Invazivna aspergiloza

Invazivna aspergiloza (IA) postaje sve češća bolest kod imunokompromitiranog pacijenta. Učestalost IA kod pacijenata na intenzivnoj njezi može doseći 1-5,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Što uzrokuje invazivnu aspergilozu?

Glavni uzročnici invazivne aspergiloze su A. fumigatus (=80-95%), A. flavus (=5-15%) i A. niger (=2-6%), dok se ostali (A. terreus, A. nidulans itd.) susreću rjeđe. Uzročnici aspergiloze osjetljivi su na amfotericin B, vorikonazol, itrakonazol i kaspofungin, a otporni su na flukonazol. Određivanje vrste uzročnika invazivne aspergiloze od kliničke je važnosti zbog njihove različite osjetljivosti na antifungalne lijekove. Na primjer, A. fumigatus, A. flavus i A. niger osjetljivi su na amfotericin B, dok A. terreus i A. nidulans mogu biti otporni.

Glavni faktor rizika za invazivnu aspergilozu kod pacijenata na intenzivnoj njezi je primjena sistemskih steroida. Razvoj IA na intenzivnoj njezi opisan je kod pacijenata s KOPB-om, ARDS-om, akutnim respiratornim zatajenjem, raširenim opeklinama, teškom bakterijskom infekcijom itd. Osim toga, izbijanja invazivne aspergiloze mogu biti povezana s visokim koncentracijama konidija Aspergillus spp u zraku tijekom popravaka, oštećenja ventilacijskog sustava, ventilatora itd.

Infekcija se obično događa udisanjem konidija Aspergillus spp. zrakom; drugi putevi infekcije (hrana, traumatično usađivanje patogena, opekline itd.) su manje važni. Prijenos bilo kojeg oblika aspergiloze s osobe na osobu se ne događa.

Mortalitet kod IA kod pacijenata na intenzivnoj njezi je 70-97%. Trajanje inkubacijskog razdoblja nije definirano. Kod mnogih pacijenata, površinska kolonizacija dišnih putova i paranazalnih sinusa bakterijom Aspergillus spp. utvrđuje se prije pojave kliničkih znakova invazivne aspergiloze.

Primarno oštećenje pluća utvrđeno je u 80-90% pacijenata s invazivnom aspergilozom, paranazalnih sinusa - u 5-10%. Aspergillus spp. su angiotropni, sposobni prodrijeti u krvne žile i uzrokovati trombozu, što dovodi do česte (15-40%) hematogene diseminacije s oštećenjem različitih organa, poput mozga (-3-30%), kože i potkožnog tkiva, kostiju, štitnjače, jetre, bubrega itd.

Simptomi invazivne aspergiloze

Klinički simptomi invazivne aspergiloze u bolesnika na intenzivnoj njezi su nespecifični. Vroćica refraktorna na antibiotike opažena je samo u polovice bolesnika, tipični znakovi angioinvazije, poput hemoptize ili "pleuralne" boli u prsima, otkrivaju se još rjeđe. Zbog toga se bolest obično dijagnosticira kasno, često posthumno.

Rani klinički znakovi mikotičkog rinosinusitisa (vrućica, jednostrana bol u zahvaćenom paranazalnom sinusu, tamni iscjedak iz nosa) su nespecifični i često se zamjenjuju s manifestacijama bakterijske infekcije. Brzo napredovanje procesa dovodi do boli u očnici, oštećenja vida, konjunktivitisa i edema očnih kapaka, uništavanja tvrdog i mekog nepca s pojavom crnih krastica. Hematogena diseminacija događa se vrlo brzo, a mogu biti zahvaćeni svi organi i tkiva (najčešće mozak, koža i potkožno tkivo, kosti, crijeva itd.). Aspergiloza središnjeg živčanog sustava obično nastaje kao posljedica hematogene diseminacije, kao i širenja infekcije iz paranazalnog sinusa ili orbite. Glavne vrste cerebralne aspergiloze su apsces i krvarenje u moždano tkivo; meningitis se razvija rijetko. Kliničke manifestacije (glavobolja, vrtoglavica, mučnina i povraćanje, fokalni neurološki simptomi i oštećenje svijesti) su nespecifični.

