Liječenje primarnog glaukoma otvorenog kuta

Cilj praćenja pacijenata s primarnim glaukomom otvorenog kuta je održavanje ili poboljšanje stanja. Liječnik i pacijent zainteresirani su za funkcionalno očuvanje vidnog organa pacijenta tijekom cijelog njegovog života. Za početak ili promjenu liječenja potrebno je dokazati prisutnost ili odsutnost mogućnosti razvoja funkcionalnih poremećaja zbog glaukoma kod određenog pacijenta. Da bi to učinio, liječnik mora znati stadij glaukoma, težinu promjena u tom stadiju glaukoma i očekivano trajanje glaukoma. U tu svrhu preporučuje se korištenje glaukomskog dijagrama.

Stadij glaukoma određuje se pomoću disk nomograma. Stupanj oštećenja određuje se serijskim procjenama anamneze, vidnog polja i optičkog diska. Trajanje oštećenja od primarnog glaukoma otvorenog kuta određuje se razumnom pretpostavkom o očekivanom životnom vijeku pacijenta.

Dijagram glaukoma i objašnjenje dijagrama glaukoma dr. Georgea Specha. Dijagram glaukoma pomaže u prepoznavanju i razumijevanju kliničkog tijeka glaukoma kod svakog pacijenta.

Y-os dijagrama predstavlja stadij glaukoma, a x-os predstavlja očekivano trajanje života. Svaka linija ima određeni nagib i zavoj, a prikazani su na različite načine:

• isprekidane linije predstavljaju nagib i zakrivljenost grafova dobivenih iz serijskih studija kao što su ponovljena godišnja fotografija optičkog diska ili ponovljena perimetrija;
• pune linije odražavaju klinički tijek bolesti prema anamnestičkim podacima;
• Isprekidane linije pokazuju očekivane promjene u budućnosti.

Ovi hipotetski ekstrapolirani budući tijekovi liječenja temelje se na prirodi prethodnih tijekova i na znanju o tome što se dogodilo pacijentu od određene točke u procesu liječenja.

Grafikon prikazuje tijekove liječenja 7 pacijenata s različitim manifestacijama glaukoma.

• Pacijent u točki „A“ ima slabo izražene glaukomske promjene i pretpostavlja se da još ima trećinu života pred sobom.
• Pacijent u točki "B" ima teški glaukom, s otprilike trećinom života pred sobom.
• Pacijent u točki „C“ ima slabo izražene glaukomske promjene i preostalo mu je još nekoliko godina života.
• Pacijent ima teški glaukom u točki "D" i ima još nekoliko godina života.

Pacijent broj 1 ima trećinu života pred sobom u točki "A" i nalazi se u ranoj fazi glaukoma. Prije otprilike trećine života, pacijentu je povećan intraokularni tlak te mu je propisano liječenje. Nakon prekida liječenja nije uočeno oštećenje optičkog diska niti pogoršanje vidnih polja. Logično je pretpostaviti da će, ako intraokularni tlak ostane na normalnoj razini, graf nastaviti prema liniji broj 1. Do kraja života pacijent neće razviti nikakvo glaukomsko oštećenje.

Pacijent #2 u točki "A". Minimalne glaukomske promjene, preostala mu je trećina života. Ovaj pacijent je imao stalno povišen intraokularni tlak. Razvilo se rano oštećenje optičkog diska i oštećenje vidnog polja. Ako se bolest nastavi prema točkastoj liniji #2 bez liječenja, razvit će se očito asimptomatsko oštećenje. Međutim, pacijent neće oslijepiti do kraja života.

Pacijenti #3 i #4 u točki "B". Teški glaukom, otprilike jedna trećina života pred njima. Pacijent #3 ima brzu progresiju promjena, sljepoća će nastupiti mnogo prije kraja života. Pacijent #4, koji je u djetinjstvu pretrpio ozljedu oka i koji je istovremeno imao smanjen vid kao posljedicu glaukoma izazvanog steroidima, imao je stabilan vid veći dio života, pa je logično očekivati da će stanje ostati stabilno.

