Hitni carski rez

Hitni carski rez se izvodi u sljedećim situacijama:

1. Neposredna prijetnja životu majke ili djeteta.
2. Patologija majke ili fetusa koja ne predstavlja neposrednu prijetnju životu.
3. Potreba za ranim porodom bez patologije majke ili fetusa.
4. U vrijeme koje odgovara i pacijentu i ginekologu.

[ 1 ], [ 2 ]

Preoperativna priprema za hitni carski rez

• Provodi se brzi predoperativni pregled kako bi se provjerile alergije, uzimani lijekovi, prethodna anestezija i opće zdravstveno stanje. Također je potrebno razjasniti kada je konzumiran posljednji obrok ili piće.
• Osigurati intravenski pristup ako već nije uspostavljen. Započeti rehidraciju - brzu infuziju kristaloida ili koloida/krvi ako je hipovolemično.
• Premedikacija: natrijev citrat 0,3 M 30 ml per os ako se planira ili je vjerojatan osteoartritis. Metoklopramid 10 mg ili ranitidin 50 mg mogu se primijeniti intravenski ako ima vremena.
• Položaj na leđima s nagibom na lijevu stranu - stavite nešto ispod desne ili nagnite ravninu stola. Ako se ne očekuju kašnjenja s početkom anestezije i operacije - ovaj položaj se može odmah koristiti. Ako dođe do nekog kašnjenja - poželjniji je položaj potpuno na lijevoj strani, budući da je u tom položaju aortokavalna kompresija minimalna.
• Preoksigenaciju treba započeti čim pacijent bude na operacijskom stolu.

Hitni carski rez: Izbor metode anestezije

• Opća anestezija može se započeti brže od bilo koje druge anestezije, ali je povezana s većim brojem mogućih komplikacija opasnih po život za majku i brzim razvojem fetalne depresije. Čimbenici koje je potrebno brzo razjasniti kako bi se informirao izbor anestezije uključuju: hitnost situacije (provjerite s kirurgom), majčine preferencije (pitajte pacijenticu) te specifične kontraindikacije i poteškoće (kratka anamneza, kao što je gore spomenuto, preoperativni pregled dišnih putova, indeks tjelesne mase, leđa, status koagulacije). Ako se pokuša regionalna anestezija, mora se odrediti vremensko ograničenje prije početka opće anestezije.
• Pristupi korištenju već postavljenog epiduralnog katetera variraju.

Epiduralni kateter koji pruža adekvatnu analgeziju za porođaj može u nekim slučajevima biti nedovoljan da osigura bezbolan zahvat. Neke bolnice rutinski ubrizgavaju dozu lokalnog anestetika u epiduralni kateter čim se donese odluka o izvođenju carskog reza, dok druge pokušavaju spinalnim rezom kad god je to moguće. Alternativni selektivni pristup opisan je u nastavku.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Opća anestezija

• Formalno, preoksigenacija prije opće anestezije uključuje udisanje 100%-tnog kisika kroz čvrsto prianjajuću masku za lice tijekom 3 minute. Dodatni CPAP-ovi ili nekoliko dubokih udisaja mogu smanjiti kolaps dišnih putova i poboljšati omjere ventilacije/perfuzije, kao i denitrogenaciju i PaO2. Tri minute ventilacije s respiratornim volumenom pružaju učinkovitiju denitrogenaciju od preoksigenacije s četiri VEP udisaja.
• U slučaju hipovolemije ili hipotenzije kod majke, preporučljivo je izazvati anesteziju ketaminom ili etomidatom umjesto tiopentalom.
• U slučaju fetalne insuficijencije, održavati 100% FiO2 tijekom poroda, povećati koncentraciju inhalacijskog anestetika kako bi se nadoknadio nedostatak N20.

Spinalna anestezija

• U najhitnijim situacijama može biti potrebna "brza spinalna anestezija". Anesteziolog zna položaj za spinalnu punkciju, ali zbog prolapsa ili kompresije pupčane vrpce ponekad se mora isključiti sjedenje ili ležanje na boku. Nakon spinalne punkcije i primjene lokalnog anestetika, pacijentica se postavlja na leđa, nagnuta na lijevu stranu.
• Primjena dodatnog lipofilnog opioida (25 mcg fentanila ili 0,3 mg diamorfina) može smanjiti nelagodu za određenu razinu senzorne blokade, ali čekanje dolaska ovog lijeka ne bi trebalo biti razlog za odgađanje početka spinalne anestezije. Treba imati na umu da pakiranje ampule možda nije sterilno.
• Određena doza će proizvesti veću razinu spinalnog bloka ako se da nakon epiduralne. Taj je učinak veći što je veći volumen (volumenski učinak) nedavno primijenjene doze koncentriranog lokalnog anestetika (dodatni učinak bloka). Slično tome, opasno visoka razina spinalnog bloka koja može zahtijevati intubaciju češća je nakon epiduralne (1 na 60 naspram 1 na nekoliko tisuća nakon same spinalne), a smatra se da je rizik veći nakon nedavne epiduralne. Doze koje treba dati za spinalni blok u ovoj situaciji predmet su mnogih rasprava: previsoka doza će proizvesti visoki blok, preniska doza će proizvesti nedovoljan blok.

