Medicinski stručnjak članka
Nove publikacije
Krvarenje iz želučanog ulkusa i ulkusa rektuma
Posljednji pregledao: 07.07.2025

Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.
Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.
Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Čir na želucu komplicira se krvarenjem kod otprilike svakog desetog pacijenta. Prema istraživačkim podacima, otvoreno krvarenje javlja se kod 10-15% pacijenata s čirom na želucu, a skriveno krvarenje, otkriveno samo Gregersenovom reakcijom i klinički se ne manifestira, prati pogoršanje bolesti. Čir na dvanaesniku krvari 4-5 puta češće od čira na želucu. Krvarenje je često prvi znak bolesti.
Mehanizam razvoja krvarenja je oštećenje krvne žile u području ulkusa i početak krvarenja. Ako je oštećena mala krvna žila, krvarenje je vrlo malo, bez kliničkih manifestacija i detektira se samo Gregersenovom reakcijom.
Otvoreno krvarenje iz ulkusa karakteriziraju tri glavna sindroma:
- krvavo povraćanje;
- katranasta stolica;
- simptomi akutnog gubitka krvi.
Krvavo povraćanje najtipičnije je za krvarenje iz čira na želucu, a mnogo je rjeđe kod čira na dvanaesniku. U potonjem slučaju, krvavo povraćanje se opaža jer se sadržaj dvanaesnika s krvlju baca u želudac. Želučani sadržaj kod krvavog povraćanja obično izgleda poput taloga kave (tamnosmeđe boje), što je posljedica pretvorbe hemoglobina u prolivenoj krvi pod utjecajem klorovodične kiseline u klorovodični hematin, koji ima tamnu boju. Krvavo povraćanje javlja se ubrzo nakon krvarenja, a ponekad i neko vrijeme nakon njega. Ako se krvarenje razvije vrlo brzo i količina prolivene krvi je velika, moguće je povraćanje grimizne krvi.
Katranasta stolica, melena (melena) najvažniji je znak krvarenja iz duodenalnog ulkusa, obično se opaža nakon gubitka više od 80-200 ml krvi.
Melenu karakterizira tekuća ili kašasta konzistencija stolice i njihova crna boja. Pod utjecajem crijevne flore, iz hemoglobina u izlivenoj krvi nastaje crni željezov sulfid. Tipična stolica kod melene je crna, poput katrana, neoblikovana (tekuća, kašasta), sjajna, ljepljiva. Potrebno je razlikovati melenu od pseudomelene, tj. crne formirane stolice povezane s unosom borovnica, bizmuta, ptičje trešnje, kupina, pripravaka željeza. Za razliku od prave melene, pseudomelena ima normalnu konzistenciju i oblik.
Melena se može primijetiti i kod masivnog krvarenja iz čira na želucu. U tom slučaju krv ne samo da izbija iz želuca u obliku "taloga kave", već može ući i u dvanaesnik.
Treba napomenuti da kod intenzivnog krvarenja stolica možda neće biti katranasta i može postati grimizne boje.
Treba naglasiti da se kod krvarenja iz duodenalnog ulkusa crna katranasta stolica ne pojavljuje u trenutku krvarenja, već nekoliko sati ili čak dan nakon njega. Melena se obično opaža nakon jednokratnog gubitka krvi još 3-5 dana.
Karakterističan znak ulceroznog krvarenja je nagli nestanak sindroma boli - Bergmanov simptom.
Opći simptomi akutnog gubitka krvi
Težina općih simptoma akutnog gubitka krvi ovisi o njegovoj veličini i brzini. Što je krvarenje brže i gubitak krvi masivniji, to su opći poremećaji izraženiji.
Volumen cirkulirajuće krvi (CBV) iznosi 2,4 l/m2 tjelesne površine kod žena i 2,8 l/m2 tjelesne površine kod muškaraca, odnosno 70 ml/kg tjelesne težine kod muškaraca i 65 ml/kg kod žena. Prosječni CBV odrasle osobe težine 70 kg iznosi 5 l, od čega su 2 l stanični elementi (eritrociti, leukociti, trombociti), a 3 l plazma.
Gubitak krvi od oko 10% BCC-a (400-500 ml) ili ne uzrokuje opće simptome (tj. šok, pad krvnog tlaka, poremećaje svijesti i druge simptome) ili će opće tegobe biti slabo izražene (blaga mučnina, zimica, suhoća i slan okus u ustima, opća slabost, blaga sklonost snižavanju krvnog tlaka).
