Krvarenje od želučanih i dvanaesnih ulkusa

Peptički ulkus je kompliciran krvarenjem u oko jedan od deset bolesnika. Prema istraživanju, očigledno krvarenje javlja se u 10-15% bolesnika s peptičnim ulkusom, a skriveni krvarenje, otkriveno samo uz pomoć Gregersenove reakcije i ne klinički se očituje, prati pogoršanje bolesti. Ulcers duodenal ulcer krvariti 4-5 puta češće od čira na želudac. Često je krvarenje prvi znak bolesti.

Mehanizam razvoja krvarenja leži u činjenici da na području čira može doći do oštećenja posude i ona počinje krvariti. Ako je malena posuda oštećena, krvarenje je vrlo beznačajno, bez kliničkih manifestacija i otkriveno je samo uz pomoć Gregersenove reakcije.

Eksplicitno krvarenje iz ulkusa karakterizira tri glavna sindroma:

• krvava povraćanje;
• prozirne stolice;
• simptomi akutne krvarenja.

Krvava je povraćanje najtipičnija za krvarenje iz čira na želucu i mnogo je manje uobičajena u ulkusu duodenuma. U potonjem slučaju, opažena je krvava povraćanje jer se sadržaj dvanaesnika s krvlju baca u trbuh. Želučani sadržaj sa krvavog povraćanja obično ima oblik kave (tamno smeđe boje), koja je uzrokovana prevođenjem žile krvnim hemoglobina pod utjecajem klorovodične kiseline u hematina klorovodične kiseline ima tamnu boju. Krvava povraćanje javlja se ubrzo nakon krvarenja, a ponekad i poslije nekog vremena. Ako se krvarenje razvije vrlo brzo i količina krvi izlijevanja je velika, povraćanje je moguće s crvenom krvlju

Zidna stolica, melena (melena) - najvažniji znak krvarenja iz dvanaesnika, obično se opaža nakon gubitka više od 80-200 ml krvi.

Melenu karakterizira tekuća ili gusta konzistencija stolice i crne boje. Pod utjecajem crijevne flore, hemioglobin se formira iz otpadne tvari željeznog željeza. Tipična stolica s melena - crna, poput katrana, neformiran (tekućina, gusta), sjajna, ljepljiva. Potrebno je razlikovati melenu od pseudomelijane, tj. Crna uređena stolica, povezana s prijemom borovnica, bizmuta, trešnje, kupine, željeznih pripravaka. Za razliku od prave melene, kada je pseudo-delikatna, stolica ima normalnu konzistenciju i oblik.

Melena se također može promatrati s masivnim krvarenjem iz čira na želucu. U ovom slučaju, krv ne samo da eruptira iz želuca u obliku "kave", već također može ući u 12-debelog crijeva.

Treba napomenuti da s intenzivnim krvarenjem, stolica ne smije ostati i dobiti grimiznu boju.

Treba naglasiti da u slučaju krvarenja iz čir na dvanaesniku, crna katolička stolica ne pojavljuje se u vrijeme krvarenja, već nakon nekoliko sati ili čak dana poslije njega. Melena se opaža nakon jednog gubitka krvi obično 3-5 dana.

Karakterističan znak krvarenja ulkusa je iznenadni nestanak sindroma boli - simptom Bergmana. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Česti simptomi akutne krvarenja

Ozbiljnost općih simptoma akutnog gubitka krvi ovisi o njegovoj veličini i brzini. Što se brže dogodi krvarenje, a što je masivniji gubitak krvi, to su češća kršenja.

Volumen krvi (CBV) je 2.4 l / m ² površine tijela u žena i 2.8 l / m ² površine tijela u muškaraca, i 70 ml / kg tjelesne težine za muškarce i 65 mL / kg - u žena. Prosječna BCC odrasle osobe s tjelesnom težinom od 70 kg je 5 litara, od kojih su 2 litre stanični elementi (eritrociti, leukociti, trombociti), 3 litre - za plazmu.

Gubitak krvi od oko 10% od BCC (400-500 ml) i ne uzrokuje uobičajene simptome (tj, pojave šoka, pad krvnog tlaka, poremećaji svijesti i drugih simptoma) ili opće poremećaje blage (blaga mučnina, hladnoća, suha i slana okus u ustima, opća slabost, blagi sklonost snižavanju krvnog tlaka).

