Liječenje miokarditisa kod djece

Indikacije za hospitalizaciju s miokarditisom

Upravljanje pacijentima s miokarditisom ovisi o prirodi tijeka bolesti. Akutni virusni miokarditis često napreduje povoljno i završava oporavkom bez ikakvog liječenja. Pacijenti s akutnim klinički ekspresiranim miokarditisom hospitalizirani su.

Kronični miokarditis u 30-50% djece stječe rekurentni tečaj, što dovodi do napredovanja kroničnog zatajenja srca. U tom slučaju potrebno je provesti dosljedan višestupanjski postupak liječenja i oporavka najprije u bolnici, a potom u sanatoriju ili poliklinici. Stacionarna faza liječenje kronične miokarditis je od 6 do 8 tjedana, a uključuje ne-lijek (generički slučaj) i liječenje, sanitarne žarišta kroničnih infekcija, kao početni fizički rehabilitacije.

Ne liječenje miokarditisa kod djece

Liječenje bez lijeka uključuje uklanjanje čimbenika koji mogu smanjiti funkciju miokarda:

• ograničavanje tjelesne aktivnosti (u akutnoj fazi preporučuje se ograničavanje motoričke aktivnosti djeteta u roku od 2-4 tjedna, uzimajući u obzir ozbiljnost bolesti);
• punu racionalnu prehranu s dovoljno vitamina, proteina, ograničavanja soli soli;
• Regija pijenja ovisi o količini dodijeljenog urina (200-300 ml manje), prosječna količina tekućine dnevno potrošena u djece prvih godina života u akutnom miokarditisu iznosi od 400 do 600 ml (pod kontrolom diureze).

Liječenje miokarditisa kod djece

Glavni pravci liječenja miokarditis određuje osnovnu funkcioniranje patogenezu miokarditis: infekcije, upala posredovanih imunih odgovora, neprikladne kardiomonocitne smrt (zbog progresivne degeneracije i nekroze, myocarditic Cardiosclerosis), poremećaj metabolizma kardiomiocitima. Imajte na umu da djeca miokarditis često događa s kroničnim žarišne infekcije koje je nepovoljno pozadinu (pijanstvo i preosjetljivost organizma), doprinosi razvoju i progresiji miokarditis.

Liječenje miokarditisa uključuje nekoliko područja:

• utjecaj na upalne, autoimune i alergijske procese;
• smanjenje sinteze biološki aktivnih tvari;
• obnova i održavanje hemodinamike;
• učinke na metabolizam miokarda;
• aktivno saniranje žarišta infekcije.

Ovisno o etiologiji, liječenje miokarditisa ima svoje osobitosti.

Kada miokarditis uzrokovan infektivnim agensima, svi pacijenti moraju provoditi nespecifičnu podršku i simptomatsko liječenje (mirovanje s postupnim aktiviranjem, detoksikacije i restorativne terapije, vitamini, antihistaminici), te imenovanje, ako je moguće, specifičnih lijekova.

Kada miokarditis pojavljuje na pozadini sistemskih bolesti vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis) ili endokrinih bolesti (tirotoksikoza, feokromocitom) prvenstveno pokazuje tretman osnovne bolesti.

Kada miokarditis zbog alergijskih reakcija (često u sulfonamida, metildopa, antibiotika, ubodi insekata) prikazani alergenom uklanjanje djelovanje, ako je potrebno, antihistaminici lekarstennyh sredstvo.

Kada toksični miokarditis (alkohola, kokaina, fluorouracil, ciklofosfamid, doksorubicin, streptomicin, acetilsalicilna kiselina) pokazuje djelovanje uklanjanje izazivanja faktor.

