Invazivna aspergiloza

Invazivna aspergiloza (IA) postaje sve češća bolest kod imunokompromitiranih bolesnika. Učestalost IA u bolesnika u ICU može doseći 1-5,2%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Što uzrokuje invazivnu aspergilozu?

Glavni patogeni invazivna aspergiloza A. Fumigatus (= 80-95%), A flavus (= 5-15%) i A niger (= 2-6%), a drugi (A. Terreus, A. Nidulans, itd.) Rjeđe Patogeni aspergillosis podložan amfotericin B, vorikonazol, itrakonazol i kaspofungina, su otporne na flukonazola. Određivanje vrste uzročnika invazivne aspergiloze je od kliničke važnosti zbog njihove različite osjetljivosti na antimikotike. Na primjer, A. Fumigatus, A. Flavus i A niger je osjetljiv na amfotericin B, A. Terreus i A. Nidulans može biti otporan.

Glavni čimbenik rizika za invazivnu aspergilozu u bolesnika u ICU je uporaba sistemskih steroida. Opisuje razvoj IA u JIL bolesnika s COPD, ARDS, akutne Mo, rasprostranjenih opekline, teške bakterijske infekcije i slično. Nadalje, pojava invazivnom aspergilozom može biti povezana s visokom koncentracijom konidije Aspergillus spp zraka za popravak oštećenja podataka sustav gljivice ventilacije , ventilatora itd.

Infekcija se obično događa s inhaliranjem konidija Aspergillus spp s zrakom, drugi načini zaraze (hrana, traumatska implantacija patogena, s opeklinama itd.) Manje su važni. Prijenos bilo kojeg oblika aspergiloze od osobe do osobe ne događa se.

Mortalitet s IA u bolesnika u ICU iznosi 70-97%. Trajanje razdoblja inkubacije nije određeno. U mnogim pacijentima, prije pojave kliničkih znakova invazivne aspergiloze, određuje se površinska kolonizacija Aspergillus spp respiratornog trakta i pomoćnih sinusa nosa.

Primarna bolest pluća je definirana u 80-90% pacijenata za invazivnu aspergilozu, sinus paranazalni sinusi - u 5-10%. Aspergillus spp angiotropny, u stanju prodrijeti u žile i prouzročiti trombozu, to dovodi do čestog (15-40%) hematogenozni širenje s lezijama različitih organa, kao što je mozak (-3-30%), kože i potkožnog tkiva, kosti, štitnjače, jetre, bubrega, itd.

Simptomi invazivne aspergiloze

Klinički simptomi invazivne aspergiloze kod pacijenata u ICU nisu specifični. Otpornija na antibiotike groznica note samo polovica pacijenata, tipični znakovi angioinvazii poput hemoptiza ili „pleuralnog” bol u prsima, otkrivaju još rjeđe. Zato se bolest obično dijagnosticira kasno, često poslije smrti.

Rani klinički znakovi gljivičnih rinosinuitisom (vrućica, unilateralne boli u zahvaćenom paranazalnih sinusa, pojava tamne iscjedak iz nosa) su nespecifični, često se uzimaju kao dokaz bakterijske infekcije. Brz napredak procesa dovodi do bolova u očnu duplju, slabljenjem vida, konjunktivitis i očni edem, uništavanja tvrdog i mekog nepca s pojavom crne kraste. Hematogena diseminacija događa se vrlo brzo, a mogu se pogoršati svi organi i tkiva (najčešće mozak, koža i potkožno tkivo, kosti, crijeva, itd.). Aspergiloza CNS obično se javlja kao posljedica hematogenog širenja, kao i širenja zaraze od paranazalnog sinusa ili orbite. Glavne varijante cerebralne aspergiloze su apsces i krvarenje u mozak, meningitis se rijetko razvija. Kliničke manifestacije (glavobolja, vrtoglavica, mučnina i povraćanje, fokalni neurološki simptomi i oslabljena svijest) nespecifični su.

Dijagnoza invazivne aspergiloze

Dijagnoza invazivne aspergiloze često je teška. Klinički znakovi bolesti nisu nespecifični, radiološki - nedovoljno specifični, dobivanje materijala za mikrobiološku potvrdu dijagnoze često je teško zbog težine pacijenata i visokog rizika od teških krvarenja. S CT-om pluća, simptom halo je zabilježen u manje od četvrtine bolesnika u ICU, oko polovice pacijenata dijagnosticira žarište razaranja i šupljine u plućima, ali specifičnost ovih značajki je mala. Čak i s diseminiranom invazivnom aspergilozom, vrlo je rijetko izlučiti patogena kada siju krv.

Metode dijagnoze:

• CT ili radiografija pluća, paranazalni sinusi, 
• s neurološkim simptomima - CT ili MRI mozga (ili drugih organa u otkrivanju simptoma širenja), 
• određivanje Aspergillus antigena (galaktomanana) u serumu (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• bronhoskopija, BAL, lezije biopsije, 
• mikroskopija i sjemenje BAL tekućine, sputuma, odvojenih od nosa, biopsijskog materijala.

Dijagnoza je u identificiranju faktore rizika, radioloških znakova mikoze invazivnog plućne u kombinaciji sa otkrivanja antigena (Aspergillus galaktomanan) u krvnom serumu i Aspergillus spp mikroskopom, histološki pregled i / ili količina materijala iz lezija, sputum, BAL.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Liječenje invazivne aspergiloze

Liječenje invazivne aspergiloze uključuje antifungalnu terapiju, eliminaciju ili smanjenje težine čimbenika rizika, kirurško uklanjanje pogođenih tkiva.

Lijek izbora vorikonazol intravenozno 6 mg / kg svakih 12 sati na prvi dan, potom intravenskom injekcijom od 4 mg / kg svakih 12 sati, ili oralno u dozi od 200 mg / dan (tjelesne težine <40 kg) ili 400 mg / dan (tjelesne težine> 40 kg ).

Alternativni pripravci:

• caspofungina na 70 mg prvog dana, zatim 50 mg / dan, 
• Amfotericin B 1,0-1,5 mg / (kg x 10), 
• Liposomska amfotericin B za 3-5 mg / (kilogram).

Kombinirana terapija caspofungina u kombinaciji s vorikonazolom ili lipidnim amfotericinom B.

Antifungalna terapija se nastavlja sve do nestanka kliničkih znakova bolesti, iskorjenjivanja patogena iz središta infekcije, zaustavljanja ili stabilizacije radioloških znakova, kao i završetka razdoblja neutropenije. Prosječno trajanje liječenja za stabilizaciju pacijenta je 20 dana, postizavši potpunu remisiju - 60 dana. Obično se antifungalna terapija nastavlja najmanje 3 mjeseca. Međutim, kod bolesnika s upornom imunosupresijom potrebno je dulje liječenje.

Uklanjanje ili smanjenje težine faktora rizika postiže se uspješnim liječenjem osnovne bolesti, otkazivanjem ili smanjenjem doze steroida ili imunosupresora.

Kirurško liječenje

Glavni pokazatelj lobektomije ili resekcije zahvaćene površine pluća je visoki rizik od plućnog krvarenja (teška hemopticija, mjesto lezija u blizini velikih krvnih žila). U aspergilozu CNS-a, uklanjanje ili odvajanje lezije značajno povećava vjerojatnost preživljavanja pacijenta. Osim toga, dobivanje materijala iz lezije na periferiji može pomoći u utvrđivanju dijagnoze, pogotovo kada su druge dijagnostičke mjere neučinkovite.