Kompresijski prijelomi lumbalnih kralježaka: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Kompresijski kominutivni prijelomi lumbalnih kralježaka su samostalan i teži klinički oblik prijeloma lumbalnih kralježaka. Za razliku od kompresijskih klinastih prijeloma, uvijek su popraćeni oštećenjem susjednih intervertebralnih diskova i fragmentacijom kralježaka u odvojene fragmente. Po svojoj prirodi ove ozljede se klasificiraju kao stabilne ozljede.

Kompresijski kominutivni prijelomi lumbalnih kralježaka čine 14,7% svih ozljeda lumbalne kralježnice i 19,9% kompresijskih klinastih prijeloma lumbalnih kralježaka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje kompresijske prijelome lumbalnih kralježaka?

Ove ozljede kralježaka nastaju strogo definiranim - kompresijskim mehanizmom nasilja, tj. u slučajevima kada sila gnječenja djeluje vertikalno, a kralježci se nalaze u vertikalnoj liniji. Takav raspored lumbalnih kralježaka moguć je u slučajevima kada je lumbalna kralježnica u položaju umjerene fleksije i nestaje lordoza karakteristična za ovaj dio kralježnice. Najčešće su kompresijski usitnjeni prijelomi lokalizirani u području prvog i trećeg lumbalnog kralješka. Prijelomi nastaju pri padu na ispravljene noge ili stražnjicu s blagom fleksijom lumbalnog dijela ili kada značajne težine padnu na ramena ili leđa unesrećenog, koji je u položaju blagog nagiba. AG Karavanov (1946.) opisao je sličnu ozljedu prvog lumbalnog kralješka kod strijelca-radio-operatera tijekom poniranja aviona. Takvi prijelomi mogući su i prilikom izbacivanja.

Dugo se vjerovalo da kompresijski kominutni prijelomi lumbalnih kralježaka nastaju pri prekomjernoj fleksiji kralježnice i da samo kvantitativne značajke nasilja dovode do nastanka ovih ozljeda. Godine 1941. Lob je prvi iznio i potkrijepio teoriju o "eksplozivnoj" sili diska u nastanku ovih ozljeda. Naglasio je da eksplozivna sila diska ovisi o visini intervertebralnog diska. Mehanizam nastanka kompresijskih kominutivnih prijeloma detaljno je proučavao Roaf (1960.), a u našoj klinici E.A. Kovalenko (1965.).

Prema Roafu, kada se vertikalno nasilje primijeni na lumbalnu kralježnicu ispravljenu u vertikalnom smjeru, u početku dolazi do značajnog savijanja i izbočenja kranijalne završne ploče u tijelo te blagog izbočenja vlaknastog prstena prema naprijed bez promjene oblika nucleus pulposusa. Zbog rezultirajućeg povećanja intravertebralnog tlaka, krv curi iz kralježaka u paravertebralni prostor, što je popraćeno značajnim smanjenjem arterijskog tlaka (mehanizam "šoka-adsorpcije"). Naknadno djelovanje nasilja stvara sve značajniji pritisak na kranijalnu završnu ploču i u konačnici dovodi do njezine rupture. Nucleus pulposus juri u defekt ploče, koja, prema zakonima hidrauličkog učinka, kida kralježak na odvojene fragmente. U pravilu, stupanj kompresije kralježaka ovim mehanizmom je neznatan, budući da se cijela sila nasilja troši na rupturu tijela.

Dakle, kompresijski kominutivni prijelomi lumbalnih kralježaka, kako mehanizmom nastanka tako i morfološkim promjenama, predstavljaju posebnu ozljedu kralježnice. Značajke ove ozljede sastoje se od teške fragmentacije tijela kralješka u odvojene višestruke fragmente, među kojima su obično dva najveća - prednji i stražnji. U pravilu dolazi do rupture susjednih intervertebralnih diskova i interpozicije tvari oštećenih diskova između dva glavna fragmenta. Mogućnost pomicanja stražnjeg fragmenta prema spinalnom kanalu i značajnog krvarenja može uzrokovati komplikacije iz leđne moždine. Težina oštećenja koštane tvari tijela kralješka negativno utječe na njegove regenerativne sposobnosti. Zacjeljivanje takvog prijeloma traje mnogo dulje od zacjeljivanja uobičajenog kompresijskog klinastog prijeloma tijela.

