Zigomatična kost: anatomija i prijelomi

Zigomatična kost tvori izbočinu obraza i određuje širinu srednje trećine lica. Doprinosi lateralnom rubu orbite i dijelu njezina dna, utječući tako i na zaštitu oka i na oblik orbite. [1]

Anatomski, zigomatična kost funkcionira kao "spoj" između nekoliko kostiju: frontalne, sfenoidne, maksilarne i temporalne. Kroz ove zglobove prenosi opterećenja između područja lubanje lica i podupire takozvane koštane potpornje, koje su važne za stabilnost lica tijekom žvakanja i traume. [2]

Zigomatična kost i zigomatični luk pružaju važne mišićne i fascijalne pripoje. To objašnjava zašto deformacija luka može ograničiti otvaranje usta: pomaknut luk može mehanički ometati kretanje koronoidnog nastavka mandibule i promijeniti funkciju žvačnih mišića. [3]

S praktičnog stajališta, zigomatična kost je važna jer su prijelomi u ovom području često "kombinovani", zahvaćajući ne samo luk već i orbitalni rub, prednju stijenku maksilarnog sinusa i šavove u zigomatičkomaksilarnom kompleksu. Stoga se, kada se otkrije bol i deformitet zigomatične kosti, uvijek procjenjuje oko, zagriz i raspon pokreta mandibule. [4]

Tablica 1. Ključni čvorovi zigomatične kosti i što oni tvore

Zemljište	Koji oblici	Klinički značaj
Lateralni orbitalni rub	Lateralni orbitalni rub	Deformacija može promijeniti volumen orbite i položaj oka.
Orbitalna površina	Dio lateralnog zida i dna orbite	Rizik od dvostrukog vida i enoftalmusa s pomakom
Vremenski proces	Prednji dio zigomatičnog luka	Depresija luka može uzrokovati trizmus
Artikulacija s gornjom čeljusti	Zigomatičko-maksilarna podrška	Utječe na simetriju lica i stabilnost srednjeg dijela lica

[5]

Anatomija zigomatične kosti: površine, nastavci, kanali i živci

Zigomatična kost se obično opisuje kao da ima tri površine: lateralnu, temporalnu i orbitalnu. Lateralna površina je naj"vidljivija" izvana i odgovorna je za konturu jagodice. Također sadrži zigomatofacijalni foramen, kroz koji grane živca i krvnih žila prolaze do kože obraza. [6]

Temporalna površina okrenuta je prema temporalnoj i infratemporalnoj regiji i doprinosi formiranju prednjih rubova tih udubljenja. Sadrži zigomatikotemporalni foramen, povezan s kanalom unutar kosti koji se grana i izlazi na različite površine. [7]

Orbitalna površina je glatka i tvori dio lateralne stijenke i dna orbite. Sadrži zigomatikoorbitalni foramen, kroz koji se kanal u kosti spaja s otvorima na lateralnim i temporalnim površinama, osiguravajući prolaz za živčane grane i krvne žile. [8]

Na temelju svojih nastavaka, zigomatična kost se obično dijeli na frontalni, temporalni i maksilarni nastavak. Temporalni nastavak zigomatične kosti spaja se sa zigomatičnim nastavkom temporalne kosti i tvori zigomatični luk, dok frontalni nastavak tvori lateralni rub orbite i artikulira se s frontalnom i sfenoidnom kosti. [9]

Živčane orijentacijske točke posebno su važne tijekom traume i operacije. Zigomatična regija usko je povezana s granama maksilarnog živca, a infraorbitalni kanal i foramen nalaze se u blizini prijeloma zigomatikomaksilarnog kompleksa, što utrnulost obraza, ala nasa i gornje usne čini čestim simptomom. [10]