Etiropno liječenje miokarditisa kod djece

Svrha upalnog procesa u miokardu je zbog virulencije patogena i adekvatnosti imunološkog odgovora organizma. Najizraženija upalna reakcija uzrokuju izvanstanični patogeni (streptokoki, stafilokoki, pneumokoki). Etiropno liječenje miokarditisa (obično akutnih) uzrokovanih ekstracelularnim bakterijama uspješno se provodi postavljanjem antibiotika (cefalosporina, makrolida). Uključivanje unutarstaničnih patogena (u većini slučajeva koje zastupa asocijacija mikroorganizama) u patološkom procesu miokarditisa otežava potpuno saniranje organizma i predodređuje drugačiji pristup etiotropnoj terapiji. Postoji potreba da se pribjegnu ponovljenim slijedovima antibiotika koji imaju sposobnost utjecati na najčešće unutarstanične ne-virusne patogene, za koje se koriste makrolidi, fluorokinoloni. Istodobno, potrebno je utjecati na virusnu infekciju, uključujući imunološku modulaciju.

Liječenje miokarditisa ovisno o uzročniku

Patofti miokarditisa	Etiropska terapija
Gripa A i B virusi	Rimantadin unutar 1.5 mg / kg / dan (djeca 3-7 godina), 100 mg / dan (djeca od 7-10 godina). 150 mg / dan (djeca starija od 10 godina), u 3 doze tijekom 7 dana. Lijek se propisuje najkasnije 48 sati nakon pojave simptoma
Virusi Varicella zoster, herpes simplex, Epstein-Barr	Acyclovir unutar 15-80 mg / kg / dan ili iv u 25-60 mg / kg / dan u 3 injekcije tijekom 7-10 dana
Citomegalovirus	Ganciclovir iv 5 mg / kg / dan u 2 injekcije u trajanju od 14 do 21 dana + humani imunoglobulin anti-citomegalovirus (citotekt) 2 ml / kg jednom dnevno u. U polako (5-7 ml / h) svaki drugi dan 5 5 infuzija
Chlamydia i mycoplasma	Azitromicin u 10 mg / kg / dan u 2 sata se prvog dana, a zatim 5 mg / kg / dan 1 puta dnevno od 2. Do 5. Dana ili eritromicin / posudica 20-50 mg / kg / dan infuzije svakih 6 sati
Borrelia burgdorferi (bolest Lyme)	Azitromicin u 10 mg / kg / dan u 2 sata za 1 dan, a zatim 5 mg / kg 1 puta dnevno tijekom 4 dana ili benzilpenicilin / drip 000-100 50 000 IU / kg / dan tijekom 6 prijeme 2-3 tjedna ili ceftriakson IV kapati 50-100 mg / dan jednom dnevno tijekom 2-3 tjedna. Zbog čestih poremećaja provođenja, pacijenti trebaju stalno praćenje ECG podataka. Ako se javljaju blokade AV stupnjeva visokog stupnja, privremeni hod može biti potreban
Staphylococcus aureus	Prije određivanja osjetljivosti na antibiotike, primjenjuje se vankomicinska terapija: intravenozno kapanje 40 mg / kg / dan u 2 injekcije tijekom 7-10 dana. Na temelju rezultata određivanja osjetljivosti na antibiotike, ako je potrebno, antimikrobna terapija je prilagođena
Corynebacterium diphtheriae	Primijenjen je protutipin antidiphtheria u hitnim slučajevima. Doza ovisi o ozbiljnosti bolesti. Antidiphtheritic (difterije konjskog seruma pročisti koncentrirana tekućina) humani imunoglobulin / kapanje 1 sat i 20 000-150 + 000 ME jednom eritromicin / kapanje 20-50 mg / kg / dan u 2-3 davanja 14 dana. Zbog čestih razvoj aritmija i poremećaja provođenja u bolesnika zahtijevaju stalnu podataka za praćenje EKG i, ako je potrebno, imenovat antiaritmici. Ako se javljaju blokade AV stupnjeva visokog stupnja, privremeni hod može biti potreban
Cryptococcus neolormans	Amfotericin B u polagano 0,1-0,3 mg / kg jednom dnevno, a zatim postupno povećava dozu do 1,0 mg / kg / dan. Točno trajanje liječenja nije utvrđeno
Toxoplasma gondii (popust)	Pirimetamin oralno 2 mg / kg / dan u 2 sata za 3 dana, a potom 1 mg / kg / dan u 2 sata 1 svaka 2 dana za 4-6 tjedana + sulfadiazina u 120 mg / kg / dan u 3 sata za 4-6 tjedana + folna kiselina unutar 5-10 mg jednom dnevno do kraja terapije pirimetaminom. Folna kiselina se primjenjuje da se spriječi supresija hemopoeze
Trichinella spiralis (trichinella)	Mebendazol 200 mg / dan u 3 doze tijekom 10 dana
Uz reumatski miokarditis, bez obzira na sjetvu beta-hemolitičkog streptokoka A	Penicilin / m 000-100 50 000 IU / kg / dan, 3 puta na dan tijekom 10 dana ili amoksicilin unutra 45-90 mg / kg / dan 3 Razz dnevno tijekom 10 dana ili benzatin benzilpenicilin / m 600 000 IU djeca do 25 kg i 1 200 000 jedinica za djecu s tjelesnom težinom većom od 25 kg jednom

