Liječenje miokarditisa kod djece

Indikacije za hospitalizaciju zbog miokarditisa

Taktika liječenja pacijenata s miokarditisom ovisi o prirodi bolesti. Akutni virusni miokarditis često povoljno teče i završava oporavkom bez ikakvog liječenja. Pacijenti s akutnim klinički izraženim miokarditisom podliježu hospitalizaciji.

Kronični miokarditis u 30-50% djece poprima rekurentni tijek, što dovodi do progresije kroničnog zatajenja srca. U tom slučaju potrebno je provesti dosljedan višestupanjski kompleks liječenja i rehabilitacijskih mjera prvo u bolnici, a zatim u sanatoriju ili ambulanti. Stacionarna faza liječenja pacijenata s kroničnim miokarditisom traje od 6 do 8 tjedana i uključuje nemedikacijsko (opće mjere) i liječenje lijekovima, sanaciju žarišta kronične infekcije, kao i početnu fizikalnu rehabilitaciju.

Neliječenje miokarditisa kod djece

Neliječenje uključuje uklanjanje čimbenika koji mogu potisnuti funkciju miokarda:

• ograničenje tjelesne aktivnosti (u akutnoj fazi preporučuje se ograničavanje tjelesne aktivnosti djeteta tijekom 2-4 tjedna, uzimajući u obzir težinu bolesti);
• potpuna, racionalna prehrana s dovoljnim količinama vitamina, proteina i ograničenom količinom kuhinjske soli;
• Režim pijenja ovisi o količini izlučenog urina (200-300 ml manje), u prosjeku se količina tekućine konzumira dnevno kod djece prvih godina života s akutnim miokarditisom kreće od 400 do 600 ml (pod kontrolom diureze).

Liječenje miokarditisa lijekovima kod djece

Glavni smjerovi liječenja miokarditisa lijekovima određeni su glavnim karikama patogeneze miokarditisa: upalom uzrokovanom infekcijom, neadekvatnim imunološkim odgovorom, smrću kardiomiocita (zbog nekroze i progresivne distrofije, miokarditične kardioskleroze) i poremećajem metabolizma kardiomiocita. Treba uzeti u obzir da se kod djece miokarditis često javlja na pozadini kronične fokalne infekcije, koja postaje nepovoljna pozadina (intoksikacija i senzibilizacija tijela), doprinoseći razvoju i progresiji miokarditisa.

Liječenje miokarditisa lijekovima uključuje nekoliko smjerova:

• utjecaj na upalne, autoimune i alergijske procese;
• smanjenje sinteze biološki aktivnih tvari;
• obnova i održavanje hemodinamike;
• utjecaj na metabolizam miokarda;
• aktivno liječenje žarišta infekcije.

Ovisno o etiologiji, liječenje miokarditisa ima svoje karakteristike.

Kod miokarditisa uzrokovanog infektivnim agensima, svim pacijentima je potrebno nespecifično potporno i simptomatsko liječenje (mirovanje u krevetu s postupnom aktivacijom, detoksikacija i opće jačanje, vitamini, antihistaminici), kao i propisivanje specifičnih lijekova, ako je moguće.

Kod miokarditisa koji se javlja na pozadini sistemskih bolesti vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis) ili endokrinih bolesti (tiretoksikoza, feokromocitom), prije svega je indicirano liječenje osnovne bolesti.

Kod miokarditisa uzrokovanog alergijskim reakcijama (najčešće na sulfonamide, metildopu, antibiotike, ubode insekata) preporučuje se isključivanje djelovanja alergena i, ako je potrebno, propisivanje antihistaminika.

Kod toksičnog miokarditisa (alkohol, kokain, fluorouracil, ciklofosfamid, doksorubicin, streptomicin, acetilsalicilna kiselina) indicirano je uklanjanje provocirajućeg faktora.

