Kako se liječi gastroezofagealna refluksna bolest kod djece?

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti sastoji se od 3 komponente:

1. kompleks nefarmakoloških intervencija, prvenstveno normalizacija načina života, dnevne rutine i prehrane;
2. konzervativna terapija;
3. kirurška korekcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti u male djece

Prema preporukama ESPGHAN-a (2005.), liječenje regurgitacije sastoji se od nekoliko uzastopnih faza.

• Posturalna terapija (pozicijski tretman): bebu treba hraniti u sjedećem položaju, pod kutom od 45-60°. Nakon hranjenja, položaj treba održavati najmanje 20-30 minuta, zatim se beba može položiti na leđa, podižući uzglavlje za 30°.
• Korekcija prehrane: povećati broj obroka, smanjujući pojedinačni volumen hrane. Prilikom dojenja koristiti zgušnjivače za majčino mlijeko (Bio-Rice Broth mješavina, HIPP). Djeci starijoj od 2 mjeseca može se dati gušća hrana prije hranjenja (1 čajna žličica rižine kaše bez mlijeka). Za djecu na umjetnom hranjenju preporučuju se mješavine sa zgušnjivačima koji sadrže gumu (gluten rogača), na primjer Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR, ili rižin škrob (amilopectin), na primjer Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Prokinetici: domperidon (motilium, motilak) 1-2 mg/kg dnevno u 3 doze ili metoklopramid (cerucal) 1 mg/kg dnevno u 3 doze 30 minuta prije jela tijekom 2-3 tjedna.
• Antacidi (za ezofagitis stadija I): fosfalugel 1/4-1/2 vrećice 4-6 puta dnevno između hranjenja tijekom 3-4 tjedna.
• Antisekretorni lijekovi (za ezofagitis II-III stupnja): inhibitori protonske pumpe - omeprazol (Losec) 1 mg/kg dnevno jednom dnevno 30-40 minuta prije hranjenja tijekom 3-4 tjedna. Podaci iz stranih multicentričnih studija dokazuju sigurnost inhibitora protonske pumpe kada se propisuju maloj djeci; ESPGHAN dopušta preporuku omeprazola djeci od 6 mjeseci starosti.

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti kod starije djece

Korekcija načina života djeteta igra važnu ulogu u liječenju.

• Podizanje uzglavlja kreveta za najmanje 15 cm. Ova mjera smanjuje trajanje zakiseljavanja jednjaka.
• Uvođenje prehrambenih ograničenja:
  • smanjenje sadržaja masti u prehrani (vrhnje, maslac, masna riba, svinjetina, guska, patka, janjetina, kolači), budući da masti smanjuju tonus donjeg ezofagealnog sfinktera;
  • povećanje sadržaja proteina u prehrani, budući da proteini povećavaju tonus donjeg ezofagealnog sfinktera;
  • smanjenje volumena hrane;
  • ograničavanje nadražujuće hrane (sokovi citrusa, rajčice, kava, čaj, čokolada, menta, luk, češnjak, alkohol itd.) kako bi se spriječili izravni štetni učinci na sluznicu jednjaka i smanjenje tonusa donjeg ezofagealnog sfinktera.
• Gubitak težine (ako je pretilo) kako bi se uklonio sumnjivi uzrok refluksa.
• Razvijanje navike nejedenja prije spavanja, neležanja nakon jela kako bi se smanjio volumen želučanog sadržaja u horizontalnom položaju.
• Uklonite usku odjeću i uske pojaseve kako biste izbjegli povećani intraabdominalni tlak, što povećava refluks.
• Izbjegavajte duboke savijanja, dugotrajan boravak u savijenom položaju (položaj "vrtlara"), dizanje utega preko 8-10 kg u obje ruke i fizičke vježbe povezane s prenaprezanjem trbušnih mišića.
• Ograničite unos lijekova koji smanjuju tonus donjeg ezofagealnog sfinktera ili usporavaju peristaltiku jednjaka (sedativi, hipnotici, trankvilizatori, blokatori kalcijevih kanala, teofilin, antikolinergici).
• Uklanjanje pušenja, što značajno smanjuje pritisak donjeg ezofagealnog sfinktera.

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti kod djece lijekovima

Gastroezofagealni refluks bez ezofagitisa, endoskopski negativna varijanta, kao i gastroezofagealni refluks s refluksnim ezofagitisom I. stupnja:

• antacidni lijekovi, uglavnom u obliku gela ili suspenzije: aluminijev fosfat (fosfalugel), maalox, almagel - 1 doza 3-4 puta dnevno 1 sat nakon obroka i noću tijekom 2-3 tjedna. Gaviscon se propisuje oralno djeci od 6-12 godina, 5-10 ml nakon obroka i prije spavanja;
• prokinetici: domperidon (motilium, motilak) 10 mg 3 puta dnevno, metoklopramid (cerucal) 10 mg 3 puta dnevno 30 minuta prije jela tijekom 2-3 tjedna;
• simptomatsko liječenje (na primjer, respiratorna patologija povezana s gastroezofagealnim refluksom).

Gastroezofagealni refluks s refluksnim ezofagitisom II stupnja:

• antisekretorni lijekovi iz skupine inhibitora protonske pumpe: omeprazol (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop, itd.), rabeprazol (Pariet), esomeprazol (Nexium) 20-40 mg dnevno 30 minuta prije obroka tijekom 3-4 tjedna;
• prokinetičkih sredstava tijekom 2-3 tjedna.

