Liječenje psorijaze: fototerapija, lokalno i sistemsko liječenje

Liječenje psorijaze varira i uključuje emolijense, salicilnu kiselinu, pripravke katrana, antralin, glukokortikoide, kalcipotriol, tazaroten, metotreksat, retinoide, imunosupresore, imunoterapeutske agense i fototerapiju.

Fototerapija

Fototerapija se često koristi za liječenje pacijenata s opsežnom psorijazom. Mehanizam djelovanja nije poznat, iako UVB zrake inhibiraju sintezu DNK. Fototerapija psoralenom i ultraljubičastim A zračenjem, oralna primjena metoksipsoralena, fotosenzibilizatora popraćena izlaganjem dugim valovima UVA (330-360 nm). Fototerapija ima antiproliferativni učinak i pomaže u normalizaciji diferencijacije keratinocita. Početna doza fototerapije je mala, ali se kasnije može povećati. Predoziranje lijekovima ili UVA zračenjem može uzrokovati teške opekline. Iako je ovaj oblik liječenja lakši od upotrebe lokalnih sredstava, dugotrajna remisija je moguća, ali ponovljeni tretman može uzrokovati rak kože. Uz oralne retinoide potrebno je manje UV zraka. Uski spektar UVB zračenja je učinkovit tretman i ne zahtijeva psoralen. Terapija ekscimer laserom je vrsta fototerapije koja koristi izuzetno uski spektar dugih valova.

Sistemska (opća) fotokemoterapija (PUVA terapija). U nedostatku kontraindikacija za PTC, nužno se određuje osjetljivost kože pacijenta na ultraljubičasto zračenje. Za to se koristi biodoza ili MED (minimalna eritemska doza), odnosno minimalno trajanje zračenja pri kojem dolazi do jasno definiranog crvenila kože. Biodoza se izražava u minutama ili u količini energije po jedinici površine: mJ/cm2 ⁽ UV-B) ili J/cm2 ^. PUVA terapija je najučinkovitija kod vulgarnog oblika psorijaze. Čišćenje kože od psorijatičnih osipa za 75-90% primjećuje se nakon 15-20 postupaka PUVA terapije.

Selektivna fototerapija (SPT). SPT koristi srednjevalne ultraljubičaste zrake (UV-B) valne duljine 315-320 nm. Terapija započinje UV-B dozom od 0,05-0,1 J/cm2 ^metodom 4-6 ozračivanja tjedno s postupnim povećanjem UV-B doze za 0,1 J/cm2 ^za svaki sljedeći postupak. Tijek liječenja obično uključuje 25-30 postupaka.

Aromatski retinoidi (AR). Neotigazon se koristi u dozi od 0,5 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta. Po potrebi se doza lijeka može povećati na 1 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta dnevno. Tijek liječenja traje 6-8 tjedana. Neotigazon ima dobar terapijski učinak u liječenju psorijatičnog artritisa, psorijaze dlanova i tabana te psorijatičnih lezija nokatnih ploča.

Re-PUVA terapija. Ova metoda terapije temelji se na kombiniranoj primjeni PUVA terapije i AR-a. U ovom slučaju, doza UFO i AR-a značajno se smanjuje (gotovo na polovicu doze). Re-PUVA terapija ima izražen terapijski učinak u liječenju psorijatične eritroderme (nakon uklanjanja akutnih simptoma), perzistentne i teške vulgarne psorijaze, psorijatičnog artritisa.

Lokalni lijekovi za psorijazu

Izbor sredstava za vanjsku terapiju psorijaze je opsežan i ovisi o stadiju i kliničkom obliku bolesti. Primjena lokalnih pripravaka smanjuje upalu, ljuštenje i infiltraciju kože. Takvi pripravci uključuju masti i kreme koje sadrže salicilnu kiselinu (2%), sumpor (2-10%), ureu (10%), digranol (0,25-3%), kao i glukokortikoidne kreme, masti (diprosalik, belosalik, dermovat, lokazalen itd.) i losione (za lezije vlasišta) ovisno o stadiju i kliničkom tijeku bolesti. Učinkoviti su i lokalni imunomodulatori (elidel, protopic) i kalcipatriol, primjena citostatika.

Emolijensi uključuju kreme, masti, vazelin, parafin i biljna ulja. Smanjuju ljuštenje i najučinkovitiji su kada se koriste dva puta dnevno ili odmah nakon kupanja. Lezije mogu postati crvenije nakon što se ljuštenje smiri. Emolijensi su sigurni i treba ih koristiti za blage do umjerene slučajeve.