Etiotropno liječenje miokarditisa u djece

Ozbiljnost upalnog procesa u miokardu određena je virulencijom patogena i adekvatnošću imunološkog odgovora tijela. Najizraženiju upalnu reakciju uzrokuju izvanstanični patogeni (streptokoki, stafilokoki, pneumokoki). Etiotropno liječenje miokarditisa (obično akutnog) uzrokovanog izvanstaničnim bakterijama provodi se prilično uspješno propisivanjem antibiotika (cefalosporini, makrolidi). Sudjelovanje unutarstaničnih patogena (u većini slučajeva predstavljenih udruženjem mikroorganizama) u patološkom procesu kod miokarditisa komplicira potpunu sanaciju tijela i predodređuje drugačiji pristup etiotropnoj terapiji. Postoji potreba za pribjegavanjem ponovljenim kurama antibiotika koji imaju sposobnost utjecaja na najčešće unutarstanične nevirusne patogene, za što se koriste makrolidi i fluorokinoloni. Istodobno je potrebno djelovati na virusnu infekciju, uključujući propisivanje imunomodulatornih lijekova.

Liječenje miokarditisa ovisno o patogenu

Uzročnik miokarditisa	Etiotropna terapija
Virusi gripe A i B	Rimantadin oralno 1,5 mg/kg/dan (djeca 3-7 godina), 100 mg/dan (djeca 7-10 godina). 150 mg/dan (djeca starija od 10 godina), u 3 doze tijekom 7 dana. Lijek se propisuje najkasnije 48 sati od početka simptoma.
Varicella zoster, herpes simplex, Epstein-Barr virusi	Aciklovir oralno 15-80 mg/kg/dan ili intravenski 25-60 mg/kg/dan u 3 doze tijekom 7-10 dana
Citomegalovirus	Ganciklovir intravenski 5 mg/kg/dan u 2 primjene tijekom 14-21 dan + humani imunoglobulin protiv citomegalovirusa (cytotect) 2 ml/kg 1 put dnevno intravenski sporo (5-7 ml/h) svaki drugi dan 3-5 infuzija
Klamidija i mikoplazma	Azitromicin oralno 10 mg/kg/dan u 2 doze prvog dana, zatim 5 mg/kg/dan jednom dnevno od drugog do petog dana ili eritromicin intravenski kap po kap 20-50 mg/kg/dan, infuzija svakih 6 sati
Borrelia burgdorferi (Lymeova bolest)	Azitromicin oralno 10 mg/kg/dan u 2 doze tijekom 1 dana, zatim 5 mg/kg jednom dnevno tijekom 4 dana ili benzilpenicilin intravenozno drip 50 000-100 000 IU/kg/dan u 6 doza tijekom 2-3 tjedna ili ceftriakson intravenozno drip 50-100 mg/dan jednom dnevno tijekom 2-3 tjedna. Zbog čestih poremećaja provođenja, pacijentima je potrebno stalno praćenje EKG podataka. Ako se pojave AV blokovi visokog stupnja, može biti potrebna privremena srčana stimulacija.
Zlatni stafilokok	Prije određivanja osjetljivosti na antibiotike, primjenjuje se terapija vankomicinom: intravenski kap po kap 40 mg/kg/dan u 2 doze tijekom 7-10 dana. Na temelju rezultata određivanja osjetljivosti na antibiotike, po potrebi se prilagođava antimikrobna terapija.
Corynebacterium diphtheriae	Provodi se hitna primjena difterijskog antitoksina. Doza ovisi o težini bolesti. Humani imunoglobulin protiv difterije (pročišćeni koncentrirani tekući konjski serum protiv difterije) intravenski kap po kap tijekom 1 sata 20 000-150 000 IU jednokratno + eritromicin intravenski kap po kap 20-50 mg/kg/dan u 2-3 primjene tijekom 14 dana. Zbog čestog razvoja aritmija i poremećaja provođenja, pacijentima je potrebno stalno praćenje EKG podataka i, ako je potrebno, primjena antiaritmičkih lijekova. Ako se pojave AV blokovi visokog stupnja, može biti potrebna privremena srčana stimulacija.
Cryptococcus neolormans	Amfotericin B intravenski polako 0,1-0,3 mg/kg jednom dnevno, zatim postupno povećavati dozu na 1,0 mg/kg/dan. Točno trajanje liječenja nije utvrđeno.
Toxoplasma gondii (toksoplazmoza)	Pirimetamin oralno 2 mg/kg/dan u 2 doze tijekom 3 dana, zatim 1 mg/kg/dan u 2 doze jednom svaka 2 dana tijekom 4-6 tjedana + sulfadiazin oralno 120 mg/kg/dan u 3 doze tijekom 4-6 tjedana + folna kiselina oralno 5-10 mg jednom dnevno do kraja terapije pirimetaminom. Folna kiselina se primjenjuje kako bi se spriječila supresija hematopoeze.
Trichinella spiralis (trihinoza)	Mebendazol 200 mg/dan u 3 doze tijekom 10 dana
Kod reumatskog miokarditisa, bez obzira na kulturu beta-hemolitičkog streptokoka A	Benzilpenicilin intramuskularno 50 000-100 000 IU/kg/dan 3 puta dnevno tijekom 10 dana ili amoksicilin oralno 45-90 mg/kg/dan 3 puta dnevno tijekom 10 dana ili benzatin benzilpenicilin intramuskularno 600 000 IU za djecu mlađu od 25 kg i 1 200 000 IU za djecu tjelesne težine veće od 25 kg jednokratno

