Koronarna bolest srca: liječenje

Prije svega, potrebno je pacijentu objasniti prirodu njegove bolesti, utjecaj osnovnih mjera liječenja, a posebno važnost promjena načina života.

Preporučljivo je napraviti jasan plan djelovanja: prestati pušiti, izgubiti težinu i započeti s tjelesnim treningom.

Uz normalizaciju načina života provodi se liječenje pridruženih čimbenika rizika i uklanjanje bolesti koje povećavaju potrebu miokarda za kisikom: arterijska hipertenzija, anemija, hipertireoza, zarazne bolesti itd. Pokazalo se da smanjenje razine kolesterola na 4,5-5 mmol/l ili za 30% početne razine prati smanjenje stupnja stenoze (zbog smanjenja veličine aterosklerotskih plakova), smanjenje učestalosti angine pektoris i infarkta miokarda te smanjenje smrtnosti kod bolesnika s koronarnom bolešću srca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liječenje koronarne bolesti srca lijekovima

Glavni antianginalni lijekovi uključuju nitrate, beta-blokatore i antagoniste kalcija.

Nitrati. Učinkovitost nitrata u zaustavljanju napadaja angine i u profilaktičkoj primjeni prije vježbanja dobro je poznata. Međutim, kod stalne primjene nitrata, na primjer, svakodnevno 3-4 puta dnevno, dolazi do tolerancije na nitrate uz smanjenje ili nestanak antiishemijskog učinka. Kako bi se spriječio razvoj tolerancije, preporučljivo je napraviti pauzu od najmanje 10-12 sati tijekom dana, tj. propisivati nitrate ili uglavnom tijekom dana, ili samo noću (ovisno o specifičnoj situaciji), te koristiti lijekove iz drugih skupina za stalnu primjenu.

Treba imati na umu da primjena nitrata ne poboljšava prognozu, već samo uklanja anginu, tj. simptomatska je.

Beta blokatori. Beta blokatori su lijek izbora za liječenje angine. Osim antianginalnog učinka, znak dovoljne beta blokade je smanjenje broja otkucaja srca na manje od 60 u minuti i odsutnost izražene tahikardije tijekom vježbanja. U slučaju početne izražene bradikardije, na primjer, s brojem otkucaja srca manjim od 50 u minuti, koriste se beta blokatori s unutarnjim simpatomimetičkim djelovanjem (beta blokatori s ICA), na primjer, pindolol (visken).

Antagonisti kalcija. Antagonisti kalcija su lijek izbora za spontanu ("vazospastičnu") anginu. Za anginu napora, antagonisti kalcija poput verapamila i diltiazema gotovo su jednako učinkoviti kao i beta-blokatori. Treba podsjetiti da se trenutno ne preporučuje upotreba kratkodjelujućih oblika nifedipina. Prednost treba dati verapamilu, diltiazemu i produljenim oblicima dihidropiridinskih antagonista kalcija (amlodipin, felodipin).

Primjena drugih lijekova opravdana je u slučaju refraktornosti na "standardnu" terapiju, prisutnosti kontraindikacija za primjenu određene skupine antianginalnih lijekova ili njihove netolerancije. Na primjer, ako postoje kontraindikacije za beta-blokatore i verapamil, možete pokušati koristiti cordarone.

Postoje izvješća o antianginoznom učinku eufilina: uzimanje eufilina smanjuje manifestaciju ishemije tijekom testa opterećenja. Mehanizam antianginoznog djelovanja eufilina objašnjava se takozvanim "Robin Hood efektom" - smanjenjem vazodilatacije nepromijenjenih koronarnih arterija (antagonizam s adenozinom) i preraspodjelom protoka krvi u korist ishemijskih područja miokarda (fenomen suprotan "fenomenu krađe"). Posljednjih godina pojavili su se podaci da dodavanje citoprotektivnih lijekova mildronata ili trimetazidina antianginalnoj terapiji može pojačati antiishemijski učinak antianginalnih lijekova. Štoviše, ovi lijekovi imaju vlastiti antiishemijski učinak.

Kako bi se spriječio infarkt miokarda i iznenadna smrt, svim se pacijentima propisuje aspirin 75-100 mg/dan, a u slučaju intolerancije ili kontraindikacija - klopidogrel. Mnogi stručnjaci smatraju da je propisivanje statina indicirano i za sve pacijente s koronarnom bolešću srca, čak i s normalnom razinom kolesterola.