Salicilna kiselina je keratolitik koji omekšava ljuske, olakšava njihovo uklanjanje i povećava apsorpciju drugih proizvoda, posebno je korisna kod tretiranja vlasišta, jer ljuštenje kože može biti prilično ozbiljno.

Podtipovi psorijaze

Podtip	Opis	Liječenje i prognoza
Gutatna psorijaza	Iznenadna pojava brojnih plakova na tijelu djece i mladih promjera od 0,5 do 1,5 cm nakon streptokoknog faringitisa	Liječenje: Antibiotici za streptokoknu infekciju Prognoza: Dobra uz nastavak liječenja
Psorijatična eritroderma	Postupni ili iznenadni razvoj raširenog eritema sa ili bez stvaranja plaka. Najčešće zbog neprimjerene upotrebe lokalnih ili sistemskih glukokortikoida ili fototerapije.	Liječenje: snažni sistemski lijekovi (npr. metotreksat, ciklosporin) ili intenzivna lokalna terapija. Katran, antralin i fototerapija mogu uzrokovati pogoršanje. Prognoza: dobra ako se uklone uzročni čimbenici.
Generalizirana pustularna psorijaza	Iznenadna pojava raširenog eritema s stvaranjem pustula	Liječenje: primjena sistemskih retinoida Prognoza: moguć smrtonosni ishod zbog srčanog zastoja
Pustularna psorijaza dlanova i tabana	Postupna pojava dubokih pustula na dlanovima i tabanima koje mogu biti bolne i onesposobljavajuće. Tipičan osip možda neće biti prisutan.	Liječenje: primjena sistemskih retinoida
Psorijaza velikih nabora	Psorijaza prepona, glutealnih područja, pazuha, substernalnog, retroaurikularnog područja i penisa s neuklonjenom kožicom. Pukotine se mogu stvoriti u središtu ili uz rubove lezija.	Liječenje: lokalna primjena minimalno aktivnih glukokortikoida. Katran ili antralin mogu izazvati iritaciju.
Psorijaza noktiju	Udubljivanje, zrnatost, mrlje, promjena boje i/ili zadebljanje ploče nokta sa ili bez odvajanja (oniholiza). Može nalikovati gljivičnoj infekciji. Javlja se kod 30-50% pacijenata s drugim oblicima psorijaze.	Liječenje: dobro reagira na sistemsku terapiju. Moguća intralezijska primjena glukokortikoida. Prognoza: obično se teško liječi.
Akrodermatitis Gallopeau	Lezije distalnih dijelova udova, ponekad samo jednog prsta, s naknadnim stvaranjem ljuski	Liječenje: primjena sistemskih retinoida, kalcipotriola

Masti, otopine i šamponi koji sadrže ugljeni katran imaju protuupalni učinak i smanjuju hiperproliferaciju keratinocita. Pripravci katrana obično se nanose navečer i ispiru ujutro, a mogu se koristiti i u kombinaciji s lokalnim glukokortikoidima ili s izlaganjem prirodnom ili umjetnom ultraljubičastom B svjetlu (280-320 nm) s postupnim povećanjem izloženosti (Gekkermanov režim).

Antralin je topikalna tvar s antiproliferativnim i protuupalnim djelovanjem, čiji mehanizam nije poznat. Učinkovita doza je 0,1% krema ili mast s udjelom tvari koji se povećava na 1%. Antralin može uzrokovati iritaciju i mrlje na koži, stoga je potreban oprez pri primjeni na intertriginozna područja. Iritacija i mrlje mogu se izbjeći ako se antralin ukloni 20-30 minuta nakon nanošenja. Mnogo manje nelagode javlja se pri korištenju liposomalnog antralina.