Specifičan tretman za miokarditis uzrokovan Coxsackie virusima A i B, ECHO virusima, polio virusom, enterovirusima, kao i virusima zaušnjaka, ospica i rubeole nije razvijen.

Nespecifična protuupalna terapija

Osim infektivnih uzročnika, upalni i autoimuni procesi imaju izravan negativan utjecaj na miokard, što objašnjava potrebu za protuupalnom i imunomodulatornom terapijom.

Tradicionalni NSAID-i se široko koriste u kompleksnom liječenju miokarditisa. NSAID-i imaju aktivan protuupalni učinak, smanjuju oksidativnu fosforilaciju, što dovodi do ograničenja stvaranja adenozin trifosfata (ATP-a), smanjuju povećanu propusnost kapilara i imaju stabilizirajući učinak na membrane lizosoma.

Treba uzeti u obzir da je u slučaju virusne etiologije miokarditisa u akutnoj fazi bolesti (prva 2-3 tjedna) primjena NSAID-a kontraindicirana, jer mogu povećati oštećenje kardiomiocita, ali u kasnijem razdoblju njihova je primjena opravdana.

NSAID-e treba uzimati interno nakon obroka, isprati želeom ili mlijekom:

• acetilsalicilna kiselina oralno nakon obroka 0,05 mg/kg/dan u 4 doze tijekom 1 mjeseca, zatim 0,2-0,25 mg/kg/dan u 4 doze tijekom 1,5-2 mjeseca, ili
• diklofenak oralno nakon obroka ili rektalno 3 mg/kg/dan u 3 doze tijekom 2-3 mjeseca, ili
• indometacin oralno nakon obroka ili rektalno 3 mg/kg/dan u 3 doze tijekom 2-3 mjeseca.

Acetilsalicilna kiselina je lijek izbora za liječenje reumatske groznice i Kawasakijeve bolesti. Za Kawasakijevu bolest acetilsalicilna kiselina se propisuje oralno u dozi od 30-40 mg/kg/dan u 4 doze tijekom 14 dana, zatim u dozi od 3-5 mg/kg/dan u 4 doze tijekom 1,5-2 mjeseca.

Liječenje miokarditisa u djece glukokortikoidima

Glukokortikoidi se propisuju samo u izuzetno teškim slučajevima miokarditisa (teško progresivno zatajenje srca ili teški poremećaji ritma refraktorni na antiaritmičku terapiju) i u slučajevima kada je dokazana izražena autoimuna komponenta upale (antitijela na miokard otkrivena su u visokim titrima).

Opravdano propisivanje glukokortikosteroida pomaže u brzom zaustavljanju upalnih i autoimunih reakcija. Prednizolon treba propisati u kratkom tretmanu. Pozitivni klinički učinci nakon propisivanja prednizolona primjećuju se prilično brzo (smanjenje edema, dispneje, povećanje ejekcijske frakcije). S obzirom na to da kronični unutarstanični patogeni perzistiraju u tijelu tijekom produljenog i kroničnog miokarditisa, prije propisivanja glukokortikosteroida treba provesti antivirusnu terapiju.

• Prednizolon oralno 1 mg/kg dnevno u 3 doze tijekom 1 mjeseca, nakon čega slijedi postupno smanjenje za 1,25 mg svaka 3 dana tijekom 1,0-1,5 mjeseci.

