Analiza sputuma: kako se analiza provodi

Analiza sputuma je skupni naziv za skupinu laboratorijskih testova koji se provode na materijalu iskašljanom iz donjih dišnih putova. U modernoj praksi to može uključivati bakterijsku kulturu, mikroskopiju s Gramovim bojenjem, testiranje na tuberkulozu, citologiju i, u određenim specijaliziranim slučajevima, staničnu analizu induciranog sputuma. Stoga pitanje "što je pokazala analiza sputuma?" uvijek zahtijeva pojašnjenje specifičnog provedenog testa.

Sputum nije slina. MedlinePlus naglašava da se sputum proizvodi u plućima i dišnim putovima, sadrži stanice imunološkog sustava i razlikuje se od obične sline iz usta. To je ključno u praksi, jer slina slabo odražava procese u bronhima i plućima, što uzorak često čini malo korisnim za dijagnostiku. [2]

Analiza sputuma najčešće se koristi za utvrđivanje uzroka infekcije donjih dišnih putova. Kultura sputuma pomaže u identificiranju bakterija ili gljivica i utvrđivanju je li se kronična plućna bolest pogoršala. Ovaj test može se koristiti za dijagnosticiranje upale pluća, bronhiektazija, tuberkuloze i određenih drugih respiratornih bolesti. [3]

Za brži, preliminarni odgovor potrebno je bojenje po Gramu. Ova metoda omogućuje brzu vizualizaciju bakterija i njihove morfologije u uzorku sputuma, uključujući i slučajeve upale pluća. Međutim, dobro funkcionira samo s visokokvalitetnim uzorcima i ne zamjenjuje kulturu ili ciljanije metode. [4]

Citologija sputuma je druga priča. Nacionalni institut za rak definira je kao mikroskopski pregled stanica sputuma radi otkrivanja atipičnih stanica, poput stanica raka pluća. Međutim, isti Nacionalni institut za rak posebno napominje da probir raka pluća pomoću citologije sputuma ne smanjuje smrtnost u općoj populaciji i stoga se ne smatra učinkovitim pristupom masovnog probira. [5]

Kratak sažetak razlika između glavnih mogućnosti studija dan je u tablici. [6]

Tablica 1. Koji se testovi mogu skrivati pod nazivom "analiza sputuma"

Studija	Što traže?	Za što je propisano?
Bojenje po Gramu	Bakterije i znakovi gnojne upale	Brzo preliminarno razjašnjenje bakterijske infekcije
Bakterijska ili gljivična kultura	Rast bakterija ili gljivica	Potvrđivanje uzroka infekcije i odabir liječenja
Test na tuberkulozu	Mycobacterium tuberculosis, bakterijsko opterećenje, otpornost	Potvrda plućne tuberkuloze
Citologija sputuma	Atipične stanice	Dodatna pretraga tumorskih stanica
Inducirani sputum	Stanični sastav upale	Specijalizirana procjena upalnog fenotipa dišnih putova

Kada je test sputuma zaista potreban?

Kultura sputuma najčešće se naručuje zbog znakova infekcije donjih dišnih putova. Tipične indikacije uključuju kašalj s velikom količinom sputuma, vrućicu, zimicu, kratkoću daha, bol u prsima koja se pogoršava kašljanjem ili dubokim disanjem, tešku slabost i zbunjenost kod starijih osoba. Kultura sputuma se također često naručuje nakon rendgenske snimke prsnog koša ili druge slikovne pretrage ako slike ukazuju na infekciju pluća. [7]

Ali ovaj test nije uvijek potreban. MedlinePlus jasno navodi da se kultura sputuma obično ne koristi ako liječnik posumnja na virusnu infekciju. To je važno jer pacijenti često očekuju "kulturu sputuma za sve", iako ona ne pruža korisne informacije za tipičnu virusnu infekciju i ne bi trebala biti rutinski korak. [8]

Kod upale pluća stečene u zajednici, vrijednost kulture sputuma ovisi o težini stanja. Američka akademija obiteljskih liječnika, pozivajući se na preporuke Američkog torakalnog društva i Američkog društva za zarazne bolesti, naglašava da rutinske kulture sputuma ne poboljšavaju ishode kod blage upale pluća stečene u zajednici. Kulture sputuma preporučuju se prije liječenja, prvenstveno kod teške upale pluća, posebno kod intubiranih pacijenata i kod pacijenata s rizikom od meticilin-rezistentnog Staphylococcus aureusa ili Pseudomonas aeruginosa. [9]