Glukokortikoidi se obično koriste lokalno, ali se mogu davati i intralezionalno. Sistemski glukokortikoidi mogu ubrzati napredovanje pustularne psorijaze i ne smiju se koristiti ni u jednom obliku psorijaze. Lokalni glukokortikoidi se koriste dva puta dnevno, ponekad s antralinom ili ugljenim katranom, prije spavanja. Glukokortikoidi su najučinkovitiji kada se primjenjuju noću s okluzivnim zavojima. Kreme se nanose tijekom dana bez zavoja. Izbor jačine glukokortikoida određen je opsegom lezije. Kako se lezija poboljšava, glukokortikoide treba koristiti rjeđe ili u nižim razinama jačine kako bi se smanjilo stvaranje strija i telangiektazija. Idealno bi bilo da se nakon otprilike 3 tjedna glukokortikoide zamijene emoliensima tijekom 1 do 2 tjedna. To će ograničiti dozu glukokortikoida i spriječiti tahifilaksiju. Lokalni glukokortikoidi su skupi jer su za liječenje cijelog tijela potrebne veće količine lijeka (otprilike 30 grama). Dugotrajna primjena glukokortikoida na velikim površinama tijela može pogoršati stanje. Za male, infiltrirane, lokalizirane ili raširene lezije, učinkoviti su snažni glukokortikoidi s okluzivnim zavojima koji se primjenjuju noću i mijenjaju ujutro. Recidiv se javlja brže nakon prestanka primjene lokalnih glukokortikoida nego s drugim sredstvima.

Kalcipotriol je analog vitamina D koji pomaže u normalizaciji proliferacije i keratinizacije keratinocita. Može se koristiti u kombinaciji s lokalnim glukokortikoidima (na primjer, kalcipotriol se može koristiti radnim danima, a glukokortikoidi vikendom).

Tazaroten je lokalni retinoid koji je manje učinkovit od glukokortikoida, ali je koristan kao dodatak.

Sistemsko liječenje psorijaze

Oralni metotreksat je najučinkovitiji tretman za teške oblike psorijaze, posebno psorijatični artritis ili psorijatičnu eritrodermu ili pustularnu psorijazu koji ne reagiraju na lokalne lijekove ili fototerapiju psoralenom i ultraljubičastim A svjetlom.

Metotreksat potiskuje proliferaciju epidermalnih stanica. Krvna slika, bubrežna i jetrena funkcija trebaju se stalno pratiti. Režim doziranja varira, stoga samo liječnik specijaliziran za ovo područje može propisati metotreksat. Metotreksat se široko koristi u liječenju posebno teških slučajeva refraktorne psorijaze (artropatska, pustularna, eritroderma) i drugih limfoproliferativnih procesa. Obično se propisuje dnevno u 2 doze oralno po 2,5 mg ili 5 mg jednom dnevno intramuskularno tijekom 5 dana, nakon čega slijedi 3 dana pauze. Prema drugoj shemi, metotreksat se uzima u dozama do 25 mg oralno ili 25-30 mg intramuskularno ili intravenski jednom tjedno. Za postizanje kliničke remisije psorijaze obično se provode 4 ili 5 takvih ciklusa. Kliničko iskustvo pokazuje da metotreksat (EBEWE), uz visoki terapijski učinak, ima manje nuspojava. Kako bi se izbjegle nuspojave, preporučljivo ga je kombinirati s kalcijevim folinatom.

Primjena sistemskih retinoida (acitretin, izotretinoin) može biti učinkovita kod perzistentnog tijeka psorijaze vulgaris, pustularne psorijaze (za koju je izotretinoin poželjniji) i palmoplantarne psorijaze. Zbog teratogenog učinka i dugotrajne prisutnosti acitretina u tijelu, trudnice ga ne smiju uzimati, a trudnoću treba izbjegavati najmanje 2 godine nakon prestanka liječenja. Postoje i ograničenja u vezi s trudnoćom pri primjeni izotretinoina, ali on ne ostaje u tijelu dulje od 1 mjeseca. Dugotrajno liječenje može uzrokovati raširenu idiopatsku skeletnu hiperostozu.

Ciklosporin je imunosupresiv koji se može koristiti za liječenje teških oblika psorijaze. Liječenje se provodi nekoliko mjeseci (ponekad i do 1 godine), naizmjenično s drugim vrstama terapije. Učinak na bubrege i dugoročni učinak na imunološki sustav sprječavaju dugotrajnu upotrebu. Ciklosporin A (Sandimmune-Neoral) se propisuje oralno u dozi od 3-4 mg/kg/dan. Ciklosporin je indiciran kod pacijenata s teškim oblicima psorijaze kada je konvencionalna terapija neučinkovita ili postoje kontraindikacije za druge metode liječenja.

Drugi imunosupresivi, poput mokraćne kiseline, 6-tioguanina i mikofenolat mofetila, nisu u potpunosti sigurni i koriste se samo za tvrdokornu psorijazu.