Ako je učinak nedovoljan, doza održavanja prednizolona (0,5 mg/kg/dan) nastavlja se uzimati prema indikacijama nekoliko mjeseci (6 mjeseci ili dulje).

Za akutni reumatski miokarditis preporučuju se sljedeći lijekovi:

• prednizolon oralno 0,7-1,0 mg/kg dnevno u 3 doze, uzimajući u obzir fiziološki bioritam kore nadbubrežne žlijezde tijekom 2-3 tjedna, zatim
• diklofenak 2-3 mg/kg u 3 doze tijekom 1-1,5 mjeseci.

Lijekovi koji utječu na autoimune procese

Kao imunomodulatorni lijekovi s antivirusnim djelovanjem, u akutnom razdoblju bolesti preporučljivo je koristiti egzogene interferone, endogene induktore interferona i antivirusne imunoglobuline. Trenutno su to jedini učinkoviti lijekovi u slučaju virusnog oštećenja miokarda. Njihova upotreba je također preporučljiva u slučaju recidiva kroničnog miokarditisa.

• Normalni humani imunoglobulin |IgG + IgA + IgM] intravenski 2 g/kg jednom dnevno, 3-5 dana.
• Interferon alfa-2 (supozitorije) 150 tisuća IU (za djecu mlađu od 7 godina); 500 tisuća IU (za djecu stariju od 7 godina) 2 puta dnevno tijekom 14 dana, 2 ciklusa s razmakom od 5 dana.

Tijekom razdoblja rekonvalescencije i remisije, djetetu se prikazuje kura preventivne cjepivne terapije lijekovima koji obnavljaju sustav fagocitoze, aktivirajući funkcionalnu aktivnost neutrofilnih granulocita i monocita-makrofaga. U našoj praksi koristimo niskomolekularno terapijsko cjepivo ribosomskog podrijetla ribomunil.

Ribomunil (bez obzira na dob) se propisuje oralno ujutro natašte, 3 tablete s jednom dozom, 1 tableta s trostrukom dozom ili jedna vrećica (nakon razrjeđivanja u čaši vode) 4 dana u tjednu tijekom 3 tjedna u 1. mjesecu liječenja, zatim prva 4 dana svakog mjeseca tijekom sljedećih 5 mjeseci. Za malu djecu preporučuje se propisivanje lijeka u granuliranom obliku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liječenje miokarditisa u djece citostaticima

Kod subakutnog i kroničnog miokarditisa, glukokortikosteroidi se mogu koristiti u kombinaciji s imunosupresivima (ciklosporin). Uvjerljivi dokazi o učinkovitosti imunosupresivne terapije nisu dobiveni, iako je prema nekim podacima 60% pacijenata pokazalo poboljšanje. Ciklosporin se propisuje oralno 3-5 mg/kg/dan u 2 doze tijekom 3-4 tjedna.

Kardiotrofična i metabolička terapija

Za poboljšanje energetskog metabolizma u miokardu, metabolički lijekovi uključeni su u kompleksnu terapiju miokardne insuficijencije.

U slučaju smanjene frakcije izbacivanja lijeve klijetke, sindroma "niske ejekcije", znakova remodeliranja miokarda, koristi se neoton. Nakon intravenske primjene neotona, manifestacije energetskog nedostatka se zaustavljaju, budući da, prodirući izravno u stanicu, potiče potpunu kontrakciju miofibrila.

Neoton se primjenjuje intravenski putem kapanja, 1-2 g u 50-100 ml 5% otopine glukoze 1-2 puta dnevno, trajanje tečaja je 7-10 dana.