Dijagnoza invazivne aspergiloze

Dijagnoza invazivne aspergiloze često je teška. Klinički znakovi bolesti su nespecifični, radiološki znakovi nisu dovoljno specifični, dobivanje materijala za mikrobiološku potvrdu dijagnoze često je teško zbog težine pacijentovog stanja i visokog rizika od teškog krvarenja. Na CT-u pluća, simptom "halo" se primjećuje kod manje od četvrtine pacijenata na intenzivnoj njezi, kod otprilike polovice pacijenata otkrivaju se žarišta destrukcije i šupljine u plućima, ali specifičnost tih znakova je niska. Čak i kod diseminirane invazivne aspergiloze, patogen se vrlo rijetko izolira u hemokulturi.

Dijagnostičke metode:

• CT ili rendgenska snimka pluća, paranazalnih sinusa,
• u slučaju neuroloških simptoma - CT ili MRI mozga (ili drugih organa ako se otkriju simptomi diseminacije),
• određivanje antigena Aspergillus (galaktomanana) u krvnom serumu (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• bronhoskopija, BAL, biopsija lezija,
• mikroskopija i kultura BAL-a, sputuma, iscjetka iz nosa, biopsijskog materijala.

Dijagnoza se postavlja identificiranjem faktora rizika, radioloških znakova invazivne plućne mikoze u kombinaciji s detekcijom Aspergillus antigena (galaktomanana) u krvnom serumu ili Aspergillus spp. tijekom mikroskopije, histološkog pregleda i/ili sjetve materijala iz lezija, sputuma, BAL-a.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liječenje invazivne aspergiloze

Liječenje invazivne aspergiloze uključuje antifungalnu terapiju, uklanjanje ili smanjenje čimbenika rizika i kirurško uklanjanje zahvaćenog tkiva.

Lijek izbora je vorikonazol intravenski 6 mg/kg svakih 12 sati prvog dana, zatim intravenski 4 mg/kg svakih 12 sati ili oralno 200 mg/dan (tjelesna težina <40 kg) ili 400 mg/dan (tjelesna težina >40 kg).

Alternativni lijekovi:

• kaspofungin 70 mg prvog dana, zatim 50 mg/dan,
• amfotericin B u dozi od 1,0-1,5 mg/(kg x dan),
• liposomski amfotericin B u dozi od 3-5 mg/(kg x dan).

Kombinirana terapija kaspofunginom u kombinaciji s vorikonazolom ili lipidnim amfotericinom B.

Antifungalna terapija se nastavlja sve dok klinički znakovi bolesti ne nestanu, patogen se ne iskorijeni s mjesta infekcije, radiološki znakovi se ne zaustave ili stabiliziraju te ne završi razdoblje neutropenije. Prosječno trajanje liječenja do stabilizacije stanja pacijenta je 20 dana, a potpuna remisija 60 dana. Antifungalna terapija se obično nastavlja najmanje 3 mjeseca. Međutim, pacijentima s perzistentnom imunosupresijom potrebno je dulje liječenje.

Uklanjanje ili smanjenje težine faktora rizika postiže se uspješnim liječenjem osnovne bolesti, prekidom uzimanja ili smanjenjem doze steroida ili imunosupresiva.

Kirurško liječenje

Glavna indikacija za lobektomiju ili resekciju zahvaćenog područja pluća je visok rizik plućnog krvarenja (izražena hemoptiza, smještaj lezija u blizini velikih krvnih žila). Kod aspergiloze središnjeg živčanog sustava, uklanjanje ili drenaža lezije pouzdano povećava vjerojatnost preživljavanja pacijenta. Osim toga, dobivanje materijala iz lezije smještene na periferiji može pomoći u postavljanju dijagnoze, posebno kada su druge dijagnostičke mjere neučinkovite.