Kawasakijeva bolest

Kawasakijeva bolest je mukokutani limfni sindrom koji se razvija prvenstveno kod djece, zahvaća velike, srednje i male (uglavnom koronarne) arterije i karakterizira ga visoka temperatura, konjunktivitis, povećani cervikalni limfni čvorovi, polimorfni osip na tijelu i udovima, ispucale usne, upala sluznica („malinov jezik“), eritem dlanova i stopala te stalan porast broja trombocita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija Kawasakijeve bolesti

Kawasakijeva bolest javlja se uglavnom kod djece, približno podjednako kod dječaka i djevojčica. Djeca najčešće obolijevaju u prve 2 godine života. U svijetu incidencija varira od 3 do 10 na 100 000 djece, ali u Japanu je incidencija Kawasakijeve bolesti veća (do 150 novih slučajeva godišnje na 100 000 djece). Prema K. Taubertu, u SAD-u je Kawasakijeva bolest zauzela prvo mjesto među stečenim srčanim patologijama kod djece, istisnuvši reumatsku groznicu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Uzroci Kawasakijeve bolesti

Uzrok Kawasakijeve bolesti nije poznat. Moguća je nasljedna predispozicija. Bakterije (propionobakterije, anaerobni streptokoki), rikecije, virusi (uglavnom herpes virusi) smatraju se vjerojatnim etiološkim agensima. Bolest se često razvija na pozadini prethodne upale dišnih putova.

U akutnoj fazi Kawasakijeve bolesti primjećuje se smanjenje CD8+ T-limfocita i povećanje CD4+ T-limfocita i B-limfocita. Koncentracija proinflamatornih citokina (IL-1, TNF-a, IL-10) povećava se u krvi. S različitom učestalošću detektiraju se antineutrofilna citoplazmatska antitijela koja reagiraju s katepsinom G, mijeloperoksidazom i neutrofilnim a-granulama. U serumu se često detektira i IgM, koji ima sposobnost aktiviranja komplementa.

Patološke karakteristike: Kawasakijeva bolest je sistemski vaskulitis koji zahvaća arterije različitih veličina, najčešće srednje veličine (žile bubrega i srca) s razvojem aneurizmi i upale unutarnjih organa.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi Kawasakijeve bolesti

Kawasakijeva bolest obično počinje akutno, visokom temperaturom, koja je intermitentne prirode, ali u pravilu doseže febrilne (38-40°C) vrijednosti. Njezino trajanje, neovisno o uzimanju acetilsalicilne kiseline i antibiotika, je najmanje 1-2 tjedna, ali rijetko prelazi 1 mjesec. Na pozadini uzimanja acetilsalicilne kiseline, glukokortikosteroida i posebno uz uvođenje intravenskog imunoglobulina, opaža se smanjenje težine temperaturne reakcije i skraćivanje njezina trajanja. Smatra se da produljena vrućica doprinosi razvoju aneurizmi koronarnih arterija i povećava rizik od smrtnih ishoda bolesti.

Lezije kože i sluznice razvijaju se unutar prva 2-4 dana od početka bolesti. Gotovo 90% pacijenata razvija bilateralni konjunktivitis bez izraženih eksudativnih pojava s predominantnim lezijama bulbarne konjunktive. Često se kombinira s prednjim uveitisom. Upalne promjene u očima traju 1-2 tjedna.

Gotovo svim pacijentima dijagnosticira se oštećenje usana i usne šupljine. Uzrokuje crvenilo, oticanje, suhoću, pucanje i krvarenje usana, povećanje i crvenilo krajnika. U polovici slučajeva primjećuje se prisutnost malinastog jezika s difuznim eritemom i hipertrofijom papila.

Jedan od najranijih znakova Kawasakijeve bolesti je polimorfni kožni osip. Pojavit će se u prvih 5 dana od početka vrućice kod gotovo 70% pacijenata. Primjećuje se urtikarijalni egzantem s velikim eritematoznim plakovima i makulopapularnim elementima, koji nalikuje multiformnom eritem. Osip je lokaliziran na trupu, u proksimalnim dijelovima gornjih i donjih ekstremiteta, u perineumu.

Nekoliko dana nakon početka bolesti javlja se crvenilo i/ili oticanje kože dlanova i tabana. Prate ih jaka bol i ograničena pokretljivost prstiju na rukama i nogama. Nakon 2-3 tjedna primjećuje se ljuštenje epiderme na zahvaćenim područjima.

U 50-70% pacijenata opaža se jednostrano ili obostrano bolno povećanje (više od 1,5 cm) cervikalnih limfnih čvorova. Limfadenopatija se obično razvija istodobno s vrućicom. U nekim slučajevima prethodi porastu tjelesne temperature.

Patološke promjene u kardiovaskularnom sustavu nalaze se u gotovo polovici pacijenata. U akutnoj fazi bolesti najčešći (80%) znakovi miokarditisa su tahikardija, galopni ritam, oštećenje provodnog sustava srca i kardiomegalija. Često se razvija akutno kardiovaskularno zatajenje, rjeđe perikarditis.

Oštećenje srčanih zalistaka (valvulitis, disfunkcija papilarnog mišića) se ne opaža često. Neke publikacije opisuju razvoj insuficijencije aortne i/ili mitralne valvule. Do kraja prvog tjedna bolesti, 15-25% pacijenata razvije znakove angine ili infarkta miokarda. Angiografija bilježi dilatacije i/ili aneurizme koronarnih arterija, obično lokalizirane u proksimalnim dijelovima krvnih žila.

