Krvarenje iz želučanog ulkusa i ulkusa rektuma

Čir na želucu komplicira se krvarenjem kod otprilike svakog desetog pacijenta. Prema istraživačkim podacima, otvoreno krvarenje javlja se kod 10-15% pacijenata s čirom na želucu, a skriveno krvarenje, otkriveno samo Gregersenovom reakcijom i klinički se ne manifestira, prati pogoršanje bolesti. Čir na dvanaesniku krvari 4-5 puta češće od čira na želucu. Krvarenje je često prvi znak bolesti.

Mehanizam razvoja krvarenja je oštećenje krvne žile u području ulkusa i početak krvarenja. Ako je oštećena mala krvna žila, krvarenje je vrlo malo, bez kliničkih manifestacija i detektira se samo Gregersenovom reakcijom.

Otvoreno krvarenje iz ulkusa karakteriziraju tri glavna sindroma:

• krvavo povraćanje;
• katranasta stolica;
• simptomi akutnog gubitka krvi.

Krvavo povraćanje najtipičnije je za krvarenje iz čira na želucu, a mnogo je rjeđe kod čira na dvanaesniku. U potonjem slučaju, krvavo povraćanje se opaža jer se sadržaj dvanaesnika s krvlju baca u želudac. Želučani sadržaj kod krvavog povraćanja obično izgleda poput taloga kave (tamnosmeđe boje), što je posljedica pretvorbe hemoglobina u prolivenoj krvi pod utjecajem klorovodične kiseline u klorovodični hematin, koji ima tamnu boju. Krvavo povraćanje javlja se ubrzo nakon krvarenja, a ponekad i neko vrijeme nakon njega. Ako se krvarenje razvije vrlo brzo i količina prolivene krvi je velika, moguće je povraćanje grimizne krvi.

Katranasta stolica, melena (melena) najvažniji je znak krvarenja iz duodenalnog ulkusa, obično se opaža nakon gubitka više od 80-200 ml krvi.

Melenu karakterizira tekuća ili kašasta konzistencija stolice i njihova crna boja. Pod utjecajem crijevne flore, iz hemoglobina u izlivenoj krvi nastaje crni željezov sulfid. Tipična stolica kod melene je crna, poput katrana, neoblikovana (tekuća, kašasta), sjajna, ljepljiva. Potrebno je razlikovati melenu od pseudomelene, tj. crne formirane stolice povezane s unosom borovnica, bizmuta, ptičje trešnje, kupina, pripravaka željeza. Za razliku od prave melene, pseudomelena ima normalnu konzistenciju i oblik.

Melena se može primijetiti i kod masivnog krvarenja iz čira na želucu. U tom slučaju krv ne samo da izbija iz želuca u obliku "taloga kave", već može ući i u dvanaesnik.

Treba napomenuti da kod intenzivnog krvarenja stolica možda neće biti katranasta i može postati grimizne boje.

Treba naglasiti da se kod krvarenja iz duodenalnog ulkusa crna katranasta stolica ne pojavljuje u trenutku krvarenja, već nekoliko sati ili čak dan nakon njega. Melena se obično opaža nakon jednokratnog gubitka krvi još 3-5 dana.

Karakterističan znak ulceroznog krvarenja je nagli nestanak sindroma boli - Bergmanov simptom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Opći simptomi akutnog gubitka krvi

Težina općih simptoma akutnog gubitka krvi ovisi o njegovoj veličini i brzini. Što je krvarenje brže i gubitak krvi masivniji, to su opći poremećaji izraženiji.

Volumen cirkulirajuće krvi (CBV) iznosi 2,4 l/m2 ^tjelesne površine kod žena i 2,8 l/m2 ^tjelesne površine kod muškaraca, odnosno 70 ml/kg tjelesne težine kod muškaraca i 65 ml/kg kod žena. Prosječni CBV odrasle osobe težine 70 kg iznosi 5 l, od čega su 2 l stanični elementi (eritrociti, leukociti, trombociti), a 3 l plazma.

Gubitak krvi od oko 10% BCC-a (400-500 ml) ili ne uzrokuje opće simptome (tj. šok, pad krvnog tlaka, poremećaje svijesti i druge simptome) ili će opće tegobe biti slabo izražene (blaga mučnina, zimica, suhoća i slan okus u ustima, opća slabost, blaga sklonost snižavanju krvnog tlaka).

