Lažna aneurizma

Lažna aneurizma (pseudoaneurizma, pulsirajući hematom, PA) je komunikacija između lumena arterije i susjednog vezivnog tkiva, što dovodi do stvaranja šupljine ispunjene krvlju. Šupljina hematoma ne sadrži strukture normalne arterijske stijenke (mediju i adventiciju), što je razlikuje od prave aneurizme. Mehanizam nastanka PA je resorpcija tromba koji prekriva mjesto uboda. [ 1 ]

Prave i lažne aneurizme

I prave i lažne aneurizme imaju mnogo toga zajedničkog – posebno se obje patologije manifestiraju gotovo identično. Međutim, prava aneurizma je patološko vaskularno širenje, vretenasto ili sakularno. Lažna aneurizma je rezultat curenja krvi nakon oštećenja krvne žile. U većini slučajeva, pacijentova anamneza s pseudoaneurizmom ukazuje na kateterizaciju, invazivne vaskularne postupke, traumu, lokalne upalne ili tumorske procese koji mogu oštetiti arterijsku stijenku.

Dakle, glavne razlike između dvije patologije su sljedeće:

1. Prava aneurizma je proširenje lumena krvne žile, dok je lažna aneurizma nakupljanje krvi izvan zahvaćene arterije.
2. U oba slučaja moguće je patološko širenje već formiranog patološkog fokusa, ali lažna aneurizma ne pukne takvim širenjem.
3. Stopa smrtnosti od pravih aneurizmi je mnogo veća nego od lažnih aneurizmi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologija

Najtipičnija lokalizacija lažne aneurizme je karotidna arterija, vertebralna arterija (ekstra i intrakranijalna). Općenito, patologija može utjecati na bilo koju arterijsku žilu - od femoralne arterije (prilikom izvođenja koronarne kateterizacije) do vaskularne mreže trbušne šupljine (s pankreatitisom).

U većine pacijenata, lažna aneurizma se formira iz adventicije, tanke vanjske vaskularne membrane i nastalog fokusa krvarenja.

Njegova učestalost razvoja je od 0,1-0,2% u dijagnostičkoj koronarnoj angiografiji i do 0,5-6,3% (u prosjeku 1%) u slučaju PCI. Vrijeme formiranja fokusa krvarenja je od 14 dana do 10 godina, ali najčešće se patologija razvija unutar mjesec dana od trenutka oštećenja krvne žile.

Muškarci srednje i starije dobi češće obolijevaju (omjer približno 6:4).

Uzroci Lažna aneurizma

Lažna aneurizma je u svim slučajevima posljedica nekog oštećenja stijenke krvne žile - odnosno traume, izvana ili iznutra.

Takva oštećenja mogu nastati tijekom medicinskih postupaka, poput angiografije, kada liječnik ubrizgava kontrastno sredstvo u krvnu žilu pomoću posebnog katetera. U takvoj situaciji, nepažnja može dovesti do intravaskularne ozljede.

Kako se gnojno-upalni procesi šire, mogu zahvatiti i arterijske žile: njihove se stijenke "tope" u području kontakta s upalnom zonom, krv istječe i stvara se mjesto krvarenja.

Također je nemoguće poreći mogućnost mikroskopskog oštećenja arterije tijekom operacije, kao i kao posljedica vanjskih utjecaja. Često je stvaranje lažnih aneurizmi posljedica prometnih nesreća, teških modrica i sportskih ozljeda.

Lažna aneurizma može se formirati i na pozadini prave aneurizme: vaskularna stijenka postaje tanja, dolazi do mikrooštećenja i, kao rezultat toga, formira se mjesto krvarenja.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Faktori rizika

Čimbenici rizika za razvoj lažne aneurizme uključuju upotrebu uvodnika većeg promjera, kombinaciju antitrombotskih lijekova, dulje trajanje postupka, poteškoće u izvođenju punkcije femoralne arterije i anatomske značajke pacijenta.

