Liječenje psorijaze: fototerapija, lokalno i sustavno liječenje

Liječenje psorijaze je raznolika i uključuje sredstva za ublaživanje, salicilnu kiselinu, katranske pripravaka, antralin, kortikosteroide, kalcipotriol, tazarotene, metotreksat, retinoide, imunosupresori, imunoterapijske sredstva i fototerapiju.

Fototerapija

Fototerapija se obično koristi za liječenje bolesnika s naprednom psorijazom. Mehanizam djelovanja je nepoznat, premda UVB zrake inhibiraju sintezu DNA. Fototerapija s psoralenom i ultraljubičastim zračenjem spektra A, upotrebom metoksipsoralena, fotosenzibilizatorima praćena su dugim UVA (330-360 nm) valovima. Fototerapija ima antiproliferativni učinak i potiče normalizaciju diferencijacije keratinocita. Početna doza s fototerapijom je mala, ali se može povećati u budućnosti. Predoziranje lijekova ili UVA može uzrokovati teške opekline. Iako je ovaj oblik liječenja jednostavniji od korištenja lokalnih lijekova, dugoročna remisija može se razviti, ali ponovljeni tretman može uzrokovati rak kože. Oralna uporaba retinoida zahtijeva manje UV svjetla. Uski spektar UVB je učinkovit tretman i ne zahtijeva psoralen. Excimer laserska terapija je vrsta fototerapije pomoću ekstremno uskog spektra dugačkih valova.

Sustavna (opća) fotokemoterapija (PUVA terapija). U odsutnosti kontraindikacija FTX-u nužno je odrediti osjetljivost kože pacijenta na ultraljubičasto zračenje. Da biste to učinili, koristite biodoza ili MED (minimalna eritematozna doza), tj. Minimalno trajanje ozračenja, pri kojoj se jasno definira crvenilo kože. Biodozy izražena su u minutama, ili u količini energije po jedinici površine: mJ / cm ² (UV-B), odnosno J / cm ². PUVA terapija je najučinkovitija u vulgarnom obliku psorijaze. Pročišćavanje kože od psorijaznih osipa za 75-90% zabilježeno je nakon 15-20 postupaka PUVA terapije.

Selektivna fototerapija (SFT). Na SFT, ultraljubičaste zrake srednjeg vala (UV-B) koriste se na valnoj duljini od 315-320 nm. Liječenje započinje s dozama od UV-B zrake jednak 0,05-0,1 J / cm ² za postupkom 4 6 tjedana jednom ozračivanja postupno povećanje doze UV-B u 0.1 J / cm ² u svakom sljedećem postupku. Tijek liječenja obično uključuje 25-30 postupaka.

Aromatski retinoidi (AR). Neotigazone se koristi pri brzini od 0,5 mg po 1 kg težine bolesnika. Ako je potrebno, dozu lijeka može se povećati na 1 mg po 1 kg težine pacijenta dnevno. Tijek liječenja traje 6-8 tjedana. Neotigazone ima dobar terapeutski učinak u liječenju psorijaznog artritisa, psorijaze dlanova i potplata, s psorijatičnim lezijama na pločama noktiju.

Re-PUVA terapija. Ova metoda terapije temelji se na kombiniranoj upotrebi PUVA terapije i AR. Istodobno, doza NLO i AR značajno se smanjuje (gotovo pola doze). Re-PUVA terapija izražen terapeutski učinak kod liječenja psorijatičnog eritroderma (nakon uklanjanja akutnih učinaka), ili tvrde teče psorijaze, psorijatičnog artritisa.

Temeljni lijekovi za psorijazu

Izbor sredstava za vanjsku terapiju psorijaze je opsežan i ovisi o stadiju i kliničkom obliku bolesti. Korištenje lokalnih lijekova smanjuje upalu, piling i infiltraciju kože. Takvi pripravci uključuju masti i kreme koje sadrže salicilnu kiselinu (2%), sumpor (2-10%), urea (10%), digranol (0,25-3%) i glukokortikoidnih kreme, masti (Diprosalik, belosalik , dermoveyt, lokazalen et al.) i losioni (s lezijama u kožu), ovisno o stupnju i kliničkom tijeku bolesti. Također su učinkoviti lokalni imunomodulatori (elidel, protopic) i kalcipatriol, primjena citostatika.