Ako se sumnja na tuberkulozu, logika je potpuno drugačija. Američki Centri za kontrolu i prevenciju bolesti preporučuju testiranje najmanje tri uzastopna uzorka sputuma, prikupljena u razmacima od 8-24 sata, s jednim uzorkom po mogućnosti uzetim rano ujutro. Ako se sumnja na tuberkulozu, uzorak se prikuplja u izoliranom, dobro prozračenom prostoru, a sama dijagnoza uključuje mikroskopiju, kulturu i moderne molekularne metode. [10]

U slučajevima hemoptize, upornog kašlja, sumnje na središnji tumor pluća ili nejasnog uzroka upornih simptoma, citologija sputuma može se razmotriti kao dodatni test niskog utjecaja. Međutim, ne bi se trebala smatrati univerzalnom zamjenom za bronhoskopiju, CT ili biopsiju, posebno ako klinička sumnja ostaje visoka. [11]

Praktičnije je vidjeti različite kliničke situacije u tablici. [12]

Tablica 2. Kada i koja je analiza sputuma obično potrebna

Klinička situacija	Što se obično prvo propisuje?
Blaga ambulantna upala pluća stečena u zajednici	Pregled sputuma obično nije rutinski potreban.
Hospitalizacija zbog teške upale pluća	Bojenje po Gramu i kultura sputuma prije antibiotika ako to ne odgađa liječenje
Sumnja na tuberkulozu	Serija uzoraka sputuma za mikroskopiju, kulturu i molekularno testiranje
Kronična plućna bolest s pogoršanjem	Kultura sputuma prema kliničkim indikacijama
Hemoptiza ili sumnja na centralni tumor	Citologija sputuma može biti dodatni test.

Kako pravilno pripremiti i prikupiti sputum

Priprema za test utječe na točnost ništa manje od samog laboratorijskog rada. MedlinePlus napominje da se test često zakazuje ujutro, a pijenje više vode večer prije može se preporučiti kako bi se olakšalo skupljanje sputuma. Prije rutinskog testa, možda će vas zamoliti da postite 1-2 sata, a ako se planira bronhoskopija, razdoblje posta može biti dulje. [13]

Prije uzimanja sputuma, obično se preporučuje isprati usta vodom. Zatim nekoliko puta duboko udahnite i iskašljajte uzorak u sterilnu posudu. Ponekad će vam liječnik nježno tapkati po prsima kako bi pomogao u iskašljavanju sluzi iz donjih dišnih putova. [14]

Ako iskašljavanje sluzi ne uspije, može se upotrijebiti inhalacija fiziološke otopine za izazivanje sputuma. Ako se time i dalje ne dobije dovoljan uzorak, može se izvesti bronhoskopija, tijekom koje se materijal uzima iz dišnih putova pomoću četkice ili aspiracije. U posebnim slučajevima sumnje na tuberkulozu koriste se i inducirani sputum, bronhoskopija ili ispiranje želuca. [15]

Ključno je prikupiti sputum, a ne slinu. Dobar uzorak trebao bi potjecati iz dubine dišnih putova, dok slina prvenstveno odražava usnu šupljinu i može kontaminirati uzorak normalnom orofaringealnom florom. Upravo zato što sputum zamjenjuje slina, mnogi testovi se pokazuju neučinkovitima ili zahtijevaju ponovno testiranje. [16]

Kad je riječ o tuberkulozi, sigurnosni zahtjevi postaju stroži. Američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti preporučuju da se uzorci za sumnju na plućnu tuberkulozu prikupljaju u hermetički zatvorenoj sobi za izolaciju, posebnoj kabini za prikupljanje sputuma ili drugom izoliranom i dobro prozračenom prostoru kako bi se smanjio rizik prijenosa na druge. [17]

Postupak prikupljanja korak po korak je praktično imati pred očima. [18]

Tablica 3. Kako pravilno sakupljati sputum

Korak	Što učiniti
1	Ako je moguće, uzorak prikupite ujutro.
2	Isprati usta čistom vodom
3	Udahnite nekoliko dubokih udaha
4	Duboko iskašljajte sadržaj iz prsa, umjesto da samo ispljunete slinu.
5	Sakupite sputum u sterilnu posudu
6	Brzo dostavite uzorak u laboratorij
7	Ako iskašljavanje nije moguće, razgovarajte o indukciji ili bronhoskopiji.

