Kako se liječe infekcije mokraćnog sustava?

Kasni početak adekvatne antimikrobne terapije kod djece s infekcijom mokraćnog sustava dovodi do ozbiljnih posljedica: oštećenja bubrežnog parenhima (s mogućim stvaranjem područja smanjenja) i sepse. Analiza rezultata scintigrafije provedene unutar 120 sati od početka liječenja pokazala je da antimikrobna terapija propisana djeci s vrućicom i sumnjom na infekciju mokraćnog sustava u prvih 24 sata bolesti omogućuje potpuno izbjegavanje fokalnih defekata u bubrežnom parenhimu. Početak liječenja u kasnijem terminu (2-5 dana) dovodi do pojave parenhimskih defekata kod 30-40% djece.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikacije za uporabu

Parenteralna (intravenska ili intramuskularna) primjena antimikrobnih sredstava indicirana je djeci s vrućicom, toksikozom, nemogućnošću primjene oralne terapije, kao i za osiguranje optimalne koncentracije antimikrobnih sredstava u krvi, uklanjanje akutne infekcije, sprječavanje urosepse i smanjenje vjerojatnosti oštećenja bubrega. Prilikom intravenske primjene lijekova djeci s infekcijom mokraćnog sustava preporučuje se jedna dnevna doza ceftriaksona, a prilikom intramuskularne primjene - u skladu sa službenim preporukama. Nakon kliničkog poboljšanja (obično 24-48 sati nakon početka liječenja) i u odsutnosti povraćanja, dijete se može prevesti na oralno uzimanje lijeka (stupnjevita terapija).

Izbor antimikrobne terapije

Početni izbor terapije za infekciju mokraćnog sustava uvijek je empirijski. Temelji se na poznavanju predominantnih uropatogena kod djece ove dobne skupine, očekivanoj antibakterijskoj osjetljivosti mikroflore i kliničkom stanju djeteta. U velikoj većini slučajeva opravdan je empirijski izbor zaštićenih penicilina, cefalosporina treće generacije (npr. cefiksima) ili aminoglikozida. Prema Allenu UD i sur. (1999.), osjetljivost E. coli na aminoglikozide može doseći 98%. Lijekovi izbora uključuju amoksiklav ili augmentin. Glavni problem u odabiru antimikrobne terapije za infekciju mokraćnog sustava povezan je s razvojem rezistencije mokraćne mikroflore. Rezistencija se najčešće razvija u slučaju anomalija mokraćnog sustava; stoga se pri promjeni antibakterijske terapije potrebno voditi dokazanom osjetljivošću mokraćne mikroflore na antimikrobno sredstvo.

Antimikrobni lijekovi preporučeni za liječenje infekcija mokraćnog sustava kod djece

Priprema	Osjetljivost mikroflore	Put primjene i doziranje
Amoksicilin	E. coli, Klebsiella	Oralno: djeca mlađa od 2 godine - 20 mg/kg tri puta; 2-5 godina - 125 mg tri puta; 5-10 godina - 250 mg tri puta; starija od 10 godina - 250-500 mg tri puta IM: 50 mg/kg dnevno u 2 doze
Augmentin (amoksiklav)	E. coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella, Salmonella	Intravenski: djeca tijekom prva 3 mjeseca života 30 mg/kg po primjeni u razmacima od 12 sati; u dobi od 3 mjeseca do 12 godina - 30 mg/kg po primjeni svakih 6-8 sati; starija od 12 godina, jedna doza od 1,2 g svakih 6-8 sati. Oralno: djeca mlađa od 9 mjeseci se ne propisuju; djeca mlađa od 12 godina daju se u obliku sirupa; djeca u dobi od 9 mjeseci do 2 godine - 2,5 ml (0,156 g/5 ml) po dozi; od 2 do 7 godina - 5 ml (0,156 g/5 ml) po dozi; od 7 do 12 godina - 10 ml (0,156 g/5 ml) po dozi; starija od 12 godina - 0,375 g po dozi (u obliku sirupa ili tableta)
Cefaleksin	E. coli	Oralno: za djecu težine do 40 kg - 25-50 mg/kg dnevno u 4 doze; preko 40 kg - 250-500 mg svakih 6-12 sati
Cefotaksim	E. coli, Citrobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa	I/m i i/v: 50-180 mg/kg dnevno
Ceftriakson	E. coli, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Intramuskularno i intravenski: novorođenčad do 2 tjedna starosti - 20-50 mg/kg dnevno jednom; starija od 2 tjedna, 50-100 mg/kg dnevno jednom
Cefiksim	E. coli, Proteus mirabilis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes	Oralno: djeca od 6 mjeseci do 12 godina - 4 mg/kg svakih 12 sati; djeca starija od 12 godina i tjelesne težine veće od 50 kg - 400 mg jednom dnevno ili 2 mg 2 puta dnevno
Cefaklor	E. coli, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella	Oralno: 20 mg/kg dnevno u 3 doze. Prilikom provođenja antirecidivnog liječenja: 5-10 mg/kg dnevno u 1-3 doze
Gentamicin	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Intramuskularno i intravenski: novorođenčad i nedonoščad - 2-5 mg/kg dnevno u 2 doze; djeca mlađa od 2 godine - 2-5 mg/kg dnevno u 2 doze, djeca starija od 2 godine - 3-5 mg/kg dnevno u 2 doze (dopuštena je jedna intravenska primjena dnevne doze gentamicina)
Amikacin	E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	I/m i i/v: prva injekcija - 10 mg/kg, sljedeća - 7,5 mg/kg (interval primjene 12 sati); dopuštena je jednokratna intravenska primjena dnevne doze amikacina
Netilmicin	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Intramuskularno i intravenski: nedonoščad i novorođenčad mlađa od 7 dana - 6 mg/kg dnevno u 2 doze; novorođenčad starija od 7 dana, djeca mlađa od 2 godine - 7,5-9 mg/kg dnevno u 2 doze; djeca starija od 2 godine - 6-7,5 mg/kg dnevno u 2 doze; dopuštena je jednokratna intravenska primjena dnevne doze netilmicina.
Nalidiksinska kiselina	E. coli, Proteus, Klebsiella	Oralno: 15-20 mg/kg dnevno jednom navečer (za sprječavanje ponovne infekcije mokraćnog sustava)
Trimetoprim	E. coli, Proteus, Klebsiella	Oralno: 2-3 mg/kg dnevno jednom navečer (za sprječavanje ponovne pojave infekcija mokraćnog sustava)
Furagin	E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter	Oralno: 2-3 mg/kg dnevno jednom navečer (za sprječavanje ponovne pojave infekcija mokraćnog sustava); 6-8 mg/kg dnevno (terapijska doza)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Trajanje antimikrobne terapije