Emolijenti uključuju kreme, masti, vazelin, parafin i biljna ulja. One smanjuju piling i najučinkovitije kada se koriste 2 puta dnevno ili odmah nakon kupanja. Žarići mogu postati crvene nakon uklanjanja pilinga. Emulenti su sigurni i trebaju se koristiti u blagim do umjerenim oblicima bolesti.

Salicilna kiselina je keratolitička koja omekšava pahuljice, olakšava njihovo uklanjanje i povećava apsorpciju drugih lijekova, osobito pomaže kod liječenja vlasišta, budući da piling kože može biti prilično jak.

Podtipovi psorijaze

Podtip	Opis	Liječenje i prognozu
Psorijaza od teardropije	Oštra pojavnost brojnih plakova na deblu djece i mladih s promjerom od 0,5 do 1,5 cm nakon streptokoknog faringitisa	Liječenje: antibiotici za streptokoknu infekciju Prognoza: dobro uz stalno liječenje
Psorijazna eritroderma	Postupno ili naglo formiranje uobičajene eriteme sa / bez stvaranja plaka. Najčešće se javlja zbog nepravilne upotrebe lokalnih ili sistemskih glukokortikoida ili fototerapije	Liječenje: moćni sustavni lijekovi (npr. Metotreksat, ciklosporin) ili intenzivna lokalna terapija. Tar, antralin i fototerapija mogu uzrokovati pogoršanje. Predviđanje: dobro kada uklanjaju uzročne čimbenike
Zajednička pustularna psorijaza	Iznenadna pojava uobičajene eriteme s pustulama	Liječenje: uporaba sustavnih retinoida Prognoza: moguće kobno ishod uslijed srčanog udara
Pustularna psorijaza dlana i stopala	Postupno se počinju formirati duboke pustule na dlanovima i potplatima, što može biti bolno i dovesti do invaliditeta. Tipični osip mogu biti odsutni	Liječenje: uporaba sustavnih retinoida
Psorijaza velikih nabora	Psorijaza ingvinalnih, glutealnih regija, axillae, podkridinnoy, područja iza uha i penisa s neumornim mesom. Pukotine se mogu razviti u sredini ili duž rubova lezija	Liječenje: lokalna primjena glukokortikoida minimalne aktivnosti. Tar ili antralin mogu dovesti do iritacije
Psorijaza noktiju	Oblikovanje jama, granularnost, mrlje, obezbojenje i / ili zbijanje ploča noktiju sa / bez odvajanja (onikoliza). Može nalikovati gljivičnoj infekciji. Pojavljuje se u 30-50% bolesnika s drugim oblicima psorijaze	Liječenje: dobro podvrgava sustavnoj terapiji. Moguće ubrizgavanje glukokortikoida u lezije Prognoza: obično je teško liječiti
Akrodermatit Gallopo	Poraz distalnih dijelova udova, ponekad samo jednim prstom, nakon čega slijedi stvaranje vage	Liječenje: uporaba sustavnih retinoida, kalcipotriola

Masti, otopine i šamponi koji sadrže ugljen katran imaju protuupalni učinak i smanjuju hiperproliferaciju keratinocita. Tipično katrana pripravci primjenjuju preko noći i isprao ujutro, to je također moguće ih je koristiti u kombinaciji s glukokortikoidima ili lokalnu primjenu kada je izložen prirodnom ili umjetnom svjetlu u ultravioletnom području (280-320 nm), uz postupno povećanje izloženosti (Gekermana pogon).

Antralin - tvar topikalne primjene, ima antiproliferativni i protuupalni učinak, čiji je mehanizam nepoznat. Učinkovita doza je 0.1% krema ili mast, s povećanjem tvari na 1%. Antralin može izazvati iritaciju i boju kože, stoga trebate biti oprezni kada se koristite u područjima intertriginoznyh. Nadraženost i bojenje se mogu izbjeći uklanjanjem antralina nakon 20-30 minuta nakon primjene. Kada koristite liposomalni antralin, postoji mnogo manje neugodnosti.

