteta određuje vaskularne poremećaje.

Radionuklidna tehnika – dvofazna scintigrafija – neophodna je za identifikaciju zahvaćenih područja koja se ne vizualiziraju konvencionalnom radiografijom, kao i za procjenu opsega operacije.

Rendgenska snimka smatra se obveznom dijagnostičkom metodom za pacijente sa sumnjom na fibroznu osteodisplaziju, jer pomaže u određivanju stadija patologije. Na primjer, u fazi osteolize, slika prikazuje bezstrukturnu, rijetku metafizu koja dodiruje zonu rasta. U fazi razgraničenja, slika prikazuje staničnu šupljinu s gustozidno okruženjem, odvojenu od zone rasta dijelom zdravog koštanog tkiva. U fazi oporavka, slika otkriva područje zbijenog koštanog tkiva ili malu rezidualnu šupljinu. Kod pacijenata s fibroznom osteodisplazijom, normalna metafizealna slika zamijenjena je zonom prosvjetljenja: takva je zona lokalizirana uzdužno, izoštrava se prema središtu kosti i širi se prema disku rasta. Karakterizira je neravnina, lepezasto zasjenjenje koštanim pregradama prema epifizama.

Rendgenske snimke se uvijek snimaju u različitim projekcijama, što je potrebno za razjašnjenje raspodjele vlaknastih područja.

Nespecifičan radiografski znak je periostalna reakcija ili periostitis (periostoza). Periostalna reakcija kod fibrozne osteodisplazije je odgovor periosta na djelovanje iritirajućeg faktora. Periosteum se ne detektira na rendgenskoj snimci: reakcija se javlja samo u slučaju osifikacije periostalnih slojeva.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika bolesti kostiju i zglobova je višestruka i prilično složena. Prema kliničkim i dijagnostičkim preporukama, preporučljivo je koristiti višestruki pristup, koristeći informacije dobivene radiografijom, kompjuteriziranom tomografijom, magnetskom rezonancijom, ultrazvučnim pregledom. Ako je moguće, treba koristiti sve dostupne metode radiodijagnostike:

• polipozicijska, komparativna radiografija;
• koštani način rada u računalnoj tomografiji itd.

Vlaknastu osteodisplaziju treba razlikovati od sljedećih patologija:

• osteofibrozna displazija (osificirajući fibrom);
• parostalni osteosarkom;
• gigantocelularni reparativni koštani granulom;
• Pagetova bolest;
• dobro diferencirani središnji osteosarkom. [ 11 ]

Liječenje fibrozna osteodisplazija

Terapija lijekovima za pacijente s fibroznom osteodisplazijom praktički je neučinkovita. Recidivi bolesti su prilično česti, kao i sve veća dinamika zakrivljenosti i promjene duljine kostiju. [ 12 ]

Zapažen je pozitivan učinak terapije punkcijom u razvoju cističnih formacija, ali takav tretman ne rješava opći problem, koji je povezan s izraženim deformacijama i promjenama duljine kostiju.

Dakle, jedini siguran način zaustavljanja fibrozne osteodisplazije smatra se kirurškom intervencijom, koja se preporučuje pacijentima s tubularnom displazijom kostiju s pozadinskim deformitetima.

U odsutnosti deformacije dijafize kosti i prisutnosti 50-70% oštećenja presjeka kosti, provodi se intrafokalna resekcija. Intervencija se provodi uzimajući u obzir informacije dobivene tijekom kompjuterizirane tomografije i radioizotopske dijagnostike. Defekt se nadomješta uzdužno podijeljenim kortikalnim transplantatima. U slučaju teškog oštećenja presjeka kosti (više od 75%), preporučuje se operacija radikalnog uklanjanja promijenjenog tkiva. [ 13 ] Defekt se nadomješta kortikalnim transplantatima, istovremeno koristeći različite vrste osteosinteze:

• metalna osteosinteza korištenjem ekstrakoštanih fiksacijskih uređaja preporučuje se pacijentima s deformitetima femura i prijelazom patološkog procesa u trohanternu regiju i segmentni vrat;
• Za pacijente s tibijalnom zakrivljenošću preporučuje se metalna osteosinteza ravnim periostalnim pločama.

