Hemoftalmus

Krvarenja u staklovini obično nastaju zbog promjena u stijenkama retinalnih žila i krvožilnog trakta.

Pucaju zbog ozljeda i tijekom intraokularnih operacija, kao i kao posljedica upalnih ili degenerativnih procesa (hipertenzija, ateroskleroza, dijabetes melitus).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci hemoftalmus

Među uzrocima krvarenja u staklastom tijelu, vodeće mjesto zauzimaju traumatske ozljede organa vida, praćene krvarenjem u više od 75% slučajeva.

[ 5 ]

Simptomi hemoftalmus

Prvi znakovi krvarenja u staklastom tijelu su slabljenje ili odsutnost refleksa fundusa, smanjenje vida različitog stupnja, sve do potpunog gubitka. U tim slučajevima staklasto tijelo izgleda crvenkasto, a krv je često vidljiva iza leće.

Difuzna i masivna krvarenja u staklastom tijelu označavaju se pojmom "hemoftalmus". Za određivanje stupnja ispunjenosti očne šupljine krvlju provodi se dijaskleralna transiluminacija pomoću diafanoskopa. Luminescencija bjeloočnice ukazuje na lokalna krvarenja u staklastom tijelu. Odsutnost luminescencije pri maksimalnom intenzitetu svjetlosnog snopa ukazuje na masivno krvarenje ili hemoftalmus.

Ishod krvarenja, kao i stvaranje zamućenja u staklastom tijelu jedne ili druge vrste, ovisi o prirodi i težini ozljede, volumenu prolivene krvi, njezinoj lokalizaciji, reaktivnosti tijela, trajanju patološkog procesa i fibrinolitičkoj aktivnosti staklastog tijela. Međutim, bez obzira na čimbenike koji utječu na ishod hemoftalmusa, ovo patološko stanje karakteriziraju međusobno povezani procesi, a glavni su hemoliza, difuzija krvi, proliferacija fibroblasta i fagocitoza.

Hemoliza i difuzija krvi odgovaraju terminima sredine 1. - kraja 2. tjedna nakon krvarenja. Krv se nalazi u obliku niti i traka duž vlaknastih struktura staklastog tijela. Tijekom hemolize smanjuje se broj cijelih eritrocita, određuju se samo njihove "sjene" i fibrin. Do 7.-14. dana u ozlijeđenom oku formiraju se acelularne filmske formacije koje se sastoje od fibrina i liziranih eritrocita orijentiranih duž vlaknastih struktura staklastog tijela. Značajka ove faze hemoftalmusa je akustička neinformativnost, budući da je duljina akustičnog vala proporcionalna veličini liziranih krvnih elemenata, stoga staklasto tijelo na sonogramima izgleda akustički homogeno. Kasnije, unutar 2-3 tjedna, formiraju se grublje zamućenja zbog fibroblastične proliferacije.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liječenje hemoftalmus

Konzervativno liječenje, koje se obično provodi u ranim fazama, trebalo bi biti usmjereno na rješavanje krvarenja i sprječavanje njegovog ponovnog pojavljivanja. U tu svrhu preporučljivo je koristiti angioprotektore i vikasol.

1-2 dana nakon krvarenja indicirano je složeno liječenje, čija je glavna komponenta resorpcijska terapija. U tim slučajevima koristi se heparin (0,1-0,2 ml - do 750 U) u kombinaciji s deksazonom (0,3 ml) u obliku subkonjunktivalnih injekcija.

Glavna patogenetski usmjerena metoda liječenja u ranim fazama je fibrinolitička terapija za povećanje fibrinolitičke aktivnosti staklastog tijela i rješavanje krvarenja. U tu svrhu koristi se streptodekaza (imobilizirana streptokinaza) koja pretvara neaktivni plazminogen u aktivni enzim sposoban razgraditi fibrin. Lijek ima produljeno djelovanje, primjenjuje se retrobulbarno ili subkonjunktivalno u dozi od 0,1-0,3 ml (15 000-45 000 FU), obično jednom dnevno tijekom 2-5 dana. S obzirom na to da je streptodekaza antigeni lijek, prije njegove primjene subkonjunktivno se primjenjuje 0,3 ml 0,1%-tne otopine deksazona. Subkonjunktivalna primjena fibrinolitičkih sredstava preporučuje se u prisutnosti hifeme i krvarenja u prednjoj trećini staklastog tijela.