Glukokortikoidi se obično koriste izvana, ali se mogu injektirati interno. Sustavni glukokortikoidi mogu ubrzati razvoj pustularne psorijaze, ne smiju se koristiti u bilo kojem obliku psorijaze. Glukokortikoidi topikalne primjene koriste se 2 puta dnevno, ponekad s katranom od antralina ili ugljena, primjenjuju se prije spavanja. Glukokortikoidi su najučinkovitije kada se primjenjuju preko noći uz upotrebu okluzivnih obloge. Kreme se koriste tijekom dana bez upotrebe zavoja. Izbor glukokortikoida prema klasi aktivnosti određuje se ovisno o stupnju lezije. Kako se stanje foci poboljšava, glukokortikoidi se trebaju koristiti rjeđe ili s nižom aktivnošću kako bi se smanjilo stvaranje striae i telangiectase. U idealnom slučaju, nakon otprilike 3 tjedna zamijenite glukokortikoide s omekšivačima 1-2 tjedna. Ovo će ograničiti dozu glukokortikoida i spriječiti tahikilaksu. Vanjska primjena glukokortikoida postaje skupa zbog potrebe za većom količinom lijeka (oko 1 unca ili 30 g) kada se tretira cijelo tijelo. Korištenje glukokortikoida dugo vremena na velikim površinama tijela može pogoršati stanje. S malim, infiltriranim, ograničenim ili uobičajenim lezijama, učinkovita je uporaba jakih glukokortikoida upotrebom okluzivnih zavojnica noću s zamjenom u jutro. Relapsa nakon prestanka topikalne primjene glukokortikoida javlja se ranije nego kod upotrebe drugih sredstava.

Calcipotriol je analog vitamina D, koji promiče normalizaciju proliferacije i keratinocitnih keratinocita. Može se koristiti u kombinaciji sa lokalnim glukokortikoidima (na primjer, kalcipotriol se može koristiti vikendom i glukokortikoide vikendom).

Tazaroten je topikalni retinoid, manje učinkovit nego glukokortikoidi, ali je koristan kao dodatni lijek.

Sustavno liječenje psorijaze

Oralno davanje metotreksata - najučinkovitije liječenje teških oblika psorijaze, psorijatičnog artritisa, naročito ili psorijatični eritroderma, pustularni psorijaza, ili koji se ne može liječiti ili lokalnim sredstvima fototerapijom s Psoralena i ultraljubičastog zračenja spektra A.

Metotreksat inhibira proliferaciju epidermalnih stanica. Treba stalno pratiti krvnu formulu, funkciju bubrega i jetru. Režim doziranja je raznolik, stoga samo liječnik specijaliziran za ovo područje može propisati metotreksat. Metotreksat se široko koristi u liječenju posebno teških slučajeva vatrostalne psorijaze (artropatske, pustularne, eritroderme) i drugih limfoproliferativnih procesa. Obično se propisuje dnevno u 2 podijeljene doze od 2,5 mg ili 5 mg jednom dnevno intramuskularno tijekom 5 dana nakon čega slijedi 3-dnevna pauza. U drugoj shemi, metotreksat se uzima u dozama do 25 mg oralno ili 25-30 mg intramuskularno, ili intravenozno jednom tjedno. Da bi se postigla klinička opomena psorijaze, obično se provode 4 ili 5 takvih ciklusa. Kliničko iskustvo pokazuje da metotreksat (EBEWE), uz visoki terapeutski učinak, ima manje nuspojava. Da biste izbjegli nuspojave, preporuča se kombinirati s kalcijevim folinatom.

Sistemski retinoidi (acitretin, izotretinoin) mogu biti učinkovite u tekućem upornog psorijaze, pustularni psorijaza (za liječenje koji je poželjno koristiti isotretinoin) i palmoplantarnu psorijaze. Zbog teratogene učinke i dugoročnu prisutnost acitretin u tijelu ne može se uzeti trudnice i trudnoće treba izbjegavati najmanje 2 godine nakon prekida terapije. Ograničenja za trudnoću postoje i kada se koristi izotretinoin, ali ne ostaje u tijelu više od 1 mjeseca. Dugotrajno liječenje može uzrokovati široku idiopatsku skeletnu hiperostaciju.

Ciklosporin je imunosupresiv koji se može koristiti za liječenje teških oblika psorijaze. Tijek liječenja provodi se nekoliko mjeseci (ponekad i do jedne godine), naizmjenično s drugim vrstama terapije. Utjecaj na bubrege i produljeno izlaganje imunološkom sustavu ometaju dugotrajnu uporabu. Ciklosporin A (sandimmun-neoral)> primjenjuje se oralno u dozi od 3-4 mg / kg / dan. Ciklosporin je indiciran za pacijente s teškim oblikom psorijaze, kada je konvencionalna terapija nedjelotvorna ili postoje kontraindikacije drugim metodama liječenja.

Drugi imunosupresivi, kao što su mokraćna kiselina, 6-tiogvanin i mikofenolat mofetil, nisu posve sigurni i koriste se samo u trajnoj psorijazi.