Sljedeći čimbenici također predisponiraju razvoj lažne aneurizme:

• izvođenje kirurške intervencije na krvnoj žili, medicinska kateterizacija (arterijska manipulacija pomoću katetera);
• tupa trauma - na primjer, modrica od prometne nesreće, pada ili izravnog udarca, tijekom sportskog treninga;
• zarazni i upalni procesi u tijelu;
• visoki krvni tlak;
• tumorski procesi;
• nekontrolirana ili neopravdana upotreba određenih lijekova.

Patogeneza

Krvarenje nastaje kao posljedica traumatskih ozljeda ili raznih patoloških stanja. U aktivnom patološkom procesu, krvna žila je oštećena iznutra ili izvana, nakupljanje krvi dovodi do kompresije obližnjih tkiva, struktura, a pate i pojedini organi.

Lažna aneurizma može imati različite veličine. Visoki krvni tlak, dugotrajna upotreba lijekova koji utječu na zgrušavanje krvi i tumorski procesi igraju nepovoljnu ulogu u razvoju patologije.

Posebno je opasno stvaranje lažnih aneurizmi u mozgu. Najčešći uzrok ove pojave je kraniocerebralna trauma, koja uzrokuje cijeli lanac poremećaja povezanih s funkcijom mozga. Budući da je lubanja jaka koštana struktura, ne može se rastezati i mijenjati svoj volumen. To podrazumijeva stvaranje prekomjernog pritiska lažne aneurizme na područja mozga, cerebrospinalnu tekućinu i vaskularnu mrežu mozga. To značajno pogoršava patološko stanje pacijenta.

Svi gore navedeni procesi su međusobno povezani. Daljnji ishod lažne aneurizme ovisi o volumenu hematoma, njegovoj lokalizaciji i prisutnosti poremećaja u obližnjim strukturama, organima i sustavima.

Simptomi Lažna aneurizma

U većine pacijenata lažna aneurizma ima malo izraženih kliničkih manifestacija, nema obilnog vanjskog krvarenja, pa problem može dugo ostati nezapažen. Glavni simptom je karakterističan šum koji se pojačava pulsacijom i može se utvrditi samo auskultacijom.

Na primjer, lažna aneurizma aorte manifestira se:

1. tahikardija;
2. vrtoglavica, otežano disanje;
3. bol u prsima;
4. kratkotrajno zamagljenje svijesti.

Ako je lažna aneurizma mala, možda uopće nema simptoma. Klinička slika postaje poznata kada mjesto krvarenja počne pritiskati obližnje strukture.

Ventrikularna aneurizma se manifestira:

• otežano disanje, posebno u ležećem položaju;
• brzo disanje;
• suhi kašalj koji ne donosi olakšanje;
• plavkasta koža;
• oticanje nogu;
• nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini.

S lažnom aneurizmom femoralne arterije mogu se pojaviti sljedeće:

• bolni osjećaji, s tendencijom povećanja s tjelesnom aktivnošću;
• ponekad - širenje boli u područje prepona;
• pulsirajući osjećaj u području femoralne arterije;
• utrnulost nogu;
• konvulzivno trzanje mišića;
• plavkasta nijansa kože na stopalima.

Prvi znakovi uvelike ovise o lokaciji lažne aneurizme. Međutim, najčešći simptomi u svim slučajevima su pulsiranje patološkog fokusa i bol. Često se primjećuje bljedilo i cijanoza kože. [ 13 ]

Obrasci

Lažna aneurizma je u većini slučajeva traumatična i može zahvatiti različite vrste krvnih žila. Ovisno o tome, razlikuju se arterijske, venske i kombinirane arteriovenske lažne aneurizme. Postoji i klasifikacija ovisno o lokalizaciji patološkog fokusa:

• Lažna aortna aneurizma može se pojaviti u trbušnoj regiji, koja prolazi kroz donji dio trbuha, ili u torakalnoj regiji, koja se nalazi u prsima.
• Lažna aneurizma femoralne arterije može zahvatiti bilo koji dio žile koji se nalazi u području od gornje trećine bedra unutar femoralnog trokuta. Arterija u srednjem dijelu bedra prekrivena je sartoriusovim mišićem, a u donjem dijelu prolazi u aduktorski kanal.
• Lažna aneurizma srca (ventrikula) nastaje kada je oštećen infarktom zahvaćeni srčani mišić i unutar perikardijalnih priraslica nastane šupljina. Obično je zahvaćena lijeva klijetka, a njezina stijenka, zatvorena u okolnom perikardu, pukne. Lažna aneurizma lijeve klijetke obično se nalazi na njezinoj stražnjoj površini (anteriorno-septalni dio je uobičajeno mjesto za pravu aneurizmu srca).
• Lažna aneurizma donjih ekstremiteta može se otkriti u aortoilijačnom, femoropoplitealnom ili poplitealno-tibijalnom segmentu. Često se opažaju višestruke (višerazinske) lezije - na primjer, kada lažna aneurizma u preponama nije jedina, već se slična žarišta dijagnosticiraju duž cijele duljine žile. U većini slučajeva problem se otkriva u poplitealnoj jami: lažna aneurizma poplitealne arterije jedna je od najčešćih varijanti takvih patologija u perifernoj vaskularnoj mreži. Poplitealna arterija je glavna žila koja ide od potkoljenice do natkoljenice.

Komplikacije i posljedice

Ishod lažne aneurizme ovisi o veličini formacije, njezinoj tendenciji povećanja i pravovremenosti traženja liječničke pomoći. Ako se patološki proces ne liječi, mogu se pojaviti razne komplikacije, na primjer:

• ruptura mjesta nakupljanja krvi s naknadnim krvarenjem u tkivo;
• infekcija patološkog fokusa, razvoj infektivnog i upalnog procesa s daljnjim širenjem na susjednu vaskularnu stijenku;
• stvaranje fistule s okolnim strukturama (tkivima, organima);
• stvaranje tromba u području nakupljanja krvi s naknadnim ulaskom ugruška u krvožilni sustav.

Kako bi se izbjegle takve komplikacije, ne preporučuje se odgađanje posjeta liječniku ili ignoriranje njegovih recepata.

Dijagnostika Lažna aneurizma

Većina pacijenata s lažnom aneurizmom u početnoj fazi upućuje se terapeutu ili liječniku opće prakse, a ne neurologu ili kirurgu. Ako liječnik posumnja na vaskularnu patologiju, na temelju pritužbi i drugih prikupljenih informacija, pacijent se upućuje specijalistu na daljnju dijagnostiku.

Neurolog procjenjuje neurološki status na temelju indikacija (pregledava, provjerava refleksnu aktivnost). Zatim propisuje laboratorijske pretrage:

• opći klinički test krvi s leukocitnom formulom (za procjenu općeg stanja hematopoetskog sustava i tijela u cjelini);
• procjena pokazatelja protrombina, fibrinogena, antitrombina III;
• procjena koeficijenta aterogenosti (ukupni kolesterol i HDL), pokazatelji lipidnog profila i glavni markeri ateroskleroze.

Krv se daje ujutro na prazan želudac, uz održavanje režima pijenja. Nije potrebna posebna priprema.

Instrumentalna dijagnostika najčešće je predstavljena sljedećim studijama:

• Kompjuterska tomografija – omogućuje vizualizaciju lažne aneurizme, njezinog volumena i procjenu utjecaja na obližnje strukture. Na temelju dijagnostičkih rezultata, specijalist može odrediti taktiku i volumen nadolazećeg liječenja.
• Magnetska rezonancija – pomaže u detaljnom pregledu potrebnog područja mekog tkiva, posebno kada je kompjuterizirana tomografija niske učinkovitosti.
• Cerebralna angiografija (postupak izbora za cerebralne aneurizme), magnetska rezonantna angiografija, CT angiografija (pomaže u 3D modeliranju moždanih žila, procjeni lokalizacije lezije u odnosu na vaskularne ili koštane strukture).