Simptomi kompresijskih prijeloma lumbalnih kralježaka

Razjašnjenje okolnosti ozljede i razjašnjenje mehanizma nasilja omogućuju nam da posumnjamo na prisutnost kompresijskog usitnjenog prijeloma tijela lumbalnog kralješka. Glavni klinički simptomi slični su kliničkim manifestacijama kompresijskih klinastih prijeloma tijela lumbalnog kralješka. Međutim, intenzitet i težina tih simptoma su mnogo izraženiji.

Pritužbe žrtve i podaci objektivnog kliničkog pregleda slični su onima opisanim za kompresijske klinaste prijelome lumbalnih kralježaka. Opće stanje žrtava je teško, češće se mogu primijetiti pojave blagog šoka, bljedilo kože i sluznica. Značajno češće se opažaju pojave iritacije peritoneuma, crijevne pareze, zadržavanja urina. To se objašnjava znatno većim volumenom retroperitonealnog krvarenja. Kod ovih ozljeda ponekad se izvodi hitna laparotomija zbog sumnje na oštećenje unutarnjih organa. Tipičan položaj žrtve je na boku sa savijenim kukovima privučenim prema trbuhu.

Neurološki simptomi kompresijskih prijeloma lumbalnih kralježaka uočeni su kod 88,2% žrtava s kompresijskim prijelomima lumbalnih kralježaka. Važno je napomenuti da je kod žrtava s konzervativno liječenim kompresijskim prijelomima lumbalnog korijena pogoršanje neuroloških simptoma gotovo neizbježno. Neke žrtve koje imaju manje ili nikakve neurološke manifestacije u akutnom razdoblju ponekad dugoročno razviju teške radikularne ili spinalne poremećaje.

Dijagnoza kompresijskih kominutivnih prijeloma lumbalnih kralježaka

Dvije tipične projekcije obično daju sveobuhvatnu sliku o prirodi oštećenja. U ovom slučaju, pojavljuje se vrlo tipična i jedinstvena slika.

Lumbalna kralježnica je ravnija nego što je normalno. To je određeno jasnoćom intervertebralnih prostora u donjem dijelu lumbalne kralježnice. To naglašava položaj spinoznih nastavaka na svim razinama - oni su više centrirani u odnosu na sjene tijela kralježaka. Lateralna rubna tijela slomljenog kralješka protežu se izvan lateralnih kontura tijela susjednih lumbalnih kralježaka, slomljeno tijelo izgleda šire u presjeku. Primjećuje se smanjenje visine intervertebralnih prostora uz slomljeno tijelo. Ne opaža se smanjenje visine tijela kralješka. Čini se samo manje visokim od susjednih tijela zbog povećanja njegovog poprečnog promjera.

Profilni spondilogram pokazuje povećanje anteroposteriorne veličine slomljenog tijela kralješka. Njegova ventralna površina proteže se izvan prednjeg ruba preostalih tijela kralješka. Stražnja kontura slomljenog tijela kralješka pomaknuta je posteriorno - prema spinalnom kanalu i u većoj ili manjoj mjeri deformira ravnu liniju koja tvori prednju stijenku spinalnog kanala. Kranijalne i kaudalne završne ploče tijela su prekinute, njihov integritet je narušen. Između prednjeg i stražnjeg fragmenata slomljenog tijela vidljiv je razmak koji prikazuje ravninu prijeloma na spondilogramu. Ponekad takav razmak nije vidljiv zbog neusklađenosti ravnine prijeloma sa središnjim snopom. U tom slučaju, otkriva se područjem prosvjetljenja nepravilnog oblika s nejasnim konturama. Prednji fragment slomljenog tijela kralješka može biti jednak polovici tijela, ali ne tako rijetko čini jednu trećinu. U pravilu se manji fragmenti slomljenog kralješka ne određuju na spondilogramu. Lateralni spondilogram jasno pokazuje smanjenje visine susjednih intervertebralnih prostora. U nekim slučajevima može se uočiti smanjenje visine prednjeg fragmenta.

