Liječenje krvarenja iz nosa

Cilj liječenja krvarenja iz nosa

Zaustavljanje krvarenja iz nosa.

Liječenje krvarenja iz nosa lijekovima

Najčešći uzrok krvarenja iz nosa kod odraslih je arterijska hipertenzija. Krvarenje iz nosa najčešće se javlja na pozadini hipertenzivne krize, što zahtijeva imenovanje hipotenzivne terapije.

Ponavljajuća krvarenja iz nosa kod hipertenzije nastaju zbog kroničnog DIC sindroma i relativnog nedostatka faktora koagulacije plazme uzrokovanog eritrocitozom - policitemijom (tj. nedostatak faktora koagulacije po jedinici krvnih stanica), što dovodi do stvaranja rastresitih eritrocitnih tromba, koji se lako odbacuju prilikom vađenja tampona iz nosne šupljine. Za ispravljanje ovih poremećaja potrebna je intravenska drip primjena antitrombocitnih sredstava i hemodilucijskih sredstava: aktovegin (400 mg na 200 ml 0,9%-tne otopine natrijevog klorida ili 250 ml infuzijske otopine), pentoksifilin {100 mg na 200 ml 0,9%-tne otopine natrijevog klorida), reomakrodeks (200 ml). U slučaju upornih, ponavljajućih krvarenja iz nosa može se propisati transfuzija svježe smrznute plazme i faktora VIII koagulacije krvi. Primjena 5%-tne otopine aminokaproinske kiseline kontraindicirana je u ovoj skupini pacijenata.

Glavna metoda liječenja hemofilnih krvarenja je nadomjesna terapija. Treba napomenuti da je faktor VIII labilan i praktički se ne čuva u konzerviranoj krvi i nativnoj plazmi. U tom smislu, za nadomjesnu terapiju prikladni su samo krvni pripravci pripremljeni u uvjetima koji osiguravaju očuvanje VIII.

Lijek izbora za liječenje masivnog krvarenja u bolesnika s hemofilijom je lijek aktivirani eptakog alfa - rekombinantni faktor koagulacije krvi VIIa.

Ovaj lijek u farmakološkim dozama veže se na veliku količinu tkivnog faktora, tvoreći kompleks eptakog-tkivni faktor, što pojačava početnu aktivaciju faktora X. Osim toga, eptakog alfa u prisutnosti kalcijevih iona i anionskih fosfolipida sposoban je aktivirati faktor X na površini aktiviranih trombocita, djelujući "zaobilazeći" kaskadni sustav koagulacije, što ga čini univerzalnim hemostatičnim sredstvom. Eptakog alfa djeluje samo na mjestu krvarenja i ne uzrokuje sistemsku aktivaciju procesa zgrušavanja krvi. Dostupan je kao prašak za pripremu injekcijske otopine. Nakon razrjeđivanja, lijek se primjenjuje intravenski tijekom 2-5 minuta kao bolus injekcija. Doza lijeka je 3-6 KED/kg tjelesne težine. Lijek se primjenjuje svaka 2 sata do početka kliničkog učinka. Nuspojave: zimica, glavobolja, mučnina, povraćanje, slabost, promjene krvnog tlaka, crvenilo, svrbež. Kontraindikacije: preosjetljivost na proteine krava, miša i hrčka. Tijekom trudnoće, koristiti za vitalne indikacije. Slučajevi predoziranja i interakcije lijekova nisu indicirani.

Liječenje trombocitopenije treba biti strogo patogenetski; među stečenim trombocitopenijama najčešće su imunološke lezije koje zahtijevaju glukokortikoide. Dnevna doza prednizolona je 1 mg/kg tjelesne težine: podijeljena je u 3 doze. Nakon normalizacije broja trombocita, doza glukokortikoida se smanjuje sve dok se hormoni potpuno ne prekinu.

Nadomjesna terapija za trombocitopenični hemoragijski sindrom uključuje transfuziju trombocitne mase. Indikacije za transfuziju trombocitne mase određuje liječnik na temelju dinamike kliničke slike. U nedostatku spontanog krvarenja i izgleda za planirane kirurške intervencije, niska, čak i kritična razina trombocita (manje od 30x10 ⁹ /l) nije indikacija za transfuziju trombocitne mase. Ako se krvarenje iz nosa na pozadini trombocitopenije ne može zaustaviti unutar 1 sata, potrebno je transfuzirati 15-20 doza trombocitne mase (I doza trombocitne mase sadrži 10 ⁸ trombocita) bez obzira na broj trombocita u analizi.