U slučajevima hitnosti stupnja 2 ili 3, ponekad se preporučuje kombinirana spinalno-epiduralna anestezija niskim dozama.

U hitnijim situacijama, opće mišljenje je u korist jedne spinalne injekcije uz smanjenje doze lokalnog anestetika za 20-40%.

Brza sekvencija spinalne anestezije

• Organizirajte dodatno osoblje za praćenje i kateterizaciju vene - nemojte započinjati s umetanjem spinalne kapilarne vene dok intravenski kateter nije postavljen i pričvršćen.
• Tijekom pokušaja spinalne anestezije, pacijent mora biti preoksigeniran.
• Tehnika bez dodira - samo rukavice; klorheksidin na sterilnom ubrusu; koristite pakiranje rukavice kao sterilnu površinu.
• Ako vrijeme dopušta, dodajte 25 mcg fentanila u 2,5 ml 0,5%-tnog bupivakaina; ako je moguće odgađanje isporuke fentanila, povećajte bupivakain na 3 ml.
• Lokalna infiltracija nije potrebna.
• Samo jedan pokušaj spinalne punkcije - drugi je dopušten samo ako korekcija jamči uspjeh.
• Ako je potrebno započeti operaciju kada je razina bloka >T10 i silazi - budite spremni na prelazak na opću anesteziju. Obavijestite ženu koja rađa.

Epiduralna jednofazna anestezija

• Korišteni lokalni anestetici: lidokain 2%, bupivakain 0,5%, njihova mješavina 50:50, L-bupivakain 0,5%, ropivakain 0,75%.
• Mogući aditivi:
  • adrenalin 1:200 000 (100 mcg na 20 ml otopine lokalnog anestetika)
  • natrijev bikarbonat 8,4% (2 ml na 20 ml lidokaina ili smjesa lidokaina s bupivakainom, 0,2 ml na 20 ml bupivakaina);
  • fentanil 100 mcg.
• Pokazalo se da neke mješavine ubrzavaju učinak, ali treba uzeti u obzir vrijeme potrebno za njihovu pripremu.
• U slučaju hitnosti prvog stupnja, razmotrite započinjanje anestezije u rađaonici.

Za hitni carski rez potrebno je da imate pripremljene sljedeće stvari:

• kapaljka za brzu infuziju;
• vazopresor;
• opskrba kisikom i sposobnost ventilacije pluća.

Tijekom hitnog carskog reza, liječnik bi trebao provoditi sigurnosnu procjenu svakih 15 sekundi:

• Je li igla u epiduralnom prostoru (tj. curi li nešto)?
• Je li spinalna punkcija bila neuspješna - postoji li pretjerana motorička blokada ± ponavljajuća hipotenzija?
• Da li se lijek primjenjuje intravenski?
• Je li blokada učinkovita - jesu li potrebne česte ponovljene injekcije ± simptomi toksičnosti lokalnog anestetika?

Ako je potrebno, može biti potrebna dodatna primjena lijekova svake 2 minute.

Standardni ukupni volumen za dodatnu primjenu je 20 ml. Smanjite na 15 ml ako je blok visok i gust, a žena je niske tjelesne građe.

Bupivakain 0,5%

• Ubrizgajte 3 ml (± 1 ml za mrtvi prostor filter katetera); pričekajte 30 sekundi; procijenite promjene bloka (npr. osjećaj hladnoće S1, dorzalna fleksija stopala) koje mogu ukazivati na spinalnu primjenu.
• Dajte još 2 ml; pričekajte 1 minutu, procijenite simptome (čudan okus, zujanje u ušima) koji mogu ukazivati na intravensku primjenu.
• Unesite ostatak.

Lidokain 2%

Što se tiče bupivakaina, ali:

• Prvo ubrizgajte 2 ml (± 1 ml za „mrtvi prostor“ filter katetera).
• Dodajte još 3 ml.
• Unesite ostatak.

Tijekom postupka kao što je hitni carski rez, liječnik mora ostati uz ženu i održavati komunikaciju. Pratiti krvni tlak i puls. Budite spremni na razvoj visokog bloka. Napomena: ako je došlo do punkcije dure mater ili se sumnja na nju, dodatne injekcije se ne mogu davati u rađaonici.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]