Ovo je najtipičnija radiografska slika kompresijskih usitnjenih prijeloma lumbalnih kralježaka.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liječenje kompresijskih kominutivnih prijeloma lumbalnih kralježaka

Očuvanje ligamentnog aparata, posebno prednjeg i stražnjeg uzdužnog ligamenta, kod kompresijskih usitnjenih prijeloma daje brojnim autorima pravo da se izjasne u korist konzervativnog liječenja, koje se sastoji od jednofazne prisilne repozicije nakon koje slijedi imobilizacija tijekom 3-4 mjeseca (Holdswortli) - 9-12 mjeseci (AV Kaplan).

Tehnika prisilne jednofazne repozicije slična je onoj koju smo opisali u liječenju kompresijskih klinastih prijeloma.

Trajanje nošenja korzeta određeno je vremenom početka spontane prednje koštane blokade zbog kalcifikacije prednjeg longitudinalnog ligamenta.

Konzervativno liječenje s ishodom spontanog prednjeg koštanog bloka često ne donosi oporavak unesrećenom. Kao što su pokazali brojni nalazi u procesu kirurških zahvata za stare kompresijske kominutivne prijelome tijela kralježaka, uzrok boli i drugih komplikacija čak i s pojavom prednjeg spontanog koštanog bloka je interpozicija masa poderanih diskova između fragmenata slomljenog tijela. Prisutnost takve interpozicije dovodi do činjenice da je samo prednji fragment slomljenog kralješka srastao s tijelima susjednih kralježaka. Stražnji fragment, funkcionalno najodgovorniji, ostaje pokretan. Prisutnost pokretnog fragmenta, kao i ostaci oštećenih diskova, uzrok su boli i drugih kasnih komplikacija. Stoga je stražnja spondilodeza također neučinkovita u tim slučajevima.

Djelomična operacija zamjene tijela kralješka

Indikacija za djelomičnu resekciju slomljenog tijela kralješka s naknadnom prednjom spondilodezom tipa djelomične zamjene je prisutnost kompresijskog kominutivnog prijeloma tijela kralješka.

Cilj provedenog kirurškog zahvata je stvaranje uvjeta za nastanak prednjeg koštanog bloka između stražnjeg fragmenta tijela slomljenog kralješka i tijela susjednih kralježaka uz uklanjanje postojeće interpozicije masa poderanih intervertebralnih diskova; uklanjanje ostataka oštećenih intervertebralnih diskova; vraćanje normalne visine oštećenog prednjeg dijela kralješka i normalizacija anatomskih odnosa u stražnjim elementima kralježaka.

Što se intervencija ranije izvede, to je tehnički lakša i jednostavnija za izvođenje. Vrijeme intervencije u svakom pojedinom slučaju ovisi o stanju žrtve, stupnju izraženosti općih pojava prethodne ozljede, prisutnosti ili odsutnosti istodobnih ozljeda. U nedostatku kontraindikacija, optimalno vrijeme za kiruršku intervenciju je 5-7 dana od trenutka nastanka ozljede.

Najbolja metoda ublažavanja boli je endotrahealna anestezija mišićnim relaksansima. Opuštanje mišića i spontano prestanak disanja postignuti ovom vrstom ublažavanja boli značajno olakšavaju tehničku izvedbu operacije. Pravovremena, temeljita i pedantna nadoknada gubitka krvi je obavezna.

Položaj unesrećenog na operacijskom stolu ovisi o odabranom kirurškom pristupu.

Postojeći kirurški pristupi lumbalnim kralješcima mogu se podijeliti u tri skupine: posteriorni i postero-eksterni, anteriorni transperitonealni, anteriorni i anteriorno-eksterni ekstraperitonealni pristupi.

Stražnji pristup se najčešće koristi u ortopediji i traumatologiji. Ovaj pristup stvara dovoljno prostora za manipulacije na spinoznim, transverzalnim i zglobnim nastavcima, kao i lukovima lumbalnih kralježaka.