Aminokaproinska kiselina u relativno malim dozama (0,2 g/kg ili 8-12 g po odraslom pacijentu dnevno) smanjuje krvarenje kod mnogih disagregacijskih trombocitopatija, pojačava reakciju oslobađanja intraplazmatskih faktora, smanjuje vrijeme kapilarnog krvarenja. Hemostatski učinak aminokaproinske kiseline objašnjava se ne samo njezinim stimulirajućim učinkom na funkciju trombocita i inhibitornim učinkom na fibrinolizu, već i drugim učincima - normalizirajućim učinkom na propusnost i otpornost kapilara, inhibicijom Hagemanovog faktora i kalikreinskog mosta između XII i VII faktora. To, očito, objašnjava činjenicu da aminokaproinska kiselina smanjuje krvarenje ne samo kod kvalitativnih defekata trombocita, već i kod trombocitopenije. Liječenje ovim lijekom nije indicirano u prisutnosti makrohemagvarnog i DIC sindroma. Lijek se primjenjuje intravenski kap po kap, 100 ml 5-6% otopine.

Cikličke aminokiseline, aminometilbenzojeva kiselina i traneksamska kiselina, imaju farmakoterapijske učinke slične onima aminokaproinske kiseline. Ovi lijekovi značajno smanjuju mikrocirkulacijsko krvarenje (krvarenje iz nosa, krvarenje iz maternice). Traneksamska kiselina je najčešće korištena. Propisuje se oralno u dozi od 500-1000 mg 4 puta dnevno. U slučaju masivnog krvarenja, 1000-2000 mg lijeka razrijeđenog u 0,9%-tnoj otopini natrijevog klorida primjenjuje se intravenski mlaznim putem. Doza i put primjene zatim se određuju kliničkom situacijom i laboratorijskim parametrima procesa zgrušavanja krvi.

Kod trombocitopatskog i trombocitopeničnog krvarenja koristi se ztamzilat. Lijek praktički nema utjecaja na broj i funkciju trombocita, ali povećava otpornost endotelne membrane, čime se korigira sekundarna vazopatija na pozadini poremećaja hemostaze trombocita. Obično se ztamzilat propisuje oralno u dozi od 0,5 g 3-4 puta dnevno; u slučaju masivnog krvarenja iz nosa propisuje se intravenska mlazna injekcija 12,5%-tne otopine od 2 ml 2 puta dnevno, a dopušteno je i povećanje doze na 4 ml (3-4 puta dnevno).

U slučaju krvarenja iz nosa uzrokovanog oštećenjem jetre (uključujući alkohol), potrebno je nadoknaditi nedostatak vitamina K. Nedostatak faktora ovisnih o K vitaminu zahtijeva intenzivnu terapiju zbog brzog napredovanja bolesti. Dobar učinak postiže se transfuzijom donorske plazme ili intravenoznom primjenom koncentrata faktora ovisnih o K vitaminu. Istodobno, propisuje se menadion natrijev bisulfit u dozi od 1-3 mg. Liječenje samo ovim lijekom nije dovoljno, budući da njegov učinak na razinu faktora ovisnih o K vitaminu počinje nakon 10 sati, a njihov primjetan porast javlja se nakon 16-24 sata, a poboljšanje pokazatelja protrombinskog testa - tek nakon 48-72 sata nakon početka liječenja. Stoga kontinuirano krvarenje uvijek zahtijeva transfuzijsku terapiju.

U slučaju masivnog krvarenja uzrokovanog uzimanjem indirektnih antikoagulansa, transfuzije plazme se provode u velikim količinama (do 1,0-1,5 l dnevno u 2-3 doze), doza menadion natrijevog bisulfita se povećava na 20-30 mg dnevno (u teškim slučajevima - do 60 mg). Učinak menadion natrijevog bisulfita pojačava prednizolon (do 40 mg dnevno). Vitamin P, askorbinska kiselina i kalcijevi pripravci nisu učinkoviti u tim slučajevima.

U slučaju krvarenja uzrokovanog predoziranjem natrijevim heparinom, potrebno je smanjiti dozu potonjeg ili preskočiti 1-2 injekcije, a zatim ga otkazati, postupno smanjujući dozu. Uz to, moguće je propisati intravensku primjenu 1% otopine protamin sulfata u dozi od 0,5-1 mg na svakih 100 IU natrijevog heparina.