Gastroezofagealni refluks s refluksnim ezofagitisom III-IV stupnja:

• antisekretorni lijekovi iz skupine inhibitora protonske pumpe tijekom 4-6 tjedana;
• prokinetici tijekom 3-4 tjedna;
• citoprotektori: sukralfat (Venter) 0,5-1 g 3-4 puta dnevno 30 minuta prije jela tijekom 3-4 tjedna.

Uzimajući u obzir ulogu živčanog sustava (posebno autonomnog dijela) u patogenezi gastroezofagealnog refluksa, znakove autonomne distonije ili patologije središnjeg živčanog sustava, indicirano je propisati složeno liječenje koje uzima u obzir sve poveznice u patogenezi gastroezofagealne refluksne bolesti:

• vazoaktivni lijekovi (vinpocetin, cinarizin);
• nootropna sredstva (hopantenska kiselina, piracetam);
• lijekovi sa složenim djelovanjem (instenon, fenibut, glicin itd.):
• sedativi biljnog podrijetla (pripravci od majčine trave, valerijane, hmelja, gospine trave, metvice, gloga).

Primjer osnovnog programa liječenja:

• fosfalugel - 3 tjedna;
• motilium - 3-4 tjedna.

Preporučuje se ponoviti kuru liječenja prokineticima nakon 1 mjeseca.

Pitanje o preporučljivosti propisivanja antisekretornih lijekova (blokatori histaminskih H2-receptora _ili inhibitori protonske pumpe) odlučuje se individualno, uzimajući u obzir prevladavajući klinički simptomski kompleks, rezultate proučavanja funkcije stvaranja kiseline u želucu (hipersekretorni status), dnevno praćenje pH (izraženi kiseli gastroezofagealni refluks), kao i u slučaju nedovoljne učinkovitosti osnovnog programa liječenja.

Fizioterapija

Koriste forezu sinusoidno moduliranim strujama s cerukalom na epigastričnoj regiji, decimetarske valove na ovratniku i uređaj Electroson.

Tijekom razdoblja remisije, djeci se preporučuje prolazak kroz spa tretman u gastrointestinalnim ustanovama.

Kirurško liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti

Fundoplikacija se obično izvodi Nissenovom ili Thalovom metodom. Indikacije za fundoplikaciju:

• izražena klinička slika gastroezofagealne refluksne bolesti, koja značajno smanjuje kvalitetu života pacijenta unatoč ponovljenim ciklusima antirefluksne terapije lijekovima;
• dugotrajni perzistentni endoskopski simptomi refluksnog ezofagitisa III-IV stupnja na pozadini ponovljenih ciklusa liječenja;
• komplikacije gastroezofagealne refluksne bolesti (krvarenje, strikture, Barrettov ezofagus);
• kombinacija gastroezofagealne refluksne bolesti s hernijom ezofagealnog otvora dijafragme.

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti protiv recidiva u djece

Upotreba antacida i prokinetičkih sredstava, antisekretornih lijekova tijekom razdoblja stabilne kliničke i morfološke remisije nije indicirana, ali se pacijentu mogu propisati simptomatski lijekovi za upotrebu "na zahtjev".

U slučaju ezofagitisa III-IV stupnja indicirana je produljena primjena inhibitora protonske pumpe (1-3 mjeseca) u održavajućoj (polovičnoj) dozi. U svrhu sprječavanja recidiva indicirani su jesensko-proljetni tečajevi fito- i vitaminske terapije, balneoterapija.

Djeci s gastroezofagealnom refluksnom bolešću u fazi nepotpune kliničke i endoskopske remisije preporučuje se pohađanje nastave tjelesnog odgoja u glavnoj skupini bez polaganja vremenskih standarda i bez sudjelovanja u natjecanjima; u fazi potpune kliničke i endoskopske remisije dopuštena je nastava u glavnoj skupini.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ambulantno promatranje

Bolesno dijete se prati sve dok ga ne premjesti u ambulantu za odrasle kod lokalnog pedijatra i okružnog gastroenterologa. Učestalost pregleda ovisi o kliničkim i endoskopskim podacima i iznosi najmanje dva puta godišnje.

Učestalost fibroezofagogastroduodenoskopije određuje se individualno na temelju kliničkih i anamnestičkih podataka, rezultata prethodnih endoskopskih studija i trajanja kliničke remisije.

• U slučaju endoskopski negativne gastroezofagealne refluksne bolesti i refluksnog ezofagitisa I. stupnja, studija je indicirana samo u slučaju pogoršanja bolesti ili pri prelasku u mrežu za odrasle.
• U slučaju gastroezofagealne refluksne bolesti i/ili refluksnog ezofagitisa II-III stupnja, fibroezofagogastroduodenoskopija se izvodi jednom godišnje ili tijekom pogoršanja bolesti, kao i prilikom prelaska u mrežu za odrasle.
• Kod gastroezofagealne refluksne bolesti s refluksnim ezofagitisom IV. stupnja (ulkus jednjaka, Barrettov ezofagus), studija se provodi svakih 6 mjeseci u prvoj godini promatranja i svake godine nakon toga (podložno kliničkoj remisiji bolesti).

Ispitivanje sekretorne funkcije želuca (pH-metrija) provodi se najviše jednom u 2-3 godine. Potreba i vrijeme ponovljenog dnevnog praćenja pH određuju se individualno.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]