Hemodijaliza za akutno trovanje

Dijaliza je metoda uklanjanja otrovnih tvari (elektrolita i neelektrolita) iz koloidnih otopina i otopina visokomolekularnih tvari, temeljena na svojstvima nekih membrana da propuštaju molekule i ione, ali zadržavaju koloidne čestice i makromolekule. S fizičkog gledišta, hemodijaliza je slobodna difuzija kombinirana s filtracijom tvari kroz polupropusnu membranu.

Membrane koje se koriste za dijalizu mogu se podijeliti u dvije glavne vrste: umjetne (celofan, kuprofan itd.) i prirodne (peritoneum, glomerularna bazalna membrana, pleura itd.). Veličina pora membrane (5-10 nm) omogućuje prodiranje samo slobodnih molekula koje nisu vezane za proteine i prikladne su veličine za veličinu pora membrane. Samo je koncentracija dijela otrovne tvari koji nije vezan za proteine početna za kvantitativnu procjenu mogućeg učinka bilo koje dijalize, budući da karakterizira sposobnost kemijske tvari da prođe kroz umjetne ili prirodne membrane, odnosno njezinu "dijalizabilnost". Od odlučujuće važnosti za dijalizabilnost kemijske tvari imaju značajke njezinih fizikalno-kemijskih i toksikoloških svojstava, čiji utjecaj na učinkovitost hemodijalize formuliran je na sljedeći način:

• Toksin mora biti relativno niske molekularne težine (veličina molekule ne smije biti veća od 8 nm) kako bi slobodno difundirao kroz polupropusnu membranu.
• Mora biti topljiv u vodi i prisutan u plazmi u slobodnom, nevezanom stanju za proteine, ili ta veza mora biti lako reverzibilna, tj. kada se koncentracija slobodnog toksikanta smanji tijekom dijalize, on se mora kontinuirano nadopunjavati oslobađanjem iz veze s proteinima.
• Toksin mora cirkulirati u krvi određeno vrijeme, dovoljno za spajanje aparata „umjetni bubreg“ i prolazak nekoliko BCC-a kroz dijalizator, tj. najmanje 6-8 sati.
• Mora postojati izravna veza između koncentracije toksina u krvi i kliničkih manifestacija intoksikacije, što određuje indikacije za hemodijalizu i njezino trajanje.

Do danas, unatoč velikom broju vrsta uređaja za "umjetni bubreg", princip njihovog rada nije se promijenio i sastoji se od stvaranja protoka krvi i dijalizata s obje strane polupropusne membrane - osnove za rad dijalizatora-uređaja za izmjenu mase.

Dijalizatna tekućina se priprema na način da njezine osmotske, elektrolitske karakteristike i pH u osnovi odgovaraju razini tih pokazatelja u krvi; tijekom hemodijalize zagrijava se na 38-38,5 °C, u tom slučaju njezina upotreba ne dovodi do poremećaja homeostaze. Promjena standardnih parametara dijalizatne tekućine provodi se prema posebnim indikacijama. Prijenos toksikanta iz krvi u dijalizatnu tekućinu događa se zbog razlike (gradijenta) njegovih koncentracija s obje strane membrane, što zahtijeva veliki volumen dijalizatne tekućine, koja se nakon prolaska kroz dijalizator stalno uklanja.

Hemodijaliza se smatra vrlo učinkovitom metodom detoksikacije u slučajevima akutnog trovanja mnogim lijekovima i kloriranim ugljikovodicima (dikloretan, ugljikov tetraklorid), spojevima teških metala i arsena, nadomjescima alkohola (metanol i etilen glikol), koji zbog svojih fizikalno-kemijskih svojstava imaju dovoljnu dijalizabilnost.

Treba imati na umu da je pri liječenju hemodijalizom potrebno dinamički utvrditi odnos između kliničkih manifestacija trovanja i koncentracije toksina u krvi, što je najuočljivije pri izlaganju psihotropnim tvarima i može se mijenjati na sljedeći način:

• Pozitivna dinamika kliničkih podataka tijekom hemodijalize popraćena je značajnim smanjenjem koncentracije toksina u krvi, što ukazuje na povoljan tijek bolesti, koji se obično opaža s ranom primjenom HD-a prvog dana liječenja.
• Pozitivna klinička dinamika nije popraćena paralelnim smanjenjem koncentracije toksina u krvi. Poboljšanje kliničkih podataka u ovoj skupini pacijenata može se objasniti povoljnim učinkom na transport kisika koji stvara aparat "umjetni bubreg", što potvrđuju i odgovarajuća istraživanja sastava plinova u krvi. Kod nekih pacijenata ove skupine 1-5 sati nakon hemodijalize primjećuje se određeno pogoršanje kliničkog stanja i paralelni blagi porast koncentracije toksina. To je očito posljedica njegovog kontinuiranog ulaska iz gastrointestinalnog trakta ili izjednačavanja njegove koncentracije u krvi s koncentracijom u drugim tkivima tijela.
• Primjetno smanjenje koncentracije toksina u krvi ne prati pozitivna klinička dinamika. Javlja se s razvojem višestrukog zatajenja organa.