Gubitak krvi od oko 10-15% BCC-a tijelo dobro i brzo nadoknađuje oslobađanjem deponirane krvi u krvotok.
Gubitak krvi od oko 15-25% BCC-a (700-1300 ml) uzrokuje razvoj hemoragijskog šoka I. stupnja (kompenzirani, reverzibilni šok). Ovaj stadij šoka dobro je kompenziran aktivacijom simpatoadrenalnog sustava, visokim oslobađanjem kateholamina i perifernom vazokonstrikcijom. U ovoj fazi pojavljuju se sljedeći simptomi:
- pacijent je pri svijesti, miran ili ponekad pomalo uzbuđen (nemirovan);
- koža je blijeda, ruke i noge su hladne;
- potkožne vene na rukama u kolabiranom stanju;
- puls ubrzan na 90-100 u 1 min, slabo punjenje;
- Krvni tlak ostaje normalan ili ima tendenciju pada;
- opaža se oligurija, količina izlučenog urina smanjuje se za polovicu (s normom od 1-1,2 ml/min ili 60-70 ml/h).
Gubitak krvi iznosi oko 25-45% BCC-a (1300-1800 ml). S takvim gubitkom krvi razvija se dekompenzirani reverzibilni hemoragijski šok. U ovom slučaju, aktivacija simpatoadrenalnog sustava i visoki periferni otpor ne mogu kompenzirati naglo smanjeni srčani minutni volumen zbog gubitka krvi, što dovodi do smanjenja sistemskog krvnog tlaka i razvoja sljedećih simptoma:
- bljedilo kože je značajno izraženo;
- cijanoza vidljivih sluznica (usne, nos);
- dispneja;
- tahikardija, prigušeni srčani tonovi;
- puls je vrlo slab, frekvencija pulsa je do 120-140 u minuti;
- Sistolički krvni tlak ispod 100 mm Hg, nizak pulsni tlak;
- oligurija (diureza manja od 20 ml/h);
- Svijest je očuvana, ali su pacijenti nemirni i uznemireni.
Dispneja je uzrokovana pogoršanjem cerebralnog protoka krvi, kao i razvojem različitih stupnjeva "šok pluća" zbog oštećene propusnosti žila plućne cirkulacije i prepunjenosti pluća krvlju zbog shuntiranja krvi. Simptomi šok pluća razvijaju se postupno, nakon 24-48 sati, a osim dispneje, manifestiraju se kašljem, raspršenim suhim piskanje u plućima, a u težim slučajevima (u terminalnoj fazi) slikom plućnog edema.
Gubitak krvi od 50% BCC-a ili više (2000-2500 ml) uzrokuje razvoj teškog hemoragijskog šoka (neki autori ga nazivaju dekompenziranim, nepovratnim). Potonji termin je donekle proizvoljan, budući da pravovremena i pravilno provedena terapija čak i u ovoj fazi može dovesti do poboljšanja stanja pacijenta.
Glavni klinički simptomi:
- pacijent je bez svijesti;
- koža je vrlo blijeda, prekrivena hladnim, ljepljivim znojem;
- dispneja;
- puls je konast, njegova učestalost je veća od 140 u minuti;
- sistolički krvni tlak ponekad se ne određuje;
- Oligurija je karakteristična.
Laboratorijski i instrumentalni podaci kod akutnog krvarenja iz želučanog ili dvanaesnika
- Kompletna krvna slika. Razvija se posthemoragična anemija. Međutim, stupanj anemije nije pokazatelj količine izgubljene krvi, budući da akutni gubitak krvi smanjuje volumen krvožilnog korita. U prvim satima većeg gubitka krvi može se uočiti umjereno smanjenje hemoglobina i broja eritrocita. 1-2 dana nakon prestanka krvarenja razvija se normokromna ili hipokromna anemija (zbog hemodilucije - prijelaza tekućine iz intersticijskih prostora u krvožilni kanal kako bi se povećao volumen BCC-a). Moguće je i smanjenje broja leukocita i trombocita.
- EKG. Primjećuje se sinusna tahikardija, ponekad i razne vrste ekstrasistola. Difuzne promjene u miokardu karakteristične su u obliku smanjenja ST intervala prema dolje od izoline i značajnog smanjenja amplitude T vala u prsnom košu i standardnim odvodima. Kod starijih osoba negativni simetrični T val može se pojaviti kao manifestacija ishemijskih promjena u miokardu.