Osteosinteza je planirana operacija i može imati svoje kontraindikacije:

• akutni tijek infektivnih i upalnih patologija;
• pogoršanje kroničnih patologija;
• stanja dekompenzacije;
• psihopatologije;
• dermatopatologije koje utječu na područje zahvaćeno fibroznom osteodisplazijom.

Bit kirurške intervencije je potpuna segmentalna resekcija oštećenog koštanog tkiva i ugradnja koštanog implantata. U prisutnosti patološkog prijeloma koristi se Ilizarov transosealni kompresijsko-distrakcijski aparat.

U slučaju poliostotskog oštećenja preporučuje se što ranije započeti kiruršku intervenciju, bez čekanja pojave zakrivljenosti oštećenih kostiju. U ovoj situaciji možemo govoriti o preventivnoj (upozoravajućoj) operaciji, koja je tehnički lakša, a također ima i blaže razdoblje rehabilitacije.

Kortikalni transplantati mogu dugo odolijevati displaziji, a zajedno s uređajima za fiksaciju kostiju pomažu u sprječavanju ponovne deformacije operiranog uda i sprječavaju nastanak patološkog prijeloma.

Pacijenti s fibroznom osteodisplazijom koji su podvrgnuti operaciji zahtijevaju sustavno dinamičko praćenje od strane ortopedskog kirurga, budući da bolest ima tendenciju recidiva. Ako se osteodisplazija ponovi, obično se propisuje druga operacija. [ 14 ]

Postoperativni oporavak je dug. Uključuje terapiju vježbanjem za sprječavanje kontraktura, kao i spa tretman.

Prevencija

Ne postoji specifična prevencija za razvoj fibrozne displazije, što je zbog slabo shvaćene etiologije poremećaja.

Preventivne mjere uključuju adekvatno liječenje trudnoće i pridržavanje sljedećih preporuka:

• optimizacija prehrane žene tijekom cijelog reproduktivnog razdoblja, osiguravajući potreban unos mikroelemenata i vitamina;
• isključivanje pušenja i konzumiranja alkohola;
• sprječavanje negativnog utjecaja teratogenih tvari (soli teških metala, insekticida, pesticida i nekih lijekova);
• poboljšanje somatskog zdravlja žena (održavanje normalne tjelesne težine, sprječavanje dijabetesa itd.);
• sprječavanje razvoja intrauterinih infekcija.

Nakon rođenja djeteta važno je unaprijed razmisliti o prevenciji i fibrozne osteodisplazije i patologija mišićno-koštanog sustava općenito. Liječnici predlažu korištenje sljedećih preporuka:

• pazite na svoju težinu;
• biti tjelesno aktivan i istovremeno ne preopteretiti mišićno-koštani sustav;
• izbjegavati stalno prekomjerno opterećenje kostiju i zglobova;
• osigurati tijelu dovoljnu opskrbu vitaminima i mineralima;
• prestati pušiti i zloupotrijebiti alkohol.

Osim toga, potrebno je odmah potražiti liječničku pomoć za ozljede i patologije mišićno-koštanog sustava. Liječenje traume treba biti potpuno i ne biste trebali sami dovršavati liječenje bez savjetovanja s liječnikom. Važno je redovito se podvrgavati liječničkim pregledima - posebno ako je osoba u riziku ili osjeća nelagodu u kostima, zglobovima ili kralježnici.

Prognoza

Prognoza za život pacijenata s fibroznom osteodisplazijom je povoljna. Međutim, u nedostatku liječenja ili uz neprimjerene terapijske mjere (osobito u slučaju poliostotičnih lezija), postoji rizik od razvoja grubih zakrivljenosti koje dovode do invaliditeta. Kod nekih pacijenata, fibrozna osteodisplazija dovodi do činjenice da se displastična žarišta transformiraju u benigne i maligne tumorske procese - tako su zabilježeni slučajevi razvoja gigantocelularnih neoplazmi, osteogenog sarkoma, neosificirajućeg fibroma.

Vlaknasta osteodisplazija ima tendenciju čestih recidiva. Stoga je vrlo važno da pacijent, čak i nakon kirurškog zahvata, bude pod stalnim nadzorom ortopedskih stručnjaka. Nije isključeno stvaranje novih patoloških žarišta, liza alografta, patološke frakture.