Tijekom liječenja streptokinazom ili urokinazom mogu se javiti krvarenja iz nosa s brzim padom razine fibrinogena u krvi ispod 0,5-1,0 g/l. U tim slučajevima, kada se prekine primjena streptokinaze, mora se propisati natrijev heparin i infuzijom dati svježe smrznutu plazmu koja sadrži značajnu količinu plazminogena i antitrombina III u svrhu nadomještanja. Takva terapija zahtijeva svakodnevno praćenje razine antitrombina III u krvi.

Kalcijevi pripravci također se koriste za poboljšanje hemostaze, budući da je prisutnost Ca2 ⁺ iona neophodna za pretvorbu protrombina u trombin, polimerizaciju fibrina te agregaciju i adheziju trombocita. Međutim, kalcij se u krvi nalazi u količinama dovoljnim za zgrušavanje krvi. Čak i kod hipokalcemičnih konvulzija, zgrušavanje krvi i agregacija trombocita nisu oštećeni. U tom smislu, unošenje kalcijevih soli ne utječe na koagulacijska svojstva krvi, ali smanjuje propusnost vaskularne stijenke.

[ 1 ], [ 2 ]

Tehnike za zaustavljanje krvarenja iz nosa

Prije svega, potrebno je smiriti pacijenta i osloboditi ga svih predmeta koji mu stežu vrat i tijelo (kravata, remen, uska odjeća), dati mu polusjedeći položaj. Zatim staviti oblog s ledom ili hladnom vodom na korijen nosa, a grijalicu na stopala. U slučaju manjih krvarenja iz prednjih dijelova nosne pregrade jedne od polovica nosa, u njega se umetne pamučni štapić s 3%-tnom otopinom vodikovog peroksida i prstima se stišću krila nosa nekoliko minuta. Ako se precizno utvrdi lokalizacija krvareće žile (pulsirajućom "fontanom"), tada se nakon primjene anestezije s 3-5%-tnom otopinom dikaina pomiješanom s nekoliko kapi adrenalina (1:1000), ta žila kauterizira (kauterizira) tzv. lapis "biserom", elektrokauterizacijom ili YAG-neodimijskim laserom; može se koristiti i kriodestrukcija. "Biser" se izrađuje na sljedeći način: kristali srebrovog nitrata skupljaju se na vrhu aluminijske žice i pažljivo zagrijavaju nad plamenom alkoholne lampe dok se ne otope i ne formiraju okruglu kuglicu koja je čvrsto spojena s krajem aluminijske žice. Kauterizacija se provodi samo na strani krvareće žile, međutim, ako je ovaj postupak potreban i, s druge strane, kako bi se spriječilo stvaranje perforacije nosne pregrade, provodi se najranije 5-8 dana nakon prve kauterizacije. Nakon kauterizacije pacijent se ne smije naprezati, ispuhivati nos ili samostalno vršiti mehaničke utjecaje na kraste nastale na nosnoj pregradi. Nakon kauterizacije, u nosnu šupljinu 2-3 puta dnevno ubacuju se pamučni štapići natopljeni uljem vazelina, karotolinom ili uljem krkavine.

Ako je zakrivljenost nosne pregrade ili njezinog grebena prepreka zaustavljanju krvarenja iz nosa, tada je moguća preliminarna resekcija njegovog deformiranog dijela. Često se za radikalno zaustavljanje krvarenja iz nosa pribjegava pilingu sluznice s perihondrijem i rezanju krvnih žila nosne pregrade. Ako se utvrdi prisutnost krvarećeg polipa nosne pregrade, tada se on uklanja zajedno s podložnim dijelom hrskavice.

Za zaustavljanje krvarenja iz nosa često se koristi prednja, stražnja ili kombinirana nosna tamponada.

Prednja nosna tamponada koristi se u slučajevima kada je lokalizacija izvora krvarenja očita (prednji dijelovi nosne pregrade) i zaustavljanje krvarenja iz nosa jednostavnim metodama je neučinkovito.

