Kronična bol u trbuhu

Kronična bol u trbuhu definirana je kao bol u trbuhu koja traje dulje od 3 mjeseca i javlja se kao sindrom konstantne ili povremene boli. Povremena bol može se smatrati ponavljajućom boli u trbuhu. Kronična bol u trbuhu javlja se nakon 5. godine života. Kod 10% djece postoji potreba za procjenom ponavljajuće boli u trbuhu. Oko 2% odraslih, uglavnom žena, ima kroničnu bol u trbuhu.

Gotovo svi pacijenti s kroničnom boli u trbuhu prethodno su pregledani, ali unatoč temeljitoj anamnezi, fizički pregled i procjena nisu uspjeli postaviti dijagnozu. Možda 10% ovih pacijenata ima nedijagnosticirani medicinski poremećaj, ali mnogi mogu imati funkcionalni poremećaj. Potvrditi je li određeni poremećaj (npr. priraslice, cista na jajniku, endometrioza) uzrok simptoma ili je slučajan nalaz može biti teško.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci i patofiziologija kronične boli u trbuhu

Kronična bol u trbuhu može biti uzrokovana somatskim bolestima ili funkcionalnim poremećajima.

Sindrom funkcionalne abdominalne boli (FAPS) karakterizira se bolovima u trbuhu koji traju dulje od 6 mjeseci bez dokaza o osnovnom medicinskom poremećaju, nije povezan s fiziološkim čimbenicima (npr. jedenje, defekacija, menstruacija) i uzrokuje invaliditet. Sindrom funkcionalne abdominalne boli slabo je shvaćen, ali vjerojatno uključuje promjene u osjetljivosti na bol. Senzorni neuroni u dorzalnom rogu leđne moždine mogu postati abnormalno podražljivi ili lako podražljivi kao odgovor na kombinaciju čimbenika. Emocionalni i psihološki čimbenici (npr. depresija, stres, kulturna pozadina, mehanizmi suočavanja) mogu uzrokovati eferentnu stimulaciju koja pojačava signale boli, što rezultira percepcijom boli s niskim pragom boli i perzistencijom boli nakon što podražaj prestane. Osim toga, sama bol može djelovati kao stresor, održavajući pozitivnu povratnu informaciju.

[ 5 ], [ 6 ]

Dijagnoza kronične boli u trbuhu

Diferencijalna dijagnoza između fiziološkog i funkcionalnog CABG-a može biti prilično teška.

Anamneza i fizikalni pregled. Bol uzrokovana fiziološkim uzrocima obično je dobro lokalizirana, prvenstveno na anatomskim mjestima osim periumbilikalne regije. Bol se može širiti u leđa, a pacijent se često budi. Nalazi pregleda koji ukazuju na visok rizik medicinske patologije uključuju anoreksiju; upornu ili ponavljajuću vrućicu; žuticu; anemiju; hematuriju; konstitucijske simptome; edem; gubitak težine; krv u stolici; hematemezu; promjene u palpaciji crijeva, boji ili iscjetku; distenziju trbuha, masu ili hepatomegaliju. Povremena bol uzrokovana strukturnim promjenama obično ima specifične znakove ili je povezana s prirodom i unosom hrane ili stolicom.

Funkcionalna kronična bol u trbuhu može nalikovati boli somatskog podrijetla. Međutim, odsutne su uobičajene značajke koje ukazuju na visoki rizik i psihosocijalne značajke. Pojava simptoma s fizičkim naporom ili seksualnim zlostavljanjem može ukazivati na funkcionalnu kroničnu bol u trbuhu. Anamneza psihološke traume, poput razvoda, pobačaja ili smrti člana obitelji, može biti trag za dijagnozu. Pacijenti često imaju psihološke poremećaje ili promjene osobnosti koje mogu utjecati na međuljudske odnose na poslu, u školi, obitelji i društvenim interakcijama. Bol je često glavna značajka pacijentovog života, što dovodi do "kulta boli". Karakteristična je obiteljska anamneza kroničnih somatskih tegoba ili boli, peptičkog ulkusa, glavobolja, "živaca" ili depresije.

Somatski uzroci kronične boli u trbuhu

Razlozi	Dijagnostika
Genitourinarni poremećaji
Kongenitalni poremećaji	Intravenska urografija, ultrazvuk
Infekcija mokraćnog sustava	Bakteriološka kultura urina
Upalna bolest zdjelice	Rendgenski i ultrazvučni pregled zdjelice, CT
Cista na jajniku, endometrioza	Konzultacije s ginekologom
Gastrointestinalni poremećaji
Hijatalna hernija	Studija barija
Hepatitis	Testovi funkcije jetre
Kolecistitis	Ultrazvuk
Pankreatitis	Razina serumske amilaze i lipaze, CT
Ulkusna bolest	Endoskopija, test na Helicobacter pylori, test na okultno krvarenje u stolici
Parazitske infestacije (npr. giardijaza)	Pregled stolice na jaja crva ili parazite
Meckelov divertikulum	Instrumentalni pregled
Granulomatozni enterokolitis	ESR, irigografija
Crijevna tuberkuloza	Tuberkulinski test
Ulcerozni kolitis	Sigmoidoskopija, rektalna biopsija
Crohnova bolest	Endoskopija, rendgenski pregled, biopsija debelog i tankog crijeva
Postoperativna adhezivna bolest	Sekvencijalni pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta, prolazak barija kroz crijevo, irigoskopija
Pseudocista gušterače	Ultrazvuk
Kronični apendicitis	Rendgenski pregled trbušne šupljine, ultrazvuk
Sistemski poremećaji
Znakovi opijenosti	Krvni test, razina protoporfirina u crvenim krvnim stanicama
Henoch-Schönleinova purpura	Anamneza, analiza urina
Anemija srpastih stanica	Identifikacija stanica, elektroforeza hemoglobina
Alergija na hranu	Isključenje hrane
Abdominalna epilepsija	EEG
Porfirija	Porfirini u urinu
Obiteljska talasemija major, obiteljski angioedem, ekvivalent migrene	Obiteljska povijest