Postero-eksterni pristup (lumbotransverzektomija) široko koriste ftizijatrijski kirurzi za radikalnu intervenciju na leziji kod lumbalnog tuberkuloznog spondilitisa. Naše iskustvo potvrđuje mišljenje da ovaj kirurški pristup omogućuje samo "manje" intervencije na tijelima kralježaka, poput kiretaže lezije, biopsije, budući da ne stvara dovoljno prostora za manipulacije i ne omogućuje vizualnu kontrolu nad njima. Neki kirurzi koriste prednji transperitonealni kirurški pristup. Prema Hensellu (1958.), ovaj pristup nije postao široko rasprostranjen zbog čestih komplikacija u obliku dinamičke crijevne opstrukcije i tromboze mezenteričnih žila. Godine 1932. VD Chaklin predložio je lijevi anteriorno-eksterni ekstraperitonealni pristup donjim lumbalnim kralješcima. Naknadno je ovaj pristup modificiran za gornje lumbalne kralješke. Hensell (1958.) opisao je prednji ekstraperitonealni pristup izveden kroz paramedijalni rez.

Optimalni kirurški pristupi su sljedeći.

1. Prednji ekstraperitonealni paramedijalni pristup koristi se za pristup lumbosakralnoj kralježnici i lumbalnim kralješcima, uključujući kaudalni dio drugog lumbalnog kralješka.

Za ove dijelove kralježnice može se koristiti i anteriorno-ekstraperitonealni pristup s lijeve i desne strane prema VD Chaplinu. Nedostaci VD Chaklinova pristupa su njegova visoka traumatičnost.

2. Ako su potrebne manipulacije na 2. lumbalnom kralješku i na 1. lumbalnom intervertebralnom disku, uključujući kaudalni dio tijela 1. lumbalnog kralješka, koristi se lijevi ekstraperitonealni anteriorno-vanjski pristup s resekcijom jednog od donjih rebara.

Ako je potrebno, ovaj kirurški pristup može se lako pretvoriti u ekstraperitonealni transtorakalni pristup, omogućujući istovremene manipulacije na lumbalnoj i torakalnoj kralježnici.

3. Do prvog lumbalnog kralješka, ako je potrebno izvesti manipulacije na kranijalnom dijelu drugog lumbalnog kralješka i tijelu drugog lumbalnog kralješka - transpleuralni pristup s dijafragmotomijom. Kod nekih osoba ovaj kirurški pristup omogućuje intervenciju na kranijalnom dijelu trećeg lumbalnog kralješka.
4. Transpleuralni kirurški pristup donjim torakalnim, srednjim i gornjim torakalnim kralješcima, i desno i lijevo.

Manipulacije kralježnicama. Jedan od kirurških pristupa koristi se za otkrivanje tijela slomljenog kralješka i susjednih oštećenih intervertebralnih diskova. Za praktičnu manipulaciju kralješcima potrebno je da tijelo slomljenog kralješka, intervertebralni disk i kaudalna polovica gornjeg kralješka, intervertebralni disk i kranijalna polovica podložnog kralješka budu potpuno izloženi. Velike krvne žile su pomaknute i zaštićene širokim zakrivljenim elevatorima umetnutim između prednjeg uzdužnog ligamenta i prevertebralne fascije. Potrebno je periodično otpustiti napetost žila kako bi se u njima obnovio normalan protok krvi. Obično se paravertebralna tkiva imobiliziraju krvlju koja se izlila u trenutku ozljede. Prednji uzdužni ligament može biti uzdužno slojevit, ali nikada nije poderan u poprečnom smjeru. Obično poderani intervertebralni diskovi nemaju svoj inherentni turgor i neće se isticati u obliku karakterističnih grebena. Na razini trećeg lumbalnog kralješka, vlakna lijevog medijalnog križa dijafragme upletena su u prednji uzdužni ligament. Krost dijafragme se zašije privremenom ligaturom i odreže. Treba imati na umu da bubrežna arterija prolazi duž njezina medijalnog ruba. Dva para lumbalnih arterija i vena koje prolaze duž prednje površine kralježaka se izoliraju, podvežu i diseciraju. Prednji uzdužni ligament se disecira nalik pregači i presavije udesno na desnoj bazi. Njegov rez se pravi duž lijeve bočne površine tijela slomljenog kralješka, susjednog intervertebralnog diska, kaudalne polovice gornjeg kralješka i kranijalne polovice podložnog kralješka, paralelno s graničnim simpatičkim trunkusom i blago prema unutra od njega. Treba imati na umu da je prednji uzdužni ligament blisko povezan s kralješcima i slobodno se prebacuje preko intervertebralnih diskova.