Gubitak krvi od oko 10-15% BCC-a tijelo dobro i brzo nadoknađuje oslobađanjem deponirane krvi u krvotok.

Gubitak krvi od oko 15-25% BCC-a (700-1300 ml) uzrokuje razvoj hemoragijskog šoka I. stupnja (kompenzirani, reverzibilni šok). Ovaj stadij šoka dobro je kompenziran aktivacijom simpatoadrenalnog sustava, visokim oslobađanjem kateholamina i perifernom vazokonstrikcijom. U ovoj fazi pojavljuju se sljedeći simptomi:

• pacijent je pri svijesti, miran ili ponekad pomalo uzbuđen (nemirovan);
• koža je blijeda, ruke i noge su hladne;
• potkožne vene na rukama u kolabiranom stanju;
• puls ubrzan na 90-100 u 1 min, slabo punjenje;
• Krvni tlak ostaje normalan ili ima tendenciju pada;
• opaža se oligurija, količina izlučenog urina smanjuje se za polovicu (s normom od 1-1,2 ml/min ili 60-70 ml/h).

Gubitak krvi iznosi oko 25-45% BCC-a (1300-1800 ml). S takvim gubitkom krvi razvija se dekompenzirani reverzibilni hemoragijski šok. U ovom slučaju, aktivacija simpatoadrenalnog sustava i visoki periferni otpor ne mogu kompenzirati naglo smanjeni srčani minutni volumen zbog gubitka krvi, što dovodi do smanjenja sistemskog krvnog tlaka i razvoja sljedećih simptoma:

• bljedilo kože je značajno izraženo;
• cijanoza vidljivih sluznica (usne, nos);
• dispneja;
• tahikardija, prigušeni srčani tonovi;
• puls je vrlo slab, frekvencija pulsa je do 120-140 u minuti;
• Sistolički krvni tlak ispod 100 mm Hg, nizak pulsni tlak;
• oligurija (diureza manja od 20 ml/h);
• Svijest je očuvana, ali su pacijenti nemirni i uznemireni.

Dispneja je uzrokovana pogoršanjem cerebralnog protoka krvi, kao i razvojem različitih stupnjeva "šok pluća" zbog oštećene propusnosti žila plućne cirkulacije i prepunjenosti pluća krvlju zbog shuntiranja krvi. Simptomi šok pluća razvijaju se postupno, nakon 24-48 sati, a osim dispneje, manifestiraju se kašljem, raspršenim suhim piskanje u plućima, a u težim slučajevima (u terminalnoj fazi) slikom plućnog edema.

Gubitak krvi od 50% BCC-a ili više (2000-2500 ml) uzrokuje razvoj teškog hemoragijskog šoka (neki autori ga nazivaju dekompenziranim, nepovratnim). Potonji termin je donekle proizvoljan, budući da pravovremena i pravilno provedena terapija čak i u ovoj fazi može dovesti do poboljšanja stanja pacijenta.

Glavni klinički simptomi:

• pacijent je bez svijesti;
• koža je vrlo blijeda, prekrivena hladnim, ljepljivim znojem;
• dispneja;
• puls je konast, njegova učestalost je veća od 140 u minuti;
• sistolički krvni tlak ponekad se ne određuje;
• Oligurija je karakteristična.

Laboratorijski i instrumentalni podaci kod akutnog krvarenja iz želučanog ili dvanaesnika

1. Kompletna krvna slika. Razvija se posthemoragična anemija. Međutim, stupanj anemije nije pokazatelj količine izgubljene krvi, budući da akutni gubitak krvi smanjuje volumen krvožilnog korita. U prvim satima većeg gubitka krvi može se uočiti umjereno smanjenje hemoglobina i broja eritrocita. 1-2 dana nakon prestanka krvarenja razvija se normokromna ili hipokromna anemija (zbog hemodilucije - prijelaza tekućine iz intersticijskih prostora u krvožilni kanal kako bi se povećao volumen BCC-a). Moguće je i smanjenje broja leukocita i trombocita.
2. EKG. Primjećuje se sinusna tahikardija, ponekad i razne vrste ekstrasistola. Difuzne promjene u miokardu karakteristične su u obliku smanjenja ST intervala prema dolje od izoline i značajnog smanjenja amplitude T vala u prsnom košu i standardnim odvodima. Kod starijih osoba negativni simetrični T val može se pojaviti kao manifestacija ishemijskih promjena u miokardu.
3. Rendgenska snimka prsnog koša kod teškog hemoragijskog šoka otkriva sliku plućnog edema (smanjena prozirnost plućnog tkiva, pojava žarišta infiltracije i zatamnjenje korijena u obliku "leptira").
4. Fibrogastroduodenoskopija. Ako se sumnja na krvarenje iz ulkusa, a posebno ako je krvarenje iz ulkusa prisutno, treba hitno provesti FGDS u dijagnostičke i terapijske svrhe. Ako se tijekom FGDS-a otkrije krvareća žila, treba je, ako je moguće, koagulirati dijatermo- i laserskom koagulacijom kako bi se zaustavilo krvarenje.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Određivanje stupnja gubitka krvi