Kvaliteta uzorka može se procijeniti i neizravnim laboratorijskim parametrima. Klasični mikrobiološki kriteriji smatraju uzorak prihvatljivim ako sadrži malo pločastih epitelnih stanica i mnogo leukocita; jedna uobičajeno korištena referentna vrijednost je manje od 10 pločastih epitelnih stanica i više od 25 leukocita po vidnom polju pri malom uvećanju. Veliki broj pločastih epitelnih stanica češće ukazuje na kontaminaciju slinom. [19]

Tablica 4. Što smanjuje kvalitetu uzorka

Problem	Zašto je ovo loše?	Što učiniti
Slina umjesto sluzi	Ne odražava procese u donjim dišnim putovima	Ponovno uzmite uzorak nakon što slijedite ispravne upute.
Mnoge ploče od pločastih epitelnih stanica	Znak kontaminacije oralnim sadržajem	Ponovite kolekciju
Dostava u laboratorij prekasno	Informacijski sadržaj sjetve je smanjen	Brzo dostavite kontejner
Neovlaštena upotreba antibiotika prije kulture	Može inhibirati rast bakterija	Obavijestite svog liječnika o svim lijekovima
Nemogućnost iskašljavanja sluzi	Materijal nije bilo moguće nabaviti.	Razmotrite indukciju ili bronhoskopiju

Što se točno proučava u laboratoriju?

Bojenje po Gramu jedan je od najbržih koraka. Ova metoda omogućuje laboratoriju brzu vizualizaciju bakterija u sputumu i okvirno određivanje njihove vrste, uključujući i slučajeve upale pluća. Međutim, korisnost bojenja po Gramu ovisi o kvaliteti uzorka i sadrži li on zapravo materijal iz donjih dišnih putova, a ne samo slinu. [20]

Kultura sputuma koristi se za uzgoj bakterija ili gljivica ako su prisutne u uzorku. MedlinePlus napominje da su rezultati kulture obično dostupni unutar nekoliko dana, ali za određene patogene čekanje može biti tjednima. Normalan rezultat znači da nisu otkrivene štetne bakterije ili gljivice, dok abnormalni rezultat može ukazivati na bakterijsku ili gljivičnu infekciju ili pogoršanje kronične plućne bolesti. [21]

Testiranje sputuma na tuberkulozu zasebna je dijagnostička komponenta. Američki Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) navode da se, ako se sumnja na plućnu tuberkulozu, sputum mikroskopski pregledava na bakterije otporne na kiseline, a pozitivni razmazi klasificiraju se prema stupnju od 1+ do 4+ ovisno o broju pronađenih mikobakterija. Što je veći broj, veća je vjerojatnost zaraznosti. Potpuna dijagnoza zahtijeva ne samo mikroskopiju već i molekularne metode i kulturu. [22]

Citologija sputuma proučava stanice, a ne mikrobe. Nacionalni institut za rak definira je kao mikroskopski pregled stanica sputuma kako bi se pronašle abnormalne stanice, poput stanica raka pluća. Ovaj test može biti koristan ako se sumnja na centralno smješten tumor, ali sam negativan rezultat ne isključuje rak niti sprječava druga testiranja. [23]

U specijaliziranim centrima, druga mogućnost je analiza induciranog sputuma za procjenu stanične upale u dišnim putovima. Europsko respiratorno društvo napominje da je inducirani sputum priznata, neinvazivna i općenito dobro podnošljiva metoda koja se može koristiti kod astme i drugih upalnih bolesti dišnih putova, ali u stvarnoj kliničkoj praksi ostaje prvenstveno alat za specijalizirane centre zbog svoje tehničke složenosti i zahtjeva za osobljem. [24]

Glavne komponente studije mogu se prikladno sažeti u jednoj tablici. [25]

Tablica 5. Što točno laboratorij može procijeniti?

Analitička komponenta	Što to pokazuje?	Jaka strana	Ograničenje
Bojenje po Gramu	Brza prisutnost bakterija i njihova morfologija	Brzi probni odgovor	Potreban je kvalitetan uzorak
Kultura sputuma	Rast bakterija ili gljivica	Pomaže u identificiranju patogena	Potrebno je vrijeme
Test na tuberkulozu	Mikobakterije, bakterijsko opterećenje, ponekad otpornost	Ključna metoda za sumnju na tuberkulozu	Potreban je zaseban algoritam
Citologija sputuma	Atipične stanice	Neinvazivni način otkrivanja abnormalnih stanica	Ne zamjenjuje potpunu onkološku dijagnozu
Inducirani sputum	Stanični sastav upale	Pomaže kod fenotipske upale	Koristi se uglavnom u specijaliziranim centrima.