Kod kroničnog miokarditisa, optimizacija opskrbe miokarda energijom može se postići smanjenjem potrošnje slobodnih masnih kiselina u miokardu, smanjenjem intenziteta njihove oksidacije, stimuliranjem sinteze (smjesa glukoze i inzulina) i zamjenom makroergima (neoton). U tu svrhu koriste se izravni inhibitori β-oksidacije slobodnih masnih kiselina (trimetazidin), kao i inhibitori karnitin-palmitinskog kompleksa, koji osigurava opskrbu mitohondrija masnim kiselinama (meldonij, levokarnitin):

• trimetazidin oralno 35 mg 2 puta dnevno tijekom 1 mjeseca, ili
• levokarnitin intravenozno kapanjem 5-10 ml 10%-tne otopine jednom dnevno tijekom 5 dana ili oralno 50-200 mg/kg dnevno u 1-2 doze tijekom 1-2 mjeseca, ili
• meldonij oralno 100 mg 2 puta dnevno tijekom 1 mjeseca.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomatsko liječenje miokarditisa

Liječenje akutnog zatajenja srca

U liječenju akutnog zatajenja srca mogu se razlikovati dvije faze: hitna pomoć i potporna terapija, koja uključuje i utjecaj na osnovnu bolest i kardioterapiju.

Prije svega, pacijenta je potrebno postaviti u povišeni položaj (što će smanjiti dotok venske krvi u srce - smanjiti predopterećenje), uspostaviti inhalaciju kisika (kroz 30%-tni etilni alkohol) ili s 2-3 ml 10%-tnog polioksimetilheptametiltetrasiloksana (antipjenasti silan), te primijeniti venske podveze na donje ekstremitete.

Za smanjenje volumena tekućine u cirkulaciji, intravenski se primjenjuje brzodjelujući diuretik:

• furosemid intravenski 2-5 mg/kg dnevno u 1-2 primjene do kliničkog poboljšanja.

Prva doza furosemida je polovica ili trećina dnevne doze. Zatim se, ovisno o težini zatajenja srca, prelazi na intramuskularnu ili oralnu primjenu furosemida, doza se titrira i smanjuje na 0,5-1,0 mg/kg dnevno.

Kako bi se ublažio sekundarni bronhospazam i smanjila plućna hipertenzija, intravenski se primjenjuje i 2,4%-tna otopina aminofilina: 2,4%-tna otopina 1 ml/godina života (ne više od 5 ml) do kliničkog poboljšanja. Kada se primijeni više od 5 ml aminofilina, mogu se pojačati tahikardija i arterijska hipotenzija.

Kod plućnog edema, trimeperidin je od velike važnosti; primjenjuje se intravenski ili intramuskularno. Lijek ima sedativni učinak, pomaže smanjiti osjetljivost respiratornog centra na hipoksiju, a također dovodi do preraspodjele krvi zbog utjecaja na periferne žile sa smanjenjem venskog dotoka u desne dijelove srca:

• 2%-tna otopina trimeperidina, jednokratna intravenska doza 0,1 ml/godini života do kliničkog poboljšanja stanja.

U kritičnim situacijama koriste se glukokortikosteroidi; njihov povoljan hemodinamski učinak povezan je s pozitivnim inotropnim, vazodilatacijskim, bronhospazmolitičkim, antialergijskim i antišokantnim učincima:

• prednizolon intravenozno 3-5 mg/kg dnevno, preporučuje se odmah primijeniti polovicu dnevne doze, zatim - prema stanju.

U slučaju hipokinetičkog tipa poremećaja cirkulacije koriste se srčani glikozidi. Prednost se daje brzodjelujućim lijekovima - strofantin-K i glikozid đurđice:

• glikozid đurđice 0,06% otopina intravenski sporim mlazom od 0,1 ml (djeca 1-6 mjeseci), 0,2-0,3 ml (djeca 1-3 godine), 0,3-0,4 ml (djeca 4-7 godina), 0,5-0,8 ml (djeca starija od 7 godina) 3-4 puta dnevno do kliničkog poboljšanja, ili
• strofantin-K 0,05% otopina intravenski sporim mlazom od 0,05-0,1 ml (djeca 1-6 mjeseci), 0,1-0,2 ml (djeca 1-3 godine), 0,2-0,3 ml (djeca 4-7 godina), 0,3-0,4 ml (djeca starija od 7 godina) 3-4 puta dnevno do kliničkog poboljšanja.