Tablica 2. Otvor i kanali: što prolazi kroz zigomatičnu kost

Orijentir	Gdje se nalazi?	Što je klinički povezano s tim?
Zigomatofacijalni foramen	Bočna površina	Osjetljivost kože obraza, lokalna bol u slučaju ozljede
Zigomatikotemporalni foramen	Temporalna površina	Osjetljivost temporalne regije, moguća bol pri palpaciji
Zigomatikoorbitalni foramen	Orbitalna površina	Veza s kanalom unutar kosti, važna znamenitost u orbiti

[11]

Prijelomi: Što su i zašto su simptomi često "mješoviti"

U kliničkoj praksi susreću se izolirani prijelomi zigomatičnog luka i prijelomi zigomatikomaksilarnog kompleksa, koji zahvaćaju nekoliko šavova i potpora srednjeg dijela lica. U potonjem slučaju često su zahvaćeni orbitalni rub i stijenke maksilarnog sinusa, pa se simptomi protežu dalje od "modrice na obrazu". [12]

Tipičan mehanizam ozljede je izravan udarac u jagodičnu kost. Zbog oblika kosti i smjera sile, može doći do udubljenja jagodične kosti, spljoštenja izbočenja obraza, stepenice na orbitalnom rubu i promjene širine lica. Ovi vanjski znakovi su važni, ali ne zamjenjuju pregled očne i žvačne funkcije. [13]

Funkcionalni simptomi podijeljeni su u tri široke skupine: očne, žvačne i senzorne. Očne tegobe uključuju dvostruki vid, ograničeno kretanje oka i osjećaj "spuštanja" očne jabučice s povećanjem orbitalnog volumena; žvačne tegobe uključuju bol i ograničeno otvaranje usta; a senzorne tegobe češće su povezane s infraorbitalnim živcem. [14]

Trizmus povezan s prijelomom luka ima jasno mehaničko značenje: luk se pomiče prema unutra i počinje ometati kretanje koronoidnog nastavka mandibule. Ako postoji značajan "koštani kontakt" i ozbiljno ograničenje otvaranja usta, repozicioniranje luka smatra se hitnijim nego u slučajevima isključivo kozmetičke deformacije. [15]

Ozljeda infraorbitalnog živca jedna je od najčešćih posljedica prijeloma zigomatikomaksilarnog kompleksa. Nedavni pregledi bilježe da se takvi senzorni poremećaji javljaju kod otprilike polovice pacijenata, a rana dekompresija živca, kada je odgovarajuće indicirana, može poboljšati senzorni oporavak u usporedbi s budnim čekanjem. [16]

Tablica 3. Simptomi zigomatičnih prijeloma i najvjerojatnije objašnjenje

Simptom	Što ovo obično znači?	Zašto je to važno?
Spljoštenost jagodica, asimetrija lica	Pomak zigomatikomaksilarnog kompleksa	Rizik od trajne deformacije bez smanjenja
Dvostruki vid, ograničeno kretanje oka	Zahvaćenost orbitalne stijenke, promjena orbitalnog volumena, impingement tkiva	Rizik od trajnog oštećenja oka
Utrnulost obraza, krila nosa, gornje usne	Iritacija ili kompresija infraorbitalnog živca	Može trajati dugo, ali dinamika je važna.
Tetanus	Depresija zigomatičnog luka s impingementom koronoidnog nastavka	Može zahtijevati raniju korekciju
Bol pri žvakanju, osjećaj "neugodnog zagriza"	Povezane frakture srednjeg dijela lica	Potrebna je procjena zagriza i zubnih lukova.