Diferencijalna dijagnoza

Glavne karakteristike prave i lažne aneurizme su:

• Prava aneurizma:
  • može se razviti u apsolutno bilo kojoj arteriji, uključujući aortu, moždane, koronarne i periferne žile;
  • nastaje kao posljedica patoloških promjena poput ateroskleroze, infektivnih i upalnih procesa;
  • aneurizmalna stijenka ima tri sloja, baš kao i vaskularna stijenka;
  • Povećanje aneurizme prati nekroza mišićnih vlakana.
• Lažna aneurizma:
  • pojavljuje se kao posljedica defekta u vaskularnoj stijenci kada je oštećena;
  • je šupljina koja se nalazi u blizini posude;
  • Povećanje lažne aneurizme prati nekroza tkiva zbog kompresije arterijskog lumena.

Liječenje Lažna aneurizma

U ranim fazama razvoja lažne aneurizme, terapija lijekovima može biti dovoljna. Radikalnije kirurško liječenje propisuje se prema indikacijama.

Među neinvazivnim (nekirurškim) metodama, posebno su popularne ultrazvučno vođena kompresija i injekcija trombina.

Metoda kompresije vođena ultrazvukom prikladna je za pacijente s malim lažnim aneurizmama. Kirurg koristi poseban ultrazvučni senzor i primjenjuje kompresiju na zahvaćeni segment krvne žile u ciklusima od 10 minuta. Za postizanje željenog terapijskog učinka može biti potrebno nekoliko takvih postupaka.

Injekcija trombina omogućuje zgrušavanje krvi unutar lažne aneurizme. Postupak je jednostavan i rijetko ga prate komplikacije. Ako je takvo liječenje neučinkovito ili ako je patološka formacija u početku velika, liječnici, bez gubljenja vremena na konzervativno liječenje, odmah propisuju kiruršku intervenciju.

Lijekovi

Terapija lijekovima uglavnom je usmjerena na uklanjanje postojećih simptoma i normalizaciju vitalnih funkcija tijela. Lijekovi se propisuju za održavanje normalnih pokazatelja krvnog tlaka: potrebno je istovremeno održavati adekvatnu cirkulaciju krvi i spriječiti povećanje volumena lažne aneurizme. Osim toga, utječu na sustav zgrušavanja krvi, sprječavaju i uklanjaju edem te poduzimaju mjere za jačanje vaskularnih stijenki.

Krvni tlak ne treba naglo snižavati: postupno snižavanje se nastavlja sve dok se ne dostigne dobna norma, a zatim se održava unutar određenih granica. To pomaže smanjiti rizik od nastavka krvarenja i normalizirati protok krvi.

Terapija lijekovima je prikladna:

1. ako je lažna aneurizma male veličine i ne vrši značajan pritisak na obližnje strukture;
2. ako lažna aneurizma ne uzrokuje pomicanje tkiva i nije popraćena izraženim simptomima i neurološkim poremećajima.

Sljedeći lijekovi se mogu koristiti (prema indikacijama):

• Blokatori kalcijevih kanala (Nimodipin, 30-60 mg do šest puta dnevno tijekom tjedan dana) ograničavaju ulazak kalcijevih iona u stanicu i smanjuju aktivaciju apoptoze.
• Antihipoksanti i antioksidansi (Actovegin 1-2 tablete tri puta dnevno, Neurox u obliku intramuskularnih injekcija, Cytoflavin 2 tablete dva puta dnevno pola sata prije jela) sprječavaju stvaranje slobodnih radikala, obnavljaju aktivnost enzima i antioksidativnu zaštitu, poboljšavaju glikolizu. U nekim slučajevima, uzimanje lijekova prati glavobolja, vrtoglavica, tremor.
• Antagonisti NMDA receptora (memantin, uzima se jednom dnevno u individualno prilagođenoj dozi) pomažu u poboljšanju funkcije mozga kod lažnih cerebralnih aneurizmi.
• Blokatori imunološko-upalnog odgovora (Cycloferon, 1 put dnevno, 450-600 mg po dozi, pola sata prije jela) povećavaju razinu protuupalnih citokina i sprječavaju adheziju granulocita.
• Stabilizatori stanične membrane (Asparkam 1-2 tablete tri puta dnevno, s oprezom - za pacijente s kolecistitisom i hipotenzijom).