Simpatomimetički amini također doprinose poboljšanju kontraktilnosti miokarda. Ovi lijekovi mogu se smatrati lijekovima izbora za kratkotrajno liječenje u teškim slučajevima. Liječenje ovim lijekovima treba provoditi na odjelu intenzivnog liječenja uz pažljivo praćenje EKG podataka, budući da se primjenjuju kontinuiranom intravenskom infuzijom dok se stanje ne stabilizira:

• dobutamin IV 2-10 mcg/kg u minuti, ili
• dopamin intravenski 2-20 mcg/kg u minuti tijekom 4-48 sati.

Za hiperkinetički tip poremećaja cirkulacije propisuju se ganglijski blokatori ili neuroleptici:

• azametonijev bromid 5% otopina intravenski polako tijekom 6-8 minuta 0,16-0,36 ml/kg (djeca mlađa od 2 godine), 0,12-0,16 ml/kg (djeca 2-4 godine), 0,8-0,12 ml/kg (djeca 5-7 godina), 0,04-0,08 ml/kg (djeca starija od 8 godina) u 20 ml 20% otopine dekstroze (glukoze), ovisno o stanju, ili
• Droperidol 0,25% otopina 0,1 ml/kg (ovisno o stanju).

Terapija poremećaja ritma i provođenja

Liječenje tahiaritmija provodi se antiaritmicima uz sredstva koja se koriste za korekciju kroničnog zatajenja srca. Ako su poremećaji sistoličke funkcije miokarda izraženi, tada se prednost daje amiodaronu zbog njegovog najmanjeg utjecaja na pumpnu funkciju srca; može se koristiti sotalol (pod uvjetom da je propisan titracijskom metodom). Primjena lijekova iz drugih skupina može biti popraćena smanjenjem sistoličke funkcije miokarda.

Terapija za kronično zatajenje srca

Lijekovi koji se trenutno koriste za liječenje bolesnika s kroničnim zatajenjem srca podijeljeni su u tri glavne kategorije prema stupnju dokaza: esencijalni, dodatni i pomoćni lijekovi.

• Esencijalni lijekovi - lijekovi čiji je učinak dokazan izvan svake sumnje, preporučuju se posebno za liječenje kroničnog zatajenja srca (razina dokaza A). Ova skupina uključuje šest klasa lijekova:
  • Inhibitori enzima za pretvorbu angiotenzina (ACE) indicirani su za sve pacijente s kroničnim zatajenjem srca, bez obzira na etiologiju, stadij procesa i vrstu dekompenzacije;
  • beta-blokatori - neurohormonalni modulatori koji se koriste uz ACE inhibitor;
  • antagonisti aldosteronskih receptora koji se koriste zajedno s ACE inhibitorom i beta-blokatorom u bolesnika s teškim kroničnim zatajenjem srca;
  • diuretici - indicirani za sve pacijente s kliničkim simptomima povezanim s prekomjernim zadržavanjem natrija i vode u tijelu;
  • srčani glikozidi - u malim dozama;
  • Antagonisti AN receptora mogu se koristiti ne samo u slučajevima intolerancije na ACE inhibitore, već i zajedno s ACE inhibitorima kao sredstvo prve linije za blokiranje renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava u bolesnika s klinički izraženom dekompenzacijom.
• Dodatni agensi čija je učinkovitost i sigurnost dokazana u pojedinačnim velikim studijama, ali su potrebna daljnja pojašnjenja (razina dokaza B):
  • statini preporučeni za uporabu kod pacijenata s kroničnim zatajenjem srca povezanim s koronarnom bolešću srca;
  • indirektni antikoagulansi, indicirani za upotrebu kod većine pacijenata s kroničnim zatajenjem srca.
• Adjuvansi - učinak i utjecaj ovih lijekova na prognozu pacijenata s kroničnim zatajenjem srca nisu poznati (nisu dokazani), što odgovara preporukama klase III, odnosno razini dokaza C:
  • antiaritmici (osim beta-blokatora) za ventrikularne aritmije opasne po život;
  • acetilsalicilna kiselina (i drugi antitrombocitni agensi);
  • neglikozidni inotropni stimulansi - u slučaju pogoršanja kroničnog zatajenja srca, koje se javlja s niskim minutnim volumenom srca i perzistentnom arterijskom hipotenzijom;
  • periferni vazodilatatori (nitrati), koji se koriste samo u slučaju istodobne angine; blokatori kalcijevih kanala u slučaju perzistentne arterijske hipertenzije.