Kako razumjeti rezultat i zašto jedan redak na obrascu nije dovoljan

Interpretacija kulture sputuma uvijek treba uzeti u obzir simptome, anamnezu, nalaze pregleda i podatke snimanja. MedlinePlus jasno napominje da liječnik ne procjenjuje rezultat kulture izolirano, već u kombinaciji sa simptomima, medicinskom anamnezom i drugim testovima. Stoga, sama fraza "kultura pozitivna" ili "bez rasta" ne daje potpun odgovor bez kliničkog konteksta. [26]

Normalna bakterijska kultura znači da nisu pronađene štetne bakterije ili gljivice. Međutim, to ne znači uvijek da je bolest potpuno odsutna. Ako je osoba već uzimala antibiotike, ako je uzorak bio loše kvalitete ili ako uzrok simptoma nije bakterijski, kultura može biti od male koristi ili lažno pozitivna. [27]

Boja sputuma može pružiti smjernice, ali nije zamjena za laboratorijske pretrage. MedlinePlus napominje da bistri i bijelo-sivi sputum može biti normalan, žuti ili zeleni sputum često je povezan s bakterijskom infekcijom, ružičasti sputum može ukazivati na plućni edem, a crveni ili krvavi sputum zahtijeva hitnu procjenu jer može biti povezan s rakom pluća, plućnom embolijom i drugim ozbiljnim stanjima. Međutim, nijedna boja sama po sebi ne postavlja dijagnozu. [28]

Kvaliteta uzorka ključna je za bakteriološko testiranje. Ako razmaz sadrži mnogo pločastih epitelnih stanica i malo leukocita, veća je vjerojatnost da je kontaminiran usnom tekućinom nego pravim bronhalnim ili plućnim materijalom. Zato je često bolje ponovno uzeti uzorak s lošim rezultatima nego pokušati ga protumačiti kao valjan dijagnostički uzorak. [29]

Citologija sputuma zahtijeva posebno pažljivu interpretaciju. Može otkriti abnormalne stanice, ali negativan rezultat ne isključuje tumor, a nije dokazano da korištenje citologije sputuma kao alata za masovno probirno ispitivanje raka pluća smanjuje smrtnost. Iz tog razloga, ako postoji trajna sumnja na tumor, negativan rezultat citologije ne bi trebao biti umirujući i ne zamjenjuje daljnje istraživanje. [30]

U nastavku su tipična tumačenja. [31]

Tablica 6. Kako se obično čitaju tipični rezultati

Proizlaziti	Što ovo obično znači?	Što obično rade sljedeće?
Nisu pronađene štetne bakterije ili gljivice.	Ili nema infekcije, ili je uzorak od male koristi, ili uzrok nije bakterijski.	U usporedbi s kliničkim i drugim testovima
Otkriven rast bakterija	Moguća je bakterijska infekcija	Promatraju kliniku, kvalitetu uzorka i liječenje
Otkrivene abnormalne stanice	Potrebna je daljnja onkološka evaluacija.	Odlučuju o vizualizaciji i bronhoskopiji
Mnoge ploče od pločastih epitelnih stanica	Moguće kontaminirano slinom	Ponovno uzimaju uzorak
Pozitivan razmaz na bakterije otporne na kiseline	Moguća je tuberkuloza ili druge mikobakterije	Nastavite specifični dijagnostički algoritam

Posebne situacije i što učiniti nakon analize

Ako pacijent ima tešku upalu pluća stečenu u zajednici i sputum se može brzo dobiti, preporučljivo je provesti test prije početka primjene antibiotika, ali bez odgađanja liječenja. To je posebno važno tijekom intubacije, kada se sumnja na meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus ili Pseudomonas aeruginosa ili u slučajevima nedavne hospitalizacije s intravenskim antibioticima. U drugim ambulantnim situacijama, rutinska kultura sputuma često je od male koristi. [32]