Specifična obrada miokarditis uzrokovane Coxsackie virus A i B, Echo, poliovirus, enterovirusima i virusa parotitisa, ospice, rubeola, nije razvijena.

Nespecifična protuupalna terapija

Izravni negativni utjecaj na miokardij pored infektivnih sredstava ima upalne i autoimune procese koji objašnjavaju potrebu za protuupalnom i imunomodulatornom terapijom.

Tradicionalni NSAIDs se široko koriste u složenom liječenju miokarditisa. NSAID imaju protuupalno aktivni smanjiti oksidativnim fosforilacija, što dovodi do smanjenja stvaranja adenozin trifosfata (ATP), smanjenim povećanu kapilarnu permeabilnost, imaju stabilizirajući učinak na membranu liposomima.

Treba imati na umu da kada su virusni miokarditis u akutnoj fazi bolesti (prva 2-3 tjedna) assignment NSAR kontraindiciran, jer oni mogu poboljšati ozljeda kardiomonocitne, ali njihova upotreba opravdana u kasnijem razdoblju.

Unutar NSAID-a treba uzimati nakon jela, ispirati s kiselinom, mlijeko:

• nakon 4 sata, nakon 1 do 2 mjeseca, zatim 0,2-0,25 mg / kg / dan za 4 doze, tijekom 1,5-2 mjeseca, ili
• diclofenac oralno nakon obroka ili rektalno 3 mg / kg / dan u 3 doze tijekom 2-3 mjeseca, ili
• indometacina nakon jela ili rektalno 3 mg / kg / dan u 3 podijeljene doze tijekom 2-3 mjeseca.

Acetilsalicilna kiselina je lijek izbora za liječenje reumatske groznice i Kawasaki bolesti. Uz Kawasakiovu bolest, acetilsalicilna kiselina se primjenjuje interno na 30-40 mg / kg / danu u 4 doze tijekom 14 dana, a zatim 3-5 mg / kg / dan za 4 doze tijekom 1,5-2 mjeseca.

Liječenje miokarditisa kod djece s glukokortikoidima

Glukokortikoida sredstva propisana samo izuzetno teška za miokarditis (izraženo progresivno zatajenje srca ili ozbiljne poremećaje ritma, prijelomni za anti-aritmijskih terapija) i u onim slučajevima u kojima je autoimuni pokazali izraženu upala komponentu (protutijela na miokard kod visokog titra).

Opravdano imenovanje glukokortikosteroida olakšava brzo smanjenje upalnih i autoimunih reakcija. Prednisolon je poželjno odrediti kratki tečaj. Pozitivni klinički učinci nakon propisivanja prednizolona zabilježeni su prilično brzo (edem, smanjenje dispneja, povećanje frakcije ejekcije). S obzirom na to da s produljenim i kroničnim tijekem miokarditisa u tijelu postoje kronični unutarstanični patogeni, potrebno je provesti antivirusnu terapiju prije propisivanja glukokortikosteroida.

• Prednizolon unutar 1 mg / kg dnevno u 3 doze tijekom 1 mjeseca s kasnijim postupnim smanjenjem od 1,25 mg u 3 dana tijekom 1,0-1,5 mjeseci.