Imuno-terapijski agensi uključuju inhibitore faktora nekroze tumora (TNF) -alfa (etanercept i infliximab), alefacepta i efalizumab. Inhibitori TNF-alfa dovode do razlučivanja psorijaze, ali njihova se sigurnost još uvijek proučava. Alefacepta - rekombinantni smjesa humanog proteina koji se sastoji od CD2, vezan za leukocita function-associated antigen (LFA) 3 tip i Fc-fragment ljudskog IgG _v alefacepta inhibira broj memorijskih T-stanica, ne ugrozi same količinske T stanice i učinkovito sprječava nastanak plakova. Efalizumab - monoklonska protutijela, koja se vežu kompetitivno CD 11a podskupinu LFA-1, čime se blokira aktivnost T-stanica.

Glukokortikoidi propisani za pustularnih, arthropathic psorijaze i psorijatičnog eritroderma kada druge metode sistemske terapije je kontraindicirana u bolesnika bile su manje učinkoviti ili ne postoji učinak. Preporučljivo je koristiti triamcinalon ili deksametazon, a ne prednizolon. Doza hormona određuje se pojedinačno ovisno o težini i kliničkom tijeku psorijaze. Obično se propisuju male (25-30 mg / dan) ili srednje (40-50 mg / dan) doze.

U posljednjih nekoliko godina, razvili smo i uveden u kliničku praksu fundamentalno novu skupinu lijekova, poznat kao „biološki” agenata koji djeluju selektivno na određene linkove u patogenezi bolesti te u minimalnoj mjeri - normalnu funkciju imunološkog sustava. Lijekovi infliximab i etanercept blokiraju faktor tumorske nekroze alfa (TNF-a), smanjuju njegovu aktivnost, a kao posljedica toga, upalni proces u izbijanju smanjuje. Ti lijekovi su odobreni u terapiji psorijaze i psorijatičnog artritisa. Druga "biološka" sredstva - zalizumab i alefacept - antagonisti su T stanica i time blokiraju te stanice. Navedeni su za liječenje samo psorijaze.

Izbor terapije za psorijazu

Odabir određenog lijeka i kombinacija zahtijeva blisku suradnju s pacijentom, imajući u vidu mogućnost nuspojava. Ne postoji odvojena idealna kombinacija, ali treba slijediti jednostavne metode liječenja. Poželjno je koristiti monoterapiju, ali kombinacija terapije je također norma. Rotirajuća terapija sastoji se od zamjene jedne vrste liječenja s drugim nakon 1-2 godina kako bi se smanjili štetni učinci kronične uporabe i kontroliraju otpornost bolesti. Konzekutivno liječenje sastoji se od inicijalne uporabe snažnih sredstava (npr. Ciklosporina) za brzo postizanje rezultata, nakon čega slijedi uporaba sigurnijih sredstava.

Za liječenje blage psorijaze mogu se koristiti emulgenti, keratolitici, katrani, lokalni glukokortikoidi, kalcipotriol i / ili antralni sami ili u kombinaciji. Možda korištenje sunčeve svjetlosti, ali to može uzrokovati pogoršanje bolesti.

Kod liječenja srednje teškog oblika psorijaze s stvaranjem plakova, treba koristiti fototerapiju ili oralne lijekove. Imunosupresivi se koriste za brzu, kratkotrajnu kontrolu bolesti i za teške oblike bolesti. Imunoterapija se koristi za umjerene i teške oblike bolesti, bez odgovora na druge metode liječenja.

Plakete na koži vlasišta teško je liječiti, otporne na sistemsku terapiju, jer kosa ometa primjenu lijekova i štiti kožu od UV zraka. Otopina 10% salicilne kiseline u naftnoj ulje može se utrljava u kožu prije spavanja, ručno ili pomoću četkice za zube, a zatim staviti na tuš kapa za povećanje penetracije i kako bi se izbjeglo onečišćenje i oprati ujutro. Više kozmetički prihvatljivih otopina glukokortikoida može se primjenjivati tijekom dana. Liječenje psorijaze treba nastaviti sve dok se učinak ne postigne. Sa stabilnim očuvanjem plakova, moguće je koristiti intraluminalno žvakanje triamcinolon acetonida u fiziološkoj slanoj otopini 2,5 ili 5 mg / ml, ovisno o veličini i ozbiljnosti lezije. Injekcije mogu dovesti do lokalne atrofije, što je obično reverzibilno.