Antianginalni lijekovi

Priprema	Prosječne dnevne doze (mg)	Učestalost prijema
Nitrati
Nitroglicerin	Po potrebi
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Mast s niroglicerinom	1-4 cm	1-2
Isoket (kardiket)-120	120 mg	1
Isoket (kardiket) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-mononirat (monocinque, efox)	20-50	1-2
Nitroderm flaster	25-50	1
Molsidomin (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Beta blokatori
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Oksprenolol (Trazicor)	120-240	3-4
Pindolol (piščanac)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bizoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Karvedilol (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (Nebilet)	5 mg	1
Antagonisti kalcija
Verapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipin GITS (osmo-adalat)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Isradipin (lomir SRO)	5-10 mg	1
Amlodipin (Norvasc)	5-10 mg	1
Dodatni lijekovi
Cordarone	200 mg	1
Eufilin	450 mg	3
Mildronat (?)	750 mg	3
Trimetazidin (?)	60 mg	3

Značajke liječenja različitih vrsta angine

Angina pektoris

Za relativno neaktivne pacijente s umjerenom anginom, posebno kod starijih osoba, često je dovoljno preporučiti uzimanje nitroglicerina u slučajevima kada napad ne prolazi sam od sebe nakon prestanka napora unutar 2-3 minute i/ili profilaktičku primjenu izosorbid dinitrata prije napora, na primjer, nitrosorbid 10 mg (sublingvalno ili oralno) ili izosorbid-5-mononitrat 20-40 mg oralno.

U slučaju teže angine, liječenju se dodaju beta-blokatori. Doza beta-blokatora odabire se ne samo na temelju antianginalnog učinka, već i na temelju učinka na srčanu frekvenciju. Srčana frekvencija trebala bi biti oko 50 otkucaja u minuti.

Ako postoje kontraindikacije za beta-blokatore ili ako liječenje beta-blokatorima nije dovoljno učinkovito, koriste se antagonisti kalcija ili nitrati s produljenim oslobađanjem. Osim toga, umjesto beta-blokatora može se koristiti amiodaron. Kod angine III-IV FC često se koriste kombinacije 2-3 lijeka, na primjer, stalni unos beta-blokatora i antagonista kalcija te profilaktički unos produljenih nitrata prije vježbanja.

Jedna od najčešćih pogrešaka pri propisivanju antianginalnih lijekova je njihova primjena u nedovoljnim dozama. Prije zamjene ili dodavanja lijeka potrebno je procijeniti učinak svakog lijeka u maksimalno podnošljivoj dozi. Druga pogreška je propisivanje stalnog unosa nitrata. Preporučljivo je propisivati nitrate samo prije planiranog opterećenja koje uzrokuje anginu. Stalni unos nitrata je beskoristan ili čak štetan, jer uzrokuje brzi razvoj tolerancije - progresivno smanjenje ili potpuni nestanak antianginalnog učinka. Učinkovitost lijekova stalno se prati povećanjem tolerancije na tjelesnu aktivnost.

U bolesnika s perzistentnom teškom anginom (FC III-IV), unatoč liječenju lijekovima, indicirana je koronarna angiografija kako bi se razjasnila priroda i opseg oštećenja koronarnih arterija te procijenila mogućnost kirurškog liječenja - balonska koronarna angioplastika ili aortokoronarni bypass grafting.

Značajke liječenja bolesnika sa sindromom X. Sindrom X se kod bolesnika s normalnim koronarnim arterijama naziva angina pektoris (dijagnoza se postavlja nakon koronarne angiografije). Uzrok sindroma X je smanjenje sposobnosti malih koronarnih arterija za vazodilataciju - "mikrovaskularna angina".

Kirurško liječenje nije moguće kod pacijenata sa sindromom X. Terapija lijekovima za sindrom X također je manje učinkovita nego kod pacijenata sa stenozom koronarne arterije. Često se opaža refraktornost na nitrate. Antianginalni učinak opažen je kod otprilike polovice pacijenata. Terapija lijekovima odabire se metodom pokušaja i pogrešaka, prvenstveno procjenjujući učinkovitost nitrata i antagonista kalcija. Kod pacijenata s tendencijom tahikardije liječenje započinje beta-blokatorima, a kod pacijenata s bradikardijom pozitivan učinak može se uočiti propisivanjem eufilina. Osim antianginalnih lijekova, alfa-1 blokatori, poput doksazosina, mogu biti učinkoviti kod sindroma X. Osim toga, koriste se lijekovi poput mildronata ili trimetazidina. S obzirom na to da pacijenti sa sindromom X imaju vrlo dobru prognozu, osnova liječenja je racionalna psihoterapija - objašnjenje sigurnosti ove bolesti. Dodavanje imipramina (50 mg/dan) antianginalnim lijekovima povećava učinkovitost liječenja.