Ako je učinak nedovoljan, doza održavanja prednizolona (0,5 mg / kg / dan) nastavlja uzimati indikacije nekoliko mjeseci (6 mjeseci ili više).

U akutnom reumatskom miokarditu preporučuju se sljedeće imenovanja:

• prednizolona unutar 0,7-1,0 mg / kg dnevno u 3 doze, uzimajući u obzir fiziološki bioritam adrenalnog korteksa tijekom 2-3 tjedna, a zatim
• diklofenak 2-3 mg / kg u 3 doze za 1-1,5 mjeseci.

Lijekovi koji utječu na autoimuni proces

Kao imunomodulirajuće lijekove s antivirusnim učinkom, korisno je koristiti egzogene interferone, induktore endogenog interferona i antivirusne imunoglobuline u akutnom razdoblju bolesti. Trenutno su to jedini učinkoviti lijekovi u slučaju virusnih oštećenja miokarda. Njihova upotreba također je korisna kod ponovnog pojavljivanja kroničnog miokarditisa.

• Imunoglobulin čovjeka je normalan IgG + IgA + IgM u / u 2 g / kg jednom dnevno, 3-5 dana.
• Interferon alfa-2 (supozitoriji) za 150 tisuća ME (djeca do 7 godina); 500 tisuća ME (djeca preko 7 godina) 2 puta dnevno 14 dana, 2 tečajeva u trajanju od 5 dana.

U razdoblju oporavka i remisije dijete pokazuje tijek profilaktičku terapiju cjepivo droga, smanjenje fagocitozu sustav, aktivirajući funkcionalnu aktivnost neutrofila i monocita-makrofaga. U našoj praksi koristimo terapeutsko ribosomno ribosomsko cjepivo niske molekulske mase.

Ribomunil (bez obzira na dob) je propisano u jutro na prazan želudac, 3 tablete s jednom dozom od 1 tablete s tri doze ili jedan vrećice (nakon razrjeđivanja u čaši vode), 4 dana tjedno tijekom 3 tjedna u 1. Mjeseca liječenja, zatim prva 4 dana svakog mjeseca za idućih 5 mjeseci. Preporučuje se mala djeca propisati lijek u granuliranom obliku

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Liječenje miokarditisa kod djece s citostatikom

U subakutnom i kroničnom miokarditu, glukokortikosteroidi se mogu koristiti u kombinaciji s imunosupresivima (ciklosporinom). Nisu dobiveni uvjerljivi dokazi o učinkovitosti imunosupresivne terapije, iako je prema nekim podacima 60% pacijenata zabilježilo poboljšanje. Ciklosporin se daje oralno 3-5 mg / kg / dan u 2 podijeljene doze tijekom 3-4 tjedna.

Kardiotropna i metabolička terapija

Za poboljšanje metabolizma energije u miokardu, kompleksna terapija miokardijalne insuficijencije uključuje metaboličke lijekove.

S smanjenjem frakcije izbacivanja lijeve klijetke, koristi se sindrom "male izbacivanja", znakovi preoblikovanja miokarda, neoton. Nakon intravenske primjene neotonova, odsječene su manifestacije nedostatka energije, budući da prodire izravno u stanicu potiče potpuno smanjenje miofibrila.

Neoton se intravenozno ispire 1-2 g u 50-100 ml 5% otopine glukoze 1-2 puta dnevno, trajanje tečenja je 7-10 dana.

Tijekom kronične miokarditis, infarkt optimiranja energije može se postići smanjenjem potrošnje miokarda bez oksidacije masnih kiselina smanjuje intenzitet njihove sinteze stimulacije (smjesa glukoza-inzulin) i supstitucije (macroergs Neoton). Za ovu svrhu, direktni inhibitori p-oksidacije masnih kiselina (slobodnih trimetazidin) i funkcioniranje inhibitori karnitina palmitinske kompleks osigurava ulazak masnih kiselina u mitohondriju (meldonij, levocarnitine):