Postoji nekoliko metoda prednje nosne tamponade. Za njezino izvođenje potrebni su vam gazasti tamponi širine 1-2 cm i različitih duljina (od 20 cm do 1 m) natopljeni vazelinskim uljem i antibiotikom širokog spektra, nosna zrcala različitih duljina, nosne ili ušne hvataljke, otopina kokaina (10%) ili dikaina (5%) pomiješana s nekoliko kapi adrenalin klorida (1:1000) za aplikacijsku anesteziju.

Mikulicheva metoda

Tampon duljine 70-80 cm umetne se u nosnu šupljinu u smjeru hoane i čvrsto položi u obliku petlji. Prednji kraj tampona omotan je oko snopa vate, tvoreći "sidro". Na vrh se stavlja zavoj nalik remenu. Kada se zavoj natopi krvlju, vraća se bez vađenja tampona. Nedostatak ove vrste tamponade je što stražnji kraj tampona može prodrijeti u ždrijelo i izazvati refleks povraćanja, a ako dospije u grkljan, znakovi njegove opstrukcije.

Lawrence-Lihačovljeva metoda

To je poboljšana verzija Mikulicheve metode. Na unutarnji kraj tampona veže se konac koji ostaje vani zajedno s prednjim krajem tampona i pričvršćen je za sidro, čime se sprječava da stražnji kraj tampona sklizne u ždrijelo. A. G. Lihačov poboljšao je Lawrenceovu metodu predloživši da se stražnji kraj tampona uvuče u stražnje dijelove nosa i time ne samo spriječi njegovo upadanje u nazofarinks, već i da se zbije tamponada nosa u njegovim stražnjim dijelovima.

VI Voyachekova metoda

Tampon s petljom umetne se u jednu od polovica nosa do pune dubine, čiji krajevi ostaju vani. Kratki (umetnuti) tamponi se uzastopno umetnu u rezultirajuću petlju do pune dubine nosne šupljine, bez skupljanja u nabore. Tako se u šupljinu stavlja nekoliko umetnutih tampona, razdvajajući tampon s petljom i vršeći pritisak na tkiva unutarnjeg nosa. Ova se metoda može smatrati najnježnijom, budući da naknadno vađenje umetnutih tampona nije povezano s njihovim "otkidanjem" od tkiva nosa, već se događa u okruženju drugih tampona. Prije vađenja tampona s petljom, njegova unutarnja površina se irigira anestetikom i 3%-tnom otopinom vodikovog peroksida, zbog čega se, nakon određenog izlaganja, lako uklanja povlačenjem na bočnom kraju.

Kod prednje nosne tamponade, tamponi se drže 2-3 dana, nakon čega se vade, a tamponada se po potrebi ponavlja. Djelomično uklanjanje tampona (ili tampona kod Voyachekove metode) također je moguće kako bi se olabavili i naknadno vađenje učinilo bezbolnijim.

Seiffertova metoda. R. Seiffert, a kasnije i drugi autori, predložili su blažu metodu prednje nosne tamponade, koja se sastojala od napuhavanja gumenog balona u krvavećoj polovici (na primjer, prst iz kirurške rukavice vezan za metalnu ili gumenu cijev s uređajem za zaključavanje), koji je ispunio sve nosne prolaze i pritisnuo krvareće žile. Nakon 1-2 dana, zrak je ispušten iz balona, a ako se krvarenje nije nastavilo, uklonjen je.

Ako je prednja nosna tamponada neučinkovita, izvodi se stražnja nosna tamponada.

Stražnja nosna tamponada

Stražnja nosna tamponada često se izvodi u hitnim situacijama kada pacijent obilno krvari iz usta i obje polovice nosa, pa postupak zahtijeva određene vještine od liječnika. Metodu je razvio J. Belloc (1732.-1870.), istaknuti francuski kirurg koji je predložio posebnu zakrivljenu cijev za stražnju nosnu tamponadu, unutar koje se nalazi dugi fleksibilni trn s gumbom na kraju. Cijev s trnom umetne se kroz nos do hoana, a trn se gurne u usta. Zatim se niti tampona vežu za gumb trna i cijev zajedno s trnom vade se iz nosa zajedno s nitima; kada se niti povuku, tampon se umetne u nazofarinks. Trenutno se umjesto Belloc cijevi koristi gumeni Nelatonov urološki kateter. Ova metoda je do danas preživjela u modificiranom obliku.