Kao lijekovi protiv bolova aktivno se propisuju nimesulid, diklofenak, indometacin, ibuprofen i ketorolak.

Kirurško liječenje

Kirurška intervencija za lažnu aneurizmu opravdana je u većini slučajeva, budući da su konzervativne metode prikladnije samo u ranim fazama razvoja patologije.

Moguće je koristiti otvoreni ili zatvoreni (endovaskularni) kirurški zahvat: izbor je na kirurgu i ovisi o rezultatima preoperativne dijagnostike. Otvorena intervencija uključuje uklanjanje same lažne aneurizme s naknadnom vaskularnom protezom ili kanilacijom (prema indikacijama). Zatvorenom tehnikom provodi se intravaskularno uklanjanje patološkog fokusa.

Ishod operacije ovisi o nizu čimbenika, uključujući opće zdravstveno stanje osobe, težinu kliničke slike, veličinu lažne aneurizme i opseg postojećih poremećaja. Stopa smrtnosti nakon kirurške korekcije pseudoaneurizme koronarne arterije iznosi oko 25%.

Prevencija

Konvencionalna prevencija stvaranja lažne aneurizme uključuje maksimalno isključivanje čimbenika koji je izazivaju. Liječnici preporučuju:

1. izbjegavati ozljede i moguća oštećenja krvnih žila;
2. kontrolirati krvni tlak;
3. odustati od loših navika (posebno pušenja);
4. naučiti uspješno prevladavati stresne situacije;
5. Češće šetajte na svježem zraku, izbjegavajte fizičku neaktivnost i pretjerani fizički napor.

Zdrav način života relevantan je za ljude svih dobnih skupina. Istovremeno, trebali biste obratiti posebnu pozornost na vlastito zdravlje ako već imate bilo kakve patologije. Nažalost, mnogi pacijenti, znajući za svoje bolesti, ignoriraju posjete kardiolozima, endokrinolozima, terapeutima, ne kontroliraju krvni tlak, razinu kolesterola i glukoze u krvi. Međutim, važno je ne samo voditi aktivan i zdrav način života, pravilno se hraniti, već i održavati zdravlje lijekovima, slijedeći liječničke upute.

Prognoza

Pacijenti s kroničnim asimptomatskim lažnim aneurizmama promjera manjeg od 30 mm i bez rastuće dinamike liječe se konzervativno. Prema nekim statistikama, na pozadini liječenja lijekovima tijekom četiri godine promatranja zabilježen je samo jedan smrtni ishod od deset pacijenata, a u tri slučaja došlo je do razvoja ishemijskog moždanog udara.

Suvremene metode liječenja lažne aneurizme pokazuju dobre rezultate u većini slučajeva. Nakon završetka liječenja, pacijent bi trebao neko vrijeme ostati pod nadzorom liječnika. Kako bi se spriječile tromboembolijske komplikacije, propisana je dugotrajna primjena antikoagulansa.

Međutim, najpoželjnija metoda liječenja lažne aneurizme je operacija. Operacija se posebno preporučuje pacijentima s oštećenjem dviju ili više arterija, kao i koronarnih žila.

Dugoročna prognoza ovisi o veličini nakupine krvi. Brojne studije dokazuju da ako postoji velika lažna aneurizma, postoji velika vjerojatnost da osoba razvije druga aneurizmatska žarišta. Stoga su recidivi vjerojatniji ako pseudoaneurizma ima promjer od 20 milimetara ili više. Dodatni faktor mogućeg recidiva je trombocitopenija.

Književnost

• Shlyakhto, EV Kardiologija: nacionalne smjernice / uredio EV Shlyakhto. - 2. izd., dopunjeno i prošireno. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021
• Kardiologija prema Hurstu. Svezak 1, 2, 3. 2023.