Gubitak krvi od oko 10-15% BCC dobro je i brzo nadoknađuje tijelo kroz ispuštanje u krvotok od polagane krvi.

Gubitak krvi od oko 15-25% BCC (700-1300 ml) uzrokuje razvoj hemoragijskog šoka I. Stupnja (kompenzirani, reverzibilni šok). Ova faza šoka dobro je kompenzirana aktivacijom simpatoadrenalnog sustava, visokim otpuštanjem kateholamina, perifernom vazokonstrikcijom. U ovoj fazi pojavljuju se sljedeći simptomi:

• pacijent u svijesti je mirno ili ponekad malo uzbuđen (agitiran);
• koža je blijeda, ruke i noge su hladne;
• subkutane vene na rukama u urušenom stanju;
• puls se poveća na 90-100 u 1 min, slabo punjenje;
• BP ostaje normalna ili se smanjuje;
• promatra se oligurija, količina oslobođene urina smanjuje se za pola (brzinom od 1-1,2 ml / min ili 60-70 ml / h).

Gubitak krvi je oko 25-45% BCC (1300-1800 ml). Ovom veličinom krvarenja razvija se dekompenzirani reverzibilni hemoragični šok. Tako aktivacija sympathoadrenal sustava i visoku perifernog otpora ne može nadoknaditi gubitak krvi zbog drastično smanjiti cardiac output koji dovodi do smanjenja sistemskog krvnog tlaka i razvoj sljedećih simptoma:

• bljedilo kože je izrazito izraženo;
• cijanoza vidljivih sluznica (usnice, nos);
• kratkoća daha;
• tahikardija, tupi srčani tonovi;
• puls vrlo slabog punjenja, puls brzinom do 120-140 u minuti;
• BP sistolički je ispod 100 mm Hg. Nizak krvni tlak;
• oligurija (diureza manja od 20 ml / h);
• Svijest je sačuvana, ali bolesni su nemirni, uzbuđeni.

Kratkoća daha uzrokovane pogoršanjem moždanog krvotoka, kao i razvoj različitih stupnjeva „šok pluća” zbog kršenja vaskularne propusnosti i mali krug svjetla preljeva s krvlju, zbog manevriranja krvi. Simptomatologija šok pluća razvija postupno tijekom 24-48 sati osim i dispneje kašalj očituje raštrkane suhe krkljanja u plućima, te u teškim slučajevima (u završnoj fazi) slika plućni edem. 

Gubitak krvi od 50% BC i više (2000-2500 ml) uzrokuje razvoj teških hemoragijskih šokova (neki autori to nazivaju dekompenziranim, nepovratnim). Potonji termin je u određenoj mjeri uvjetovan jer pravovremeno i pravilno provedena terapija čak iu ovoj fazi može dovesti do poboljšanja stanja pacijenta.

Glavni klinički simptomi:

• pacijent je nesvjestan;
• koža je vrlo blijeda, prekrivena hladnim ljepljivim znojem;
• kratkoća daha;
• puls je končan, frekvencija je veća od 140 minuta;
• sistolički krvni tlak ponekad nije određen;
• karakteristično za oligoanuriju.

Laboratorijski i instrumentalni podaci za akutno krvarenje iz čira na želucu ili dvanaesniku

1. Opći test krvi. Razvija se posthemoragijska anemija. Međutim, stupanj anemije nije pokazatelj količine izgubljene krvi, budući da se volumen vaskularnog kreveta smanjuje s akutnim gubitkom krvi. U prvih nekoliko sati s velikim gubitkom krvi može se opaziti umjereno smanjenje hemoglobina i broj crvenih krvnih zrnaca. Nakon 1-2 dana nakon zaustavljanja krvarenja razvija normochromic ili hipokromnu anemiju (zbog hemodilucije - prijenos tekućine iz međuprostora u krvotok da se poveća volumen CBV). Također je moguće smanjiti broj leukocita i trombocita.
2. EKG. Postoji sinusna tahikardija, ponekad razne vrste ekstrakcija. Karakteristične difuzne promjene u miokardu kao smanjenje ST intervala u izolinu i značajno smanjenje amplitude T vala u torakalnim i standardnim vodovima. U starijih osoba može se pojaviti negativni simetrični T val, kao manifestacija ishemijskih promjena u miokardu.
3. Radiografija pluća u teškim hemoragični šok, plućni edem identificira sliku (smanjuje transparentnost plućnog tkiva, pojava žarišta infiltracije, bazalni zatamnjenje „leptira”).
4. Fibrogastroduodenoscopy. Ako postoji sumnja na ulcerativno krvarenje, a još više s krvarenjem ulkusa, mora se provesti hitan FGD s dijagnostičkom i terapijskom svrhom. Ako se krvavi plamen nalazi u GFDD, treba ga, ako je moguće, koagulirati diatermom i laserskom koagulacijom da se zaustavi krvarenje. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Određivanje stupnja gubitka krvi