Djeca s funkcionalnom kroničnom boli u trbuhu mogu imati razvojna kašnjenja, neuobičajenu ovisnost o roditeljima, anksioznost ili depresiju, strah, napetost i doktrinu moralnog poboljšanja. Često roditelji percipiraju dijete kao neadekvatno zbog obiteljskih odnosa (npr. jedino dijete, najmlađe dijete, jedini dječak ili djevojčica u obitelji) ili zbog zdravstvenog problema (npr. kolike, problemi s hranjenjem). Roditelji su često pretjerano zabrinuti za zaštitu djeteta.

Anketa

Općenito, treba provoditi rutinske pretrage (uključujući analizu urina, kompletnu krvnu sliku, testove jetrene funkcije, sedimentaciju eritrocita, razinu amilaze i lipaze). Promjene u tim testovima ili prisutnost sumnjivih simptoma i znakova zahtijevaju daljnja istraživanja, čak i ako su prethodna istraživanja bila negativna. Primjena specifičnih pretraga ovisi o prethodnim nalazima, ali se najčešće koriste CT abdomena i zdjelice s kontrastom, endoskopija gornjeg probavnog sustava i kolonoskopija te, ako je potrebno, radiografija tankog crijeva.

Informativnost studija bez patognomonskih simptoma i znakova izuzetno je niska. Stoga bi više od 50% pacijenata trebalo podvrgnuti kolonoskopiji; manje od 50% može biti pod nadzorom ili bi trebali podvrgnuti CT-u abdomena i zdjelice s kontrastom, ako je ova studija prikladna. ERCP i laparoskopija obično su neinformativni u odsutnosti specifičnih simptoma.

Između početnog pregleda i kontrolnog posjeta, pacijent (ili obitelj, ako je pacijent dijete) treba zabilježiti pojavu bilo kakve boli, uključujući njezinu prirodu, intenzitet, trajanje i sve okidače ili pogoršavače. Treba zabilježiti hranu, stolicu i sve uzete lijekove (i rezultate). Ovo izvješće može pokazati nedosljednost između ponašanja i hiperreaktivnosti na bol ili, ako ne, sugerirati dijagnozu. Potrebno je individualno ispitivanje o tome izazivaju li mlijeko ili mliječni proizvodi grčeve u trbuhu, nadutost ili nadutost, budući da je intolerancija na laktozu česta, posebno kod crnaca.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognoza i liječenje kronične boli u trbuhu

Somatski uzroci boli podložni su liječenju. Ako se postavi dijagnoza funkcionalne kronične boli u trbuhu, treba izbjegavati česte preglede i testiranja, budući da se pacijent može stalno usredotočiti na to, što će dovesti do povećanja tegoba ili pojave sumnje da liječnik nije siguran u dijagnozu.

Trenutno ne postoje tretmani za liječenje funkcionalne kronične boli u trbuhu; međutim, postoje mnoge palijativne mjere. Ove mjere oslanjaju se na element povjerenja i empatije između liječnika, pacijenta i obitelji. Pacijent mora biti uvjeren da je izvan opasnosti; specifični problemi pacijenta moraju se razjasniti i riješiti. Liječnik mora objasniti laboratorijske rezultate, prirodu tegoba i mehanizam boli, kao i zašto pacijent osjeća bol (tj. konstitucijske razlike u percepciji boli tijekom vremena i posla). Važno je izbjegavati održavanje negativnih psihosocijalnih posljedica kronične boli (npr. dugotrajno izostajanje iz škole ili s posla, povlačenje iz društvenih aktivnosti) te poticati osjećaj neovisnosti, društvenog sudjelovanja i samopouzdanja. Ova strategija pomaže pacijentu da kontrolira i ne percipira simptome, u potpunosti sudjelujući u svakodnevnim aktivnostima.

Uz iznimku rijetkih nesteroidnih protuupalnih lijekova i ponekad tricikličkih antidepresiva, drugi lijekovi su neučinkoviti. Opijate treba izbjegavati jer neizbježno dovode do ovisnosti.

Kognitivne tehnike (npr. trening opuštanja, biofeedback, hipnoza) mogu biti učinkovite u doprinosu pacijentovom osjećaju ugode i kontrole nad životom. Redoviti kontrolni posjeti trebali bi biti tjedni, mjesečni ili dvomjesečni, ovisno o pacijentovim potrebama, i trebali bi se nastaviti sve dok se problem ne riješi. Psihijatrijska skrb može biti potrebna ako simptomi potraju, posebno ako je pacijent depresivan ili postoje značajni psihološki problemi u obitelji.

Školsko osoblje treba biti uključeno u liječenje djeteta s kroničnom boli u trbuhu. Djetetu treba dati priliku da se kratko odmori u ordinaciji medicinske sestre tijekom školskog dana s očekivanjem da će se vratiti u razred unutar 15 do 30 minuta. Školska medicinska sestra može biti ovlaštena propisati blagi analgetik (npr. acetaminofen). Medicinska sestra može povremeno dopustiti djetetu da nazove roditelje, koji bi trebali podržati djetetov boravak u školi. Međutim, ako roditelji ne smatraju svoje dijete bolesnim, simptomi se mogu pogoršati umjesto poboljšati.