[17]

Dijagnostika: pregled, oftalmologija i snimanje

Prva faza dijagnoze nakon ozljede je klinička procjena: asimetrija, palpabilna stepenica duž orbitalnog ruba, bolnost duž luka, raspon otvaranja usta, osjetljivost u infraorbitalnom području i stanje zagriza. Ako se sumnja na zigomatičnu frakturu, pregled oka je neophodan, jer zigomatična trauma može biti povezana s oštećenjem orbite. [18]

Očna procjena uključuje provjeru oštrine vida, pokreta oka, dvostrukog vida, funkcije zjenica i znakova oštećenja oka. U prisutnosti jake boli, pogoršanja vida ili sumnje na zaglavljivanje tkiva ili orbitalno krvarenje, pristup postaje hitniji. [19]

Primarna slikovna metoda za sumnju na prijelome srednjeg dijela lica je CT lica bez intravenoznog kontrasta. Kriteriji prikladnosti Američkog koledža za radiologiju ističu ovu opciju kao općenito najprikladniju jer bolje otkriva čak i suptilne linije prijeloma i pomicanje potpore. [20]

Konvencionalna radiografija može se koristiti samo u okruženjima gdje kompjuterizirana tomografija nije dostupna, ali je značajno inferiorna u osjetljivosti i detaljima. Nedavni klinički pregledi naglašavaju da je kompjuterizirana tomografija postala standard za procjenu prijeloma srednjeg dijela lica i orbite. [21]

Prilikom analize CT snimki, nije važna samo prisutnost ili odsutnost prijeloma, već je važna i prostorna procjena pomaka i volumena orbite. Promjene volumena orbite koreliraju s rizikom od enoftalmusa, a parametri defekta i zahvaćenost mekog tkiva pomažu u predviđanju perzistentne diplopije i potrebe za rekonstrukcijom stijenke orbite. [22]

Tablica 4. Vizualizacija zigomatične i orbitalne traume

Metoda	Što se najbolje pokazuje	Kada se obično bira?
Kompjuterizirana tomografija lica	Linije loma, pomak, nosači srednje zone, orbitalni zidovi	Ako postoji sumnja na prijelom jagodice, orbite ili srednjeg dijela lica
Magnetska rezonancija lica	Meka tkiva, živci, mišići oka	Ne kao primarna metoda za prijelome, već za posebne indikacije
Rendgenska snimka lubanje lica	Grube frakture	U nedostatku kompjuterizirane tomografije, kao prisilna opcija

[23]

Liječenje: Kada je promatranje dovoljno i kada je potrebna operacija

Ciljevi liječenja zigomatičnih prijeloma su dvostruki: vraćanje simetrije lica i vraćanje očne i žvačne funkcije. Indikacije za aktivno liječenje obično se formuliraju kao kombinacija estetske deformacije i funkcionalnog oštećenja, posebno s pomakom zigomatično-maksilarnog kompleksa i promjenama orbitalnog volumena. [24]

Promatranje je moguće uz minimalno pomicanje i odsutnost značajnih očnih i žvakaćih simptoma. U takvim situacijama ključni su kontrola boli, blaga prehrana tijekom razdoblja nelagode, praćenje osjetljivosti i ponovna procjena ako se pojavi dvostruki vid ili povećana asimetrija nakon što se oteklina smiri. [25]

Izolirani prijelom zigomatičnog luka tretira se drugačije: ako je luk značajno udubljen i uzrokuje primjetnu deformaciju ili ometa otvaranje usta zbog impingementa koronoidnog nastavka, luk se repozicionira, često zatvorenom tehnikom. U prisutnosti teškog trizmusa zbog impingementa, repozicioniranje se smatra hitnijim. [26]

Za dislocirane zigomatikomaksilarne prijelome, uobičajeni pristup uključuje otvorenu repoziciju i unutarnju fiksaciju, gdje se kost vraća u svoj anatomski položaj i stabilizira pločicama na ključnim točkama. Točan broj točaka fiksacije i pristupa varira, ali princip ostaje isti: postići trodimenzionalno poravnanje nosača i stabilan rezultat. [27]

Ako je prijelom popraćen značajnim defektom orbitalne stijenke, strategija liječenja često se raspravlja s oftalmologom. Klasične kliničke smjernice za kirurgiju dna orbite naglašavaju potrebu za brzom operacijom u slučajevima perzistentne, simptomatske diplopije s dokazima o zarobljavanju tkiva na kompjuteriziranoj tomografiji (CT) i u slučajevima velikih defekata koji bi mogli dovesti do kasnog enoftalmusa. Noviji pregledi održavaju ove smjernice i poboljšavaju kriterije na temelju defekta i kliničke slike. [28]