Brojne studije su pokazale da trajanje antimikrobne terapije kod djece s infekcijom mokraćnog sustava ne smije biti kraće od 7 dana. Optimalno trajanje antibakterijske terapije za pijelonefritis je 10-14 dana.

Procjena učinkovitosti antibakterijske terapije

Kliničko poboljšanje unutar 24-48 sati od početka liječenja. Uz pravilno liječenje, urin postaje sterilan unutar 24-48 sati. Smanjenje ili nestanak leukociturije 2.-3. dana od početka liječenja.

Učinkovitost i sigurnost nekih antibakterijskih lijekova u djece s infekcijom mokraćnog sustava

Priprema	Učinkovitost, %	Sigurnost (učestalost nuspojava i komplikacija), %
Etimicin (Zhao C. et al., 2000.)	85,3	8.6
Netilmicin (Zhao C. et al., 2000.)	83,9	9.4
Sulbaktam (Li JT i sur., 1997.)	85	5
Cefotaksim (Li JT i sur., 1997.)	81	10
Norfloksacin (Goettsch W. i sur., 2000.)	97,6	-
Trimetoprim (Goettsch W. i sur., 2000.)	74,7	-
Nitrofurantoin (Goettsch W. et al., 2000.)	94,8	-
Amoksicilin (Goettsch W. i sur., 2000.)	65,2	-

Nedostatak remisije nakon 14. dana liječenja moguć je kod pacijenata s anomalijama u razvoju mokraćnog sustava. Pitanje o potrebi nastavka antibakterijske terapije treba odlučiti nakon ponovnog pregleda djeteta, određivanja kulture urina i njegove osjetljivosti na antimikrobne lijekove te mikroskopije urina. Indicirana je konzultacija s dječjim nefrologom i urologom.

Neophodne studije tijekom antibakterijske terapije.

• Drugog do trećeg dana liječenja potrebno je provesti mikroskopiju urina. Indikacija za ponovno određivanje stupnja bakteriurije i osjetljivosti mikroflore urina na antimikrobne lijekove je izostanak kliničkog poboljšanja tijekom prvih 48 sati terapije.
• Nakon završetka antibakterijske terapije, provedite test urina i opći test krvi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sprječavanje ponovne pojave infekcija mokraćnog sustava

Glavna indikacija za propisivanje antirecidivne terapije su abnormalnosti genitourinarnog sustava, metabolički poremećaji koji određuju razvoj relapsa. Trenutno se za antirecidivno liječenje infekcija mokraćnog sustava preporučuju sljedeći lijekovi.

• Furagin 2-3 mg/kg dnevno jednom navečer u odsutnosti bakteriurije.
• Ko-trimoksazol 2 mg trimetoprima + 10 mg sulfametoksazola po kg/danu jednom navečer.
• Nalidiksična kiselina 15-20 mg/kg dnevno jednom navečer.

Trajanje antirecidivne terapije je najmanje 3 mjeseca.

Kao dio kompleksne terapije za egzacerbacije i kao preventivna mjera za recidive, preporučljivo je propisati biljni lijek Canephron N. Lijek ima složen učinak: protuupalno, blago diuretično, antimikrobno, antispazmodičko, povećava učinkovitost antibakterijske terapije i smanjuje broj ponovljenih egzacerbacija bolesti. Koristi se dugotrajno: za dojenčad - 10 kapi 3 puta dnevno; za predškolce - 15 kapi 3 puta dnevno; za školsku djecu - 25 kapi ili 1 dražeja 3 puta dnevno.

Ambulantno promatranje pacijenata s pijelonefritisom provodi se 5 godina. Cijepljenje djece provodi se tijekom razdoblja kliničke i laboratorijske remisije.