Da bi se odredio stupanj gubitka krvi, predložene su različite metode. Većina njih procjenjuje stupanj gubitka krvi u odnosu na BCC.

Izračunavanje indeksa šoka Algovere

Indeks šoka Algovera je omjer pulsa i razine sistoličkog krvnog tlaka.

Određivanje stupnja krvarenja u indeksu šoka Algovere

Pokazatelji indeksa šoka	Volumen gubitka krvi
0,8 i manje	10% OCK
0,9-1,2	20% OCK
1,3-1,4	30% OCK
1,5 i više	40% OCK-a
Oko 0,6-0,5	Normalno BCC

Određivanje stupnja gubitka krvi od strane Bryusova PG (1986)

Metoda se temelji na sljedećim pokazateljima:

• opće stanje pacijenta;
• vrijednost krvnog tlaka;
• otkucaji srca;
• količina hemoglobina i hematokrita.

Postoje četiri stupnja ozbiljnosti krvarenja.

Blago krvarenje:

• deficit BCC ne prelazi 20%;
• stanje bolesnika je zadovoljavajuće;
• može imati slabost, vrtoglavicu;
• puls brzinom do 90 u 1 minutu;
• Krvni tlak je normalan ili postoji sklonost laganom smanjenju;
• sadržaj hemoglobina je veći od 100 g / 1;
• hematokrit više od 0,30.

Prosječna težina krvarenja:

• nedostatak BCC u rasponu od 20-30%;
• pacijent s umjerenom težinom;
• izražena opća slabost, vrtoglavica, zamračivanje pred očima;
• brzina pulsa do 100 po 1 minutu;
• umjerena arterijska hipotenzija;
• sadržaj hemoglobina iznosi 100-70 g / l;
• hematokrit 0.30-0.35.

Teška razina krvarenja:

• OCD deficita 30-40%;
• stanje bolesnika je ozbiljno;
• teške slabosti, teške vrtoglavice, otežano disanje, bol u području srca (uglavnom kod starijih osoba i bolesnika s ishemijskim srčanim bolestima);
• brzina pulsa od 100-150 u minuti;
• BP sistolički se smanjuje na 60 mm Hg;
• sadržaj hemoglobina je 70-50 g / l;
• hematocrit manji od 0,25.

Izuzetno teški stupanj krvarenja:

• BCC deficit veći od 40%;
• stanje bolesnika je izuzetno teško;
• pacijent bez svijesti, prekriven hladnim znojem, blijedom kožom, cijanozom sluznice, dispnejom;
• puls i krvni tlak nisu određeni;
• hemoglobin ispod 50 g / 1;
• hematocrit manji od 0,25-0,20.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Određivanje stupnja krvarenja GA Barashkov (1956)

Metoda GA Barashkov temelji se na određivanju relativne gustoće krvi pomoću niza otopina bakrenog sulfata s relativnom gustoćom od 1.034 kg / l do 1.075 kg / l.

Kapljica venske heparinizirane krvi baca se u bočice s otopinama bakrenog sulfata. Ako je gustoća krvi niža od gustoće zadane otopine, kap se odmah plati, ako je veći - ona se upija. Ako kap krvi ostaje suspendiran 3-4 sekunde, to ukazuje na dosljednu gustoću.

Krvarenje od želučanih i dvanaesnih ulkusa mora se razlikovati od krvarenja iz jednjaka, želuca i crijeva druge etiologije.