Tablica 5. Pojednostavljene indikacije za kirurško liječenje

Situacija	Zašto se raspravlja o operaciji?	Tipičan cilj
Primjetno pomicanje i asimetrija jagodica	Rizik od trajne deformacije	Obnova izbočine i potpore jagodica
Trizmus zbog depresije luka	Mehanička opstrukcija žvakanja	Repozicioniranje luka i ublažavanje impingementa
Dvostruki vid sa znacima kompresije orbitalnog tkiva	Rizik od trajnog ograničenja pokreta oka	Oslobađanje tkiva i orbitalna stabilizacija
Enoftalmus, povećanje volumena orbite	Rizik od kozmetičkih i funkcionalnih nedostataka	Obnova orbitalnog volumena
Teška infraorbitalna neuropatija s kompresijom	Rizik od dugoročne nestašice	Dekompresija prema indikacijama

[29]

Komplikacije, oporavak i znakovi koji zahtijevaju hitnu pomoć

Nakon zigomatičnih prijeloma, najčešći dugoročni problemi uključuju tri područja: konture lica, očnu funkciju i osjet infraorbitalnog živca. Studije ishoda su uočile malarnu asimetriju, enoftalmus, diplopiju i senzorne poremećaje kao tipične posljedice neadekvatnog lošeg poravnanja ili teških prijeloma. [30]

Senzorni poremećaji mogu trajati dugo vremena čak i nakon liječenja, jer živac pati i od kompresije i od kontuzije i istezanja. Suvremeni pregledi naglašavaju visoku učestalost ove komplikacije i raspravljaju o prednostima rane dekompresije u odabranim slučajevima, ali također ukazuju na heterogenost metoda procjene i potrebu za standardizacijom. [31]

Oporavak nakon repozicioniranja i fiksacije obično uključuje ograničavanje traumatskih opterećenja, kontrolu otekline, zaštitu oka u prisutnosti istodobne orbitalne traume te praćenje okluzije i otvaranja usta. Ako se nakon korekcije pojavi trajno ograničenje pokreta mandibule, uzima se u obzir zahvaćenost temporomandibularnog zgloba i potreba za rehabilitacijom žvačne funkcije. [32]

Hitna medicinska procjena potrebna je za pogoršanje vida, naglo povećanje dvostrukog vida, jaku bol u oku, ograničeno pokretanje oka, povećanje oticanja kapka, znakove oštećenja očne jabučice i teški trizmus nakon udarca u jagodicu. Ovi znakovi mogu ukazivati na kompliciranu orbitalnu traumu ili teški impingement, gdje odgađanje pogoršava prognozu. [33]

Tablica 6. Uobičajene komplikacije i kako ih smanjiti

Komplikacija	Što doprinosi	Preventivna logika
Malarna asimetrija	Nedovoljna korekcija pomaka, kasna repozicija u slučaju teške deformacije	Precizno trodimenzionalno repozicioniranje pomoću kompjuterizirane tomografije
Dvostruki vid i ograničeno kretanje oka	Zaglavljivanje tkiva, defekti orbitalne stijenke	Rana oftalmološka procjena i pravovremena korekcija prema indikacijama
Enoftalmus	Povećani orbitalni volumen, defekti poda i zidova	Procjena volumena i defekta na kompjuteriziranoj tomografiji
Utrnulost u infraorbitalnom području	Kompresija ili kontuzija živca	Dinamička procjena, rasprava o dekompresiji u odabranim slučajevima
Perzistentni trizmus	Pritiskanje koronoidnog nastavka lukom, povezane ozljede	Repozicioniranje luka zbog impingmenta i rehabilitacije žvakanja

[34]