Za stražnju nosnu tamponadu koristi se gumeni kateter Nelaton #16 i poseban nazofaringealni tampon izrađen od čvrsto zbijene gaze u obliku paralelopipeda, poprečno vezan s dvije jake debele svilene niti duljine 60 cm, koje nakon izrade tampona tvore 4 kraja. Prosječna veličina tampona za muškarce je 2x3,7x4,4 cm, za žene i adolescente 1,7x3x3,6 cm. Pojedinačna veličina tampona odgovara dvjema distalnim falangama prvih prstiju presavijenim zajedno. Nazofaringealni tampon se natopi vazelinskim uljem, a nakon istiskivanja potonjeg, dodatno se natopi otopinom antibiotika.

Nakon aplikacijske anestezije sluznice odgovarajuće polovice nosne šupljine, kateter se uvodi u nju dok se njegov kraj ne pojavi u ždrijelu iza mekog nepca. Kraj katetera se izvlači iz usne šupljine pincetom, a za njega se čvrsto vežu dva konca tampona, koji se uz pomoć katetera izvlače kroz nos. Tampon se uvodi u usnu šupljinu laganim povlačenjem za konce. Drugim prstom lijeve ruke tampon se uvodi iza mekog nepca, a istovremeno se desnom rukom povlači za konce do hoana. Potrebno je paziti da se prilikom umetanja tampona meko nepce ne uvije u nazofarinks zajedno s njim, inače može doći do njegove nekroze. Nakon što se nazofaringealni tampon čvrsto fiksira za otvore hoana, asistent drži konce u zategnutom položaju, a liječnik izvodi prednju nosnu tamponadu prema V. I. Voyacheku. Međutim, prednja nosna tamponada se ne smije izvesti. U ovom slučaju, niti se fiksiraju s tri čvora na gazi, čvrsto pričvršćenoj za nosnice. Dvije druge niti koje izlaze iz usne šupljine (ili jedna, ako je druga odrezana), u opuštenom položaju, fiksiraju se ljepljivom trakom za zigomatičnu regiju. Ove niti će kasnije poslužiti za vađenje tampona, što se obično radi nakon 1-3 dana. Po potrebi, tampon se može držati u nazofarinksu još 2-3 dana pod "pokrićem" antibiotika, ali u tom slučaju se povećava rizik od komplikacija iz sputuma i srednjeg uha.

Tampon se uklanja na sljedeći način. Prvo se sidrište uklanja rezanjem niti koje ga drže na mjestu. Zatim se tamponi za umetanje vade iz nosne šupljine ispiranjem 3%-tnom otopinom vodikovog peroksida. Nakon njihovog vađenja, tampon s petljom se iznutra obilno natapa vodikovim peroksidom i drži neko vrijeme kako bi se natopio i olabavila veza s nosnom sluznicom. Zatim se šupljina tampona za umetanje osuši suhim tankim gaznim tamponom i ispire 5%-tnom otopinom dikaina i nekoliko kapi otopine adrenalin hidroklorida (1:1000). Nakon 5 minuta, nastavljajući natapati tampon s petljom vodikovim peroksidom, pažljivo se uklanja. Nakon što se uvjerite da krvarenje nije ponovno počelo (ako je krvarenje blago, zaustavlja se vodikovim peroksidom, otopinom adrenalina itd.), pristupite vađenju nazofaringealnog tampona. Ni u kojem slučaju ne smijete snažno povlačiti niti koje izlaze iz usne šupljine, jer to može ozlijediti meko nepce. Potrebno je, pod vizualnom kontrolom, čvrsto uhvatiti nit koja visi iz nazofarinksa i povući je prema dolje, uvući tampon u grlo i brzo ga izvaditi.

Kod hemopatija različitih etiologija, tamponada nosa i kauterizacija krvarećih žila često su neučinkovite. U tim slučajevima neki autori preporučuju namakanje tampona u konjskom ili antidifterijskom serumu, umetanje gaznih vrećica s hemostatskom spužvom ili fibrinskim filmom u nosnu šupljinu u kombinaciji s rendgenskim zračenjem nosa i slezene, jednom svaka tri dana, ukupno 3 puta. Ako su gore opisane tehnike neučinkovite, pribjegavaju se ligaciji vanjske karotidne arterije, a u ekstremnim slučajevima, za vitalne indikacije, ligaciji unutarnje karotidne arterije, što je prepuno ozbiljnih neuroloških komplikacija (hemiplegija) pa čak i smrti na operacijskom stolu.

Prognoza

Prognoza je uglavnom povoljna.

[ 3 ]