Ishemična srčana bolest: liječenje

Prije svega, potrebno je pacijentu objasniti suštinu svoje bolesti, utjecaj glavnih medicinskih mjera, a osobito važnost promjena načina života.

Poželjno je napraviti jasan plan aktivnosti: prestati pušiti, izgubiti težinu i započeti fizičku obuku.

Istovremeno normalizacija života je liječenje popratnih faktora rizika i eliminaciju bolesti, povećava potrebu miokarda za kisikom: arterijske hipertenzije, anemija, hipertireoza, zaraznih bolesti, itd Pokazano je da smanjivanje kolesterola u 4.5-5 mmol / l odnosno 30% izvorne stupnja stenoze popraćeno smanjenjem (smanjujući veličinu aterosklerotskih naslaga), smanjuje učestalost angina i infarkt miokarda, a pacijenti s smanjuje smrtnost CHD.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Medicinski tretman ishemijske bolesti srca

Glavni antianginalni lijekovi uključuju nitrate, beta-blokatore i antagoniste kalcija.

Nitrati. Učinkovitost nitrata dobro je poznata u upravljanju napadima angine i prevenciji pre-vježbe. Međutim, s konstantnim unosom nitrata, na primjer, dnevno 3-4 puta dnevno, postoji tolerancija na nitrate s smanjenjem ili nestankom anti-ishemijskog djelovanja. Kako bi se spriječio razvoj tolerancije, poželjno je uzeti stanku ne manje od 10-12 sati tijekom dana, tj. Propisati nitrate, uglavnom tijekom dana ili samo preko noći (ovisno o specifičnoj situaciji), a za redovitu upotrebu koristite lijekove iz drugih skupina.

Treba imati na umu da uporaba nitrata ne poboljšava prognozu, već samo eliminira anginu, tj. Je simptomatsko.

Beta-blokatori. Beta-blokatori su sredstvo izbora u liječenju angine pektoris. Osim antianginalnog učinka, znak dovoljne beta-blokade je smanjenje brzine otkucaja srca manje od 60 min i nema značajne tahikardije uz vježbu. Kada je početni bradikardija, kao što su srčani brzini manjoj od 50 minuta, korištenjem beta-blokatora s intrinzična aktivnosti simpatomimetičko (beta-blokatori s ACI), kao što je (pindolol viski).

Antagonisti kalcija. Antagonisti kalcija su sredstvo izbora za spontanu ("vazospastičnu") anginu pektoris. Uz anginu pektoris, antagonisti kalcija kao što je verapamil i diltiazem su gotovo jednako djelotvorni kao beta-blokatori. Treba podsjetiti da se upotreba kratkodjelujućih oblika nifedipina trenutačno ne preporučuje. Prednost treba dati su verapamil, diltiazem i oblike za trajno oslobađanje antagonista dihidropiridin kalcija (amlodipin, felodipin).

Imenovanje drugih lijekova opravdano je vatrometom na "standardnu" terapiju, prisutnost kontraindikacija za imenovanje skupine antianginalnih lijekova ili njihovu netoleranciju. Na primjer, ako postoje kontraindikacije beta-blokatora i verapamila, možete pokušati koristiti cordarone.

Postoje izvješća protiv angine efekt eufillina: primanje aminofilin smanjuje manifestaciju ishemije u uzorku s opterećenjem. Mehanizam antianginalnog djelovanja eupilina objašnjen je tzv. „Robin Hood efekt” - smanjenje vazodilatacije zdravi koronarne arterije (antagonizma adenozin) i preraspodjela protok krvi u ishemijskim područja miokarda (fenomen suprotno „ukrasti fenomen”). U posljednjih nekoliko godina, postoje dokazi da dodatak lijekova na protiv angine terapiju ili citozaštitno akciji mildronata trimetazidiia može pojačati borbu protiv ishemijski učinak protiv angine pektoris droge. Štoviše, ovi lijekovi imaju svoje anti-ishemijsko djelovanje.

Kako bi se spriječilo pojavu infarkta miokarda i iznenadne smrti kod svih bolesnika se daju aspirin 75-100 mg / dan, a na svom netolerancije ili kontraindikacija - klopidogrel. Mnogi stručnjaci vjeruju da je imenovanje statina također indicirano svim pacijentima s IHD, čak i uz normalnu razinu kolesterola.