Predložene su različite metode za određivanje stupnja gubitka krvi. Većina njih procjenjuje stupanj gubitka krvi u odnosu na bazocelularni volumen (BCC).

Izračun Algoverovog indeksa šoka

Algoverov indeks šoka je omjer pulsa i sistoličkog krvnog tlaka.

Određivanje stupnja gubitka krvi pomoću Algoverovog indeksa šoka

Pokazatelji indeksa šoka	Volumen gubitka krvi
0,8 i manje	10% BCC
0,9-1,2	20% BCC
1,3-1,4	30% BCC
1,5 i više	40% BCC
Oko 0,6-0,5	Normalni BCC

Određivanje stupnja gubitka krvi prema Bryusovu PG (1986)

Metoda se temelji na definiciji sljedećih pokazatelja:

• opće stanje pacijenta;
• vrijednost krvnog tlaka;
• puls;
• vrijednosti hemoglobina i hematokrita.

Postoje četiri stupnja ozbiljnosti krvarenja.

Blago krvarenje:

• deficit BCC-a ne prelazi 20%;
• stanje pacijenta je zadovoljavajuće;
• mogu se pojaviti slabost i vrtoglavica;
• puls do 90 u minuti;
• Krvni tlak je normalan ili postoji tendencija njegovog blagog smanjenja;
• sadržaj hemoglobina iznad 100 g/l;
• hematokrit veći od 0,30.

Umjereni gubitak krvi:

• Deficit BCC unutar 20-30%;
• stanje pacijenta je umjereno;
• primjećuje se izražena opća slabost, vrtoglavica i zamračenje pred očima;
• puls do 100 u minuti;
• umjerena arterijska hipotenzija;
• sadržaj hemoglobina 100-70 g/l;
• hematokrit 0,30-0,35.

Teško krvarenje:

• Deficit BCC-a 30-40%;
• stanje pacijenta je ozbiljno;
• teška slabost, jaka vrtoglavica, kratkoća daha, moguća bol u području srca (uglavnom kod starijih osoba i bolesnika s koronarnom bolešću srca);
• puls 100-150 u minuti;
• Sistolički krvni tlak pada na 60 mm Hg;
• sadržaj hemoglobina 70-50 g/l;
• hematokrit manji od 0,25.

Izuzetno jako krvarenje:

• Deficit BCC-a preko 40%;
• stanje pacijenta je izuzetno ozbiljno;
• pacijent je bez svijesti, prekriven hladnim znojem, koža je blijeda, sluznice su cijanotične, postoji kratkoća daha;
• puls i krvni tlak nisu određeni;
• hemoglobin ispod 50 g/l;
• hematokrit manji od 0,25-0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Određivanje stupnja gubitka krvi prema G. A. Baraškovu (1956.)

Metoda G. A. Barashkova temelji se na određivanju relativne gustoće krvi pomoću serije otopina bakrenog sulfata s relativnom gustoćom od 1,034 kg/l do 1,075 kg/l.

Kap venske heparinizirane krvi ukapa se u bočice s otopinama bakrenog sulfata. Ako je gustoća krvi niža od gustoće otopine, kap odmah pluta, ako je veća, tone. Ako kap krvi ostane suspendirana 3-4 sekunde, to ukazuje na to da im se gustoća podudara.

Krvarenje iz želučanih i dvanaesnih ulkusa mora se razlikovati od krvarenja iz jednjaka, želuca i crijeva drugih etiologija.