• trimetazidin unutar 35 mg dva puta dnevno tijekom jednog mjeseca, ili
• Levocarnitin IV kapi 5-10 ml 10% -tne otopine jednom dnevno tijekom 5 dana ili unutar 50-200 mg / kg dnevno u 1-2 doze tijekom 1-2 mjeseca, ili
• Mledonium usmeno 100 mg 2 puta dnevno 1 mjesec.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Simptomatsko liječenje miokarditisa

Terapija akutnog zatajenja srca

U liječenju akutnog zatajenja srca, mogu se razlikovati dvije faze: akutna terapija i terapija održavanja, a istovremeno osiguravaju i učinak na temeljnu bolest. I obavljanje srčane terapije.

Prije svega, pacijenta treba dati povišenom položaju (koji će omogućiti smanjenje venski protok krvi do srca - redukcija prednagruz-ki), za podešavanje udisanje kisika (preko 30% etil-alkohola), ili s 3,2 ml 10% polioksimetilgeptametiltetrasiloksana (antifomsilana) za nogu nametnuti venske pomicanje.

Kako bi se smanjio volumen cirkulirajuće tekućine u / u brzo djelujući diuretik, primjenjuje se:

• furosemid iv u 2-5 mg / kg dnevno u 1-2 primjeni prije kliničkog poboljšanja.

Prva doza furosemida je pola ili trećina dnevne doze. Nadalje, ovisno o težini zatajenja srca, prebacuju se na intramuskularnu ili oralnu primjenu furosemida, dozu se titrira i reducira na 0,5-1,0 mg / kg dnevno.

Da bi se uklonio sekundarni smanjujući bronhokonstrikciju i plućnu hipertenziju / u je također daje 2,4% -tna otopina aminofilin: 2,4% otopina 1 ml / godina života (manje od 5 ml) prije kliničkog poboljšanja. Uvođenjem više od 5 ml aminofilina može se povećati tahikardija i arterijska hipotenzija.

Kada je edem pluća, trimereperin je od velike važnosti, primjenjuje se intravenozno ili intravenozno. Lijek ima sedativni učinak, pomaže smanjiti osjetljivost dišnog centra na hipoksiju, a također dovodi do preraspodjele krvi zbog učinaka na perifernim krvnim žilama uz smanjenje venskog protoka u pravom srcu:

• trimeperidin 2% -tna otopina, pojedinačna doza u / u 0,1 ml / godinama života do kliničkog poboljšanja stanja.

U kritičnim situacijama primijeniti glukokortikosteroide njihove povoljne hemodinamske učinke povezane s pozitivno inotropno, vazodilatator, bronhopneumonija spazmolitički, antialergijski i antishock učinak:

• prednisolon IV / 3-5 mg / kg dnevno, preporučljivo je odmah unijeti pola dnevne doze, a zatim - prema stanju.

Kada hipokinetički tip cirkulacijskih poremećaja koristi srčane glikozide. Prednost se daje lijekovima brzog djelovanja - strofantin-K i ljiljan trave glikozida:

• ljiljan doline bilje glikozida 0,06% otopina u / u struino polako 0,1 ml (djeca 1-6 mjeseci). 0,2-0,3 ml (djeca 1-3 godine), 0,3-0,4 ml (djeca 4-7 godina), 0,5-0,8 ml (djeca iznad 7 godina) 3-4 puta dnevno prije kliničkog poboljšanja, ili
• 0.05% otopine inbona u / u polako jetly pri 0,05-0,1 ml (djeca 1-6 mjeseci), 0,1-0,2 ml (djeca 1-3 godine), 0,2- 0,3 ml (djeca 4-7 godina), 0,3-0,4 ml (djeca starija od 7 godina) 3-4 puta dnevno prije kliničkog poboljšanja.

Poboljšanje kontraktilne sposobnosti miokarda također promiče simpatomimetički amini. Ti lijekovi mogu se smatrati sredstvom izbora za kratkotrajno liječenje u teškim slučajevima. Liječenje tim lijekovima treba provesti u jedinici intenzivne skrbi pod bliskim nadzorom podataka EKG-a jer se primjenjuju kontinuiranom intravenoznom infuzijom kako bi se stabiliziralo stanje:

• dobutamin intravenozno na 2-10 ug / kg po minuti, ili
• dopamina intravenozno na 2-20 ug / kg po minuti tijekom 4-48 sati.