Ako se sumnja na tuberkulozu, standard je drugačiji. Umjesto ograničavanja uzorka na jedan, treba testirati niz uzoraka sputuma prikupljenih u intervalima od 8-24 sata, pri čemu se jedan od tih uzoraka uzima ujutro. Za takve pacijente primjenjuju se i zahtjevi za sigurno prikupljanje u izoliranom i dobro prozračenom prostoru. [33]

Ako nema sputuma ili ga ima premalo, to nije razlog da se pregled smatra nemogućim. MedlinePlus navodi da se inhalacija fiziološke otopine može prvo koristiti za izazivanje stvaranja sputuma, a ako to nije dovoljno, može se provesti bronhoskopija s uzimanjem sputuma. Drugim riječima, nedostatak spontanog kašljanja ne isključuje dijagnozu, ali je pomiče u složeniju fazu. [34]

Ako simptomi potraju, a analiza sputuma ostane neinformativna, liječnik obično nastavlja dalje umjesto da beskrajno ponavlja iste korake. Prema Merckovom priručniku, za plućne simptome sljedeći koraci često uključuju rendgensko snimanje prsnog koša, CT, bronhoskopiju, a ponekad i biopsiju. Stoga negativna ili nekvalitetna analiza sputuma nije posljednja faza, već samo jedna karika u dijagnostičkom lancu. [35]

Znakove upozorenja treba pažljivo pratiti. Ako je sputum crven ili krvav, MedlinePlus preporučuje traženje hitne pomoći, jer to može biti znak ozbiljnih stanja, uključujući plućnu emboliju. Ovo je situacija u kojoj kućno promatranje i čekanje rutinskih kultura ne bi trebale biti jedina opcija. [36]

Često postavljana pitanja

Po čemu se sputum razlikuje od sline?
Sputum se proizvodi u plućima i dišnim putovima te sadrži stanice povezane s upalom ili infekcijom u bronhopulmonalnom sustavu. Slina se proizvodi u usnoj šupljini i nije prikladna zamjena za sputum za dijagnosticiranje bolesti donjih dišnih putova. [37]

Treba li svatko tko kašlje napraviti kulturu sputuma?
Ne. Rutinska kultura sputuma nije indicirana za svakog ambulantnog bolesnika s blagom upalom pluća stečenom u zajednici. Postaje korisnija u težim slučajevima, hospitalizaciji, intubaciji i riziku od rezistentnih patogena. [38]

Zašto se test često zakazuje ujutro?
Zato što obično ujutro ima više sputuma, što olakšava prikupljanje informativnog uzorka. MedlinePlus posebno navodi da se test često zakazuje ujutro, a pijenje više vode može se preporučiti večer prije. [39]

Mogu li oprati zube i isprati usta prije uzimanja uzorka?
Ispiranje usta vodom obično je sigurno, pa čak i korisno, jer smanjuje kontaminaciju uzorka usnom tekućinom. Međutim, antiseptici se ne smiju koristiti bez posebnih uputa, a najvažnije je da nakon ispiranja iskašljem sluz, a ne slinu. [40]

Što ako se sputum ne pojavi?
U ovoj situaciji, inhalacija fiziološke otopine može se koristiti za izazivanje sputuma. Ako to i dalje nije dovoljno, može se izvesti bronhoskopija, tijekom koje se materijal uzima izravno iz dišnih putova. [41]

Otkriva li test sputuma viruse?
Rutinska kultura sputuma obično se ne koristi ako liječnik posumnja na virusnu infekciju. Drugi testovi se koriste za viruse, dok je kultura sputuma prvenstveno usmjerena na otkrivanje bakterija ili gljivica. [42]

Može li analiza sputuma otkriti rak pluća?
Citologija sputuma može otkriti abnormalne stanice, uključujući stanice raka pluća, posebno u središnjim tumorima. Međutim, ova metoda se ne smatra učinkovitom za masovni probir i ne zamjenjuje sveobuhvatnu dijagnozu raka. [43]

Što znači krv u sputumu?
Krvavi sputum zahtijeva hitnu medicinsku procjenu. MedlinePlus napominje da crveni sputum može biti rani znak raka pluća, ali se može pojaviti i kod plućne embolije i drugih opasnih stanja, stoga je važno odmah potražiti liječničku pomoć. [44]

Ako se sumnja na tuberkulozu, je li jedan uzorak dovoljan?
Obično nije. Američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti preporučuju testiranje najmanje tri uzastopna uzorka sputuma u razmacima od 8-24 sata, s tim da je jedan uzorak poželjno uzeti rano ujutro. [45]