- Rendgenska snimka prsnog koša kod teškog hemoragijskog šoka otkriva sliku plućnog edema (smanjena prozirnost plućnog tkiva, pojava žarišta infiltracije i zatamnjenje korijena u obliku "leptira").
- Fibrogastroduodenoskopija. Ako se sumnja na krvarenje iz ulkusa, a posebno ako je krvarenje iz ulkusa prisutno, treba hitno provesti FGDS u dijagnostičke i terapijske svrhe. Ako se tijekom FGDS-a otkrije krvareća žila, treba je, ako je moguće, koagulirati dijatermo- i laserskom koagulacijom kako bi se zaustavilo krvarenje.
Određivanje stupnja gubitka krvi
Predložene su različite metode za određivanje stupnja gubitka krvi. Većina njih procjenjuje stupanj gubitka krvi u odnosu na bazocelularni volumen (BCC).
Izračun Algoverovog indeksa šoka
Algoverov indeks šoka je omjer pulsa i sistoličkog krvnog tlaka.
Određivanje stupnja gubitka krvi pomoću Algoverovog indeksa šoka
Pokazatelji indeksa šoka |
Volumen gubitka krvi |
0,8 i manje |
10% BCC |
0,9-1,2 |
20% BCC |
1,3-1,4 |
30% BCC |
1,5 i više |
40% BCC |
Oko 0,6-0,5 |
Normalni BCC |
Određivanje stupnja gubitka krvi prema Bryusovu PG (1986)
Metoda se temelji na definiciji sljedećih pokazatelja:
- opće stanje pacijenta;
- vrijednost krvnog tlaka;
- puls;
- vrijednosti hemoglobina i hematokrita.
Postoje četiri stupnja ozbiljnosti krvarenja.
Blago krvarenje:
- deficit BCC-a ne prelazi 20%;
- stanje pacijenta je zadovoljavajuće;
- mogu se pojaviti slabost i vrtoglavica;
- puls do 90 u minuti;
- Krvni tlak je normalan ili postoji tendencija njegovog blagog smanjenja;
- sadržaj hemoglobina iznad 100 g/l;
- hematokrit veći od 0,30.
Umjereni gubitak krvi:
- Deficit BCC unutar 20-30%;
- stanje pacijenta je umjereno;
- primjećuje se izražena opća slabost, vrtoglavica i zamračenje pred očima;
- puls do 100 u minuti;
- umjerena arterijska hipotenzija;
- sadržaj hemoglobina 100-70 g/l;
- hematokrit 0,30-0,35.
Teško krvarenje:
- Deficit BCC-a 30-40%;
- stanje pacijenta je ozbiljno;
- teška slabost, jaka vrtoglavica, kratkoća daha, moguća bol u području srca (uglavnom kod starijih osoba i bolesnika s koronarnom bolešću srca);
- puls 100-150 u minuti;
- Sistolički krvni tlak pada na 60 mm Hg;
- sadržaj hemoglobina 70-50 g/l;
- hematokrit manji od 0,25.
Izuzetno jako krvarenje:
- Deficit BCC-a preko 40%;
- stanje pacijenta je izuzetno ozbiljno;
- pacijent je bez svijesti, prekriven hladnim znojem, koža je blijeda, sluznice su cijanotične, postoji kratkoća daha;
- puls i krvni tlak nisu određeni;
- hemoglobin ispod 50 g/l;
- hematokrit manji od 0,25-0,20.
[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]
Određivanje stupnja gubitka krvi prema G. A. Baraškovu (1956.)
Metoda G. A. Barashkova temelji se na određivanju relativne gustoće krvi pomoću serije otopina bakrenog sulfata s relativnom gustoćom od 1,034 kg/l do 1,075 kg/l.
Kap venske heparinizirane krvi ukapa se u bočice s otopinama bakrenog sulfata. Ako je gustoća krvi niža od gustoće otopine, kap odmah pluta, ako je veća, tone. Ako kap krvi ostane suspendirana 3-4 sekunde, to ukazuje na to da im se gustoća podudara.
Krvarenje iz želučanih i dvanaesnih ulkusa mora se razlikovati od krvarenja iz jednjaka, želuca i crijeva drugih etiologija.