Pacijenti u točkama "C" i "D" imaju još nekoliko godina života, ali pacijenti u točki "C" (poput pacijenata #1 i #2 u točki "A") imaju minimalne glaukomske promjene, dok pacijenti u točki "D" (poput pacijenta #4 u točki "B") imaju teški glaukom.

Pacijent #5 ima klinički tijek sličan onome pacijenta #3 (izraženi glaukom s brzom progresijom promjena), ali otprilike u sredini života tijek glaukomskog procesa postao je manje težak. Međutim, bez učinkovite intervencije, sljepoća će se pojaviti prije kraja pacijentovog života. Usporedimo pacijente #4 i #5, koji imaju isti stupanj glaukomskih promjena u točki "D" i isto očekivano trajanje života (izraženi glaukom i nekoliko godina prije kraja života). Pacijent #4 ima stabilan klinički tijek bolesti, tako da nema potrebe za promjenom liječenja. A pacijentu #5 hitno je potrebno smanjiti intraokularni tlak.

Pacijentu broj 6 također je ostalo još nekoliko godina života oko točke "C", ali progresija glaukoma je nešto sporija nego kod pacijenata broj 2 i broj 5. Pacijent broj 6 ima vrlo male glaukomske promjene i ne zahtijeva liječenje unatoč progresiji bolesti. Značajno oštećenje glaukoma ili gubitak vida neće se razviti čak ni bez liječenja, tako da pacijent neće iskusiti nikakvo funkcionalno oštećenje tijekom cijelog života.

Očekivano trajanje života pacijenta #7 u točki "C" je nekoliko godina, ali glaukom napreduje tako brzo da će unatoč kratkom životnom vijeku, sljepoća nastupiti mnogo prije smrti.

Korištenje glaukomske tablice za definiranje i opis kliničkog tijeka bolesti omogućuje i neprijatelju i pacijentu da shvate da:

Pacijenti br. 1, br. 4 i br. 6 ne zahtijevaju liječenje. Pacijent br. 1 nikada neće razviti oštećenja, pacijent br. 4 ima značajna oštećenja, ali bez pogoršanja, a pacijent br. 6 ima tako sporo napredovanje bolesti da je neće osjetiti do kraja života.

Pacijentima br. 3, 5 i 7 hitno je potrebno liječenje kako bi se spriječilo sljepoću mnogo prije kraja života.

Potreba za liječenjem kod pacijenta broj 2 je dvosmislena. Budući da ovaj pacijent neće imati nikakve manifestacije glaukoma, liječenje možda neće biti potrebno. Međutim, razvit će se određena oštećenja, pa ako su oštećenja nepoželjna, preporučuje se terapija.

Odgovarajuće liječenje pacijenta s primarnim glaukomom otvorenog kuta uključuje uravnoteženje rizika od boli ili gubitka funkcije bez intervencije, potencijalne koristi intervencije (usporavanje ili stabilizacija oštećenja vida i značajno poboljšanje) i potencijalnih rizika intervencije.

Jedini dokazano učinkovit tretman za primarni glaukom otvorenog kuta je snižavanje intraokularnog tlaka. Razvijene su smjernice za određivanje količine snižavanja intraokularnog tlaka u svakom slučaju kako bi se spriječilo pogoršanje, stabiliziralo stanje ili ga poboljšalo.