Antianginalni lijekovi

Lijek	Prosječne dnevne doze (mg)	Učestalost prijema
Nitrati
Nitrogliцerin	Prema potrebi
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Mast s niroglicerinom	1-4 centimetara	1-2
Isoket (kartica) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) usporava	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-mono (monokrom, etoksi)	20-50	1-2
Nitroderm žbuka	25-50	1
Molsidomin (powered, ventilator)	8-16	1-2
Beta-blokatori
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Metokardij, Corvitol)	100-200	2-3
Oksprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (viskozni)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Karvedilol (dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (bez karte)	5 mg	1
Antagonisti kalcija
Verapamil (izoptin SR)	240 mg	1
Nifedipin GITS (osmanskom halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipin (norvask)	5-10 mg	1
Dodatni lijekovi
Kordaron	200 mg	1
Aminofilin	450 mg	3
Mildronat (?)	750 mg	3
Trimetazidin (a)	60 mg	3

Značajke liječenja raznih varijanti angine pektoris

Angina stresa

Komparativno niske aktivnosti u bolesnika s umjereno težeg oblika angine, posebice u starijih osoba često dovoljno preporučiti nitroglicerin kada napad ne dolazi spontano nakon prestanka opterećenja 2-3 min, i / ili profilaktičko davanje izosorbid dinitrat na opterećenje, primjerice, 10 mg nitrosorbid (pod jezik) ili unutar ili izosorbid-5-mononitrat 20-40 mg oralno.

Kod teže tjelesne angine, beta-blokatori se dodaju u liječenje. Doza beta-blokatora odabrana je ne samo za antianginalni učinak, već i za učinak na brzinu otkucaja srca. Brzina otkucaja srca treba biti oko 50 min.

U nazočnosti kontraindikacija za beta-blokatore, ili s nedovoljnom učinkovitošću liječenja beta-blokatora, koriste se kalcijev antagonisti ili nitrati dugotrajnog djelovanja. Osim toga, amiodaron se može koristiti umjesto beta-blokatora. Kod stenocardia III-IV FC često se koriste kombinacije 2-3 lijekova, na primjer, konstantan unos beta-blokatora i antagonista kalcija i profilaktički prijam produženih nitrata prije opterećenja.

Jedna od najčešćih pogrešaka u propisivanju antianginalnih lijekova je njihova upotreba u nedovoljnim dozama. Prije zamjene ili dodavanja lijeka potrebno je procijeniti učinak svakog lijeka u maksimalnu toleriranu dozu. Još jedna pogreška je imenovanje trajnog unosa nitrata. Nitrati se trebaju propisati samo prije planiranog opterećenja, što uzrokuje anginu pektoris. Konstantan unos nitrata je beskoristan ili čak štetan, jer uzrokuje brz razvoj tolerancije - progresivno smanjenje ili potpuno nestanak antianginalnih djelovanja. Učinkovitost lijekova se stalno prati kako bi se povećala tolerancija tjelesne aktivnosti.

Pacijenti s teškim očuvanje angine (FKIII-IV), bez obzira na lijekove, koji je prikazan drži koronarnoj angiografiji razjasniti priroda i opseg koronarnih arterijskih lezija i procijeniti mogućnost kirurško liječenje - balon koronarnoj angioplastiji ili presađivanja premosnice koronarnih arterija.

Značajke liječenja bolesnika s sindromom X. Sindrom X se naziva angina pektoris u bolesnika s normalnim koronarnim arterijama (dijagnoza je uspostavljena nakon koronarne angiografije). Uzrok sindroma X je smanjenje sposobnosti vazodilatacije malih koronarnih arterija - "mikrovaskularne angine".

U bolesnika s X sindromom kirurško liječenje nije moguće. Farmakoterapija za X sindrom je također manje učinkovita nego u bolesnika s stenozama koronarne arterije. Često se primjećuje i vatrostalna na nitrate. U oko polovici bolesnika opaža se antianginalni učinak. Liječenje lijekom odabire se pokusom i pogreškom, prije svega, učinkovitosti nitrata i antagonista kalcija. U bolesnika s tendencijom tahikardije, liječenje započinje s beta-blokatora, a pacijenti s bradikardijom mogu imati pozitivan učinak na imenovanje euphyllina. Osim antianginalnih lijekova s X sindromom, a-1-blokatori, na primjer doksazosin, mogu biti učinkoviti. Dodatno se koriste lijekovi kao što su mildronat ili trimetazidin. S obzirom da je vrlo dobra prognoza kod bolesnika s X sindromom, razlog za terapijske intervencije je racionalna psihoterapija - objašnjenje sigurnosti ove bolesti. Dodavanje imipramina u antianginalne lijekove (50 mg / dan) povećava učinkovitost liječenja.