Imunoterapeutski agensi uključuju inhibitore faktora tumorske nekroze (TNF)-alfa (etanercept i infliksimab), alefacept i efalizumab. Pokazalo se da inhibitori TNF-alfa rješavaju psorijazu, ali njihova sigurnost se još uvijek proučava. Alefacept je rekombinantna mješavina ljudskih proteina koja se sastoji od CD2 vezanog za antigen povezan s funkcionalnom povezanošću leukocita (LFA) tip 3 i Fc dio ljudskog IgG _v. Alefacept potiskuje broj memorijskih T-stanica bez ugrožavanja broja T-stanica i učinkovit je u sprječavanju stvaranja plaka. Efalizumab je monoklonsko antitijelo koje se kompetitivno veže na CD 11a, podskupinu LFA-1, čime blokira aktivnost T-stanica.

Glukokortikoidi se propisuju za pustularnu, artropatsku psorijazu i psorijatičnu eritrodermiju kada su druge metode sistemske terapije kontraindicirane za pacijenta, pokazale su se manje učinkovitima ili nisu imale učinka. Preporučljivo je koristiti triamcinolon ili deksametazon umjesto prednizolona. Doza hormona određuje se individualno ovisno o težini i kliničkom tijeku psorijaze. Obično se propisuju male (25-30 mg/dan) ili srednje (40-50 mg/dan) doze.

Posljednjih godina razvijene su i u kliničku praksu uvedene fundamentalno nove skupine lijekova, nazvane "biološki" agensi, koji selektivno utječu na određene karike u patogenezi bolesti i, u minimalnoj mjeri, na normalnu funkciju imunološkog sustava. Lijekovi infliksimab i etanercept blokiraju faktor tumorske nekroze alfa (TNF-a), smanjuju njegovu aktivnost, a kao rezultat toga smanjuje se upalni proces u leziji. Ovi lijekovi odobreni su za liječenje psorijaze i psorijatičnog artritisa. Drugi "biološki" agensi - ezfalizumab i alefacept - antagonisti su T-stanica i, sukladno tome, blokiraju te stanice. Indicirani su samo za liječenje psorijaze.

Izbor terapije za psorijazu

Izbor specifičnih lijekova i kombinacija zahtijeva blisku suradnju s pacijentom, imajući na umu mogućnost nuspojava. Ne postoji jedna idealna kombinacija, već treba slijediti jednostavne tretmane. Monoterapija je poželjnija, ali kombinirana terapija je također norma. Rotacijska terapija sastoji se od zamjene jednog tretmana drugim nakon 1-2 godine kako bi se smanjili štetni učinci kronične upotrebe i kontrolirala otpornost bolesti. Sekvencijalno liječenje sastoji se od početne upotrebe potentnih lijekova (npr. ciklosporina) za postizanje brzih rezultata, nakon čega slijede sigurniji agensi.

Blaga psorijaza može se liječiti emoliensima, keratoliticima, ugljenim katranom, lokalnim glukokortikoidima, kalcipotriolom i/ili antralinom samostalno ili u kombinaciji. Izlaganje suncu se može koristiti, ali može pogoršati stanje.

Za liječenje umjerene plak psorijaze treba koristiti fototerapiju ili oralne lijekove. Imunosupresivi se koriste za brzu, kratkotrajnu kontrolu bolesti i u teškim slučajevima. Imunoterapija se koristi za umjerene do teške slučajeve koji nisu reagirali na druge tretmane.

Plakovi na vlasištu teško se liječe i otporni su na sistemsku terapiju jer kosa ometa primjenu lijeka i štiti kožu od UV zraka. Otopina 10%-tne salicilne kiseline u mineralnom ulju može se utrljati u vlasište prije spavanja rukom ili četkicom za zube, zatim prekriti kapom za tuširanje kako bi se povećalo prodiranje i izbjegla kontaminacija te isprati ujutro. Tijekom dana mogu se primijeniti kozmetički prihvatljivije otopine glukokortikoida. Liječenje psorijaze treba nastaviti dok se ne postigne odgovor. Ako plakovi potraju, mogu se koristiti intralezijske injekcije triamcinolon acetonida u fiziološkoj otopini 2,5 ili 5 mg/ml, ovisno o veličini i težini lezije. Injekcije mogu rezultirati lokalnom atrofijom, koja je obično reverzibilna.