Rizici i koristi liječenja

Rizik od neintervencije	Rizik povezan s intervencijom	Prednosti intervencije
Bol	Lokalne nuspojave: bol; crvenilo; katarakta; infekcija; krvarenje; alergijske reakcije; bljeskovi; povećana pigmentacija itd.	Poboljšanje vizualnih funkcija
Gubitak vidnih funkcija: minimalno; umjereno; pun	Sistemske nuspojave: Umor; Slabost; Kardiovaskularne promjene; Neurološke promjene; Psihološke promjene; Promjene u plućima itd.	Stabilizacija tijeka bolesti
-	-	Usporavanje razvoja patoloških procesa

Rizik od gubitka funkcije bez intervencije

Kratak

• Nema promjena u vidnom živcu
• Nema obiteljske povijesti sljepoće uzrokovane glaukomom
• Sposobnost brige o sebi
• Dostupna kvalitetna njega
• Procijenjeni životni vijek je manji od 10 godina
• Intraokularni tlak je ispod 15 mmHg.
• Nedostatak eksfolijacije i promjene karakteristične za sindrom disperzije pigmenta
• Odsutnost kardiovaskularnih bolesti

Visoko

• Promjene u očnom živcu
• Obiteljska anamneza sljepoće zbog glaukoma ili identifikacija glaukomskog "gena"
• Nemogućnost brige o sebi
• Nedostatak pristupačne kvalitetne skrbi
• Procijenjeni životni vijek je preko 10 godina
• Intraokularni tlak je iznad 30 mmHg.
• Eksfolijativni sindrom
• Prisutnost kardiovaskularnih bolesti

Procijenjena korist od liječenja*

• Očekivana korist je najveća kada se intraokularni tlak smanji za više od 30%
• Očekivana korist moguća je smanjenjem intraokularnog tlaka za 15-30%
• Nema očekivane koristi kod smanjenja intraokularnog tlaka manjeg od 15%

* U nekim slučajevima, samo stabilizacija intraokularnog tlaka smatra se korisnom.

Učinkovitost smanjenja intraokularnog tlaka i rizik od razvoja nuspojava

Tipično smanjenje intraokularnog tlaka
Kao odgovor na terapiju lijekovima	oko 15% (raspon 0-50%)
Kao odgovor na trabekuloplastiku argon laserom	oko 20% (raspon 0-50%)
Kao odgovor na operaciju usmjerenu na povećanje filtracije	oko 40% (raspon 0-80%)
Vjerojatnost razvoja nuspojava kao posljedica liječenja
Terapija lijekovima	30%
Trabekuloplastika argonskim laserom	gotovo odsutan
Operacija usmjerena na povećanje filtracije	60%*

* Što je niži konačni intraokularni tlak, veća je vjerojatnost razvoja nuspojava operacije.

Neki liječnici preporučuju ciljano upravljanje intraokularnim tlakom (IOP), što je razina intraokularnog tlaka pri kojoj ne dolazi do daljnjeg oštećenja. Važno je zapamtiti da je ciljani intraokularni tlak samo okvirni vodič za liječenje. Jedini učinkovit način praćenja pacijenta s primarnim glaukomom otvorenog kuta je procjena stabilnosti glave vidnog živca, vidnih polja ili oboje. Dakle, ako su vidni živac i vidno polje stabilni unatoč IOP-u koji je viši od izračunatog ciljnog, nije prikladno snižavati tlak na ciljani IOP. Suprotno tome, ako se postigne ciljani tlak, a vidni živac i vidno polje nastave se pogoršavati, ciljani tlak je previsok, postoji drugi uzrok pogoršanja koji nije povezan s glaukomom ili je oštećenje neurona već toliko ozbiljno da se progresija nastavlja bez obzira na razinu IOP-a.

Dakle, primarni glaukom otvorenog kuta jedan je od glavnih uzroka nepovratne sljepoće u svijetu. Dijagnoza prvenstveno uključuje identificiranje oštećenja vidnog živca. Cilj liječenja je održavanje zdravlja pacijenta minimalnim intervencijama potrebnim za usporavanje pogoršanja vidnih funkcija i njihovo održavanje na dovoljnoj razini tijekom cijelog pacijentovog života. Da bi to učinio, liječnik mora znati stadij glaukoma, razinu promjena glaukoma i očekivano trajanje života pacijenta.