Nakon odvajanja i preklapanja prednjeg uzdužnog ligamenta udesno, otkriva se anterolateralna površina tijela kralježaka. Fragmenti se vade pincetom. Obično postoji jedan veliki fragment prednjeg dijela tijela slomljenog kralješka, ispod kojeg se nalaze manji fragmenti, fibrinski ugrušci, interponirane mase intervertebralnih diskova. Koštani fragmenti se prilično lako uklanjaju, s kralješkom su povezani samo vlaknastim tkivima. Ovisno o prirodi ozljede, uklanja se veći ili manji dio slomljenog kralješka. Često ostaju samo bočni i stražnji dijelovi slomljenog kralješka. Poderani diskovi moraju se potpuno ukloniti. Uklanja se kaudalna ploča gornjeg kralješka i kranijalna ploča podložnog kralješka. Nakon uklanjanja svih oštećenih tkiva, formira se pravokutni defekt, čije su stijenke stražnji i bočni dijelovi slomljenog kralješka, kaudalne i kranijalne površine tijela susjednih kralježaka. Svi su oni formirani krvarećom spužvastom kosti. Ako je prikladno, prednja dekompresija može se izvesti i uklanjanjem stražnjeg dijela slomljenog kralješka.

Potreba za prednjom dekompresijom javlja se kod kompliciranih prijeloma. Stražnji fragment slomljenog kralješka pomaknut je unatrag i, deformirajući spinalni kanal, uzrokuje kompresiju leđne moždine. U tim slučajevima, stražnji fragment slomljenog tijela koji strši u lumen spinalnog kanala uklanja se pod vizualnom kontrolom i izvodi se operacija potpune zamjene tijela kralješka.

Postoperativno liječenje

Nakon operacije, žrtva se stavlja u krevet sa štitnikom u ležećem položaju. Daje mu se položaj umjerene fleksije. To se postiže laganim savijanjem nogu u zglobovima koljena i kuka na valjku postavljenom ispod područja zgloba koljena. Žrtva provodi prvih 10-12 dana u tom položaju. Nakon toga se stavlja u unaprijed izrađeni gipsani krevet za leđa koji ponavlja normalne fiziološke krivulje kralježnice. Žrtva ostaje u ovom krevetu 3-4 mjeseca. Lumbalna lordoza može se formirati i pomoću ranije opisanih visećih mreža.

Intravenska infuzija tekućine (krv, poliglucin) se prekida nakon stabilizacije arterijskog tlaka. Prema indikacijama, daju se lijekovi protiv bolova, lijekovi za srce i kisik. Ekstubacija se provodi nakon što se uspostavi spontano disanje. Obično se svi parametri vraćaju u normalu do kraja operacije ili u sljedećih nekoliko sati nakon njezina završetka. U postoperativnom razdoblju preporučuju se antibiotici.

Nakon 24 sata, gumene cijevi umetnute u potkožno tkivo se vade. Može doći do crijevne pareze i retencije urina.

Obično se do kraja 2 - početka 3 dana stanje unesrećenog poboljšava. Nakon 3-4 mjeseca stavlja se veliki gipsani steznik. Unesrećeni se otpušta na ambulantno liječenje. Nakon 4-6 mjeseci steznik se uklanja. Do tada je koštani blok između slomljenog i susjednog kralješka već radiološki određen.

Treba imati na umu da se na rendgenskoj snimci obično jasno vidi samo kortikalni dio transplantata, a njegov veliki spužvasti dio gubi u masi kralježaka.

Dakle, rano primarno kirurško liječenje žrtava sa zatvorenim kompresijskim zgnječenim penetrirajućim prijelomima tijela lumbalnih kralježaka, provedeno prema metodi koju smo predložili i gore opisali, daje dobar učinak. Uz pomoć intervencije stvaraju se uvjeti za najbrži početak koštane blokade. Uklanjanje oštećenih diskova isključuje mogućnost kasnih komplikacija od strane elemenata leđne moždine. Djelomična, a ako je potrebno i potpuna zamjena tijela slomljenog kralješka omogućuje održavanje normalne visine ne-izvornog oštećenog segmenta kralježnice i sprječava mogućnost razvoja aksijalne deformacije kralježnice. Početak koštane fuzije u području oštećenog i susjednih kralježaka isključuje pojavu naknadnog funkcionalnog zatajenja kralježnice.