Filtracijske modifikacije hemodijalize u toksikogenoj fazi koriste se u slučajevima, u pravilu, kasnog prijema pacijenata, kada je, uz uklanjanje toksina iz krvi, potrebno ispraviti promjene parametara homeostaze koje nastaju kao posljedica dugotrajnih hipoksičnih i metaboličkih poremećaja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tehnika hemodijalize za akutno trovanje

Oprema	Aparat za umjetne bubrege
Uređaj za prijenos mase	Dijalizator
Sustav autocesta	Specijalni jednokratni
Vaskularni pristup	Kateterizacija glavne vene dvostrukim lumenskim kateterom kroz subklavijsku venu - nakon čega slijedi rendgenski pregled prsnih organa
Preliminarna priprema
Hemodilucija	12-15 ml tekućine na 1 kg tjelesne težine pacijenta dok se hematokrit ne smanji unutar 35-40%, a centralni venski tlak ne dosegne oko 80-120 mm Hg
Heparinizacija	500-1000 IU/h natrijevog heparina na 1 kg tjelesne težine pacijenta. U slučaju rizika od krvarenja - dozirana heparinizacija sa smanjenjem doze natrijevog heparina za 1,5-2 puta uz njegovu stalnu intravensku primjenu kap po kap u izotoničnim otopinama glukoze ili elektrolita ili regionalna heparinizacija s inaktivacijom natrijevog heparina protamin sulfatom na izlazu iz dijalizatora.
Brzina perfuzije krvi	150-200 ml/min (unutar dvostrukog klirensa otrovne tvari) s postupnim povećanjem brzine perfuzije do potrebne razine tijekom 10-15 minuta
Volumen perfuzije krvi	Od 36 do 100 l po sesiji hemodijalize (5-15 BCC)
Indikacije za uporabu	Kliničko trovanje dijalizirajućim otrovima, lijekovima, kloriranim ugljikovodicima, metanolom, etilen glikolom, teškim metalima, arsenom. Laboratorijska prisutnost kritičnih koncentracija dijalizirajućih otrova u krvi, izražena klinička slika trovanja otrovima koji cirkuliraju u krvi dulje vrijeme.
Kontraindikacije	Hipotenzija refraktorna na terapiju i primjenu vazopresora. Gastrointestinalno i visceralno krvarenje.
Preporučeni načini rada	Trajanje jedne hemodijalize nije kraće od 6-8 sati. U slučaju trovanja barbituratima, može se povećati (do 12-14 sati) na temelju laboratorijskih podataka ili pozitivne neurološke dinamike prije pojave površinskog stupora. U slučaju teškog trovanja spojevima teških metala i arsenom, hemodijaliza se nastavlja 10-12 sati radi potpunog pročišćavanja krvi. Potrošnja unitiola u slučaju umjereno teškog trovanja spojevima teških metala i arsenom iznosi 20-30 ml/h, u slučaju teškog trovanja - 30-40 ml/h 5%-tne otopine, etanola u slučaju trovanja etilen glikolom i metanolom - 2-3 ml 96%-tne otopine na 1 kg tjelesne težine pacijenta (u deseterostrukom razrjeđenju u 5 ili 10%-tnoj otopini glukoze). U slučaju trovanja folijarno-organskim tvarima, doze antidota (atropin, reaktivatori kolinesteraze) povećavaju se 2-3 puta. Ako je laboratorijska kontrola moguća, antidot se dozira tako da njegov sadržaj u krvi premaši razinu otrova u njoj. Ako se koncentracija otrovne tvari u krvi poveća ili klinička slika trovanja perzistira nakon završetka hemodijalize, njezine seanse se ponavljaju. U slučaju trovanja FOI-jem, broj hemodijaliza doseže 4-10 - sve dok se krv ne očisti od toksičnih metabolita i ne započne stabilna obnova AChE. U slučaju teškog trovanja, metoda izbora je produljena hemodijaliza (nekoliko dana - tjedan dana)