Juvenilni reumatoidni artritis i glaukom

Juvenilni reumatoidni artritis čest je uzrok uveitisa kod djece, što često dovodi do povišenog intraokularnog tlaka i glaukoma.

Ovisno o broju zahvaćenih zglobova i prisutnosti sistemskih manifestacija tijekom prva 3 mjeseca od početka bolesti, postoje 3 podtipa juvenilnog reumatoidnog artritisa s različitim rizicima razvoja uveitisa. Juvenilni reumatoidni artritis sa sistemskom manifestacijom, ili Stillova bolest, akutna je sistemska bolest koja se manifestira osipom na koži, vrućicom, poliartritisom, hepatosplenomegalijom, leukocitozom i poliserozitisom; obično se javlja kod dječaka mlađih od 4 godine. Djevojčice češće razvijaju oligo-, paucijartikularne (zahvaćeno je manje od 5 zglobova) i poliartikularne (zahvaćeno je 5 ili više zglobova) oblike juvenilnog reumatoidnog artritisa, kod kojih nema sistemskih manifestacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologija juvenilnog reumatoidnog artritisa

Incidencija uveitisa kod juvenilnog reumatoidnog artritisa kreće se od 2% do 21%. Uveitis obično nije prisutan kod Stillove bolesti ili sistemskog juvenilnog reumatoidnog artritisa. Prednji uveitis je češći kod pacijenata s pauciartikularnim oblikom (19% do 29%) nego kod onih s poliartikularnim oblikom (2% do 5%) juvenilnog reumatoidnog artritisa. Djeca s pauciartikularnim ili monoartikularnim oblicima zglobnih manifestacija čine više od 90% pacijenata s uveitisom povezanim s juvenilnim reumatoidnim artritisom. Sekundarni glaukom razvija se u približno 14% do 22% pacijenata s kroničnim prednjim uveitisom povezanim s juvenilnim reumatoidnim artritisom.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Što uzrokuje juvenilni reumatoidni artritis?

Povišeni intraokularni tlak i razvoj glaukoma u bolesnika s juvenilnim reumatoidnim artritisom najčešće se javljaju kao posljedica sinehijskog zatvaranja kuta prednje očne komore. Glaukom otvorenog kuta može se razviti s kroničnom upalom trabekularne mreže, a glaukom izazvan steroidima može se razviti s produljenim lokalnim liječenjem glukokortikoidima.

Simptomi juvenilnog reumatoidnog artritisa

U 90% bolesnika s juvenilnim reumatoidnim artritisom, uveitis se razvija nakon artritisa. Budući da je prednji uveitis kod juvenilnog reumatoidnog artritisa blag, asimptomatski i rijetko uzrokuje crvenilo oka, bolest se dugo vremena ne mora otkriti dok se ne primijeti smanjena oštrina vida, katarakta ili deformacija zjenice. U gotovo svim slučajevima, uveitis kod juvenilnog reumatoidnog artritisa je bilateralni.

Tijek bolesti

Uveitis povezan s juvenilnim reumatoidnim artritisom kronična je bolest koju je teško liječiti. Kod pacijenata s juvenilnim reumatoidnim artritisom ne postoji izravna veza između aktivnosti očne lezije i zahvaćenosti zglobova. Što je bolest dulja, to je veći rizik od razvoja sekundarnih komplikacija, poput trakaste keratopatije, katarakte i glaukoma. Prethodno loša prognoza kod djece s upalnim glaukomom donekle se poboljšala zbog razvoja učinkovitijih kirurških tehnika.

Oftalmološki pregled

Trakasta keratopatija nalazi se u gotovo 50% djece s prednjim uveitisom, što je vjerojatno povezano s kroničnim tijekom bolesti. Prednji uveitis u bolesnika s juvenilnim reumatoidnim artritisom u velikoj većini slučajeva nije granulomatozan. Međutim, u rijetkim slučajevima nalaze se lojni precipitati na rožnici i Koeppeovi čvorići. Precipitati se obično nalaze u donjoj polovici rožnice. Pacijenti često imaju znakove koji mogu dovesti do razvoja glaukoma: mioza zbog prisutnosti stražnjih sinehija ili zjeničnih membrana, bombaža šarenice i periferne prednje sinehije. Prednja i stražnja subkapsularna katarakta razvija se u oko 1/3 bolesnika. Prilikom pregleda stražnjeg segmenta oka u bolesnika s juvenilnim reumatoidnim artritisom mogu se otkriti papilitis i cistoidni makularni edem, što može dovesti do smanjenja vidne oštrine.

Dijagnoza juvenilnog reumatoidnog artritisa

Diferencijalna dijagnoza kroničnog prednjeg uveitisa u djece provodi se sa sarkoidozom, pars planitisom, bolestima povezanim s HLA B27 i idiopatskim prednjim uveitisom.

Laboratorijska istraživanja

Gotovo 80% pacijenata s prednjim uveitisom kod juvenilnog reumatoidnog artritisa ima antinuklearna antitijela i nema reumatoidni faktor.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Liječenje juvenilnog reumatoidnog artritisa

Primarno liječenje intraokularne upale u bolesnika s juvenilnim reumatoidnim artritisom uključuje lokalne glukokortikoide i cikloplegike za sprječavanje priraslica. Periokularni ili sistemski glukokortikoidi često su potrebni za liječenje prednjeg uveitisa. Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) također se koriste oralno. Metotreksat se koristi samostalno ili u kombinaciji s drugim imunosupresivima (prednizolon ili ciklosporin) za liječenje očnih ili zglobnih manifestacija juvenilnog reumatoidnog artritisa. Noviji biološki lijekovi, etanercept (Enbrel) i infliksimab (Remicade), pokazali su se učinkovitima protiv oštećenja zglobova kod juvenilnog reumatoidnog artritisa. Studije o njihovoj učinkovitosti kod uveitisa trenutno su u tijeku.

Kada se intraokularni tlak poveća kod juvenilnog reumatoidnog artritisa, provodi se liječenje antiglaukomskim lijekovima. Učinkovitost terapije lijekovima kod pacijenata koji boluju od juvenilnog reumatoidnog artritisa u početku je 50%, ali tijekom duljeg vremenskog razdoblja kontrola lijekova postiže se samo kod 30% pacijenata. Za uklanjanje pupilarnog bloka u prisutnosti stražnjih sinehija može biti potrebna laserska iridotomija ili kirurška iridektomija. Ako je terapija lijekovima neučinkovita, potrebno je kirurško liječenje. Kako bi se poboljšali rezultati kirurške intervencije, operaciju treba izvesti uz kontrolu intraokularne upale tijekom najmanje 3 mjeseca. Djeca s juvenilnim reumatoidnim artritisom podvrgavaju se trabekulektomiji i implantaciji tubularne drenaže. Bolji rezultati trabekulektomije zabilježeni su uz primjenu antimetabolita. Trabekulodijaliza u maloj skupini pacijenata s juvenilnim reumatoidnim artritisom bila je učinkovita u smanjenju intraokularnog tlaka do 2 godine.