Sistemske manifestacije Kawasakijeve bolesti uključuju oštećenje zglobova, koje se javlja kod 20-30% pacijenata. Ovo oštećenje dovodi do poliartralgije ili poliartritisa malih zglobova ruku i stopala, kao i zglobova koljena i gležnja. Trajanje zglobnog sindroma ne prelazi 3 tjedna.

Neki pacijenti osjećaju promjene u probavnom sustavu (povraćanje, proljev, bolovi u trbuhu). U nekim slučajevima dijagnosticira se uretritis i aseptični meningitis.

Karakteristična je neuobičajeno visoka razdražljivost kod djece, izražena u većoj mjeri nego kod drugih febrilnih stanja. Neki pacijenti razvijaju male aseptične pustule na laktovima, iznad koljenskih zglobova i na stražnjici. Primjećuju se poprečne pruge na noktima.

Često su zahvaćene i druge arterije: subklavijska, ulnarna, femoralna, ilijačna - s nastankom vaskularnih aneurizmi na mjestima upale.

Glavne kliničke manifestacije Kawasakijeve bolesti su vrućica, lezije kože i sluznica (polimorfni kožni osip, ispucale usne, plantarni i palmarni eritem, "malinov jezik"), koronarni sindrom, limfadenopatija.

Zahvaćenost srca i krvnih žila primjećuje se u 50% pacijenata i može se manifestirati kao miokarditis, perikarditis, arteritis s nastankom aneurizmi, aritmija. Kawasakijeva bolest najčešći je uzrok iznenadne koronarne smrti i infarkta miokarda u djetinjstvu. Kasna srčana komplikacija su kronične aneurizme koronarnih arterija, čija veličina određuje rizik od razvoja infarkta miokarda u odraslih pacijenata koji su imali Kawasakijevu bolest. Prema preporukama Američkog udruženja za srce, svi pacijenti koji su imali Kawasakijevu bolest prate se radi dijagnoze ishemije miokarda, valvularne insuficijencije, dislipidemije i hipertenzije.

Dijagnoza Kawasakijeve bolesti

U općoj krvnoj analizi: povećana sedimentacija eritrocita (ESR) i koncentracija CRP-a, normokromna normocitna anemija, trombocitoza, leukocitoza s pomakom ulijevo. Primjećuju se povišene razine aminotransferaza, posebno ALT-a. Povećanje aPL-a (uglavnom IgG) u krvi često služi kao marker koronarne arterijske tromboze.

EKG može otkriti produljenje PQ i QT intervala, smanjenje ST vala, depresiju ST segmenta i inverziju T vala. Moguća je aritmija. Ehokardiogram je vrlo informativna metoda za dijagnosticiranje Kawasakijeve bolesti i srčanih bolesti.

Dodatna dijagnostička metoda je koronarna angiografija.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Dijagnostički znakovi

• Vrućica traje najmanje 5 dana, perzistira unatoč primjeni antibiotika.
• Bilateralni konjunktivitis.
• Karakteristične lezije usana i usne šupljine: ispucale usne, suhoća, crvenilo usne sluznice, „malinasti jezik“.
• Povećani cervikalni limfni čvorovi ne-gnojne prirode.
• Polimorfni kožni osip, uglavnom na trupu.
• Oštećenje ruku i stopala: eritem tabana i dlanova, njihovo oticanje, ljuštenje tijekom razdoblja oporavka.

Identifikacija 5 od 6 znakova omogućuje postavljanje pouzdane dijagnoze "Kawasakijeve bolesti". U prisutnosti 4 znaka, za potvrdu dijagnoze potrebni su podaci ehokardiografije i koronarne angiografije, uz pomoć kojih je moguće otkriti aneurizme koronarnih arterija.

[ 29 ], [ 30 ]

Liječenje Kawasakijeve bolesti

Liječenje Kawasakijeve bolesti uključuje primjenu NSAID-a (acetilsalicilna kiselina u dnevnoj dozi od 80-100 mg/kg u 3 doze, zatim jedna doza od 10 mg/kg dok se aneurizme potpuno ne povuku). Također se koristi normalni humani imunoglobulin u dozi od 2 g/kg jednokratno ili 0,4 g/kg tijekom 3-5 dana, po mogućnosti u prvih 10 dana bolesti. Mogući režim primjene lijeka je jednom mjesečno.

U slučaju stenoze koronarne arterije indicirana je dugotrajna primjena tiklopidina (5 mg/kg dnevno) ili dipiridamola (u istoj dozi). U slučaju teških lezija koronarnih žila indicirana je zamjena aortokoronarne arterije.

Važno je da oni koji su se oporavili imaju visok rizik od ranog razvoja ateroskleroze, stoga bi trebali biti pod liječničkim nadzorom.

Prognoza Kawasakijeve bolesti

U većini slučajeva, prognoza za Kawasakijevu bolest je povoljna. Međutim, uvelike ovisi o težini lezije, prvenstveno koronarnih arterija.

Nepovoljni prognostički čimbenici uključuju pojavu bolesti kod djece starije od 5 godina, smanjenje hemoglobina, nagli porast ESR-a i dugotrajno održavanje povišenih razina CRP-a.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Povijest problema

Ovaj vaskulitis je prvi put otkriven u Japanu 1961. godine. Detaljan opis bolesti dao je T. Kawasaki 1967. godine.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]