Kada su krvarenja u staklastom tijelu lokalizirana u srednjoj i/ili stražnjoj trećini staklastog tijela, preporučljivo je streptodekazu primijeniti retrobulbarno.

Kod hemoftalmusa značajno se aktiviraju procesi lipidne peroksidacije, što rezultira nakupljanjem hidroperoksida i hidroperoksidnih radikala, koji imaju štetan učinak na lipidni sloj staničnih i membranskih formacija. Za smanjenje aktivnosti procesa peroksidacije preporučuje se primjena antioksidansa (emoksipin i taufon).

Krvarenja u staklovini mogu biti popraćena porastom intraokularnog tlaka na 35-40 mm Hg kao posljedica privremene blokade izlaznih putova produktima raspada krvi. Povećani intraokularni tlak kontrolira se hipotenzivnom terapijom.

Kirurško liječenje traumatskog hemoftalmusa

Rezultati brojnih studija ukazuju na to da su osnova patoloških promjena u staklastom tijelu kod traumatskog hemoftalmusa duboki poremećaji u ciklusu metaboličkih procesa u staklastom tijelu i okolnim tkivima, koji su popraćeni kršenjem kiselinsko-bazne ravnoteže, nakupljanjem međuprodukata metabolizma, što pak ima nepovoljan učinak na daljnji tijek metaboličkih reakcija. Stvara se takozvani začarani krug, u vezi s kojim uklanjanje staklastog tijela - vitrektomija - dobiva patogenetski fokus. Tijekom vitrektomije, staklasto tijelo se secira na male dijelove, uklanja iz očne šupljine i istovremeno miješa s uravnoteženom otopinom soli.

Vitrektomija se može izvesti otvaranjem očne jabučice (otvorena vitrektomija) ili korištenjem posebnih instrumenata (vlaknasti iluminatori, vrhovi irigacijsko-aspiracijskih i reznih sustava), koji se ubacuju u oko kroz jedan ili dva uboda (zatvorena vitrektomija).

Postupak vitrektomije sastoji se od hvatanja malog dijela staklastog tijela vakuumom (usisavanjem) aspiracijskom iglom vitreotoma, nakon čega slijedi rezanje tog dijela. Zatim se sljedeći dio usisava i reže, čime se postupno uklanja („štipanje“) tkivo patološki promijenjenog staklastog tijela. Brzina njegovog izrezivanja i aspiracije ovisi o jačini vakuuma, učestalosti pokreta noža vitreotoma i stanju staklastog tijela.

Nakon uklanjanja prednjeg dijela staklastog tijela, vitreotom se usmjerava prema stražnjem polu oka. Kako se mutno staklasto tijelo uklanja, ružičasti refleks s fundusa postaje sve vidljiviji. Nakon što se staklasto tijelo u optičkoj zoni ukloni i stražnji pol oka postane vidljiv, uklanja se njegov periferni dio. Ako je potrebno, uklanja se gotovo cijelo staklasto tijelo. Bazu je najteže ukloniti zbog njezine čvrste fiksacije u nazubljenoj liniji i ravnom dijelu cilijarnog tijela. U tim slučajevima postoji stvarna opasnost od oštećenja leće. Prisutnost preostalih zamućenja na periferiji obično ne uzrokuje oštećenje vida nakon operacije.

Među komplikacijama koje se mogu pojaviti tijekom operacije, vrijedi istaknuti intravitrealno krvarenje, koje se zaustavlja umjetnim povećanjem intraokularnog tlaka povećanom opskrbom nadomjesne tekućine.

Kako bi se spriječilo ponovno krvarenje u staklastu šupljinu, pacijentima se u preoperativnom razdoblju propisuju antihemoragični lijekovi (prodektin, dicinon, askorutin, kalcijev klorid itd.).

Brojna klinička opažanja i analize funkcionalnih rezultata pokazuju da je korištenje modernih vitreotoma i tehnika vitrektomije praktički sigurno, a rizik od komplikacija je znatno manji nego kod dugotrajne prisutnosti velike količine krvi u staklastom tijelu. Osim toga, rano obnavljanje prozirnosti staklastog tijela omogućuje otkrivanje promjena na mrežnici već u početnim fazama oštećenja, po potrebi koagulaciju tih patoloških žarišta energijom laserskog zračenja i time sprječavanje pojave novih porcija krvi.