Spontana angina

Za ublažavanje napada spontane angine primarno se koristi sublingvalna primjena nitroglicerina. Ako nema učinka, nifedipin se koristi (tableta se žvače).

Kako bi se spriječio pojava ponovljenih napada spontane angine, izbor je napravljen od strane antagonista kalcija. Antagonisti kalcija djelotvorni su u oko 90% pacijenata. Često, međutim, potrebno je koristiti maksimalnu dozu antagonistom kalcija ili kombinaciju nekoliko lijekova u toj grupi istovremeno se na upotrebu svih tri podskupine istovremeno: + verapamil, diltiazem, nifedipin +. Ako je učinak nedovoljan, produženi nitrati se dodaju u liječenje. U roku od nekoliko mjeseci, većina pacijenata ima ozbiljno poboljšanje ili potpuno remisiju. Vrlo često brzi nestanak sklonost spastične reakcije i dugoročnu remisija je kod pacijenata s anginom izoliranom spontano, bez istovremene angine (kod pacijenata s normalnim srčanim arterijama ili maloizmenennymi).

Beta-blokatori mogu povećati tendenciju vazospastičkih reakcija koronarnih arterija. Međutim, ako se pojave spontani anginati u bolesnika s teškom anginom, kalcijev antagonisti se koriste u kombinaciji s beta-blokatora. Najprikladnija uporaba nibivolola. Postoje izvještaji o prilično visokoj učinkovitosti cordaronea. Neki bolesnici su učinkovito propisani doksazosin, klonidin ili nikodendil.

Noćna angina

Postoje tri opcije: minimalni stres angina (angina javlja se u ležećem položaju - «angine dekubitusa» i angine tijekom sanjanja s povećanjem otkucaja srca i BP), angine pektoris, zbog cirkulacije insuficijencije i spontane angine. U prva dva slučaja angina je ekvivalentna paroksizmom noćne dispneje. Kada su sve 3 varijante mogu biti učinkoviti dugog djelovanja nitrata zadatka noći (produžiti oblika i izosorbid dinitrat mononitrata patch nitroderma, nitroglicerin masti). Kada je vjerojatan dijagnoza angine niskih napona - to je poželjno da se procijeni učinak beta-blokatora. S spontanom anginom, kalcijev antagonisti su najučinkovitiji. Uz krvožilni kvar, propisani su nitrati i ACE inhibitori. Kontinuirano ocjenjujući učinkovitost imenovanja različitih lijekova i njihovih kombinacija, odaberite najprikladniju mogućnost liječenja.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Kirurške metode liječenja IHD

Glavna naznaka za kirurško liječenje IHD-a je očuvanje teške angine pektoris (FC III-IV), usprkos intenzivnim lijekovima (refraktorna angina). Samu prisutnost angine III-IV FC znači da farmakoterapija nije dovoljno učinkovita. Indikacije i priroda kirurškog liječenja rafinirane su na temelju rezultata koronarne angiografije, ovisno o stupnju, prevalenciji i karakteristikama lezija koronarnih arterija.

Postoje dva glavna načina kirurškog liječenja IHD-a: balonska koronaroangioplastika (CAP) i koronarna arterijska premosnica (CABG).

Apsolutne indikacije za CABG su stenoza lezije lijevog koronarnog arterija ili lezija s tri posude, naročito ako se smanji frakcija ejekcije. Uz ove dvije indikacije, CABG je koristan u bolesnika s dvostrukom lezijom, ako postoji proksimalna stenoza lijeve prednje grane koja se spušta. CABG u bolesnika s stenoze lijeve glavne bolesti koronarnih arterija povećava životni vijek bolesnika, u usporedbi s lijekom (opstanak na 5 godina nakon CABG - 90%, uz terapiju lijekovima - 60%). Ponešto je manje djelotvorno za izvođenje CABG u lezijama u tri pluća u kombinaciji s disfunkcijom lijeve klijetke.

Coronaroangioplastika je metoda tzv. Invazivna (ili interventna) kardiologija. Pri izvođenju koronaroangioplastike, u pravilu se umetaju stentovi u koronarne arterije - metalne ili plastične endovaskularne proteze. U pozadini uporabe stentova smanjio se učestalost reocclusiona i restenoze koronarnih arterija za 20-30%. Ako nakon jedne godine ne postoji restenoza nakon CAP-a, predviđanje za sljedeće 3-4 godine je vrlo dobro.

Dugoročni rezultati KAP-a nisu dovoljno proučeni. U svakom slučaju, simptomatski učinak - nestanak angine pektoris - zabilježen je kod većine bolesnika.