U hiperkinetičkom tipu cirkulacijskih poremećaja propisani su ganglionski blokeri ili neuroleptici:

• (djeca do 2 godine), 0,12-0,16 ml / kg (djeca od 2 do 4 godine), 0,5% 0,8 do 0,12 ml / kg (djeca 5-7 godina), 0,04-0,08 ml / kg (djeca starija od 8 godina) u 20 ml 20% -tne otopine dekstroze (glukoze), prema stanju, ili
• droperidol 0,25% otopina 0,1 ml / kg (prema stanju).

Terapija ritma i poremećaja provođenja

Liječenje tahiaritmije provodi se s antiaritmijskim lijekovima zajedno sa sredstvima koja se koriste za ispravljanje kroničnog zatajenja srca. Ako kršenja sistolički funkcije miokarda izražavanja, prednost se daje amiodaron zbog manjeg utjecaja na crpne funkcije srca, može se koristiti sotalol (ovisno o imenovanju titracije). Korištenje lijekova iz drugih skupina može biti popraćeno smanjenjem sistoličke funkcije miokarda.

Terapija kroničnog zatajenja srca

Ljekovite tvari koje se trenutno koriste za liječenje bolesnika s kroničnim zatajivanjem srca dijele se u tri glavne kategorije prema stupnju dokaza: osnovnim, dodatnim i pomoćnim sredstvima.

• Osnovna sredstva - preparati, čiji je učinak dokazano, ne uzrokuju sumnju, preporučuju se precizno za liječenje kroničnog zatajenja srca (stupanj dokaza A). U ovu skupinu postoje šest vrsta lijekova:
  • angiotenzin-konverzijski enzim (ACE) inhibitori su prikazani svim pacijentima s kroničnim zatajenjem srca, bez obzira na etiologiju, fazu procesa i tip dekompenzacije;
  • beta-blokatori - neurohormonski modulatori, upotrijebljeni uz ACE inhibitor;
  • antagonisti receptora aldosterona koji se koriste zajedno s ACE inhibitorom i beta-adrenoblokatorom u bolesnika s teškim kroničnim zatajivanjem srca;
  • diuretici - pokazuju se svim bolesnicima s kliničkim simptomima povezanim s viškom natrija i zadržavanja vode u tijelu;
  • srčani glikozidi - u malim dozama;
  • antagonisti receptora AH mogu se primijeniti, ne samo u slučaju nepodnošenja ACE inhibitori, ali zajedno s ACE inhibitorom, kao prvu liniju za blokiranje sistema renin-angiotenzin-aldosteron u pacijente sa simptomatskom dekompenzacije.
• Dodatni alati, čija je učinkovitost i sigurnost prikazana u nekim velikim studijama, potrebno je pojašnjenje (stupanj dokaza je B):
  • statini preporučeni za uporabu u bolesnika s kroničnim zatajivanjem srca kod bolesnika s koronarnom srčanom bolesti;
  • neizravnih antikoagulanata, pokazalo se za uporabu u većini bolesnika s kroničnim zatajivanjem srca.
• Pomagala - učinak i učinak ovih lijekova na prognozu bolesnika s kroničnim zatajivanjem srca nisu poznati (nisu dokazani), što odgovara trećoj klasi preporuka ili razini dokaza C:
  • antiarhitmičke lijekove (osim beta-blokatora) s životno ugroženim ventrikularnim aritmijama;
  • acetilsalicilnu kiselinu (i druga agensa protiv krvnih pločica);
  • neglikozidnye inotropni stimulansi - kod pogoršanja kroničnog zatajenja srca s malim srčanim izlaskom i trajne arterijske hipotenzije;
  • periferni vazodilatatori (nitrati), koji se koriste samo uz istodobnu anginu: blage blokatore kalcijevih kanala s trajnom arterijskom hipertenzijom.