Spontana angina

Za zaustavljanje napada spontane angine prvo se koristi sublingvalni nitroglicerin. Ako nema učinka, koristi se nifedipin (tableta se žvače).

Kalcijev antagonist je lijek izbora za sprječavanje ponovljenih napada spontane angine. Kalcijev antagonist je učinkovit kod otprilike 90% pacijenata. Međutim, često je potrebno koristiti maksimalne doze kalcijevih antagonista ili kombinaciju nekoliko lijekova ove skupine istovremeno, sve do upotrebe sve tri podskupine istovremeno: verapamil + diltiazem + nifedipin. Ako je učinak nedovoljan, liječenju se dodaju produljeni nitrati. Unutar nekoliko mjeseci većina pacijenata doživljava primjetno poboljšanje ili potpunu remisiju. Posebno često se brzi nestanak sklonosti spastičnim reakcijama i dugotrajna remisija opažaju kod pacijenata s izoliranom spontanom anginom, bez istodobne angine napora (kod pacijenata s normalnim ili blago promijenjenim koronarnim arterijama).

Beta-blokatori mogu povećati sklonost vazospastičnim reakcijama koronarnih arterija. Međutim, ako se u bolesnika s teškom anginom pojave napadi spontane angine, antagonisti kalcija koriste se u kombinaciji s beta-blokatorima. Najprikladnija je primjena nibivolola. Postoje izvješća o prilično visokoj učinkovitosti cordarona. Kod nekih bolesnika učinkovita je primjena doksazosina, klonidina ili nikorandila.

Noćna angina

Moguće su 3 varijante: angina minimalnog napora (angina koja se javlja u ležećem položaju - "dekubitusna angina" i angina u snovima s porastom otkucaja srca i krvnog tlaka), angina zbog zatajenja cirkulacije i spontana angina. U prva dva slučaja angina je ekvivalent paroksizmalne noćne dispneje. U sve 3 varijante može biti učinkovito propisati nitrate s produljenim oslobađanjem noću (produljeni oblici izosorbid dinitrata i mononitrata, nitroderm flaster, nitroglicerinska mast). U slučaju pretpostavljene dijagnoze angine minimalnog napora, preporučljivo je procijeniti učinak beta-blokatora. Kod spontane angine, antagonisti kalcija su najučinkovitiji. U slučaju zatajenja cirkulacije propisuju se nitrati i ACE inhibitori. Dosljednom procjenom učinkovitosti propisivanja različitih lijekova i njihovih kombinacija odabire se najprihvatljivija opcija liječenja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kirurške metode liječenja koronarne bolesti srca

Glavna indikacija za kirurško liječenje koronarne bolesti srca je perzistencija teške angine (FC III-IV), unatoč intenzivnom liječenju lijekovima (refraktorna angina). Sama prisutnost angine FC III-IV znači da terapija lijekovima nije dovoljno učinkovita. Indikacije i priroda kirurškog liječenja specificiraju se na temelju rezultata koronarne angiografije, ovisno o stupnju, prevalenciji i karakteristikama lezije koronarne arterije.

Postoje dvije glavne metode kirurškog liječenja koronarne bolesti srca: balonska koronarna angioplastika (BCA) i koronarni bypass grafting (CABG).

Apsolutne indikacije za CABG su prisutnost stenoze glavnog glavnog dijela lijeve koronarne arterije ili bolesti triju krvnih žila, posebno ako je smanjena ejekcijska frakcija. Uz ove dvije indikacije, CABG se preporučuje kod pacijenata s bolešću dvije krvne žile ako postoji proksimalna stenoza lijeve prednje silazne grane. CABG kod pacijenata sa stenozom glavnog glavnog dijela lijeve koronarne arterije povećava očekivano trajanje života pacijenata u usporedbi s liječenjem lijekovima (5-godišnje preživljavanje nakon CABG-a je 90%, s liječenjem lijekovima - 60%). CABG je nešto manje učinkovit kod bolesti triju krvnih žila u kombinaciji s disfunkcijom lijeve klijetke.

Koronarna angioplastika je metoda tzv. invazivne (ili intervencijske) kardiologije. Prilikom izvođenja koronarne angioplastike obično se u koronarne arterije ugrađuju stentovi - metalne ili plastične endovaskularne proteze. Dokazano je da upotreba stentova smanjuje učestalost reokluzija i restenoza koronarnih arterija za 20-30%. Ako nema restenoze unutar 1 godine nakon CAP-a, prognoza za sljedeće 3-4 godine je vrlo dobra.

Dugoročni rezultati CAP-a još nisu dovoljno proučeni. U svakom slučaju, simptomatski učinak - nestanak angine - primjećuje se kod većine pacijenata.